Il range di Prevalenza è compreso tra il 7 e il 12% nella popolazione generale. La percentuale di DECM severe viene stimata intorno al 5-7%

INCIDENZA E FREQUENZA NELLA POPOLAZIONE GENERALE

Le DEM sono tra le malattie più frequenti, anche se la gravità può variare da forme molto lievi fino a casi gravi e refrattari alle terapie convenzionali.

Ad oggi mancano dati epidemiologici relativi all'Italia, ma è verosimile che la patologia sia sottostimata. Le stime di Incidenza variano da 0,5 soggetti per 1000 per anno nella popolazione generale al 7 per 1000 per

anno in alcune particolari professioni ad alto rischio.

Il range di Prevalenza è compreso tra il 7 e il 12% nella popolazione generale. La percentuale di DECM severe viene stimata intorno al 5-7%

di tutti i casi di DEM e la percentuale di pazienti refrattari alla terapia

topica è di circa il 2-4% del totale dei pazienti con DEM.

Altri autori forniscono invece valori più alti: dal 16,4% per la popolazione generale al 33,3% per la popolazione con patologia cutanea. La dermatite della mano i forma grave colpisce il 5-7% dei pazienti, e di essi il 2-4%

risultano refrattari al trattamento topico. Se però si assume come criterio di severità l'inabilità lavorativa, la frequenza delle forme gravi raggiunge il 15%. Riguardo alla persistenza delle lesioni sono riportati dati epidemiologici diversi. Uno studio mediante impiego di questionario e follow up di 15 giorni ha fornito i seguenti risultati.

-Presenza di lesioni per meno della metà del tempo: 38% dei pazienti -Presenza di lesioni per oltre la metà del tempo: 28% dei pazienti -presenza di lesioni per tutta la durata del tempo: 12% dei pazienti Un altro studio ha evidenziato tra i partecipanti:

presenza di lesioni : 649% dei pazienti;

Recidive (>4 volte /anno): 24,5% dei pazienti Recidive (< 4 volte/ anno): 10,1% dei pazienti

Riguardo alle frequenza delle forme debilitanti di eczema delle mani, lo

studio di una casistica di 758 pazienti ha dato questi risultati:

-Prolungata assenza lavorativa:19,9% dei pazienti.

-abbandono del lavoro: 23% dei pazienti

Come malattia professionale la DEM è al primo posto tra le patologie legate al lavoro, tra le quali è la più frequente, sia considerate

complessivamente che limitatamente alle dermopatie:

il 9-13% di tutte le malattie professionali;

80% delle dermopatie professionali. L'incidenza raggiunge valori molto alti in taluni ambiti professionali, dove gli operatori sono esposti a varie sostanze rritanti e/o allergizzanti, come nel caso degli addetti alle pulizie, cuochi, persoanle sanitario, e in particolare parrucchieri. Per quest'ultima categoria professionale è stata segnata recentemente in Svezia un'incidenza di 23,8 casi per mille per anno. In Italia è in corso uno studio epidemiologico multicentrico dell'eczema delle mani – presso 14 centri dermatologici distribuiti su tutto il territorio nazionale- la cui casistica consiste in pazienti adulti ai quali è stata diagnosticata la malattia. L'analisi preliminare su un campione di 305 pazienti ha fornito i seguenti dati:

pazienti cronici 83,6%

-di cui con forma grave 27,8%

-di cui refrattari al trattamento ( topico cortisonico) 85,9% cioè 20,7%

dell'intero trattamento. Da segnalare infine che l'incidenza particolarmente

elevata di dermatite eczematosa cronica della mano nell'ambito di

categorie professionali è confermata, anche per il nostro paese, dal

rapporto ISPESL-regione 2005-2006. In circa la metà dei casi , la

DEM è di natura professionale.

ETA’ PIU’ COLPITE E SESSO

Vi è una tendenza verso una più alta prevalenza tra le donne e gli individui di età compresa tra 20 e 39 anni, anche se la DEM può interessare qualsiasi fascia d'età.

