Sull’utilizzo delle cellule staminali a fi ni terapeutici e le fonti della moralità
G. Di Sciascio1, V. Tambone2, D. Sacchini3
1Dipartimento di Scienze Cardio-vascolari; 2Dipartimento di Antropologia e Scienze Umane, Università Campus Biomedico, Roma;
3Istituto di Bioetica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia
Bioetica
Clin Ter 2007; 158 (1):21-25Corrispondenza: Prof. V. Tambone; E-mail: [email protected] Introduzione
Il dibattito etico attorno alla produzione ed all’uso delle cellule staminali (CS)1 è ormai quantitativamente rilevante2. Ai fi ni del confronto di opinioni che si misura sull’argomen- to, ci sembra interessante portare l’attenzione, tuttavia, su un aspetto particolare della discussione, vale a dire l’analisi dell’utilizzo di CS considerato nella sua realtà ultima di atto umano, intendendo con tale classica espressione un’azione – nei suoi tre elementi costitutivi di oggetto, intenzioni e circostanze – la quale mette in gioco l’uomo in quanto tale, nel suo specifi co di essere dotato di coscienza, di libertà e di volontà. Dunque, ci riferiamo ad un atto che, prima di ogni giudizio in positivo o in negativo, si qualifi ca moralmente di per sé3.
Riassunto
L’articolo affronta le questioni etiche in tema di utilizzo di cellule staminali (CS) ad uso terapeutico, particolarmente in riferimento ai fattori della moralità. Importanti snodi etici vengono individuati attorno alle circostanze, segnatamente sulle fonti di CS, sulla disponibilità delle stesse a confronto con la giustizia sociale, sulle conseguenze e, infi ne, sulla divulgazione dei dati scientifi ci. L’articolo si snoda a partire da una visione etica concepita come scienza pratico-normativa centrata sulla persona umana quale valore di riferimento non negoziabile in tutte le fasi della sua esistenza.
Parole chiave: etica, cellule staminali, terapia
Abstract
On therapeutic use of stem cells and the sources of morality The Article deals with the ethical issues around the therapeutic utilization of stem cells (SC), particularly facing with factors of moral- ity: i.e., object of the human action, aims and circumstances. Crucial ethical questions are recognized in the last factor (circumstances), particularly: the origin and the availability of SC, the consequences of the therapeutic action through SC, the diffusion/communication of scientifi c data around the clinical use of SC.
The paper assumes the perspective of the ethics considered as practical-normative science, centered on the human person (as a whole) as the value of reference. Clin Ter 2007; 158(1):21-25
Key words: ethics, stem cells, therapy
D’altra parte, precisiamo che il focus della nostra sinte- tica analisi verterà su un particolare ambito di utilizzo delle CS: quello terapeutico. Si proverà, dunque, nel prosieguo della riflessione, ad esaminare gli snodi etici correlati all’oggetto, alle intenzioni ed alle circostanze dell’uso te- rapeutico di CS.
L’oggetto fi sico e morale dell’atto terapeutico con cellule staminali
Per quanto riguarda l’oggetto dell’atto, occorre anzitutto defi nirne i caratteri specifi ci. In questo caso, ci troviamo di fronte a due realtà: da una parte la routine clinica consolidata, vale a dire l’utilizzo di CS ematopoietiche per il trattamento
1Com’è noto, per cellule staminali (CS) si intendono quelle cellule in grado di autorinnovamento in coltura e in vivo, non ancora orientate ad una determinata funzione, bensì totalmente o relativamente indeterminate. Le CS costituiscono la sorgente nativa citologica dalla quale prendono forma tutti i tessuti organismici durante l’embriogenesi, ma anche la “riserva” cellulare che nell’organismo sviluppato consente il rinnovamento di cellule non più funzionali, in diverse condizioni (fi siologiche e non).
