UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA
“TOR VERGATA”
FA C O LTA’ D I M E D IC IN A E C H IR U R G IA G E N E R A LE D O T TO R ATO D I R IC E R C A IN E M ATO LO G I ACICLO DEL CORSO DI DOTTORATO XXII
Titolo della tesi
FISIOPATOGENESI E TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL MIELOMA MULTIPLO
Nome e Cognome del Dottorando
GIOVANNINI MARCO
A.A. 2009/2010
Docente Guida/Tutor: Dott. Niscola Pasquale
Coordinatore: Prof. Amadori Sergio
INTRODUZIONE L e n e o p l a s i e d e l l ’ a p p a r a t o e m o l i n f o p o i e t i c o s o n o r i t e n u t e m e n o c a r a t t e r i z z a t e d a l l a p r e s e n z a d e l s i n t o m o d o l o r e r i s p e t t o a i t u m o r i s o l i d i . L a p r e c i s a d i m e n s i o n e d e l p r o b l e m a e d i c a r a t t e r i f i s i o p a t o g e n e t i c i d e l l e s i n d r o m i a l g i c h e c h e s i o s s e r v a n o n e l l e n e o p l a s i e e m a t o l o g i c h e s o n o s t a t i s c a r s a m e n t e s t u d i a t i e n o n c i s o n o i n l e t t e r a t u r a s t u d i c h e h a n n o t r a t t a t o l ’ a r g o m e n t o i n m a n i e r a e s a u s t i v a . G e n e r a l m e n t e i d a t i r i g u a r d a n t i i p a z i e n t i o n c o - e m a t o l o g i c i s o n o c o m p r e s i i n c a s i s t i c h e g e n e r a l i i n s i e m e a q u e l l i d i p a z i e n t i c o n t u m o r i s o l i d i . N e l l ’ a m b i t o d e l l e n e o p l a s i e e m a t o l o g i c h e i l M i e l o m a M u l t i p l o è s i c u r a m e n t e q u e l l a c a r a t t e r i z z a t a c o n m a g g i o r e f r e q u e n z a d a l s i n t o m o d o l o r e a v o l t e m o l t o i n t e n s o e d i n v a l i d a n t e . I l m i e l o m a m u l t i p l o è u n a p a t o l o g i a c o m p l e s s a r e s p o n s a b i l e d i u n a v a s t a s e r i e d i s i n t o m i t r a i q u a l i n u m e r o s e s i n d r o m i d o l o r o s e c h e r i c o n o s c o n o v a r i e c a u s e e v a r i m e c c a n i s m i p a t o g e n e t i c i ( 1 ) . I l d o l o r e p u o a v e r e u n i m p a t t o s i g n i f i c a t i v a m e n t e n e g a t i v o s u l l a q u a l i t a ’ d i v i t a ( 2 ) d e i p a z i e n t i , c o n d i z i o n a n d o i n m a n i e r a s i g n i f i c a t i v a l o s t a t o f u n z i o n a l e e i l g r a d o d i a u t o n o m i a p e r s o n a l e . P e r t a l e m o t i v o , n o n o s t a n t e i n l e t t e r a t u r a s i a n o r i p o r t a t i p o c h i c o n t r i b u t i s p e c i f i c i r i g u a r d a n t i i l t r a t t a m e n t o d e l d o l o r e i n p a z i e n t i c o n m i e l o m a ( 3 ) è o r m a i f u o r i d i d u b b i o c h e l a m i s u r a z i o n e e l a g e s t i o n e d e l d o l o r e d o v r e b b e f a r p a r t e d i u n a c o r r e t t a e g l o b a l e s t r a t e g i a t e r a p e u t i c a ( 4 ) . I n q u e s t a t r a t t a z i o n e c i s i p r o p o n e d i r i p o r t a r e l e p r i n c i p a l i s i n d r o m i d o l o r o s e c h e s i e v i d e n z i a n o n e i p a z i e n t i c o n m i e l o m a m u l t i p l o d i s c u t e n d o d e i m e c c a n i s m i p a t o g e n e t i c i r i c o n o s c i u t i e d e l l a c o r r e t t a i m p o s t a z i o n e d e l l a s t r a t e g i a g e s t i o n a l e .
E P I D E M I O L O G I A E F I S I O P A T O G E N E S I D E L D O L O R E L e s i n d r o m i d o l o r o s e n e l m i e l o m a m u l t i p l o p o s s o n o e s s e r e l e g a t e a l l a p a t o l o g i a s t e s s a e a l l e s u e c o m p l i c a n z e m a a n c h e a l l e c o n s e g u e n z e d e l l e p r o c e d u r e d i a g n o s t i c h e e t e r a p e u t i c h e c h e v e n g o n o m e s s e i n a t t o ( T a b . 1 ) . I n p a s s a t o i l d o l o r e v e n i v a r i p o r t a t o n e l 6 8 % d e i p a z i e n t i a l l ’ e s o r d i o d e l l a m a l a t t i a ( 5 ) , m a l a v o r i p i u ’ r e c e n t i p u b b l i c a t i d o p o u n m i g l i o r a m e n t o d e l l e p r o c e d u r e d i a g n o s t i c h e c o n p o s s i b i l i t a ’ d i e v i d e n z i a r e l a m a l a t t i a i n f a s i p i u ’ p r e c o c i ( 6 ) , s e m b r e r e b b e r o i n d i c a r e u n a m i n o r e i n c i d e n z a d e l d o l o r e c o m e s i n t o m o i n i z i a l e L e n n e r t r i p o r t a u n i n c i d e n z a d e l 6 1 % d i d o l o r e s e v e r o i n p a z i e n t i c o n M i e l o m a M u l t i p l o i n d i v e r s i s t a d i d e l l a m a l a t t i a ( 3 ) . I n a l t r e e s p e r i e n z e v i e n e r i p o r t a t a u n i n c i d e n z a d e l 7 7 % d i q u e s t o s i n t o m o t r a p a z i e n t i o s p e d a l i z z a t i a f f e t t i d a m i e l o m a ( 7 ) c o n u n i n c r e m e n t o p r o g r e s s i v o a l p e g g i o r a r e d e l l a m a l a t t i a f i n o a d i n t e r e s s a r e l a q u a s i t o t a l i t a ’ d e i p a z i e n t i n e l l e f a s i a v a n z a t e ( 8 ) L a m a g g i o r p a r t e d e l l e s i n d r o m i d o l o r o s e s o n o l e g a t e a l l a p a t o l o g i a o s s e a m i e l o m a t o s a ( 1 , 9 ) e a l l e s u e c o m p l i c a n z e n o n u l t i m o l a p r o g r e s s i v a a t r o f i a m u s c o l a r e e i n a b i l i t a ’ d e i p a z i e n t i . U n ' a l t r a c a u s a r i c o n o s c i u t a d i d o l o r e è r a p p r e s e n t a t a d a l l e n e u r o p a t i e p e r i f e r i c h e l e g a t e a c o i n v o l g i m e n t o d e l l e r a d i c i n e r v o s e o a c o m p r e s s i o n e m i d o l l a r e ( 1 0 ) . L a n e u r o p a t i a p e r i f e r i c a i n t e r e s s a c i r c a i l 1 0 % d e i p a z i e n t