DECORSO E PROGNOSI

Le DEM hanno un'elevata rilevanza sul piano economico e sociale e un impatto notevole sulla qualità della vita dei pazienti affetti. In ambito professionale, gruppi particolarmente a rischio sono parrucchieri, panettieri, fioristi, piastrellisti, addetti alla galvanizzazione, odontoiatri, macchinisti, addetti alla lavorazione dei metalli, addetti alla pulizia e operatori sanitari. Le cause principali della cronicizzazione sono:

eziopatogenesi multifattoriale, ruolo predominante di fattori patogenetici endogeni, problemi nell'adozione di misure preventive oppure inadeguatezza del trattamento, in particolare scarsa efficacia, resistenza o tachifilassi, allergia o irritazione nei confronti del prodotto usato per la terapia topica (anche corticosteroidea) o per la prevenzione ad esempio guanti.

EZIOPATOGENESI E COMORBIDITA'

le svariate manifestazioni cliniche delle DEM dipendono dai diversi meccanismi eziopatogenetici. I fattori responsabili possono essere distinti in esogeni (sostanze irritanti o sensibilizzanti) o intrinseci , frequente è il riscontro di forme con eziopatogenesi multifattoriale. Un soggetto atopico può avere fattori predisponenti o scatenanti di vario tipo: genetico costituzionale, alimentare, infettivo, inalante, sostanze chimiche irritanti e/o sensibilizzanti, proteine animali o vegetali irritanti e/o sensibilizzanti.

Le comorbidità più importanti interessano i soggetti atopici, suscettibili a rischio di asma e rinocongiuntivite IgE mediate, ma anche di cheratocono, intolleranze alimentari e altre malattie condizionate dalla diatesi allergica.

Condizioni predisponenti sono l'iperidrosi ad alcune acrosindromi come

l'acrocianosi. Le alterazioni della barriera cutanea in corso di DECM e lo

stesso aggrottamento possono predisporre allo sviluppo di sovrainfezioni

cutanee.

1.DECM DA CONTATTO IRRITANTE

-Secondaria al contatto con irritanti ripetuti nel tempo -Professionale e/o extraprofessionale

-Fattori predisponenti: diatesi allergica o iperidrosi

2.DECM ALLERGICA DA CONTATTO

-secondaria al contatto con sostanze chimiche cui il soggetto è sensibilizzato

-mediata da reazioni di ipersensibilizzazione cellulo mediata ritardata -raramente indotta dal contatto con proteine animali e vegetali

-professionale e/o extraprofessionale

3.DECM ATOPICA

-Indotta da diatesi atopica e dall'interazione con fattori scatenanti endogeni ed esogeni

-raramente indotta da contatto con proteine animali e vegetali

Spesso con andamento indipendente dall'esposizione alle sostanze in

ambito professionale. Una variante particolare è la protein conatct

dermatitis , causata spesso dal contatto con proteine di origine animale o

vegetale, nella cui patogenesi sono coinvolte oltre alle reazioni di

ipersensibilità ritardata anche quelle di tipo immediato.

FISIOPATOLOGIA

Di norma un eczema delle mani può insorgere con diversi meccanismi:

•

presenza di atopia, che può associarsi, nei soggetti affetti , a ipersensibilità di tipo II, IgE mediata (anafilattica)

•

per esposizione ripetuta agli agenti nocivi, legati ad attività lavorative, che possono danneggiare la barriera cutanea e alterarne la funzione, consentendo l'anomala penetrazione delle sostanze irritanti, o allergizzanti.

•

Per contatto con allergeni a basso peso molecolare che causano ipersensibilità di tipo IV cellulo -mediato (apteni)

In ognuna di queste condizioni l'integrità della barriera cutanea rappresenta l'evento preliminare comune alle dermatiti esogene (irritativa e allergica) ed endogene (atopica). Succede infatti che questa alterata permeabilità permette la penetrazione di sostanze nocive o allergizzanti. I diversi agenti che danno luogo in tempi più o meno lunghi al danno tissutale diretto ( sostanze nocive : dermatite da contatto irritante) o mediazioni da reazioni immunitarie di tipo IV (dermatite allergica da Contatto) o talora di tipo I ( dermatite atopica).