2A riprova di ciò, basti considerare che solo dal 2000 al gennaio 2006, la consultazione presso l’archivio “on-line” (Medline/Medlars) della National Library of Medicine (NLM) interrogando con i termini “stem cell*” ed “ethic*”, limitandosi alle sole “review” della letteratura, registra ben 263 voci.
3 Cfr. O.Tommaso d’Aquino, Summa Theologiae, I-II, q. 1, a. 3 e q. 18).
di emopatie, per lo più attraverso trapianto4. La sorgente di staminali è duplice: midollo osseo, sangue periferico e sangue cordonale.
Dall’altra, si registrano protocolli sperimentali di terapia rigenerativa, prevalentemente concentrati ad oggi sul ripo- polamento di aree miocardiche infartuate5.
In entrambe le fattispecie, l’oggetto dell’atto presenta i caratteri di liceità etica, centrata attorno al benefi cio clinico atteso. Si può dunque parlare di proporzionalità dell’inter- vento sebbene in modo diverso. Relativamente ad una terapia routinaria, come si dà nel primo caso, ci si riferisce ad una percentuale di successo con risultati attesi (in termini di effi cacia “pratica” o effectiveness) stabilizzati da una serie di evidenze cliniche consolidate.
In riferimento ad una sperimentazione clinica, come nel secondo caso, l’effi cacia clinica da precisare (effi cacia
“teorica” o effi cacy) è ottenibile a condizione che vengano seguiti i diversi passaggi richiesti dalle normative internazio- nali sulla sperimentazione clinica, inclusi gli aspetti etici,6 avendo come scopo precipuo, soprattutto nella fase clinica, la tutela del soggetto con il quale si sperimenta. Rappresenta peraltro un dato rilevante la scelta di CS “appropriate” per un determinato scopo, rifuggendo da una selezione meno accorta sotto il profi lo della tipologia solo per motivi di prestigio scientifi co.
Il fi ne terapeutico dell’uso di cellule staminali
L’obiettivo dichiarato, qualunque sia la fonte di CS, è per l’appunto di guarire o controllare effi cacemente patologie non gestibili con gli attuali protocolli di cura. Pertanto, le intenzioni di coloro che intendono usare le CS si qualifi cano in linea di principio come positive, rispecchiando peraltro un classico aspetto della deontologia medica: la tutela della vita e della salute del paziente7.
Le circostanze
Relativamente alle determinazioni adiacenti all’atto, ovvero la concreta realtà spazio-temporale, modale, cau- sale, in cui si svolge l’azione terapeutica tramite CS, qui si appuntano le maggiori osservazioni.
Cinque ci paiono essere i fattori di discussione: la fonte di CS; le procedure operative, la disponibilità delle staminali e la giustizia sociale; le conseguenze; la divulgazione dei dati scientifi ci.
Le fonti di cellule staminali. Questo è il problema attual- mente più dibattuto dentro e fuori la comunità scientifi ca8. Notoriamente, le fonti potenzialmente disponibili sono le
4 Il trapianto può essere autologo, dunque fi nalizzato al reintegro di cellule staminali autologhe dopo chemio- e\o radio-terapia a dosi subletali, o allogenico, prevedendo il trasferimento di cellule staminali e cellule immunologicamente competenti da un donatore sano vivente ad un rice- vente condizionato con chemio e /o radioterapia a dosi subletali e immunosoppressione temporanea. Si legga, ad es., per una review generale sull’argomento: Fruchtman S., Stem Cell Transplantation, The Mount Sinai Journal of Medicine 2003, 70(3): 166-170.
5 Cfr, ad es., Orlic D., Hill J.M., Arai A.E., Stem cells for myocardial regeneration, Circ. Res. 2002 Dec 13;91(12):1092-1102; Assmus B, Schachinger V, Teupe C, et Al., Transplantation of Progenitor Cells and Regeneration Enhancement in Acute Myocardial Infarction (TOPCARE- AMI), Circulation. 2002 Dec 10;106(24): 3009-17; Anversa P., Mobilized bone marrow cells repair the infarcted heart, improving function and survival, Proc. Natl. Acad. Sci. 2001, 98: 10344-9.
