Introduzione
LA RIFORMA DEL 92
I primi anni ’90 si aprirono all’insegna di importanti cambiamenti , causati da una serie di eventi di natura politica , istituzionale e finanziaria , determinanti per attivare la reingegnerizzazione del “ sistema sanità “ ; furono anzitutto la crisi dei partiti tradizionali ( con lo scandalo mani pulite che stava per esplodere ) , il ripresentarsi nel dibattito politico-istituzionale delle istanze federaliste ( la Lega Nord stava guadagnando sempre più consensi ) , il trattato di Maastricht ( sottoscritto nel ’92 ) ed infine la critica posizione debitoria dello stato , che determinarono l’avvento dei “governi dei professori” , che costituirono di fatto la fase di passaggi tra la prima e la seconda Repubblica .
Le politiche economiche italiane erano dirette su un obiettivo ritenuto prioritario :
IL CONTENIMENTO DELLA SPESA PUBBLICA ED IL RIENTRO DAL DEBITO PUBBLICO ,
il cui ammontare sfiorava il 120 % del PIL (1) ; molto lontano dal rapporto (60%) previsto dal trattato di Maastricht , col quale l’Italia si sarebbe garantita l’accesso all’area Euro (2) .
In funzione di tale situazione , furono avviate politiche di riforma in vari settori , permettendo così al Governo di recuperare le voci più importanti della spesa pubblica ; con la legge 421/92 il Parlamento conferì al Governo il potere di legiferare in materia di :
a) Previdenza ; b) Pubblico impiego ; c) Sanità ;
d) Finanza pubblica ;
lo scenario era radicalmente cambiato rispetto a quello del ’78 , anno in cui fu istituito il Sistema Sanitario Nazionale con la Legge 833 , dove si affermava lo Stato Sociale in un ottica di dare “tutto a tutti “ e che in sanità significò garantire principi di universalità ed uniformità nell’erogazione delle prestazioni sanitarie , conformemente al dettato costituzionale dell’art 32 .
I principi economico-istituzionali appena enunciati possono essere così rappresentati :
bisogni → variabile indipendente spesa → variabile dipendente
che denota una certa sottostima delle caratteristiche del sistema , responsabili peraltro della crescita senza limiti della spesa sanitaria in alcune voci :
e) invecchiamento della popolazione ; f) sviluppo scientifico e tecnologico ; g) crescita del tasso di scolarizzazione ; h) destrutturazione del tessuto familiare ;
i livelli uniformi di assistenza , come concetto del testo normativo , non divenne mai strumento finalizzato all’individuazione delle prestazioni sanitarie che dovevano essere garantite , cui avrebbero dovuto essere corrisposte altrettante risorse finanziarie.
L’ammontare del FSN ( Fondo Sanitario Nazionale ) veniva definito durante la stesura del Bilancio di Previsione dello Stato , principalmente calcolato sulla base della spesa storica e con lo stesso criterio ripartito alle Regioni ; a sua volta le Regioni distribuivano le somme ricevute agli enti erogatori , cioè le USL , sempre seguendo il criterio della spesa storica , ma la totale mancanza di collegamento tra finanza e sanità , fu determinante nella crescita esponenziale della spesa pubblica e nel disavanzo dei bilanci delle USL , che venivano sistematicamente foraggiati con le risorse dello Stato , andando ad accrescere sempre di più il proprio indebitamento.
Alla metà degli anni ’80 furono introdotti vari correttivi , tra i quali quello più significativo fu l’introduzione del ticket con la Legge 109/88 , ma che non portò i risultati sperati ; nel frattempo gli eventi nazionali ed internazionali stimolarono risposte differenti da quelle fino ad allora perseguite , e fu Antonio Amato , allora capo del Governo , che emanò nel ’92 il D. Lgs. 502 ribaltando totalmente la logica delle politiche economiche istituzionali , fino ad allora seguite :
spesa → variabile indipendente bisogni → variabile dipendente con l’obiettivo di
Mantenere il governo pubblico del sistema e
incrementare l’efficienza della gestione e l’efficacia dei servizi (3)
I punti cardini sui quali si basava questa profonda modifica economico-istituzionale erano due :
i) AUTONOMIA ii) RESPONSABILITA’
per tutti i soggetti/attori introducendo l’aziendalizzazione , abbinata ad elementi di competitività.