DIAGNOSI CLINICA

ognuna delle tre forme precedentemente elencate ha caratteristiche cliniche precipue

1.DECM DA CONTATTO IRRITANTE Localizzazione

-preferenziale coinvolgimento del dorso delle mani e dita, nei casi più persistenti si ha interessamento delle superfici interne

-le lesioni sono ben delimitate dalla superficie di contatto

Caratteristiche cliniche morfologiche

-xerosi, eriteme, desquamazione, infiltrazione, ragadi, fino a forme ipercheratosiche ragadiformi

-prurito in generale poco intenso ( meno severo di quello associato alle forme allergiche e atopiche)

-frequente presenza di ragadi dolorose

2.DECM DA CONTATTO Localizzazione

-colpite le sedi da contatto, anche se possibili in sedi diverse dal contatto originario

Caratteristiche clinico-morfologiche

-ipercheratosi e ragadi; in fase di riacutizzazione: eritema a limiti sfumati e vescicole

-intenso prurito;in presenza di ragadi anche dolore e bruciore

DECM ATOPICHE Localizzazione

-frequente interessamento del dorso delle mani; occasionale coinvolgimento della punta delle dita (pulpite sicca)

-frequente onicodistrofia secondaria ad infiammazione periungueale

Caratteristiche clinico-morfologiche

-eritema di solito a limiti sfumati,desquamazione,lichenificazione,ragadi (soprattutto alla punta delle dita), vescicole nella fase della riacutizzaizone;

eruzione psoriasiforme a livello delle superfici palmari e spazi interdigitali -prurito intenso; dolore e bruciore in sede di fissurazioni

-possibili lesioni nummulari ( dorso delle mani)

In considerazione della multifattorietà dell'ezipoatogenesi delle DECM , il quadro clinico si presenta spesso complesso e difficilmente inquadrabile come una singola entità clinica. Nella diagnosi si devono individuare segni e sintomi del quadro eczematoso e la durata degli stessi. Nel decorso prolungato della DECM possono prevalere fasi clinico-evolutive (vescicolare, desquamativa, ipercheratosica) e perciò secondo le linee guida per la diagnosi delle suddette oltre agli aspetti morfologici ed eziopatologici , variabili peraltro da persona a persona, hanno notevole rilevanza la durata della sintomatologia e la scarsa risposta al trattamento sintomatico e alla prevenzione.

INDAGINI CLINICHE E DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Le dermatiti eczematose delle mani non sono forme di facile inquadramento per la molteplicità dei fattori eziopatogenetici coinvolti e delle varianti morfologiche. Questa complessità diagnostica ha notevoli implicazioni . Fondamentali per la diagnosi primitiva e differenziale della patologia sono un'anamnesi dettagliata, accurata e un adeguato esame obiettivo, esteso all'intera superficie corporea. Essendo perlopiù multifattoriale l'eziopatogensi con intervento di fattori endogeni ed esogeni, è fondamentale valutare la presenza dei segni e dei sintomi e la durata degli stessi. Le linee guida SIDeMaST suggeriscono di rivolgere l'attenzione non solo agli aspetti morfologici ed eziopatogenetici. Nell'iter diagnostico , possono essere prese in considerazione le seguenti indagini:

-Test allergologici (patch test, prick test per atopia, scratch test)

-esame micologico (soprattutto in forme monolaterali con estensione progressiva);

-esame microbiologico nelle forme pustolose

-esame capillaroscopico ( in forme psoriasiformi con lesioni persistenti in sedi fisse, specie se bilaterali, simmetriche e/o associate a onicopatie e artralgie)

biopsia ed esame istologico nei casi dubbi.

La diagnosi delle DECM entra in differenziale Con altre dermopatie flogistiche della mano quali:

-psoriasi

-pitiriasi rubra pilaris

-cheratodermie palmo-plantari

-forme infettive soprattutto micotiche

E' stato creato un nuovo strumento atto a valutare con precisione il livello

di gravità del quadro clinico. Si tratta di un supporto fotografico

iconografico, utile per poter condividere l'esame clinico obiettivo

effettuato da più medici, su pazienti diversi in momenti diversi. Tuttavia

bisogna considerare che anche qualora la diagnosi differenziale possa

considerarsi agevole è frequente che l'evoluzione della malattia prima o

poi abbia come conseguenza il sovrapporsi di fattori endogeni che

complicano il quadro clinico, la perdita di controllo da parte dei presidi

terapeutici per cui la malattia diviene refrattaria ai trattamenti

convenzionali, inclusi i cortisonici di elevata potenza. Le difficoltà più

importanti si hanno appunto quando la dermatite va incontro a resistenza

alla terapia.