6 Classicamente, la sperimentazione clinica è preceduta dalla sperimentazione “in vitro” su cellule in coltura o isolate, “in vivo” su specie animale appropriata, e solo se i risultati di quest’ultima sono inequivocabilmente favorevoli, si passa agli studi con l’uomo nelle diverse tre fasi stabilite dal consenso scientifi co internazionale. La normativa internazionale fa leva sulle Norme di Buona Pratica Clinica (Good Clinical Practice o GCP) per l’esecuzione delle sperimentazioni di prodotti medicinali (ICH E6: Good Clinical Practice: Consolidated guideline, CPMP/ICH/135/95 in:
http://www.emea.eu.int/pdfs/human/ich/013595en.pdf).
Dal punto di vista etico, ogni studio va condotto in accordo alla Dichiarazione di Helsinki della World Medical Association (WMA) sulla ricerca che coinvolga soggetti umani (1964-2000) (in: www.wma.net).
7Al riguardo, i documenti deontologici concordano largamente. Ad esempio, la WMA afferma con chiarezza che “A physician shall… always bear in mind the obligation of preserving human life.” (International Code of Medical Ethics, WMA: Geneva, 1949-1983, in: http://www.wma.
net/e/policy/c8.htm), mentre nella Dichiarazione di Ginevra (1948-2005) allegata al “Manuale di Etica medica” si dichiara che “At the time of being admitted as a member of the medical profession:… the health of my patient will be my fi rst consideration;… I will maintain the utmost respect for human life…”.
A livello nazionale la Federazione Nazionale degli ordini dei medici-Chirurghi e Odontoiatri (FNOM-CEO) conferma la posizione della WMA
nel Codice di Deontologia medica (2006), particolarmente all’art. 3: “Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fi sica e psichica dell’Uomo e il sollievo della sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana, senza discriminazioni di età, di sesso, di razza, di religione, di nazionalità, di condizione sociale, di ideologia, in tempo di pace e in tempo di guerra, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera. La salute è intesa nell’accezione più ampia del termine come condizione, cioè, di benessere fi sico e psichico della persona” (in: http://portale.fromceo.it).
8 Tauer C.A., International policy failures: cloning and stem-cell research, Lancet 2004, 364(9429): 209-214; Emanueli C. et Al., In search of the best candidate for regeneration of ischemic tissues: are embryonic/fetal stem cells more advantageous than adult counterparts? Thromb.
Haemost. 2005 Oct;94(4): 738-49; Henningson C.T. et Al., Embryonic and adult stem cell therapy, J. Allergy Clin. Immunol. 2003 Feb;.111.(2 Suppl): S 745-S753; Vats A. et Al., Stem cells, Lancet. 2005 Aug 13-19;366(9485): 592-602; Daar A.S. et Al., The science of stem cells: ethical, legal and social issues, Exp. Clin. Transplant. 2003 Dec;1(2):139-46; Holm S., Going to the roots of the stem cell controversy, Bioethics. 2002 Nov;16(6):493-507; Walters L., Human embryonic stem cell research: an intercultural perspective, Kennedy Inst. Ethics J. 2004 Mar;14(1):
3-38. De Coppi P., et Al., Isolation of amniotic stem cell lines with potential for therapy, Nat. Biotechnol. 2007; 25(1): 100-106.
seguenti: da adulto (emopoietiche, mesenchimali, tissutali);
da cordone ombelicale amniotiche ed embrionali. Il dibattito scientifi co, etico e socio-politico si è acceso anzitutto attorno a quale sorgente di CS indirizzare la ricerca. Le evidenze scientifi che disponibili mostrano i seguenti dati.