i a f f e t t i d a m i e l o m a m u l t i p l o e p u o ’ e s s e r e l e g a t a a l l a d e p o s i z i o n e d i s o s t a n z a a m i l o i d e o a l l ’ a t t i v i t a ’ d e l l a p a r a p r o t e i n a s i e r i c a c h e p u o ’ a v e r e c o m e b e r s a g l i o a l c u n e c o m p o n e n t i d e i n e r v i p e r i f e r i c i ( 1 0 , 1 1 ) . I n a l c u n i c a s i i l d o l o r e p u o ’ e s s e r e l e g a t o a d u n i n t e r e s s a m e n t o d i r e t t o d a p a r t e d e l l a m a l a t t i a c h e r a r a m e n t e p u o ’ l o c a l i z z a r s i a l i v e l l o v i s c e r a l e ( 1 2 ) , p l e u r i c o ( 1 3 ) o m e n i n g e o ( 1 4 ) . A l t r e s i n d r o m i d o l o r o s e c h e v e n g o n o r i p o r t a t e i n q u e s t i p a z i e n t i s o n o l e g a t e a c e r t e c o m p l i c a n z e d e l l a m a l a t t i a q u a l i l e i n f e z i o n i ( a s c e s s i , c e l l u l i t i , p l e u r i t i ) ( 1 5 ) o d o l o r e a c u t o d a h e r p e s z o s t e r e n e v r a l g i a p o s t h e r p e t i c a ( 1 6 ) c h e s p e s s o p o n e s e v e r e d i f f i c o l t a ’ d i t r a t t a m e n t o . V i s o n o p o i l e s i n d r o m i d o l o r o s e l e g a t e a i f a r m a c i c h e v e n g o n o u t i l i z z a t i p e r i l t r a t t a m e n t o d e l l a m a l a t t i a e a l l e p r o c e d u r e d i a g n o s t i c h e e t e r a p e u t i c h e ( T a b . 1 ) ( 1 , 1 7 ) . I l s i n t o m o d o l o r e h a u n i m p a t t o n o t e v o l e n e i p a z i e n t i s o t t o p o s t i a p r o c e d u r e t r a p i a n t o l o g i c h e ( 1 8 , 1 9 ) . I n p a r t i c o l a r e i l d o l o r e o s s e o e l a c e f a l e a s o n o m o l t o f r e q u e n t i n e i p a z i e n t i s o t t o p o s t i a t e r a p i a c o n f a t t o r i d i c r e s c i t a g r a n u l o c i t a r i p e r l a m o b i l i z z a z i o n e d e l l e c e l l u l e s t a m i n a l i ( 1 9 ) . L a m u c o s i t e o r a l e e g a s t r o -i n t e s t -i n a l e s o n o f r e q u e n t -i c a u s e d -i s -i n d r o m -i d o l o r o s e ( 1 8 ) e
v e n g o n o r i p o r t a t e i n p i u ’ d e l 9 0 % d e i p a z i e n t i c o n m i e l o m a m u l t i p l o c h e h a n n o r i c e v u t o m e l p h a l a n 2 0 0 m g c o m e r e g i m e d i c o n d i z i o n a m e n t o p r e - a u t o t r a p i a n t o d i m i d o l l o o s s e o ( 1 8 , 1 9 ) . A l t e r a z i o n i d e l l a m o t i l i t a ’ i n t e s t i n a l e c o n d i a r r e a e d o l o r i v e n g o n o r i p o r t a t i n e i p a z i e n t i t r a t t a t i c o n b o r t e z o m i b ( 2 0 ) . U n ' a l t r a c a u s a d i d o l o r e i a t r o g e n a è r a p p r e s e n t a d a l l a n e c r o s i d e l l a m a n d i b o l a ( 2 2 , 2 3 , 2 4 , ) r i p o r t a t a f i n o a l 8 , 5 % d e i p a z i e n t i c o n m i e l o m a m u l t i p l o t r a t t a t i c o n b i f o s f o n a t i ( 2 5 , 2 6 ) . R i p o r t a t o a n c h e d o l o r e l e g a t o a u l c e r a z i o n i d e l l a l i n g u a d o p o s o m m i n i s t r a z i o n e d i b i f o s f o n a t i ( 2 7 ) . S i n d r o m i d o l o r o s e d i d i f f i c i l e g e s t i o n e s o n o l e n e u r o p a t i e l e g a t e a n u o v e t e r a p i e c o n f a r m a c i q u a l i l a t a l i d o m i d e e i l b o r t e z o m i b ( 2 9 , 3 1 , 3 4 , ) . I n a c c o r d o c o n i c r i t e r i N C I u n a n e u r o p a t i a l i e v e ( g r a d o 1 - 2 ) v i e n e r i p o r t a t a i n p i u ’ d e l l ’ 8 0 % d e i p a z i e n t i c h e r i c e v o n o t a l i d o m i d e , m e n t r e i n c i r c a i l 3 - 5 % s i o s s e r v a u n a n e u r o p a t i a s e v e r a d i g r a d o 3 - 4 ( 3 0 ) . U n i n c i d e n z a d i n e u r o p a t i a s e v e r a g r a d o 3 - 4 v i e n e r i p o r t a t a d a d i f f e r e n t i s t u d i n e l 8 % - 1 2 % d e i p a z i e n t i c o n m i e l o m a t r a t t a t i c o n b o r t e z o m i b ( 3 1 , 3 2 , 3 3 ) . A l l a b a s e d e l l a n e u r o p a t i a è s t a t a a s s o c i a t o u n d e f i c i t d i t u t t e e t r e l e p r i n c i p a l i f i b r e n e r v o s e A b e t a , A d e l t a e C ( 2 8 ) . I l m e c c a n i s m o d e l d a n n o p e r i f e r i c o n o n è a n c o r a c o m p l e t a m e n t e c h i a r i t o e v e n g o n o r i p o r t a t i s i a m e c c a n i s m i t o s s i c i i m m u n o m e d i a t i c h e u n a d i s r e g o l a z i o n e d i n e u r o t r o f i n e e d e l l a o m e o s t a s i c a l c i o m i t o c o n d r i a l e m e d i a t a ( 3 5 , 3 6 , 3 7 ) . A n c h e l a t e r a p i a s t e r o i d e a v i e n e c h i a m a t a i n c a u s a c o m e r e s p o n s a b i l e d i s i n d r o m i d o l o r o s e s e c o n d a r i e a d o s t e o p o r o s i e m i o p a t i e ( 1 ) I p a z i e n t i a f f e t t i d a m i e l o m a m u l t i p l o p o s s o n o p r e s e n t a r e d i v e r s i t i p i d i d o l o r e c h e o r i g i n a n o d a v a r i m e c c a n i s m i e p o s s o n o r i c o n o s c e r e c a u s e d i v e r s e ( T a b . 