BIBLIOGRAFIA

Diepgen T.L., Andersen K.E.;Brandao F.M. Et al, Hand eczema classication ; a cross - sectional multicentre study of aetiology and morphology of hand eczema , Br J Dermatol 2009; 160:353-358.

Cvetkovski R.S. Rothman K.J., Olsen J. Et al., Relation between diagnoses on severity, sick leave and loss of job among patients with occupational hand eczema, Br J. Dermatol 2005; 152: 93-98.

Diepgen T.L. Occupational skin desease – Data in Europe, int Arch occup Environ Health 2003; 76:331-338.

Elston D.M.,Ahmed D.D., Watsky K.L. Et al., Hand dermatitis , J Am Acad Dermatol 2002; 47: 291-299

Lind M.L.,Albin M., Brismn J. Et al., Incidence of hand eczema in female Swedish hairdressers , Occup Environ Med 2007; 64:191-195.

Cortesi P.A.,Scalone L.,De Pità O. et al. ( per il Gruppo Italiano di Studio dell'eczema delle mani), studio Epidemiologico dell'eczema delle mani in Italia – Abstract

Malprof 2005-2006, Il quarto rapporto ISPESL – Regioni sulle malattie

professionali , Suppl .Prevenzione Oggi 2008:3

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Come tutte le dermopatie a carattere infiammatorio anche quelle delle manifestarsi possono presentare quadri morfologici e clinici in buona misura simili tra loro, poiché le componenti della flogosi e le lesioni cutanee elementari sono presenti in tutte queste malattie.

DECM

Con questa definizione si indica un'infiammazione delle mani, non infettiva, che può avere come causa fattori esogeni ( contatto con sostanze irritanti o allergizzanti) o endogeni ( atopia) la durata della malattia è variabile, con tendenza alla cronicità (>6 mesi) per cui i sintomi possono persistere per anni o presentarsi in momenti successivi ( recidive) intervallati da brevi periodi asintomatici.

La morfologia delle alterazioni cutanee è varia:

-Vescicolare (disidrosiforme) -Desquamativa

-Ipercheratosica- Ragadiforme

Può localizzarsi sul dorso delle mani, ai lati e alle punte delle dita, alle pieghe interdigitali e alle articolazioni della mano. L'algoritmo diagnostico per questo tipo di affezioni si basa su un'anamnesi dettagliata e accurata ed un attento esame obiettivo. Nell'iter diagnostico possono essere prese in considerazione le seguenti indagini:

-Test allergici (patch test, prick test per atopia);

-esame micologico ( soprattutto nelle forme monolaterali con estensione progressiva)

-esame microbiologico ( in forme pustolose)

-esame capillaroscopico ( in forme psoriasiformi con lesioni persistenti in sedi fisse, specie se bilaterali e simmetriche, e/o associate ad artralgia) In casi dubbi è consigliata la biopsia con esame istologico.

Per Diagnosi terapia la DECM non riguarda una specie di dermatite ma una condizione clinica di arrivo ( più precisamente la cronicizzazione almeno 6 mesi) di quadri di dermatite anche di eziologia diversa non adeguamenti controllati dalla terapia. Tale dermatite può anche essere mista ad eziologia multifattoriale. Nella pratica clinica è quindi importante saper distinguere eczema cronico delle mani da altre patologie.

-Psoriasi

-Pitiriasi rubra pilaris (PRP)

-Cheratodermie palmo-plantari (CPP) -Forme infettive (micotiche)

Psoriasi:

Dermopatia infiammatoria ad andamento cronico -recidivante, su base genetica, dovuta a iperproliferazione dei cheratinociti, stimolata dai linfociti. Essa si manifesta per lo più a livello palmare, dei polpastrelli e unghie, in prevalenza con chiazze eritematose e desquamative a distribuzione simmetrica, ma può presentarsi anche con aspetto di solo eritema o di pustole localizzate o diffuse. A livello palmare, la psoriasi può variare alla forma pustolosa a quella ipercheratosica, con quadri di sovrapposizione delle due. Microtraumi ripetuti, agenti irritanti e fumo di sigaretta possono costituire fattori di rischio.

