3. PAZIENTI E METODI
3.1 Pazienti
La sperimentazione diagnostica sulla quale si è basato il nostro studio, è stata approvata dal Comitato Etico dell’AOUP come studio spontaneo no-profit, con supporto finanziario da parte della Genzyme s.r.l. (Modena, Italia) ed approvato dal comitato etico locale. Tutti i pazienti che hanno partecipato allo studio hanno sottoscritto il consenso informato.
I pazienti arruolati nel nostro studio sono stati 20 e lo studio si è svolto nel periodo tra Novembre 2007 e Ottobre 2009. Tutti questi pazienti erano affetti da CTD ed erano stati già sottoposti a trattamento ablativo con radioiodio e avevano recidive loco-regionali e/o metastasi a distanza (già caratterizzate con altre metodiche di imaging) non iodofissanti ed un aumento persistente della Tg. Per questi pazienti era necessario pertanto eseguire un esame FDG-PET/TC di ristadiazione in previsione di un altro trattamento con radioiodio ad alte dosi o (quando possibile) di un intervento chirurgico.
Uno di questi pazienti è stato sottoposto alla prima PET/TC ma non ha terminato il protocollo (5% drop-out). I rimanenti 19 pazienti (9 maschi e 10 femmine, età media 54±16 anni, range 24-76 anni) hanno formato la base del nostro studio.
Dodici dei pazienti arruolati avevano un CTP (63%), tre un CTF (16%) e due (11%) il carcinoma scarsamente differenziato. In accordo con il sistema di stadiazione del 2002 (pTNM) i pazienti sono stati classificati come stadio I in 5 casi (26%), II in un caso (5%), III in 3 casi (16%) e IV in 8 casi (42%) rispettivamente. In 2 dei rimanenti casi (11%) lo stato era indeterminato.
Tutti i pazienti erano stati sottoposti a trattamento chirurgico con tiroidectomia
totale, dissezione dei linfonodi del compartimento centrale in 4 casi (21%), in 7
bilaterale in 3 casi (16%). Tutti i pazienti erano stati sottoposti dopo l’intervento chirurgico, ad uno o più trattamenti con radioiodio con una media di 13±8,9 GBq (con un range compreso tra 3.7 e 3.8).
La media di intervallo di tempo tra il trattamento iniziale e lo studio presente è stata di 32 mesi (mediana 24 mesi; range da 6 a 96 mesi).
Un precedente studio delle immagini aveva evidenziato recidive locali in 5 pazienti (26%), metastasi polmonari in 4 pazienti (21%), entrambe in un paziente (85%) e metastasi ossee in un paziente (5%) ma nei rimanenti 8 pazienti non era stata identificata nessuna lesione (42%). Nel 73% dei casi, una precedente scintigrafia total-body con
131I diagnostica o terapeutica era risultata negativa. In 4/19 pazienti (21%) c’era un aumento degli anticorpi anti Tg. I criteri di inclusione clinici e/o biologici da noi adottati per lo studio hanno compreso:
trattamento iniziale standard con tiroidectomia totale e terapia ablativa con radioiodio;
terapia medica tireo-soppressiva con L-T4;
evidenza di recidiva loco-regionale o a distanza caratterizzata tramite altre metodiche di imaging o sospetta recidiva (aumento della Tg ≥3 ng/mL durante terapia tireo-soppressiva con L-T4 o dopo stimolo con rhTSH);
evidenza di neoplasia tiroidea non iodofissante documentata da studio scintigrafico diagnostico con 131I effettuato almeno 6 mesi prima dello studio;
negatività degli auto-anticorpi Anti-Tg al momento dell’ultimo trattamento con radioiodio.
I criteri di esclusione sono stati:
stato di gravidanza (escluso tramite verifica con test βHCG sierica nelle pazienti pre-menopausali) e allattamento;
ipersensibilità accertata al TSH bovino o umano o ad uno qualsiasi degli eccipienti di Thyrogen® ;
una glicemia >200 mg/dL misurata prima della somministrazione del [18F]FDG.
Nella tabella 5 sono riassunte le principali caratteristiche cliniche dei pazienti arruolati nel nostro studio:
Tabella 5
Age (yr) mean±sd 54±16
range 24 – 76
Women/men 10/9
Histology of primary DTC
Papillary 12(63%)
Follicular 3 (16%)
Poorly differentiated 2 (11%) Stage at initial diagnosis (UICC 2002)
I 5 (26%)
II 1 (5%)
III 3 (16%)
IVa 2 (11%)
IVb 6 (32%)
Unknown 2 (11%)
Prior surgery
Central neck dissection 4 (21%)
Ipsilateral neck dissection 7 (37%)
Bilateral neck dissection 3 (16%)
Prior 131I therapy(63%)
Cumulative activity (GBq) mean±sd 13.0±8.9
range 3.7-31.8
3.2 Metodi
I pazienti sono stati sottoposti alla prima PET con TSH esogeno elevato ottenuto dopo stimolo con rhTSH (rhTSH-PET) il giorno dopo la seconda somministrazione di rhTSH (Thyrogen
®, Genzyme, Cambridge, Mass. USA), come prescritto per la valutazione diagnostica con WBS nel follow-up dei pazienti con cancro della tiroide
51(figura 7).
Figura 7. Schema per la valutazione diagnostica con WBS utilizzando il protocollo con rhTSH e l'ipotiroidismo.
Il medico responsabile dello studio ha verificato e registrato sulla cartella clinica del paziente eventuali effetti collaterali dovuti alla somministrazione del rhTSH (presenti o meno nell’elenco degli effetti indesiderati riportati nel foglio illustrativo del Thyrogen
®) e gli eventuali segni e sintomi di ipotiroidismo.
Prima della somministrazione del Thyrogen
®(due dosi da 0.9 mg di
tireotropina alfa in 1 ml di soluzione fisiologica somministrata per via
intramuscolo per due giorni consecutivi) e del [
18F]FDG, i pazienti hanno
effettuato una valutazione della concentrazione sierica di TSH e Tg (metodo
immunoradiometrico sandwich one-step) mediante prelievo di sangue venoso.
Dopo 4-6 settimane consecutive di sospensione della terapia con L-T4 ed un limitato periodo di terapia con triiodotironina (L-T3), i pazienti ritornavano di conseguenza in ipotiroidismo (TSH maggiore di 25 mU/L) e veniva eseguito il secondo studio PET (ipo-PET) (figura 8), seguito da eventuale terapia metabolica. Il periodo medio tra i due studi è stato di 10±4 settimane. In ogni caso sono stati misurati il TSH sierico, gli ormoni tiroidei liberi (fT3, fT4) e gli anticorpi anti-Tg.
Days 1 2 3 Weeks 0 1 2 3 4 rTSH-PET
rTSH0.9 mg/die
hypo-PET
L-T4 L-T3
Figura 8. Disegno dello studio
