Allegato 1) Domanda di partecipazione
All’INAIL
Direzione Regionale per il Lazio via Nomentana, 74
00161 Roma (RM) [email protected]
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA PER IL CONFERIMENTO DI N. 10 INCARICHI DI COLLABORAZIONE AUTONOMA PER MEDICI ODONTOIATRI.
(autodichiarazione resa ai sensi ai sensi del D.P.R. 445/2000)
Il sottoscritto
____________________________________________________________________
nato a
________________________________________il___________________________
residente in Via
__________________________________________________________ n. ______
Comune di __________________________________Provincia di ________CAP________________
nella qualità di
____________________________________________________________________
con studio (o sede legale) in Via
______________________________________________________
del Comune di ______________________________________________Provincia di ____________
Codice fiscale _________________________________Partita Iva n.
_________________________
DICHIARA
di voler partecipare alla procedura comparativa per il conferimento dell’incarico di
“ODONTOIATRA” nella qualità di (barrare l’ipotesi che ricorre):
□ persona fisica
□ persona giuridica
per la Provincia di:
□ Roma
□ Latina
□ Frosinone
□ Rieti
□ Viterbo
(solo nel caso di persona giuridica)
Partecipando nella qualità di rappresentante legale di persona giuridica il sottoscritto dichiara che il professionista incaricato in qualità di “ODONTOIATRA” è il dott.
__________________________________________.
In fede: _______________ ___________________________________
(data) (firma)
Il firmatario dichiarante allega alla presente la fotocopia del proprio documento di identità valido a tutti gli effetti di legge.
In fede: _______________ ___________________________________
(data) (firma)