Diagnosi differenziale Vs. DECM

S pesso la distinzione tra Psoriasi palmare ed eczema cronico risulta

difficile nelle forme ipercheratosiche.

Elementi che indirizzano alla psoriasi sono:

-interessamento unguale ( pitting)

-presenza o storia di lesioni disposte simmetricamente in sedi caratteristiche (superficie estensoria degli arti, regione sacrale, cuoio capelluto)

La diagnosi è confermata se presente artropatia.

Elementi viceversa che indirizzano alla diagnosi di dermatite eczematosa sono:

-storia di atopia

-contatto professionale o extraprofessionale con sostanze irritanti e/o stabilizzanti

Inoltre nella dermatite, nonostante l'interessamento ungueale le lesioni sono scarsamente delimitate mentre nella psoriasi i margini hanno bordi più netti. Talvolta è necessario il ricorso alla biopsia , che può non dirimere il dubbio, in quanto la dermatite inveterata può presentare un quadro istopatologico simile a quello psoriasico. Ovviamente le due patologie possono concomitare, come per esempio nel caso di una dermatite allergica da contatto indotta da cortisonici per ridurre la psoriasi.

Pitiriasi Rubra Pilaris

Disordine del differenziamento epidermico di origine sconosciuta, a evoluzione subacuta che colpisce adulto e bambino. Secondo la

classificazione di Griffiths viene suddivisa in 5 forme:

due dell'adulto (60% casi ) e tre del bambino . E' stata evidenziata

l'associazione della PRP con l'infezione da HIV. La forma classica si

evidenzia con papule follicolari ipercheratosiche su fondo desquamativo

che evolve in eritrodermia o ipercheratosi palmo plantare di colore giallo-

arancio. Caratteri distintivi che orientano verso questa diagnosi:

-colorazione tipica delle sedi palmo-plantari.

-presenza di papule follicolari ipercheratosiche sul dorso delle mani con possibile coinvolgimento ungueale.

-colorazione giallo marrone delle unghie.

-ispessimento colorazione ed emorragie sub ungueali

Le lesioni ungueali , onicolisi pitting sono meno frequenti rispetto alla psoriasi

Il quadro istopatologico presenta:

-papule: ipercheratosi follicolare e paracheratosi follicolare spiccata.

-epidermia adiacente: ipergranulosi, acantosi, focolai di ipercheratosi e parachertaosi

-sedi perivascolare e perifollicolare: infiltarto linfo-istiocitario aspecifico.

Cheratodermie palmo plantari (CPP)

Disordine su base ereditaria dovuta ad alterazione biochimiche della cheratina a livello palmo plantare. L'ipercheratosi in questo caso può presentarsi sola o associata ad analoghe manifestazioni in altre sedi con aspetti: lineare, focale, diffuso o lungo le pieghe palmari. Caratteristica fondamentale della CPP è la presenza dei casi familiari e la precoce insorgenza del disturbo che suggeriscono una causa genetica. La forma più frequente è la cheratodermia epidermica tipo Vorner, a localizzazione palmo plantare. Sono però note anche forme con cheratosi sul verante dorsale delle dita della mano (articolazione interfalangee e a livello ungueale). Una diagnosi differenziale verso la DECM può rendersi necessaria nel caso di talune forme acqusite di CPP di tipo professionale:

arsenicali, da traumatismo cronico,ecc.

Infezioni micotiche

Possono essere sostenute da varie specie di miceti, ad esempio Tricophiton

rubrum, Medentagrophytes sap., Epidermophyton floccposum, E. Interdigitale. Queste forme micotiche palmari possono presentarsi con

aspetto eczematoso caratterizzate da lesioni pruriginose quali eritema, vescicole e desquamazione, a progressione attiva con bordo attivo eritemato -vescicoloso. Clinicamente possono manifestarsi con disidrosi (variante disidrosiforme) o ipercheratosi ( var. ipercheratosica). E' frequente l'interessamento degli spazi interdigitali e ungueali, che possono costituire il punto di partenza dell'infezione. Elementi che possono contribuire ad orientare verso la micosi sono:

-localizzazione uniaterale

-contatto con animali, permanenza in ambito rurale -esame micologico a fresco ed esami colturali positivi.