I soggetti del sistema sono :
Il Governo decide . a) gli indirizzi di politica sanitaria nel Piano Sanitario Nazionale ;
. b) i livelli essenziali di assistenza (LEA) ;
. c) il Fondo Sanitario Nazionale , misurandone la sostenibilità nel Bilancio .
e risponde . d) ai cittadini tramite il Parlamento della politica sanitaria e finanziaria . e) agli elettori attraverso la maggioranza parlamentare ;
. f) alla Unione Europea e alla BCE del rispetto dei parametri sottoscritti
con il Patto di Stabilità e di crescita (1997).
La Regione decide . g) la politica sanitaria del Piano Sanitario Regionale ; . h) le tariffe delle prestazioni sanitarie (4) ;
. i) le azioni di razionalizzazione politico-organizzative per il governo della spesa sanitaria .
e risponde . l) al governo del rispetto dei LEA e dei risultati di Bilancio ;
. m) ai cittadini tramite il Consiglio Regionale , dell’efficacia dei servizi , della spesa sostenuta e del prelievo fiscale operato.
Le Aziende decidono . n) la propria strategia nel Piano Aziendale ;
. o) la gestione aziendale nei suoi tre macro livelli : struttura di base sistemi operativi e della allocazione del potere decisionale ;
e rispondono . p) alla Regione dei risultati della gestione in termini di efficacia ed efficienza ;
. q) al proprio mercato di riferimento ( cittadini/utenti/clienti) della efficacia dei servizi e della spesa sostenuta ;
Centri di Responsabilità decidono . r) la combinazione delle risorse assegnate :
. s) in un sistema bottom-up , gli obiettivi da conseguire ;
e rispondono . t) alla Direzione aziendale dei risultati conseguiti in termini di di efficienza e di efficacia ;
. u) al proprio segmento di mercato di riferimento ;
Operatori dei centri di responsabilità concorrono
. v) in un sistema bottom-up alla definizione degli obiettivi ; e rispondono . z) al Direttore del CdR dei risultati conseguiti.
L’altro soggetto : la Conferenza Stato-Regioni (Legge 281/97) In materia di sanità , svolge l’attività di coogestione diretta , in particolare nella definizione dei livelli essenziali di assistenza , della quota capitaria , dei percorsi diagnostici e terapeutici.
EVOLUZIONE DEL SISTEMA DI FINANZIAMENTO DEL SSN
Il sistema di finanziamento del SSN , ha subìto radicali modifiche , grazie al progressivo ingresso del principio federalista ed alla trasformazione del diritto alla tutela della salute che da “assoluto” , diventa un diritto finanziariamente condizionato , quindi sostanzialmente relativo ;
in primis vengono definiti i livelli di assistenza , che con il D. Lgs. 229/99 si selezionano seguendo anche il criterio dell’appropriatezza , ovvero la tipologia di prestazione con la quale si fornisce il servizio in relazione ad un determinato fabbisogno sanitario , ai quali vengono associati i relativi costi di processo .
Il prodotto tra costi dei processi dei LEA e popolazione residente (pesata per classi di età ) determina il fabbisogno sanitario nazionale , che a sua volta deve essere correlato con le risorse disponibili che lo Stato destina per la sanità , calcolato su un indice percentuale del PIL , stimato nel Documento di Programmazione Economico-Finanziaria .
Dal 1992 – al 1997
Le entrate statali derivavano da un tributo specifico gravante principalmente sui datori di lavoro , ed in misura minore sulle retribuzioni dei lavoratori , che proprio nel ’92 furono regionalizzate ; il
flusso delle entrate continuava ad essere centralizzato , le Regioni tuttavia ne fecero dotazione propria , ma rimase il vincolo di destinazione , che determinò il mantenimento del Fondo Sanitario Nazionale , perché la loro entità non era tale da poter finanziare alcuna prestazione sanitaria ;
alle Regioni fu riconosciuto il potere di variare l’aliquota fino ad un massimo di 6% , in funzione di una eventuale espansione dei servizi offerti , ma che nessuna mai ne fece utilizzo a causa di un’ancora non avvenuta responsabilizzazione .
Dal 1998 – al 2004
Il sistema di finanziamento del SSN , presenta un importante elemento innovativo :
ABOLIZIONE DEI CONTRIBUTI REGIONALI E INTRODUZIONE DELL’IRAP (Imposta Regionale sulle Attività Produttive)
e contestualmente viene consentito alle Regioni di applicare un’ulteriore aliquota sul reddito delle persone fisiche : IRPEF , con possibilità di incremento all’interno di una banda di oscillazione che varia tra il +0.5 e +0.9 .