2 ) . D a l p u n t o d i v i s t a n e u r o f i s i o p a t o l o g i c o i l d o l o r e v i e n e c l a s s i f i c a t o c o m e n o c i c e t t i v o e n e u r o p a t i c o . I l d o l o r e n o c i c e t t i v o v i e n e p o i d i s t i n t o i n s o m a t i c o ( s u p e r f i c i a l e e p r o f o n d o ) e v i s c e r a l e ( 1 ) . I l d o l o r e n o c i c e t t i v o v i e n e t r a s m e s s o d a l l e f i b r e A d e l t a e C c h e v e n g o n o a t t i v a t e d a s t i m o l i d i v a r i a n a t u r a e t r a s m e t t o n o i l s e g n a l e d o l o r o s o a l m i d o l l o s p i n a l e . I l d o l o r e s o m a t i c o è s o l i t a m e n t e b e n l o c a l i z z a t o d a l p a z i e n t e , c o n t i n u o o i n t e r m i t t e n t e , g r a v a t i v o , t a l v o l t a c r a m p i f o r m e . A l l a b a s e d i t a l e d o l o r e v i è s p e s s o l ’ a t t i v a z i o n e d e i n o c i c e t t o r i p e r i f e r i c i d a p a r t e d i m e d i a t o r i i n f i a m m a t o r i o c i t o c h i n e ( f l o g o s i , i n f i l t r a z i o n e t u m o r a l e d i o r g a n i e t e s s u t i ) . I l d o l o r e v i s c e r a l e è i n v e c e s c a r s a m e n t e l o c a l i z z a t o d a l p a z i e n t e , r i f e r i t o c o m e d i f f u s o o i r r a d i a z i o n e p a r i e t a l e e d è l e g a t o a l l a a t t i v a z i o n e d e i n o c i c e t t o r i v i s c e r a l i s e c o n d a r i a a f l o g o s i , i n f i l t r a z i o n e o c o m p r e s s i o n e t u m o r a l e . I l d o l o r e n e u r o p a t i c o v i e n e p e r c e p i t o c o m e d i s e s t e s i a , s e n s o d i b r u c i o r e , p e r c e z i o n i l a n c i n a n t i , t a l v o l t a a c a r a t t e r e p a r o s s i s t i c o e p u o ’ r i c o n o s c e r e a l l a b a s e s i a a l t e r a z i o n i a c a r i c o d e l S N C c h e d e l S N P : d e a f f e r e n t a z i o n e d a d i s t r u z i o n e d i f i b r e d e l S N P ( n e v r a l g i a p o s t - h e r p e t i c a , a l c a l o i d i d e l l a
v i n c a ) , i n f i l t r a z i o n e ( a m i l o i d o s i ) o c o m p r e s s i o n e d i q u e s t e ( m a s s e n e o p l a s t i c h e ) . V i è p o i i l “ B r e a k t h r o u g h p a i n ” c h e r a p p r e s e n t a u n a e s a c e r b a z i o n e a c u t a d e l d o l o r e a s s o c i a t a a m o v i m e n t i ( d o l o r e i n c i d e n t e ) v o l o n t a r i ( m o b i l i z z a z i o n e , m a s t i c a z i o n e , d e f e c a z i o n e ) e i n v o l o n t a r i ( p e r i s t a l s i ) o l e g a t o a r i d u z i o n e t e m p o r a n e a d e l l a d o s e a n a l g e s i c a d e l f a r m a c o . T a l e t i p o d i d o l o r e , t r a s m e s s o d a l l e f i b r e A d e l t a a p p a r e d i d i f f i c i l e g e s t i o n e a n c h e n e i p a z i e n t i c o n u n a b u o n a a n a l g e s i a a r i p o s o . I l d o l o r e n o c i c e t t i v o è g e n e r a l m e n t e d i p i u ’ f a c i l e g e s t i o n e p r e s e n t a n d o u n a m a g g i o r e s e n s i b i l i t a ’ a i c o m u n i f a r m a c i a n a l g e s i c i r i s p e t t o a l d o l o r e d i t i p o n e u r o p a t i c o . L a m a g g i o r p a r t e d e l l e s i n d r o m i d i d o l o r e s o m a t i c o s o n o l e g a t e a l l a m a l a t t i a o s s e a m i e l o m a t o s a ( 1 , 5 ) . I l d o l o r e è l e g a t o d i s o l i t o a l e s i o n i l i t i c h e e p u o ’ e s s e r e c o m p l i c a t o d a f r a t t u r e e c o m p r e s s i o n e c h e i n t e r e s s a n o s o p r a t t u t t o l a c o l o n n a l o m b a r e , l e v e r t e b r e t o r a c i c h e e g l i a r t i i n f e r i o r i . I l d o l o r e o s s e o p u o a n c h e e s s e r e a s s o c i a t o i n q u e s t i p a z i e n t i a c a u s e n o n s t r e t t a m e n t e c o r r e l a t e c o n l a m a l a t t i a q u a l i a r t r o s i e d o s t e o p o r o s i . P u r e s s e n d o u n d o l o r e d i t i p o n o c i c e t t i v o s p e s s o l a m a l a t t i a o s s e a d e l m i e l o m a s i p u o ’ c a r a t t e r i z z a r e p e r l a p r e s e n z a d i u n a c o m p o n e n t e n e u r o p a t i c a ( d o l o r e m i s t o ) e u n a c o m p o n e n t e d i t i p o i n c i d e n t e l e g a t a a l m o v i m e n t o . I l d o l o r e d i t i p o s o m a t i c o p u o ’ a n c h e r i c o n o s c e r e a l t r e c a u s e q u a l i f e n o m e n i c o m p r e s s i v i d a p a r t e d i m a s s e m i e l o m a t o s e e x t r a m i d o l l a r i , c o m p l i c a n z e i n f e t t i v e q u a l i a s c e s s i c e l l u l i t i e m a n o v r e i n v a s i v e d i a g n o s t i c h e c o m e l a b i o p s i a o s t e o m i d o l l a r e . D o l o r e s o m a t i c o è a n c h e q u e l l o p r o v o c a t o d a l l a s o m m i n i s t r a z i o n e d i f a t t o r i d i c r e s c i t a g r a n u l o c i t a r i o q u e l l o l e g a t o a l l a o s t e o - n e c r o s i d e l l a m a n d i b o l a . L a f o r m a p i u ’ c o m u n e d i d o l o r e s o m a t i c o s u p e r f i c i a l e n e i p a z i e n t i c o n m i e l o m a m u l t i p l o h a o r i g i n i i a t r o g e n e e d è r a p p r e s e n t a t o d a l l a m u c o s i t e o r a l e f r e q u e n t e n e i c a s i d i p r o c e d u r e t r a p i a n t o l o g i c h e ( 1 9 , 2 0 ) . I l d o l o r e d i t i p o v i s c e r a l e n e l m i e l o m a m u l t i p l o e r a r a m e n t e l e g a t o a l l a m a l a t t i a ( 1 2 ) e a l l e s u e c o m p l i c a n z e ( 1 7 ) m a p i u ’ s p e s s o è a t t r i b u i b i l e a i f a r m a c i u t i l i z z a t i n e i p r o t o c o l l i t e r a p e u t i c i . U n e s e m p i o i m p o r t a n t e d i t a l e t i p o d i d o l o r e è r a p p r e s e n t a t o d a l l a m u c o s i t e g a s t r o -i n t e s t -i n a l e e d a -i d -i s t u r b -i d e l l a m o t -i l -i t a ’ -i n t e s t -i n a l e l e g a t -i a l l a t e r a p i a c o n b o r t e z o m i b ( 2 1 ) . I l d o l o r e n e u r o p a t i c o , i n f i n e , r a p p r e s e n t a u n a d e l l e f o r m e d i p i u ’ d i f f i c i l e g e s t i o n e d i n e u r o p a t i a p e r i f e r i c a n e i p a z i e n t i a f f e t t i d a m i e l o m a m u l t i p l o .