Gestione terapeutica

Dopo aver esaminato gli aspetti diagnostici è interessante esaminare i riflessi della diagnosi sulle opzioni terapeutiche. La prima cosa da mettere in rilievo è la presenza di componente allergica del quadro esaminato.

Mediante Prick test, si possono individuare uno o più allergeni implicati,e

mediante patch test uno o più agenti implicati nella dermatite. Nel caso

favorevole in cui si giunga all'identificazione di uno dei fattori causali, è

chiaro che la prima misura terapeutica sarà l'allontanamento , eliminazione

o riduzione, per quanto possibile, del contagio con tali agenti. La figura del

dermatologo in questo caso ha il ruolo di fornire informazioni

comprensibili al paziente, su eventuali materiali o sostanze responsabili

della sua dermatite e di fornirgli eventuali alternative comportamentali. Va

poi considerato il caso di una componente infettiva microbica, batterica o

micotica, presente nel quadro eczematoso. Il sospetto clinico andrà

verificato con appropriato test microbiologico, ed eventuale adeguata terapia. Molto spesso la diagnosi di DECM non è avvallata dall'individuazione di fattori responsabili precisi. Questo accade soprattutto nelle forme croniche, dove i fattori eziopatogenetici, confluiscono simultaneamente o in momenti diversi, cosicchè il quadro eczematoso non è più riconducibile a una singola entità clinica. Proprio per questa ragione le linee guida SIDeMaST suggeriscono ai fini di diagnosticare la DECM la durata dei sintomi e la scarsa risposta al trattamento sintomatico più che gli aspetti morfologici ed eziopatogenetici.

Dal punto di vista terapeutico, l'eziologia spesso multifattoriale dell'eczema cronico, ne rende più problematica e difficile anche la terapia.

Del resto il concetto di “cronico” ha in se l'insuccesso e la refrattarietà della terapia convenzionale. Il primo step terapeutico di questa patologia consiste in preparati emollienti idratanti e corticosteroidi topici e fototerapia . I preparati emollienti -idratanti rappresentano i presidi più utilizzati in quanto possono continuare ad essere utilizzati dai pazienti

anche in corso di trattamenti farmacologici.

Questo genere di preparato risulta fondamentale al fine del ripristino della funzione di barriera della cute, il cui deterioramento è implicato nella patogenesi della dermatite da contatto. La funzione di barriera viene misurata strumentalmente come perdita transepidermica dell'acqua (TEWL transepidermal water loss). Difatti il miglioramento dell'idratazione si traduce in riduzione della TEWL, i vantaggi del miglioramento della funzionalità di barriera sono: ridotto assorbimento delle sostanze irritanti, e possibilità di ridurre l'uso di farmaci cortisonici.

I cortisonici topici sono i farmaci di prima linea nella terapia della DECM

della mano. Questi farmaci possono offrire sollievo immediato e sono

sicuri nel breve termine, la loro efficacia è in virtù delle loro capacità

antinfiammatorie. L'impiego degli steroidi topici non dovrebbe essere

esteso nel tempo (massimo una settimana in fase acuta ) e fino a 4-6

settimane nel cronico. Gli steroidi sono divisi in classi secondo il loro

grado di potenza. Mediamente vengono impiegati tra quelli a bassa

potenza, idrocortisone 1%, a media potenza besametasone valerato 0.1%,

alta potenza clobetasolo propionato 0,05%.Il principio dovrebbe essere

quello di impiegare lo steroide meno potente tra queli capaci di controllare

la malattia. Nei pazienti con grave eczema cronico delle mani potrebbe

essere impiegato l'uso dei corticosteroidi molto potenti, efficaci anche su

dita e attorno alle unghie. Dovendo prolungare la terapia per mantenere il risultato terapeutico è preferibile uno schema intermittente ( applicazione bisettimanale) per ridurre il rischio di eventi avversi. L'effetto avverso frequentemente si presenta per l'uso protratto di topici cortisonici a maggior potenza. Gli effetti avversi possono essere locali o sistemici, i sistemici sono più probabili in caso di applicazione ad aree cutanee estese.