Il minimo IRPEF era imposto alle Regioni che lo impiegarono nella spesa sanitaria , andando così a sommarsi al gettito IRAP che ammontava al 90% per la sanità , quindi anche in tale situazione , fu mantenuta la funzione integrativa del Fondo Sanitario Nazionale.
Dal 2005
Il D. Lgs. 56/2000 prevede che il finanziamento del SSN avvenga secondo quattro punti fondamentali :
i) sia interamente affidato alle Regioni , con l’abolizione del FSN , salvo il mantenimento di una quota gestita a livello centrale per finalità particolari ;
ii) sia basato sulla complessiva finanza regionale senza vincoli di destinazione per i diversi tributi ;
iii) venga integrata la finanza regionale sulla base della compartecipazione al gettito dell’IVA e dell’accisa (5) sulla benzina , nonché dal potenziamento del gettito IRPEF , previa
riduzione erariale ;
iv) sia attivato un nuovo meccanismo di perequazione alimentato da trasferimenti interregionali , da effettuarsi sulle somme derivanti dalle compartecipazioni all’IVA ed alla accisa sulla benzina .
Le Regioni per finanziare la sanità , in sostituzione del FSN , disporranno :
Entrate proprie tutte senza vincolo di destinazione Imposte ( che restano a livello centrale , ma di cui le Regioni possono modificare le aliquote )……….IRAP (+/- 1%)
IRPEF (min. +0.9% max. +1.4%)
Entrate non proprie (proventi dell’autorità centrale)
Compartecipazioni IVA
La risposta italiana al problema dell’erogazione dei servizi sanitari ha trovato soluzioni differenti nelle regioni , le quali sono state chiamate a disegnare sistemi e regole di competizione a partire dal modello generale predisposto a livello centrale.
Gli schemi di funzionamento adottati a livello regionale sono di due tipi :
a) Modello Lombardo b) Modello Tosco-Emiliano
Il modello Lombardo si distingue essenzialmente dal modello Tosco-Emiliano in un punto fondamentale : la separazione netta tra il momento della domanda e dell’offerta , dove le ASL assolvono la funzione di acquirenti pagatori di prestazioni ( fund holder ) , mentre alle strutture ospedaliere è assegnata la funzione di erogazione o produzione di prestazioni attraverso i propri presìdi ; la regione Lombardia ha limitato la funzione erogatrice delle asl individuando az.
ospedaliere autonome e facendole assumere un importante ruolo delle nei contratti di fornitura con le strutture erogatrici accreditate ; in pratica le ASL si occupano solo ed esclusivamente dell’acquisizione di prestazione sanitarie da eseguire , non effettuandone alcuna , perché non possessori di alcuna struttura terapeutica.
Nel secondo modello , Tosco – Emiliano invece, emerge in maniera più evidente il ruolo regolatore svolto dalla regione attraverso l’imposizione di vincoli nei processi di erogazione tesi a limitare la concorrenza tra i soggetti pubblici e privati ; cioè le az. ospedaliere costituiscono una scelta sulla base dei requisiti di rilievo nazionale e di alta specializzazione.
Le ASL forniscono prestazioni basilari di 1° livello , mentre le aziende ospedaliere devono erogare prestazioni di 2° livello cioè di “ alta specializzazione “ ; i limiti imposti dalla regione nella
concorrenza riguardano i soggetti pubblici che possono negoziare contratti di fornitura a livello regionale , mentre i soggetti privati accreditati hanno un ruolo che è principalmente integrativo dell’offerta .