D I A G N O S I E V A L U T A Z I O N E D E L D O L O R E S p e s s o n e l p a z i e n t e c o n m i e l o m a m u l t i p l o p o s s o n o c o e s i s t e r e d i v e r s e s i n d r o m i d o l o r o s e e p e r t a n t o è m a n d a t o r i o u n a c o r r e t t a v a l u t a z i o n e e d i a g n o s i d e i m e c c a n i s m i c a u s a l i a l f i n e d i o t t i m i z z a r e i l t r a t t a m e n t o . L a t e r a p i a a n t a l g i c a v a c o m u n q u e i n s t a u r a t a c o n r a p i d i t a ’ a n c h e p r i m a d i u n a d i a g n o s i c e r t a d e l l e c a u s e d e l d o l o r e . U n a v a l u t a z i o n e m u l t i d i s c i p l i n a r e c h e c o i n v o l g a v a r i s p e c i a l i s t i q u a l i e m a t o l o g o , n e u r o l o g o , o r t o p e d i c o , c h i r u r g o , n e u r o c h i r u r g o , r a d i o l o g o , r a d i o l o g o i n t e r v e n t i s t a , r a d i o t e r a p i s t a e a l g o l o g o c o s t i t u i s c e s p e s s o l a p r e m e s s a i n d i s p e n s a b i l e p e r u n a c o r r e t t a g e s t i o n e d e l d o l o r e . L a r a d i o l o g i a e g l i s t u d i e l e t t r o f i s i o l o g i c i s o n o s p e s s o i n d i s p e n s a b i l i p e r u n a c o r r e t t a d i a g n o s i . E s a m i r a d i o l o g i c i q u a l i g l i l e r a d i o g r a f i e t r a d i z i o n a l i l a t o m o g r a f i a c o m p i u t e r i z z a t a e l a r i s o n a n z a m a g n e t i c a v e n g o n o u t i l i z z a t e d i r o u t i n e i n q u e s t i p a z i e n t i e r a p p r e s e n t a t o i l g o l d s t a n d a r d n e l c a s o d i d o l o r e l e g a t o a l e s i o n i l i t i c h e , a c o m p r e s s i o n e m i d o l l a r e e p l a s m o c i t o m a ( 4 1 ) . L a T A C e l a R M N s o n o l e i n d a g i n i d i s c e l t a p e r l o s t u d i o d e l l a o s t e o n e c r o s i d e l l a m a n d i b o l a d a b i f o s f o n a t i . L a R M N è s u p e r i o r e a l l a r a d i o g r a f i a t r a d i z i o n a l e n e l l o s t u d i o d e l l e l e s i o n i p e l v i c h e e d e l l a c o l o n n a e u t i l e n e l l a d i s t i n z i o n e t r a o s t e o p o r o s i s e n i l e o p o s t m e n o p a u s a l e e q u e l l a s u b a s e m i e l o m a t o s a ( 4 2 ) . N u o v e m o d e r n e t e c n i c h e d i a g n o s t i c h e s t r u m e n t a l i t e s t a t e n e l l o s t u d i o d e l m i e l o m a q u a l i l a T o m o g r a f i a a d e m i s s i o n e d i p o s i t r o n i ( P E T , l a T o m o g r a f i a c o m p i u t e r i z z a t a m u l t i d e t e c t o r ( T C M D ) , l a r i s o n a n z a m a g n e t i c a “ w h o l e b o d y ” ( W B - M R I ) ( 4 3 ) e l a s c i n t i g r a f i a c o n t e c n e z i o 9 9 m m e t o s s i i s o b u t i l e -i s o n -i t r -i l e ( 9 9 m T c - M I B I ) h a n n o a p p o r t a t o n o t e v o l -i v a n t a g g -i n e l l o s t u d i o d e l l e l e s i o n i o s s e , d e l m i d o l l o e d e l l e l o c a l i z z a i o n i e x t r a m i d o l l a r i . L a v a l u t a z i o n e e l o s t u d i o d e l d o l o r e n e u r o p a t i c o r i c h i e d e u n a c o n s u l e n z a n e u r o l o g i c a e l ’ u t i l i z z o d i s t u d i e l e t t r o f i s i o l o g i c i ( 2 8 , 3 2 , 4 4 ) . M o l t o i m p o r t a n t e u n a c o r r e t t a v a l u t a z i o n e d e l l ’ i n t e n s i t a ’ d e l l a s i n t o m a t o l o g i a d o l o r o s a c h e d e v e e s s e r e f a t t a d a l p a z i e n t e s t e s s o u t i l i z z a n d o s t r u m e n t i q u a l i l a s c a l a a n a l o g i c o - v i s i v a ( V A S ) , l a s c a l a n u m e r i c a o l a s c a l a d e s c r i t t i v a - v e r b a l e . N e l l a s c a l a n u m e r i c a i l d o l o r e d a 1 a 4 v i e n e d e f i n i t o c o m e l i e v e , d a 5 a 6 c o m e m o d e r a t o e d a 7 a 1 0 c o m e s e v e r o . I l d o l o r e d i g r a d o s u p e r i o r e a 5 è c o n s i d e r a t o i n g r a d o d i i n t e r f e r i r e i n m a n i e r a n e g a t i v a c o n l a q u a l i t a ’ d i v i t a d e l p a z i e n t e ( 4 5 ) .
P R E V E N Z I O N E D E L D O L O R E N E I P A Z I E N T I C O N M I E L O M A M U L T I P L O D e t e r m i n a t e p r o c e d u r e t e r a p e u t i c h e p o s s o n o e s s e r e u t i l i z z a t e p e r p r e v e n i r e l ’ i n s o r g e n z a d i a l c u n e s i n d r o m i d o l o r o s e n e i p a z i e n t i c o n m i e l o m a m u l t i p l o . L ’ u t i l i z z o d e i b i f o s f o n a t i è o r m a i r o u t i n e c o n s o l i d a t a e s i è d i m o s t r a t o u t i l e n e l l a r i d u z i o n e d e l l e c o m p l i c a n z e s c h e l e t r i c h e ( F r a t t u r e p a t o l o g i c h e ) l e g a t e a l l a m a l a t t i a m i e l o m a t o s a ( 4 6 , 4 7 ) . I p a z i e n t i d e v o n o e s s e r e s o t t o p o s t i a d u n a c o r r e t t a v a l u t a z i o n e o d o n t o i a t r i c a p r i m a d i i n i z i a r e i l t r a t t a m e n t o c o n b i f o s f o n a t i a l f i n e d i r i d u r r e l ’ i n s o r g e n z a d e l l a o s t e o n e c r o s i d e l l a m a n d i b o l a ( 2 4 - 2 6 ) . I l d o l o r e d a p r o c e d u r e d i a g n o s t i c h e p u o ’ e s s e r e p r e v e n u t o i n c a s i s e l e z i o n a t i u t i l i z z a n d o a n a l g e s i c i a r a p i d o r i l a s c i o o r i c o r r e n d o a d u n a b r e v e s e d a z i o n e ( 1 , 1 9 ) . L a p r e v e n z i o n e d e l l a m u c o s i t e o r a l e e g a s t r o i n t e s t i n a l e n o n p r o d u c e a n c o r a r i s u l t a t i s o d d i s f a c e n t i m a a l l a b a s e v i è u n a e d u c a z i o n e d e i p a z i e n t i a l m a n t e n i m e n t o d i u n a c o r r e t t a i g i e n e o r a l e ( 1 8 , 4 8 ) . N e i p a z i e n t i c o n m i e l o m a s o t t o p o s t i a t r a p i a n t o d i m i d o l l o o s s e o c h e r i c e v o n o a l t e d o s i d i m e l p h a l a n b u o n i r i s u l t a t i p r o d u c e l a c r i o t e r a p i a o r a l e ( 4 8 , 4 9 ) , D i v e r s i s t u d i h a n n o d i m o s t r a t o l ’ e f f i c a c i a d e l p a l i f e r m i n n e l l a p r e v e n z i o n e d e l l a m u c o s i t e e d è a t t u a l m e n t e a p p r o v a t o n e i p a z i e n t i t r a p i a n t a t i q u a n d o n e l r e g i m e d i c o n d i z i o n a m e n t o è i n c l u s a l a T B I ( 5 0 ) . N o n v i s o n o a g e n t i c h e a b b i a n o d i m o s t r a t o u n e f f i c a c i a n e l l a p r e v e n z i o n e d e l l a n e u r o p a t i a p e r i f e r i c a i a t r o g e n a ( 5 2 , 5 3 ) e p e r t a n t o è f o n d a m e n t a l e u n a a t t e n t o m o n i t o r a g g i o d e i p a z i e n t i a l f i n e d i r i d u r r e l e d o s i o i n t e r r o m p e r e i l t r a t t a m e n t o p e r p r e v e n i r e s e q u e l e i r r e v e r s i b i l i c o m e r i p o r t a t o i n d i v e r s i s t u d i s u l l a t a l i d o m i d e ( 3 0 ) e s u l b o r t e z o m i b ( 3 3 , 5 1 ) .
