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Allegato 1 al Bando di gara DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 1

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Academic year: 2022

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(1)

Allegato 1 al Bando di gara DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

1

Spett.le UNIONE DELLE TERRE D’ARGINE CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA

Sede Amministrativa Via Peruzzi n. 2 41012 Carpi (MO)

PROCEDURA APERTA AI SENSI DEGLI ARTT. 60, 157, COMMA 2, E 95 COMMI 2 E 3, LETT. B), DEL D. LGS. N.

50/2016 PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI ARCHITETTURA E INGEGNERIA PER LA PROGETTAZIONE DI FATTIBILITÀ TECNICO-ECONOMICA RELATIVA AL PROGETTO “RAZIONALIZZAZIONE SEDI COMUNALI: NUOVA SEDE SERVIZI SOCIALI” CON OPZIONE DI SUCCESSIVO AFFIDAMENTO ANCHE DELLA PROGETTAZIONE ESECUTIVA, DIREZIONE LAVORI, COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE

CIG 870803302A

Premesso che quanto di seguito dichiarato è reso ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate;

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________ nato/a a _____________________ il ______________ Prov. _______ C.F. __________________________ residente in Comune di ________________________________ Prov. _______ Via _______________________ n ___________ in qualità di________________________________________ dell’Operatore Economico ____________________________________

____________________________________________ con sede in Comune di ____________________________ Prov.

_______ CAP _________ Via ___________________________ n __________ C.F. ______________________________ P.I.

1 La domanda di partecipazione è sottoscritta digitalmente e presentata:

- nel caso di professionista singolo, dal professionista;

- nel caso di studio associato, da tutti gli associati o dal rappresentante munito di idonei poteri;

- nel caso di società o consorzi stabili, dal legale rappresentante.

- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituito, dal legale rappresentante della mandataria/capofila.

- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, dal legale rappresentante di ciascuno dei soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio;

- nel caso di aggregazioni di rete si fa riferimento alla disciplina prevista per i raggruppamenti temporanei, in quanto compatibile. In particolare:

a. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica (cd. rete - soggetto), dal legale rappresentante dell’organo comune;

b. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica (cd. rete - contratto), dal legale rappresentante dell’organo comune nonché dal legale rappresentante di ciascuno degli operatori economici dell’aggregazione di rete;

c. se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se è sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, dal legale rappresentante dell’operatore economico retista che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, dal legale rappresentante di ciascuno degli operatori economici dell’aggregazione di rete.

d.

(2)

______________________________ Tel _______/_____________ Fax ________/_______________ E-mail:

___________________________ PEC: _____________________________________

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________ nato/a a _____________________ il ______________ Prov. _______ C.F. __________________________ residente in Comune di ________________________________ Prov. _______ Via _______________________ n ___________ in qualità di________________________________________ dell’Operatore Economico ____________________________________

____________________________________________ con sede in Comune di ____________________________ Prov.

_______ CAP _________ Via ___________________________ n __________ C.F. ______________________________ P.I.

______________________________ Tel _______/_____________ Fax ________/_______________ E-mail:

___________________________ PEC: _____________________________________

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________ nato/a a _____________________ il ______________ Prov. _______ C.F. __________________________ residente in Comune di ________________________________ Prov. _______ Via _______________________ n ___________ in qualità di________________________________________ dell’Operatore Economico ____________________________________

____________________________________________ con sede in Comune di ____________________________ Prov.

_______ CAP _________ Via ___________________________ n __________ C.F. ______________________________ P.I.

______________________________ Tel _______/_____________ Fax ________/_______________ E-mail:

___________________________ PEC: _____________________________________

(barrare le caselle che corrispondono al vero e completare)

C H I E D E / C H I E D O N O

di partecipare alla procedura di gara in qualità di Art. 46, comma 1, del D. Lgs. 50/2016 e art. 12 Legge 81/2017

[ ] PROFESSIONISTA SINGOLO: art. 46, comma 1, lettera a) D. Lgs. 50/2016;

[ ] PROFESSIONISTA ASSOCIATO: art. 46, comma 1, lettera a) D. Lgs. 50/2016;

[ ] SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI: art. 46, comma 1, lettera b) D. Lgs. 50/2016;

[ ] SOCIETÀ DI INGEGNERIA: art. 46, comma 1, lettera c) D. Lgs. 50/2016;

[ ] PRESTATORI DI SERVIZI DI INGEGNERIA E ARCHITETTURA stabiliti in altri Stati membri, costituiti

(3)

conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi: art. 46, comma 1, lettera d) D. Lgs.

50/2016;

[ ] RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI PROFESSIONISTI: art. 46, comma 1, lettera e)

D. Lgs. 50/2016, di tipo:

o costituito come da allegato mandato collettivo n ________________ del ________________

2

. Allegare la documentazione richiesta dal punto 15.3.3 del bando di gara..

Indica inoltre i dati anagrafici (nome, cognome, codice fiscale, data e luogo di nascita), gli estremi dell’abilitazione professionale (titolo di studio, data di abilitazione professionale e numero di iscrizione all’albo professionale) e la posizione nel raggruppamento del giovane professionista ai sensi dell’art. 4

del D.M. 263/2016:

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________;

o costituendo tra i soggetti richiedenti che allegano la documentazione richiesta dal punto 15.3.4 del bando di gara.