Quanto all’utilizzo di CS embrionali (CSE) si rileva9: – la non facile maneggiabilità in ordine al controllo della
proliferazione;
– la possibilità di sviluppo di forme neoplastiche terato- matose;
– la conseguente impossibilità, ad oggi, di poter avviare studi clinici con suffi cienti garanzie di sicurezza per i soggetti di sperimentazione.
Coloro che sostengono il vantaggio della ricerca e dell’uti- lizzo delle CSE ritengono queste come le più promettenti dal punto di vista conoscitivo ed applicativo, proponendo la clo- nazione “terapeutica” quale mezzo di ottenimento di CSE10. D’altro canto, l’utilizzo di CSE è connotato da una questione cruciale sotto il profi lo etico, quella relativa allo statuto antropologico dell’embrione-sorgente di CSE e delle staminali stesse, se prelevate a stadi precocissimi di crescita embrionale, in quanto queste potenzialmente sviluppabili in embrioni distinti, a loro volta11.
Quanto all’utilizzo di CS cordonali/da adulto12 si rileva:
– la plasticità intragerminale delle CE, ovvero della plu- ripotenzialità differenziativa verso linee cellulari dello stesso foglietto germinale di appartenenza;
– la capacità di transdifferenziazione inter-germinale, cioè la derivazione di linee cellulari appartenenti a foglietti germinali diversi;
– la possibilità di coltivazione, moltiplicazione e modifi - cazione genetica “in vitro” e “in vivo”;
– la possibilità di inserimento in tessuti danneggiati a fi ni di ripopolazione dischiudendo, così, promettenti prospettive terapeutiche, stante l’accertata plasticità di sviluppo13.
Sotto il profi lo etico, le questioni relative all’embrione sono superate, permanendo altre istanze, come per ogni impresa scientifi ca del resto, relative alla correttezza meto- dologica, applicativa e divulgativa (il lavoro ben fatto), alla relazione tra curante e paziente.
La discussione etica generale sulle circostanze specifi - che richiama la necessità di una presa di posizione che è di carattere anzitutto, e contestualmente, biologico ed antro- pologico (bio-ontologico), prima che bioetico e clinico. In altre parole, il problema centrale, come prima accennato, è, per dirla con M. Sandel, “whether the destruction of human embryos in stem-cell research amounts to the killing of hu- man beings”14. La comunità scientifi ca si è divisa su questo crinale decisivo. Alcuni, come l’autore appena citato, riten- gono irrilevante il problema, dal momento che l’embrione precoce non sarebbe considerabile individuo umano a tutti gli effetti. A tale proposito, vale la pena rilevare che le argo- mentazioni portate a sostegno della “non-umanità” o della
“pre-umanità” dell’embrione iniziale non sono consistenti quanto si richiederebbe. Rifl ettono, al contrario, un duplice punto debole, a nostro parere. Da un lato, viene proposta una logica enunciativa “ideologica” rispetto alla seria analisi dei fatti che lo sviluppo biologico della vita umana suggerirebbe e cioè che non esiste ancora una evidenza decisiva a favore della discontinuità dello sviluppo embrionale. D’altro lato, la sbrigativa archiviazione del problema antropologico ri- schia di esporre all’indifferenza etico-antropologica quella che potremmo defi nire la medicina “embrionale”, in merito alla possibilità di soppressione di una (pur microscopica) vita umana.
Peraltro, formulare una argomentazione ancorata al principio di realtà, richiede anzitutto rigore metodologico, rispetto delle competenze scientifi che e un saldo ancoraggio dell’analisi al principio di realtà. Per questo, soluzioni che giustifi cano l’utilizzo di embrioni ottenuti tramite clonaggio, magari introducendo terminologie innovative – ad es. il
9 Lerou P.H., et Al., Therapeutic potential of embryonic stem cells, Blood Rev. 2005 Nov;19(6): 321-31; Suaudeau J., Le cellule staminali:
dall’applicazione clinica al parere etico. Parte I. Le cellule staminali embrionali, Medicina e Morale 2006, 4: 669-692.