T R A T T A M E N T O D E L D O L O R E N E L M I E L O M A M U L T I P L O I n c o n s i d e r a z i o n e d e l l e m o l t e p l i c i s i n d r o m i d o l o r o s e e v i d e n z i a b i l i n e i p a z i e n t i c o n m i e l o m a m u l t i p l o u n a c o r r e t t a s t r a t e g i a d i t r a t t a m e n t o d e v e n e c e s s a r i a m e n t e i n c l u d e r e i t r a t t a m e n t i f a r m a c o l o g i c i a n t i - m i e l o m a t o s i , l a r a d i o t e r a p i a , i p r e s i d i o r t o p e d i c i e l e p r o c e d u r e c h i r u r g i c h e q u a n d o n e c e s s a r i e e d a p p l i c a b i l i . Q u e s t e m i s u r e p o s s o n o e s s e r e c o m b i n a t e c o n i t r a t t a m e n t i a n a l g e s i c i e a d i u v a n t i ( 5 4 ) a l f i n e d i e l i m i n a r e l a c a u s a d e l d o l o r e , b l o c c a r e l a s u a t r a s m i s s i o n e e r i d u r n e l a p e r c e z i o n e ( 1 ) . I p r o t o c o l l i t e r a p e u t i c i u t i l i z z a t i n e l m i e l o m a m u l t i p l o i n c l u s a l a s e m p l i c e t e r a p i a s t e r o i d e a h a n n o u n a n o t e v o l e r i l e v a n z a n e l l a g e s t i o n e d e l d o l o r e i n q u e s t i p a z i e n t i . A l l a b a s e d e l l a l o r o e f f i c a c i a v e n g o n o c h i a m a t i i n c a u s a d i v e r s i m e c c a n i s m i q u a l i i l b l o c c o d e l l a s e c r e z i o n e d i c i t o c h i n e i n f i a m m a t o r i e d a p a r t e d e l l e p l a s m a c e l l u l e n e o p l a s t i c h e , l a r i d u z i o n e d e l l ’ e d e m a p e r i t u m o r a l e e i l c o n t r o l l o d e l l a p r e s s i o n e e n d o m i d o l l a r e . T a l i t e r a p i e p o s s o n o e s s e r e u t i l i z z a t e a n c h e a s c o p i e s c l u s i v a m e n t e a n t a l g i c o p a l l i a t i v o i n q u a n t o i l m i e l o m a m a n t i e n e u n a c e r t a c h e m i o e r a d i o s e n s i b i l i t a ’ a n c h e n e l l e f a s i a v a n z a t e . I c o r t i c o s t e r o i d i h a n n o u n a e l e v a t a a t t i v i t a ’ a n t i t u m o r a l e n e l m i e l o m a e s o n o m o l t o e f f i c a c i n e l l a g e s t i o n e d e l d o l o r e o s s e o e d i q u e l l o n e u r o p a t i c o d a i n f i l t r a z i o n e o c o m p r e s s i o n e d i s t r u t t u r e n e r v o s e c o m e s i o s s e r v a n e l l a c o m p r e s s i o n e s p i n a l e . I l t r a t t a m e n t o d e l d o l o r e l e g a t o a l l a m a l a t t i a o s s e a d a m i e l o m a s i p u o ’ g i o v a r e d i d i v e r s i p r e s i d i a d i n i z i a r e d a i b i f o s f o n a t i . T a l i f a r m a c i o l t r e a r i d u r r e l a p r o g r e s s i o n e d e l l e l e s i o n i o s s e e ( 4 6 ) h a n n o a n c h e u n e f f e t t o a n t a l g i c o i m p o r t a n t e a n c h e s e v a c o n s i d e r a t o c h e t a l e e f f e t t o n o n è i m m e d i a t o c o m e c o n l ’ u t i l i z z o d i f a r m a c i a n t a l g i c i s p e c i f i c i . L a r a d i o t e r a p i a l o c a l e p u o ’ m i g l i o r a r e r a p i d a m e n t e l a s i n t o m a t o l o g i a d o l o r o s a l e g a t a a l e s i o n i o s s e e o c o m p r e s s i o n e s p i n a l e ( 5 5 ) . I n l e t t e r a t u r a v e n g o n o r i p o r t a t i d i v e r s e s c h e d e e r e g i m i d i f r a z i o n a m e n t o i n a c c o r d o c o n q u e l l o c h e è l ’ o b i e t t i v o c h e c i s i p o n e o v v e r o s e s o l o a n a l g e s i a o a n c h e f a v o r i r e p r o c e s s i d i r i c a l c i f i c a z i o n e . I n c a s o d i p a z i e n t i c o n r i d o t t o p e r f o r m a n c e s t a t u s o b r e v e a s p e t t a t i v a d i v i t a , a s c o p o a n t a l g i c o p a l l i a t i v o v i e n e r a c c o m a n d a t o l ’ u t i l i z z o d i u n ' u n i c a d o s e d i r a d i a z i o n e d i 8 G y ( 5 6 , 5 7 ) . N e l l a m a g g i o r p a r t e d e i p a z i e n t i i n c u i o l t r e a l l o s c o p o a n a l g e s i c o c i s i p o n e u n o b i e t t i v o t e r a p e u t i c o p i u ’ c o m p l e s s o d i r i c a l c i f i c a z i o n e e r i c o s t i t u z i o n e o s s e a v e n g o n o u t i l i z z a t i s c h e m i p i u ’ c o m p l e s s i d i 3 0 G y / i n 2 0 f r a z i o n i o 3 0 G y i n 1 0 f r a z i o n i ( 5 5 ) . U n c o r r e t t o a p p r o c c i o a l l a s i n d r o m e d a c o m p r e s s i o n e s p i n a l e r i c h i e d e u n a l u n g a d u r a t a e f r a z i o n i m u l t i p l e d i r a d i o t e r a p i a ( 5 7 ) . R e c e n t e m e n t e s o n o s t a t e