Tra le conseguenze che si annoverano può essere : Atrofia cutanea, dermatite allergica da Contatto, infezioni batteriche o

fungine. L'atrofia più probabile per preparati ad alta potenza è uno dei rischi maggiori, si ha per alterazione e assottigliamento dermo-epidermico per la zona della mano la parte più soggetta è quella posta lateralmente al dorso della mano. L'uso protratto di questo farmaco può indurre allergia, che talora si sovrappone al quadro della DECM complicando la forma in atto e tachifilassi, ovvero perdita di efficacia terapeutica.

Nel trattamento topico rientrano anche preparati topici immunosoppressori utilizzati in alternativa ai cortisonici. Si tratta di inìbitori della calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus) che modulano la reattività dei linfociti T, indicati nella dermatite atopica, anche se non come farmaci di primo impiego. Non hanno indicazione specifica per DECM, per scarsità di studio scientifici al riguardo. E' stato tuttavia valutato anche l'impiego di retinoidi topici: Acido retinoico e bexarotene. Talora i cortisonici di elevata potenza, vengono utilizzati ad intermittenza per limitare gli effetti collaterali , lo stesso vale per gli inibitori della Calcineurina. Nelle forme resistenti al trattamento topico può essere d'ausilio il ricorso alla fototerapia, che purtroppo richiedendo diverse sedute in ambito ospedaliero è spesso poco tollerata dai pazienti. La PUVA terapia con Psoraleni è la più effiace. Nelle forme resistenti alla fototerapia possono essere utilizzati farmaci sistemici, Cortisonici a cicli di breve durata, Acitretina, Immunosoppressori orali (ciclosporina o metrotressato), ovviamente valutandone il rischio beneficio. Tutti i farmaci orali elencati sopra, dispongono peraltro di pochi studi sul loro impiego nelle DECM.

Il trattamento locale prevede anche il ricorso a mezzi fisici: la fototerapia, ovvero impiego di raggi UV, A o B spesso associati a psoraleni somministati oralmente o topicamente. Tutto ciò nasce dall'osservazione del miglioramento stagionale di certe forme di dermatite, e dal riscontro dei benefici della fototerapia nella psoriasi.

Per quanto riguarda l'efficacia clinica :

PUVA con psoralene topico: efficacia clinica analoga a UVB

PUVA con psoralene orale: efficacia maggiore degli UVB. Esistono comunque alcuni aspetti problematici negativi come: notevole impegno del paziente e rischio di tumore della pelle non melanoma dopo numerose sedute di trattamento con PUVA orale.

I farmaci sistemici utilizzati sono:

Corticosteroidi, immunosoppressori, Retinoidi (acitretina). Il loro utilizzo in questa patologia è off label, poiché l'efficacia clinica documentata offre un supporto limitato e di qualità spesso modesta (trial non randomizzati).

Cortisonici sistemici

Sono farmaci di natura ormonale che agiscono sull'asse ipotalamo ipofisi surrene inibendo il meccanismo endocrino. La soppressione di questo meccanismo è uno dei possibili effetti collaterali più gravi.

Immunosoppressori

Anche per questi farmaci ( ciclosporina, metrotressato) l'eventuale loro impiego richiede attentissima valutazione rischio beneficio esistendo la possibilità di eventi avversi tra cui la nefrotossicità e ipertensione .

Retinoidi

Si tratta di derivati della Vitamina A per uso orale . Tale farmaco è

approvato per psoriasi grave o disturbi della cheratinizzazione ( stati

ittiosiformi..) la sua efficacia è limitata nella DECM , gli effetti collaterali

lamentati sono secchezza di cute e labbra ( frequente)dolore alle

articolazioni e perdita di capelli ( meno frequenti). Il Farmaco è teratogeno

e richiede che le donne adottino regimi di contraccezione per due anni

dalla fine della terapia. L'isotretinoina è indicata per gravi forme di acne.