10 Emblematica, al riguardo, la posizione del Rapporto Donaldson inglese (UK, Department of Health, A report from the Chief Medical Offi cer’s Expert Group, reviewing the potential of developments in stem cell research to benefi t human health, Stem Cell research: Medical Progress with responsibility, London: HM Stationery Offi ce, 2000, in: http://www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/Publications/PublicationsPoli- cyAndGuidance/PublicationsPolicyAndGuidanceArticle/fs/en?CONTENT_ID=4065084&chk=IgquYC).
11 La letteratura è cospicua al riguardo. Ad es.: Brock D.W., Is a consensus on stem cell research? Moral and political obstacles, JME 2006, 32 (1): 36-42; Zaninelli S. (a cura di), Scienza, tecnica e rispetto dell’uomo. Il caso delle cellule staminali, Milano: Vita e Pensiero, 2001; Solter D., Politically correct human embryonic stem cells?, NEJM 353, 22: 2321-2323.
12 Saba N., Abraham R., Keating A., Overview of autologous stem cell transplantation, Critical Reviews in Oncology/Hematology 2000, 36: 27- 48; Fasouliotis S.J., Schenker J.G., Human umbilical cord blood banking and transplantation: a state of the art; European Journal of Obstetrics
& Gynecology and Reproductive Biology 2000, 90: 13-25; Hows J., Adult stem cell therapy beyond haemopoietic stem cell transplantation?
An update, Transpl Immunol. 2005 Aug;14(3-4): 221-3. Epub 2005 Apr 26; Suaudeau J., Le cellule staminali: dall’applicazione clinica al parere etico. Parte II. Le cellule staminali non embrionali, Medicina e Morale 2006, 5: 905-949.
13 Liechty K.W., et Al., Human mesenchymal stem cells engraft and demonstrate site-specifi c differentiation after in utero transplantation in sheep, Nat. Med. 2000; 6 (11):1282-6; Lagasse E., et Al., Purifi ed hematopoietic stem cells can differentiate into hepatocytes in vivo., Nat.
Med. 2000, 6(11): 1229-1234; Hatada S., et Al., Gene correction in hematopoietic progenitor cells by homologous recombination, PNAS 2000, 97: 13807-13811; Mosca J.D. et Al., Mesenchymal stem cells as vehicles for gene delivery, Clinical Orthopedics 2000, 379: S71-S90; Watt F.M., Epidermal stem cells as targets for gene transfer, Human Gene Therapy 2000, 11: 2261-2266; Smits A.M. et Al., The role of stem cells in cardiac regeneration, J. Cell. Mol. Med. 2005 Jan-Mar; 9(1): 25-36.
14 Sandel M.J., Embryo-Ethics – The Moral Logic of Stem-Cell Research, NEJM 2004, 351, 3: 207-209, p. 207.
“clonote” che si differenzierebbe dallo zigote15 - rappresenta, a nostro avviso, un mero sofi sma linguistico - sostenuto da una visione ideologica della realtà, dunque irreale – che non aiuta la ricerca della verità delle cose da un punto di vista tanto biologico quanto antropologico.
Le procedure operative. Nell’ambito di una terapia con CS adulte assume rilevanza etica la modalità di prelievo delle stesse, laddove si vorrebbe ottenere, a parità di effi cacia, il minor discomfort possibile – in termini di invasività - al paziente. Ad esempio, in campo cardiologico per tentativi di rigenerazione tissutale, si può ricorrere alla somministra- zione di specifi ci fattori di crescita previamente alla raccolta di CS ematopoietiche sortendo un duplice scopo: da una parte si evita il prelievo di midollo osseo, mentre dall’altra mancherebbero frequenti eventi avversi. Così praticata, tale procedura si confi gurerebbe come “golden standard”16.