p e r f e z i o n a t e a l c u n e t e c n i c h e d i r i p a r a z i o n e d i c r o l l i o l e s i o n i v e r t e b r a l i q u a l i l a c e m e n t o p l a s t i c a , v e r t e b r o p l a s t i c a o c i f o p l a s t i c a c h e h a n n o u n n o t e v o l e i m p a t t o a n c h e s u l l a s i n t o m a t o l o g i a d o l o r o s a ( 6 1 , 6 2 , 6 3 , 6 5 ) . I n p a z i e n t i c h e h a n n o l e s i o n i l i t i c h e e s t e s e i n c e r t e d e t e r m i n a t e p o s i z i o n i p u o ’ e s s e r e n e c e s s a r o i l r i c o r s o a l l a c h i r u r g i a o r t o p e d i c a a s c o p o a n t a l g i c o m a a n c h e a l f i n e d i p r e v e n i r e c o m p l i c a n z e f r a t t u r a t i v e ( 6 2 , 6 4 ) . P i c c o l e e s p e r i e n z e s o n o s t a t e r i p o r t a t e r e c e n t e m e n t e c o n l ’ i m p i e g o d i t e r a p i e r a d i o f a r m a c o l o g i c h e c o n i n f u s i o n e d i s a m a r i u m 1 5 3 ( 1 5 3 - S m ) l e x i d r o n a m r i v e l a t o s i e f f i c a c e n e l r i d u r r e i l d o l o r e a r i p o s o m a a n c h e q u e l l o l e g a t o a l m o v i m e n t o ( 5 9 , 6 0 , ) . I n p a z i e n t i c h e h a n n o e s a u r i t o a l t r e p o s s i b i l i t a ’ t e r a p e u t i c h e e f f e t t i a n t a l g i c i s o n o s t a t i d i m o s t r a t i s u l l e l e s i o n i l i t i c h e c o n l ’ u s o d i t e r m o a b l a z i o n e c o n r a d i o f r e q u e n z a ( 5 8 ) . I n l e t t e r a t u r a v i s o n o p o c h i s s i m i s t u d i r i g u a r d a n t i l a t e r a p i a a n t a l g i c a n e l m i e l o m a e p e r t a n t o l a s c e l t a d e l f a r m a c o p i u ’ a p p r o p r i a t o s i b a s a s u d a t i e s t r a p o l a t i d a s t u d i s u a l t r i t i p i d i t u m o r e , s u l l ’ e s p e r i e n z a e c a p a c i t a ’ d e l m e d i c o o s u l l e c o m o r b i l i t a ’ e v e n t u a l m e n t e p r e s e n t i n e l p a z i e n t e . F o n d a m e n t a l m e n t e l a t e r a p i a f a r m a c o l o g i c a s i b a s a s u f a r m a c i a n a l g e s i c i ( o p p i o i d i e n o n o p p i o i d i ) e s u a g e n t i a d i u v a n t i e l a s c e l t a d e l l a c l a s s e d i f a r m a c i d a u t i l i z z a r e d o v r e b b e b a s a r s i s u l l a i n t e n s i t a ’ e s u l t i p o d i d o l o r e ( n o c i c e t t i v o , n e u r o p a t i c o e b r e a k t h r o u g h p a i n ) ( 1 , 3 8 ) . N e l l a t a b e l l a 3 s o n o r i p o r t a t i i f a r m a c i p i u ’ f r e q u e n t e m e n t e u t i l i z z a t i n e l l a t e r a p i a d e l d o l o r e n e i p a z i e n t i c o n m i e l o m a e l e d o s i i n i z i a l e n e l t r a t t a m e n t o . I n a c c o r d o c o n l a s c a l a a n a l g e s i c a W H O ( T a b . 4 ) i l d o l o r e n o c i c e t t i v o p u o ’ e s s e r e c o n t r o l l a t o u t i l i z z a n d o a n a l g e s i c i s t a n d a r d q u a l i i l p a r a c e t a m o l o , i f a r m a c i a n t i n f i a m m a t o r i n o n s t e r o i d e i e g l i o p p i o i d i ( 6 5 ) . N e l l e s i n d r o m i d o l o r o s e c o n c o m p o n e n t e n e u r o p a t i c a i l t r a t t a m e n t o v a i n d i v i d u a l i z z a t o s u l s i n g o l o p a z i e n t e e i l t r a t t a m e n t o p u o ’ r i c h i e d e r e l ’ u t i l i z z o d i f a r m a c i n e u r o a t t i v i ( g a b a p e n t i n , p r e g a b a l i n ) , a n t i d e p r e s s i v i t r i c i c l i c i e a l c u n i t i p i d i o p p i o i d i ( 6 6 , 6 7 ) . I l b r e a k t h r o u g h p a i n e i l d o l o r e i n c i d e n t e a c u t o s o n o c o m u n i n e i p a z i e n t i c o n m i e l o m a e p o s s o n o r i c h i e d e r e l ’ u t i l i z z o d i d o s i a g g i u n t i v e d i f a r m a c i a r a p i d a a z i o n e o u n a n a l g e s i a p r e v e n t i v a i n c a s o d i m o v i m e n t i o p r o c e d u r e p r o g r a m m a t e ( 6 9 ) . L a s c e l t a d e l f a r m a c o e d e l l a v i a d i s o m m i n i s t r a z i o n e è c r u c i a l e p e r l a g e s t i o n e d e l l e c r i s i d o l o r o s e e d e v e b a s a r s i s u l l a p r e f e r e n z a d e l p a z i e n t e e s u l l a r a p i d i t a ’ c o n c u i s i i n t e n d e r a g g i u n g e r e u n a a n a l g e s i a . L a v i a o r a l e è l a v i a d a p r e f e r i r e m a p o s s o n o e s s e r e u t i l i z z a t e a n c h e a l t r e v i e c o m e q u e l l a s o t t o c u t a n e a , t r a n s d e r m i c a , e n d o v e n o s a , s u b l i n g u a l e , r e t t a l e . L a v i a i n t r a m u s c o l a r e è d i s o l i t o d a s c o n s i g l i a r e p e r u n a l t e r a t o a s s o r b o m e n t o e p e r c h e ’ d o l o r o s a . L a v i a e n d o v e n o s a è q u e l l a c a p a c e d i i n d u r r e u n a n a l g e s i a i n t e m p i p i u ’ b r e v i e p u o ’ e s s e r e u t i l e n e i p a z i e n t i c o n d o l o r e d i i n t e s i t a ’ s e v e r a i n g r a v e s c e n t e ( 5 4 ) . L ’ a n a l g e s i a c o n t r o l l a t a d a l p a z i e n t e ( P C A ) c h e s o l i t a m e n t e u t i l i z z a
o p p i o i d i p r e v e d e l a a u t o s o m m i n i s t r a z i o n e d i b o l i d i f a r m a c o d a p a r t e d e l p a z i e n t e e r a p p r e s e n t a l a m e t o d i c a d i s c e l t a n e l t r a t t a m e n t o d e l d o l o r e d a m u c o s i t e o r a l e . L a v i a t r a n s d e r m i c a v a c o n s i d e r a t a d o p o a v e r o t t e n u t o u n a s t a b i l i z z a z i o n e d e l l ’ a n a l g e s i a c o n a g e n t i a r a p i d a a z i o n e t e r a p e u t i c a . M e t o d i c h e i n v a s i v e q u a l i i b l o c c h i n e u r a s s i a l i c o n o p p i o i d i o a l t r i f a r m a c i t r o v a n o r a r a m e n t e i n d i c a z i o n e i n q u e s t i p a z i e n t i . N o n v i s o n o c h i a r e e v i d e n z e s c i e n t i f i c h e s u l l ’ u t i l i t a ’ d e i f a r m a c i a n a l g e s i c i t o p i c i n e l t r a t t a m e n t o d e l d o l o r e m u s c o l o - s c h e l e t r i c o n e i p a z i e n t i c o n m i e l o m