Indica inoltre i dati anagrafici (nome, cognome, codice fiscale, data e luogo di nascita), gli estremi dell’abilitazione professionale (titolo di studio, data di abilitazione professionale e numero di iscrizione all’albo professionale) e la posizione nel raggruppamento del giovane professionista ai sensi dell’art. 4 del D.M. 263/2016:

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________;

[ ] CONSORZIO ORDINARIO DI PROFESSIONISTI: di tipo:

o costituito come da allegato statuto e atto costitutivo n ________________ del ________________

3

. Allegare la documentazione richiesta dal punto 15.3.4 del bando di gara.

o costituendo tra i soggetti richiedenti che allegano la documentazione richiesta dal punto 15.3.4 del bando di gara CONSORZIO STABILE DI SOCIETA’ DI PROFESSIONISTI E DI SOCIETA’ DI INGEGNERIA: art.

46, comma 1, lettera f) D. Lgs. 50/2016:

o per conto delle seguenti consorziate:

2 Il mandato deve risultare da atto pubblico o scrittura privata autenticata, deve essere unico, collettivo, speciale, gratuito e irrevocabile, deve essere corredato dalla relativa procura al legale rappresentante del mandatario e deve essere allegato nella forma specificata nel bando di gara. E’ inoltre richiesto che riporti il dettaglio delle quote di partecipazione. Qualora il mandato risulti carente di tali informazioni di dettaglio, le stesse devono essere dichiarate con apposita dichiarazione ai sensi del DPR 445/00 resa e sottoscritta da tutti i componenti del RTP.

3 L’atto costitutivoe lo statuto devono risultare da scrittura privata autentica. L’atto costitutivo deve riportare il dettaglio del consorzio costituito (le quote di esecuzione, le eventuali diverse prestazioni eseguite dai consorziati) e deve essere allegato nella forma specificata nel bando di gara.

(4)

N. DENOMINAZIONE SEDE C.F. / P.IVA RUOLO

oppure

o in nome e per conto proprio;

[ ] CONSORZIO STABILE PROFESSIONALE: art. 12 della l. 81/2017:

o per conto delle seguenti consorziate:

N. DENOMINAZIONE SEDE C.F. / P.IVA RUOLO

oppure

o in nome e per conto proprio;

[ ] AGGREGAZIONE TRA GLI OPERATORI ECONOMICI di cui all’art. 46, comma 1, lett. a), b), c) e d) del D. Lgs. 50/2016 aderenti al contratto di rete (rete di imprese, rete di professionisti o rete mista ai sensi dell’art. 12 della l. 81/2017) ai quali si applicano le disposizioni di cui all’art. 48 in quanto compatibili, di tipo:

o costituito come da allegato contratto n ________________ del ________________

4

. Allegare la documentazione richiesta dal punto 15.3.4 del bando di gara.

o costituendo tra i soggetti richiedenti che allegano la documentazione richiesta dal punto 15.3.4 del bando di gara.

[ ] G.E.I.E. - Gruppo europeo di interesse economico:

o costituito come da allegato contratto n ________________ del ________________ .

5

Allegare la documentazione richiesta dal punto 15.3.4 del bando di gara.

4 L’atto costitutivoe lo statuto devono risultare da scrittura privata autentica. L’atto costitutivo deve riportare il dettaglio del consorzio costituito (le quote di esecuzione, le eventuali diverse prestazioni eseguite dai consorziati) e deve essere allegato nella forma specificata nel bando di gara..

5L’atto costitutivo e lo statuto devono risultare da scrittura privata autentica. L’atto costitutivo deve riportare il dettaglio del consorzio costituito (le quote di esecuzione, le eventuali diverse prestazioni eseguite dai consorziati) e deve essere allegato nella forma specificata nel bando di gara.

(5)

o costituendo tra i soggetti richiedenti che allegano la documentazione richiesta dal punto 15.3.4 del bando di gara.

e pertanto allega/allegano alla presente n ________________ allegati 2 compilati e sottoscritti da ciascun soggetto componente in merito al possesso dei requisiti di partecipazione.

D I C H I A R A / D I C H I A R A N O I N O L T R E

Di voler partecipare alla procedura aperta ai sensi degli artt. 60, 157, comma 2, e 95 commi 2 e 3, lett.

b), del d. lgs. n. 50/2016 per l’affidamento dei servizi di architettura e ingegneria per la progettazione di fattibilità tecnico-economica relativa al progetto “razionalizzazione sedi comunali: nuova sede servizi sociali” con opzione di successivo affidamento anche della progettazione esecutiva, direzione lavori, coordinamento della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione” CIG 870803302A

e a tal fine allega/allegano:

● (in caso di procuratori firmatari) copia conforme all’originale della procura oppure nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura.

Luogo a data _______________________________________

IL RICHIEDENTE

1

IL RICHIEDENTE

1

IL RICHIEDENTE

1

(firmato digitalmente) (firmato digitalmente) (firmato digitalmente)

___________________ ___________________

___________________

Riferimenti

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