La disponibilità di CS e la giustizia sociale. Stante la rilevanza e le indubbie prospettive di una medicina “sta- minalica” è importante affrontare l’aspetto della giustizia sociale, così come suggerito da alcuni autori.17 Si profi la così una questione sociale, o di giustizia distributiva, in ordine alla disponibilità di linee cellulari staminali. R.R. Faden e L.
Dawson la pongono nei seguenti termini: “If stem cells fulfi ll their therapeutic promise, moving them from the laboratory into the clinic will raise several concern about justice. One concern is that, for biological reasons alone, stem cell-based therapies might not be available for every patients, who need one. Worse, depending on how we address the problem of biological access, they might benefi t primarily with Ameri- cans (people). We can avoid this outcome – although at a cost – by carefully selecting the stem cells we make available”.18 Le questioni sono così riassumibili:
1. alla pari di molte terapie innovative, l’uso di CS - almeno inizialmente – sarà costoso, limitandone la fruizione a soggetti o realtà socio-economiche economicamente av- vantaggiate (fattore economico). Ne consegue, pertanto, la necessità di decidere esplicitamente i criteri equitativi correlati. Ci si trova di fronte ad almeno due possibilità:
per un verso, l’assunzione di una criteriologia basata sui bisogni di salute delle popolazioni (seppur variamente giustifi cati dal punto di vista della fi losofi a politica); per altro verso, l’accoglimento di un criterio basato sostan- zialmente sulla capacità economica, più o meno diretta, del singolo di procurarsi le cure;
2. anche ammettendo il superamento degli ostacoli econo- mici, le proprietà biologiche delle CS potrebbero rendere le terapie correlate meno accessibili agli uni piuttosto che ad altri (fattore di accesso biologico). Ciò in derivazione del fatto che l’uso di staminali sarà consentito per lo più dalla donazione di CS piuttosto che dalla crescita di linee cellulari autologhe. Immediatamente correlato sussiste il problema della reazione immune ai trapianti e la necessità di uno stretto “matching” fra il sistema maggiore di isto- compatibilità del donatore e del ricevente. Questo fatto rende ragione di una potenziale ingiustizia, laddove, ad es.
in USA, i candidati riceventi afro-americani hanno molte meno probabilità di trovare materiale istocompatibile di altre realtà etniche, anche se costruire linee cellulari “ad hoc” è possibile. Dunque, i progettisti di “biobanche” di staminali sono chiamati a decidere quali linee cellulari includere e, pertanto, i potenziali fruitori.
Si evidenzia così un’istanza di giustizia distributiva.
Idealmente, una biobanca dovrebbe includere una suffi ciente varietà di tipi HLA in modo tale da permettere a ciascun po- tenziale ricevente di poter utilizzare cellule ben compatibili.
Nella realtà ciò non è possibile, anche per ragioni fi nanziarie ed allora la domanda, ad indubbia rilevanza etica, sta nel decidere in base a quali principi di giustizia includere l’una o l’altra linea cellulare. Due sono gli indirizzi:
1. la massimizzazione della copertura, includendo gli aplotipi più frequenti in modo da estendere l’accesso al maggior numero possibile di soggetti. Il limite di tale strategia è che al momento attuale la copertura con le linee cellulari disponibili riguarderebbe per lo più l’etnia bianca, cioè la più rappresentata nei Paesi ove sarebbe possibile istituire le biobanche;
2. la strategia di rappresentazione ancestrale/etnica, che prevede l’inclusione dei più comuni aplotipi da ciascuno dei principali gruppi ancestrali/etnici, superando così la diffi coltà palesata dal precedente approccio, pur pagan- do un prezzo dal punto di vista quantitativo rispetto al
“coverage maximizing”.
Le conseguenze. Una delle circostanze da valutare ri- guarda le conseguenze che, direttamente o indirettamente,
“in pluribus” l’atto compiuto comporta. Sotto questo punto osservativo si pongono due osservazioni.