Nel modello toscano in particolare , le az. ospedaliere , costituiscono i poli di attrazione per la domanda di attività specialistiche di riferimento regionale e nazionale , erogando prestazioni in regime di ricovero , specialistica ambulatoriale di emergenza e urgenze ospedaliere ; l’obbiettivo del legislatore è quello quindi di mirare a una razionalizzazione complessiva di quello che è definito come sistema di aziende pubbliche regionali
I punti di forza del nuovo sistema
I punti più importante del nuovo sistema di finanziamento sono :
i) l’eliminazione dei vincoli di destinazione del gettito IRAP , anche se è inevitabile il suo impiego in sanità , permette però alle Regioni di ridurne l’aliquota per poter intraprendere nuove politiche industriali ;
ii) la scommessa che implica
FEDERALISMO = maggiore efficienza
quello che ci su può attendere dal federalismo in sanità è dunque un recupero di efficienza , di buona gestione delle Regioni , essendo ora di fatto responsabili di fronte ai cittadini in ambito di spesa quanto di prelievo ;
I punti di debolezza
Il federalismo , peraltro , potrebbe portare a 21 differenti repubbliche sanitarie , con costi e opportunità di cura diverse , specie per i cittadini del sud , costretti ad una mobilità forzata verso il nord ; resta tuttavia una riforma delicata , che richiede oggettività , e non può e non deve diventare una clava nei confronti degli assistiti .
Occorre perciò mantenere ben salda l’uniformità nell’accesso alle cure , come obiettivo primario , ed è altresì necessario che tutti gli attori del sistema istituzionale scelgano la strada della cooperazione ; allo stesso tempo sono state evidenziate contrapposizioni nella Conferenza Stato-Regioni circa le modalità di utilizzo del fondo perequativo , giudicato all’unanimità come indispensabile , ma che secondo alcune Regioni dovrebbe funzionare in maniera orizzontale ( determinato dalle stesse Regioni ) , mentre per altre in maniera verticale ( con un tetto di entrate fiscali , oltre il quale tutto dovrebbe andare nel Fondo di perequazione nazionale , consentendo allo Stato di ridistribuire fondi alle Regioni per soddisfare i bisogni di tutti ).
Il fondo previsto dal legislatore ( D. Lgs. 56/2000 ) è da attivare per quelle regioni che non hanno un gettito sufficiente , sulla base di tre elementi :
i) la capacità fiscale ;
ii) la capacità di recupero dell’evasione ; iii) il fabbisogno sanitario ;
per il primo facciamo riferimento alla base imponibile e non al gettito , pertanto una volta definita l’aliquota standard , verrà moltiplicata per la base imponibile ottenendo il gettito standard .
Per quanto concerne il fabbisogno sanitario , invece , la quota capitaria costituirà fino al 2005 il riferimento sicuro ; successivamente , però , si dovrà pensare ad un riferimento più dinamico , elaborato sulla base dei dati di spesa di ciascuna Regione , attraverso i quali si potranno leggere sia i livelli di efficienza , sia i livelli di tutela.
Note
1) PIL ( prodotto interno lordo ) : misura del volume di beni e servizi che possono essere acquistati con il reddito di cui dispongono tutti gli individui . Le fluttuazioni del PIL danno origine alle fluttuazioni negli standard di vita.
2) La stabilità della moneta è dipendente anche dalla relazione fra la quantità di denaro circolante e la ricchezza prodotta.
3) Efficienza = rapporto fra risorse impiegate e risultati conseguiti – input/output . Efficacia = rapporto tra risultati conseguiti e risultati attesi
Per una azienda sanitaria perseguire condizioni di economicità significa riuscire a soddisfare il bisogno di salute che la popolazione di riferimento manifesta , attraverso un adeguato utilizzo delle risorse messe a disposizione della collettività. L’economicità non coincide , quindi , né con la redditività , né con l’efficienza , né con l’efficacia ; economicità = efficienza + efficacia + autonomia ( senza ricorso patologico a terze economie ) + curabilità ( permanenza nel mercato )
4) La tariffa è il prezzo di un bene o di un servizio fornito da un’azienda pubblica o privata assoggettata a regolamentazione pubblica.
5) L’accisa è un’imposta a livello centrale sulla quantità e non sui prezzi ; pertanto , costituisce una delle componenti del prezzo finale della benzina.
Bibliografia
Il sistema sanitario nazionale : dalla 833/78 al D. Lgs. 502/92 a cura di Francesco Longo Materiale didattico dell’area tematica Economia aziendale a cura di Francesco Zavattaro
I nuovi criteri di finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale di Vittorio Pederzoli – Ragiusan n 220/221
Il finanziamento della sanità italiana di Gilberto Murari – Ragiusan n 206/207
Il processo evolutivo della sanità italiana : dagli spedali alle aziende sanitarie di A. Cappucci – Ragiusan n 215/216
I livelli di assistenza : uno strumento di governo nel federalismo sanitario di L. Pellegrini – Ragiusan n 213/214
Il Sole 24 Ore Sanità
Il Sole 24 Ore Management