a m u l t i p l o ( 7 0 ) L a g e s t i o n e d e l d o l o r e l i e v e o m o d e r a t o p u o ’ e s s e r e b a s a t o s u l l a u t i l i z z a z i o n e d e l p a r a c e t a m o l o c h e h a u n e f f e t t o p e r i f e r i c o e c e n t r a l e t r a m i t e l ’ i n i b i z i o n e d e l l a s i n t e s i d e l l e p r o s t a g l a n d i n e l i q u o r a l i , i l b l o c c o d e l l a t r a s m i s s i o n e d e l s e g n a l e n e l m i d o l l o s p i n a l e e l ’ a t t i v a z i o n e d e l l e v i e d i s c e n d e n t i s e r o t o n i n e r g i c h e . I l p a r a c e t a m o l o n o n i n i b i s c e l a s i n t e s i p e r i f e r i c a d e l l e p r o s t a g l a n d i n e e d h a u n p r o f i l o d i t o l l e r a n z a m i g l i o r e r i s p e t t o a i f a r m a c i a n t i n f i a m m a t o r i n o n s t e r o i d e i . P u o ’ e s s e r e u t i l i z z a t o c o m e a g e n t e s i n g o l o n e l d o l o r e l i e v e o m o d e r a t o d i t i p o n o c i c e t t i v o a n c h e i n p r e s e n z a d i a l t e r a z i o n e d e l l a f u n z i o n a l i t a ’ r e n a l e o d i s t u r b i g a s t r i c i a n c h e i n a s s o c i a z i o n e a i c o r t i c o s t e r o i d i m a n t e n e n d o u n a c e r t a c a u t e l a s o l o n e i p a z i e n t i c o n i n s u f f i c i e n z a e p a t i c a . I f a r m a c i a n t i n f i a m m a t o r i n o n s t e r o i d e i v a n n o u t i l i z z a t i c o n e s t r e m a c a u t e l a n e i p a z i e n t i c o n m i e l o m a m u l t i p l o p e r i l r i s c h i o e l e v a t o d i c o m p l i c a n z e e m o r r a g i c h e e r e n a l i . G l i i n i b i t o r i d e l l a c i c l o - o s s i g e n a s i 2 ( C O X - 2 ) s e m b r a n o p r e s e n t a r e u n r i d o t t o p r o f i l o d i t o s s i c i t a ’ g a s t r i c a , r e n a l e e m e n o r e s p o n s a b i l i d i c o m p l i c a n z e e m o r r a g i c h e m a r e c e n t i s t u d i h a n n o e v i d e n z i a t o p r o b l e m i c a r d i o v a s c o l a r i l e g a t i a l l o r o u t i l i z z o ( 7 1 ) . I n g e n e r a l e q u i n d i i F A N S a n d r e b b e r o e v i t a t i e s o s t i t u i t i d a a l t r i f a r m a c i n e i p a z i e n t i c o n m i e l o m a m u l t i p l o . G l i o p p i o i d i r a p p r e s e n t a n o i f a r m a c i d i s c e l t a n e l t r a t t a m e n t o d e l d o l o r e m o d e r a t o o s e v e r o . V e n g o n o c l a s s i f i c a t i ( 7 3 , 7 4 ) c o m e d e b o l i o f o r t i ( T a b . 3 ) i n a c c o r d o c o n l a p o t e n z a d e l l o r o e f f e t t o t e r a p e u t i c o e l ’ i n t e n s i t a ’ d e l d o l o r e n e l q u a l e t r o v a n o i n d i c a z i o n e ( 6 5 , 7 5 ) ( T a b . 4 ) . I n l e t t e r a t u r a v e n g o n o r i p o r t a t e p o c h e e s p e r i e n z e s u l l o r o u s o n e i p a z i e n t i c o n m i e l o m a e p e r t a n t o l a m a g g i o r p a r t e d e i d a t i s o n o e s t r a p o l a t i d a s t u d i s u p a z i e n t i c o n n e o p l a s i e n o n e m a t o l o g i c h e . G l i o p p i o i d i d e b o l i c h e p i u ’ f r e q u e n t e m e n t e v e n g o n o u t i l i z z a t i a g i s c o n o s u i r e c e t t o r i μ e s o n o r a p p r e s e n t a t i d a l l a c o d e i n a e d a l t r a m a d o l o . L a c o d e i n a è s p e s s o u t i l i z z a t a i n a s s o c i a z i o n e a l p a r a c e t a m o l o i n d o s i f i s s e n e l d o l o r e m o d e r a t o . I l t r a m a d o l o è u n a n a l g e s i c o c h e a g i s c e a l i v e l l o c e n t r a l e c o n u n a d e b o l e a f f i n i t a ’ p e r i r e c e t t o r i μ . E ’ c a p a c e d i i n i b i r e l a r i c a p t a z i o n e d i s e r o t o n i n a e n o r e p i n e f r i n a a l i v e l l o d e l n u c l e o d e l r a f e i n i b e n d o l a t r a s m i s s i o n e d e l d o l o r e ( 7 6 ) e p e r t a l e m e c c a n i s m o v i e n e u t i l i z z a t o a n c h e n e l d o l o r e n e u r o p a t i c o ( 6 6 , 6 8 ) . G l i e f f e t t i c o l l a t e r a l i d e l t r a m a d o l o
s o n o p o c o r i l e v a n t i a i d o s a g g i a n a l g e s i c i c o m u n e m e n t e u t i l i z z a t i , n o n c a u s a d e p r e s s i o n e r e s p i r a t o r i a ( 7 6 ) r a p p r e s e n t a n d o p e r t a n t o u n a v a l i d a a l t e r n a t i v a s i a a i F A N S c h e a g l i o p p i o i d i m a g g i o r i . L a m o r f i n a o r a l e è i l f a r m a c o d i r i f e r i m e n t o t r a g l i o p p i o i d i f o r t i n e l l a t e r a p i a d e l d o l o r e d a c a n c r o e d è q u e l l o c o n c u i t u t t i g l i a l t r i v a n n o c o n f r o n t a t i ( 7 4 ) . A l t r i o p p i o i d i f o r t i q u a l i i d r o m o r f o n e ( 3 ) e o s s i c o d o n e ( 6 8 ) s i s o n o d i m o s t r a t i e f f i c a c i i n v a r i s t u d i n e l t r a t t a m e n t o d e l d o l o r e i n p a z i e n t i c o n m i e l o m a m u l t i p l o . I n p a r t i c o l a r e l ’ o s s i c o d o n e s i è r i v e l a t o m o l t o e f f i c a c e n e l t r a t t a m e n t o d e l d o l o r e n e u r o p a t i c o i a t r o g e n o d a b o r t e z o m i b ( 6 8 ) . N o n o s t a n t e v i s i a n o s c a r s e e s p e r i e n z e i l m e t a d o n e p u o ’ t r o v a r e u n u t i l i z z o n e i p a z i e n t i c o n m i e l o m a c o