La prima inerisce la possibile soppressione di embrioni qualora la raccolta di cellule lo richiedesse. Per quanto sopra esposto, risulta insuffi ciente valutare un atto solo in ragione
15McHugh P.R., Zygote and “Clonote” – The Ethical Use of Embryonic Stem Cells, NEJM 2004, 351, 3: 209-211. Il cosiddetto “clonote”, recentemente sostenuto quale possible sorgente “non embrionale” alternativa all’embrione unicellulare (o zigote) – in quanto diversamente ca- ratterizzati - manifesta la irrilevanza dell’essere umano che la clonazione comporta, o meglio la rilevanza dell’embrione iniziale quale materiale biologico disponibile per un uso squisitamente strumentale. Dunque, l’embrione rappresenta il mezzo e l’attività laboratoristica il fi ne.
16 Cfr. Aoki J., Emergent strategies in interventional cardiology, Rev. Esp. Cardiol. 2005 Aug; 58(8): 962-973; Suarez De Lezo J. et Al., Ef- fects of stem-cell mobilization with recombinant human granulocyte colony stimulating factor in patients with percutaneously revascularized acute anterior myocardial infarction, Rev. Esp. Cardiol. 2005, Mar; 58(3): 253-261; Aicher A., et Al., Mobilizing endothelial progenitor cells, Hypertension. 2005 Mar; 45 (3): 321-325; Kawamoto A., et Al., Therapeutic potential of ex vivo expanded endothelial progenitor cells for myocardial ischemia, Circulation, 2001; 103: 634-647.
17 Faden R.F., Dawson L., Bateman-House A. et Al., Public stem cells banks: considerations of justice in stem cell research and therapy, Hastings Center Report 2003, 33: 13-27. Cfr. Bok H., Faden R.R., Schill K.E., Justice, ethnicity, and stem-cell banks, The Lancet 2004, 364: 118-121.
18 Faden, Dawson, Bateman-House et Al., Public stem cells banks… p. 13.
delle sue conseguenze, pur terapeutiche. Operare tale infe- renza, signifi ca adottare una logica consequenzialista, che non rispecchia la necessità di considerare tutti gli aspetti sottesi a qualsiasi impresa biomedica.
La seconda sarà l’approfondimento dei quesiti teorici e pratici riguardanti la prevedibilità e l’impatto di possibili effetti avversi correlati alla terapia con CS. Ci si riferisce qui, a titolo esemplare, alla acute graft-versus-host disease, al post-transplant lymphoproliferative disorder (PTLD), alla malattia polmonare ostruttiva dopo trapianto pediatrico di CS allogeniche, alla microangiopatia post-trapianto di CS allogeniche, ma anche alla “deregulation” differenziativa intra-organo delle CS embrionarie19.
La divulgazione dei dati scientifi ci. La questione si pone come delicata ad almeno due livelli: quello della comunità scientifi ca e quello della informazione di massa. Relativa- mente al primo, la correttezza della informazione passa attraverso il tradizionale fi ltro rappresentato dal “referaggio”
da parte delle riviste scientifi che, procedura da sorvegliare continuamente sotto il profi lo della qualità critica20. Rispetto al secondo livello osservativo, va notato come una divulga- zione mediatica inappropriata rischia non solo di ingenerare false aspettative, ma situazioni di vero e proprio “turismo clinico”, che la stessa stampa scientifi ca non ha mancato di stigmatizzare21.
Conclusioni
Una analisi integrale dell’utilizzo terapeutico delle cel- lule staminali non può prescindere da alcuni presupposti che consideriamo irrinunciabili:
– la consapevolezza dell’analisi etica quale scienza pratico- normativa, a carattere razionale (fattore etico).
– Previamente al giudizio etico, occorre un saldo ancorag- gio al principio di realtà così come si presenta anzitutto
nei suoi aspetti materiali (fattore biologico), che vanno puntualmente analizzati.
– Il giudizio etico sarà chiamato a tenere contempora- neamente in considerazione tutte le fonti della moralità dell’atto umano, a partire dal primato dell’oggetto.