Altre alternative terapeutiche:

Non sono presenti in commercio farmaci con la stessa indicazione terapeutica di alitretinoina e non vi sono altri retinodi indicati nell’eczema cronico delle mani. Tuttavia alcuni farmaci immunosopressori, indicati nella dermatite atopica, vengono utilizzati nei pazienti con le forme più resistenti di DECM, quali: ciclosporina per via orale o tacrolimus per via topica. Nella pratica clinica è poi possibile il ricorso a terapia fotodinamica, metotressato, azatioprina e altri retinoidi orali (come ad esempio l’acitretina) che però vengono tutti utilizzati off-label.

Un “consensus statment” inglese per la gestione dell’eczema cronico esprime delle raccomandazioni circa il trattamento sistemico della patologia e sottolinea che, in mancanza di adeguate evidenze da studi comparativi, tale trattamento deve essere adeguato alle esigenze dei singoli

pazienti ed è quindi fondamentale la consulenza dello specialista.

In particolare la terapia fotodinamica può essere considerata nelle forme ipercheratosiche di eczema alle mani, anche se la sua efficacia è limitata ma il suo utilizzo è relativamente sicuro. Le terapie sistemiche includono ciclosporina e azatioprina. Alitretinoina è una nuova opzione di trattamento nell’eczema cronico severo della mano e, in uno studio clinico che ha incluso pazienti con tutte le forme di eczema alle mani, ha mostrato dei buoni tassi di risposta. Gli steroidi orali possono essere usati quando è necessario un rapido controllo. L’acitretina può essere considerato, per i pazienti con eczema della tipologia ipercheratosica. Altre opzioni dopo il fallimento delle altre terapie sistemiche includono metotressato e micofenolato. Le linee guida SIDeMaST (società italiana di dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle malattie sessualmente trasmesse), esprimono le seguenti raccomandazioni per il trattamento della DECM: in primo luogo può essere considerato una sorta di background therapy comune, l’uso di topici idratanti/emollienti che hanno la funzione di ripristinare l’integrità e la funzione della barriera cutanea ed il cui ruolo è ben riconosciuto nella dermatite da contatto irritante ed in quella atopica.

Gli emollienti sono solitamente usati in combinazione alla terapia steroidea locale e continuati dopo la sua sospensione. In generale, il primo approccio terapeutico alla DECM è rappresentato dalla terapia con corticosteroidi topici, utili per l’azione antinfiammatoria piuttosto rapida.

Per permettere una terapia più prolungata cercando di limitare gli effetti

collaterali e di mantenere al tempo stesso i risultati ottenuti con la terapia

di attacco, può essere utile il ricorso a schemi di terapia intermittente, ad esempio, con due applicazioni settimanali dello steroide topico.

Un’alternativa ai corticosteroidi topici che può essere presa in

considerazione nella pratica clinica è costituita dagli inibitori topici della

calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus), approvati per il trattamento della

dermatite atopica. Il loro ruolo del trattamento del DECM è tuttavia ancora

poco definito. In forme resistenti alla terapia topica può essere valutata

l’opportunità di ricorrere alla fototerapia, anche se non di rado la

compliance a questo tipo di trattamento è scarsa, a causa della necessità di

frequenti sedute presso i centri di fototerapia. Alcune esperienze, inclusi

studi randomizzati controllati, condotte tuttavia con un basso numero di

casi, hanno evidenziato l’efficacia di diverse modalità di fototerapia. I

risultati cumulativi suggeriscono che la PUVA-terapia con psoralene per

via orale sembra essere più efficace della terapia con UVB. Le forme

severe e invalidanti di DECM che non rispondono sufficientemente alle

misure terapeutiche locali e alla fototerapia possono rendere necessaria

l’istituzione di una terapia sistemica. Farmaci come i corticosteroidi

sistemici (con cicli di breve durata), l’acitretina e gli immunosoppressori

orali (ciclosporina o metotressato) dovrebbero essere usati in casi

selezionati valutando attentamente il rapporto rischio/beneficio ed il

profilo di tollerabilità e sicurezza. Esistono inoltre poche evidenze circa la

reale efficacia di questi approcci sistemici nella DECM. L’alitretinoina

rappresenta il primo e unico farmaco approvato per il trattamento di

pazienti adulti affetti da DECM severa .