– La necessaria domanda sul coinvolgimento di esseri umani in ogni fase del procedimento conoscitivo ed ap- plicativo sulle CS (fattore antropologico), sostenendo il primato del valore-uomo in ogni fase del suo esistere 22. – Lo studio e l’utilizzo di CS da adulto o cordonali am- niotiche non suscita particolari criticità etiche se non quelle relative alla correttezza scientifi ca e clinica degli specialisti, all’ottenimento di una appropriata effi cacia nella routine terapeutica (effectiveness) ed all’istaurar- si/mantenersi di una corretta relazione tra curante/spe- rimentatore e paziente. Dunque, si tratta di creare le condizioni affi nché il ricercatore/clinico lavori al meglio e, nello stesso tempo, si attui un atto medico integrato.
– Lo studio e l’utilizzo di cellule staminali embrionali rappresenta, parimenti, una interessante linea di ricer- ca. Essendo tuttavia attualmente impossibile tutelare il soggetto su cui si esercita l’attività di ricerca (l’embrione fonte delle CS o il paziente in cui si inietterebbero le CSE), tale settore risulta gravato di ipoteche tecniche e soprattutto etiche al momento insuperabili, rendendosi così necessario, in nome del fattore antropologico, prov- vedere a linee di ricerca alternative.
– La messa a disposizione nel prossimo futuro di linee cellulari staminali su larga scala non potrà prescindere dall’affrontare e superare possibili disequità nell’accesso alle stesse da parte di diverse popolazioni, alla luce di un criterio fondato sui bisogni di salute e su scala solidale universalistica.
– La divulgazione scientifi ca e mediatica intorno a tale delicata prospettiva medico-scientifica richiede che l’informazione sia improntata a criteri di correttezza e realismo.
19 Cfr. Iwasaki T., Recent advances in the treatment of graft-versus-host disease, Clin Med Res. 2004 Nov; 2(4): 243-252; Gottschalk S. et Al., Post-transplant lymphoproliferative disorders, Annu. Rev. Med. 2005; 56: 29-44; Cooke K.R., Acute lung injury after allogeneic stem cell transplantation: from the clinic, to the bench and back again, Pediatr. Transplant. 2005 Dec; 9, Suppl 7: 25-36; Xu Q., The role of stem cells in atherosclerosis, Arch. Mal. Coeur Vaiss. 2005 Jun; 98(6): 672-6; Wartenberg M. et Al., Embryonic stem cells: a novel tool for the study of antiangiogenesis and tumor-induced angiogenesis, Handb. Exp. Pharmacol. 2006; (174): 53-71.
20 Il recente episodio del “falso” sul primo esperimento annunciato di clonazione umana pubblicato da un gruppo di ricerca sudcoreano su un’au- torevolissima testata scientifi ca rende l’osservazione di singolare attualità. Cfr. Hwang W.S., Roh S.I., Lee B.C. et Al, Evidence of a pluripotent human embryonic stem cell line derived from a cloned blastocyst, Science. 2004 Mar 12; 303(5664): 1669-74. Epub 2004 Feb 12. Retraction in: Kennedy D., Science 2006, Jan 20, 311 (5759): 335. Erratum in: Science. 2005 Dec 16; 310(5755):1769; Id., Patient-specifi c embryonic stem cells derived from human SCNT blastocysts, Science 2005 Jun 17; 308 (5729): 1777-83. Epub 2005 May 19. Retraction in: Kennedy D., Science. 2006 Jan 20; 311 (5759): 335. Erratum in: Science. 2005 Dec 16; 310(5755): 1769.
21 Baker M., Stem cell therapy or snake oil?, Nature Biotechnology 2005, 23, 12: 1467-1469.
22 In tal senso, si ritiene adeguata la posizione bioetica del personalismo ontologicamente fondato (cfr. Sgreccia E., Manuale di Bioetica. I.
Fondamenti ed etica biomedica, Milano: Vita e Pensiero, 1999³).