n i n s u f f i c i e n z a r e n a l e o c o m p o n e n t e n e u r o p a t i c a ( 7 7 ) . I l f e n t a n y l v i e n e c o m u n e m e n t e u t i l i z z a t o s o p r a t t u t t o p e r l a s u a f o r m u l a z i o n e t r a n s d e r m i c a e t r o v a i n d i c a z i o n e n e l d o l o r e s e v e r o d o p o a v e r o t t e n u t o u n a s t a b i l e a n a l g e s i a c o n f a r m a c i a r a p i d a a z i o n e ( 7 8 , 7 9 ) . R e c e n t e m e n t e s i è r e s a d i s p o n i b i l e u n a f o r m u l a z i o n e o r a l e t r a n s m u c o s a d i f e n t a n y l c i t r a t o c h e p u o ’ t r o v a r e i l s u o i m p i e g o o t t i m a l e n e l l a g e s t i o n e d e l b r e a k t h r o u g h p a i n o n e l l ’ i n d u r r e u n a r a p i d a a n a l g e s i a p r i m a d i p r o c e d u r e d i a g n o s t i c o - t e r a p e u t c h e d o l o r o s e ( 8 0 ) . L a b u p r e n o r f i n a è u n f a r m a c o a g o n i s t a p a r z i a l e c h e v i e n e c o n s i d e r a t o i n t e r m e d i o t r a g l i o p p i o i d i d e b o l i e q u e l l i f o r t i . N o n v i s o n o s t u d i s u l s u o u t i l i z z o i n p a z i e n t i c o n m i e l o m a m a a l c u n e c a r a t t e r i s t i c h e q u a l i l a m a n e g g e v o l e z z a , l e d i v e r s e p r e p a r a z i o n i d i s p o n i b i l i , l a l u n g a e m i v i t a e i l m e t a b o l i s m o d e l f a r m a c o r e n e i n d i p e n d e n t e l o r e n d o n o m o l t o i n t e r e s s a n t e ( 8 1 , 8 2 ) . L a s o m m i n i s t r a z i o n e d e g l i o p p i o i d i r i c h i e d e u n a c o r r e t t a c o n o s c e n z a d e l l a p o t e n z a d e l f a r m a c o s c e l t o , d e l l a s u a b i o d i s p o n i b i l i t a ’ i n b a s e a l l a v i a d i s o m m i n i s t r a z i o n e e u n a g i u s t a t i t o l a z i o n e i n o g n i p a z i e n t e ( 7 4 ) . Q u a n d o s i i n i z i a u n a t e r a p i a c o n o p p i o i d i p e r e v i t a r e l a c o s t i p a z i o n e , e f f e t t o c o l l a t e r a l e m o l t o f r e q u e n t e , u n a t e r a p i a l a s s a t i v a a n d r e b b e s e m p r e a s s o c i a t a . I n c a s o d i n a u s e a o v o m i t o d u r a n t e l e f a s i i n i z i a l i d e l l a t e r a p i a c o n o p p i o i d i p u o ’ e s s e r e u t i l e u t i l i z z a r e a l o p e r i d o l o c o m e a n t i e m e t i c o ( 8 2 ) . I n p r e s e n z a d i e f f e t t i c o l l a t e r a l i i m p r e v i s t i o r a r i v a s e m p r e c o n s i d e r a t a l a p o s s i b i l i t a ’ d i u n o s t a t o d i d i s i d r a t a z i o n e , e v e n t u a l i c o m o r b i l i t a ’ o i n t e r a z i o n i f a r m a c o l o g i c h e . I n q u e s t i c a s i p u o ’ e s s e r e u t i l e u n a r i d u z i o n e d e l l a d o s e o u n a r o t a z i o n e c o n l a s o s t i t u z i o n e c o n u n a l t r o o p p i o i d e . P e r f a r m a c i a d i u v a n t i s i i n t e n d o n o f a r m a c i c a p a c i d i i n d u r r e a n a l g e s i a m a c h e h a n n o a l t r e s p e c i f i c h e i n d i c a z i o n i . Q u e s t i f a r m a c i h a n n o u n r u o l o f o n d a m e n t a l e n e l l a g e s t i o n e c o m p l e s s i v a d e l d o l o r e i n p a r t i c o l a r e n e l l e s i n d r o m i a l g i c h e c o n u n a g r o s s a c o m p o n e n t e n e u r o p a t i c a . F a r m a c i n e u r o a t t i v i q u a l i g l i a n t i d e p r e s s i v i t r i c i c l i c i , g a b a p e n t i n e p r e g a b a l i n ( T a b . 3 ) s o n o s e m p r e p i u ’ u t i l i z z a t i n e l t r a t t a m e n t o d e l d o l o r e n e u r o p a t i c o ( 8 3 , 8 4 ) . U n s i g n i f i c a t i v o p r o f i l o d i e f f i c a c i a p r e s e n t a n o i n a l c u n i s t u d i
a n c h e c e r t i o p p i o i d i q u a l i i l t r a m a d o l o e o s s i c o d o n e ( 1 6 , 6 8 ) n e l t r a t t a m e n t o d e l d o l o r e n e u r o p a t i c o . I p a z i e n t i c o n m i e l o m a m u l t i p l o p r e s e n t a n o s p e s s o d e i p r o b l e m i r e n a l i e s s e n d o i l r e n e u n o r g a n o b e r s a g l i o d e l l a m a l a t t i a . I f a r m a c i d a p r e f e r i r e i n q u e s t i c a s i s o n o r a p p r e s e n t a t i d a q u e l l i c h e n o n h a n n o d e i m e t a b o l i t i a t t i v i e u n a c l e a r a n c e r e n a l e q u a l i i l p a r a c e t a m o l o , l a b u p r e n o r f i n a , i l f e n t a n y l e i l m e t a d o n e . A g e n t i c o m e a m i t r i p t i l i n a , g a b a p e n t i n , i d r o m o r f o n e e t r a m a d o l o v a n n o u s a t i c o n c a u t e l a e a n d r e b b e r o e v i t a t i o p p i o i d i q u a l i l a m o r f i n a e o s s i c o d o n e ( 8 5 , 8 6 ) . U n r u o l o i m p o r t a n t e n e l l a g e s t i o n e d e l l e s i n d r o m i d o l o r o s a i n p a z i e n t i c o n m i e l o m a p u o ’ e s s e r e r a p p r e s e n t a t o d a m i s u r e n o n f a r m a c o l o g i c h e q u a i l i l s u p p o r t o f i s i a t r i c o e d o r t o p e d i c o , e i t r a t t a m e n t i f i s i o t e r a p i c i e r i a b i l i t a t i v i a n c h e s e n o n v i s o n o m o l t i s t u d i s p e c i f i c i i n l e t t e r a t u r a ( 8 7 , 8 8 , 8 9 ) I l s u p p o r t o p s i c o l o g i c o p u o ’ a v e r e u n r u o l o i m p o r t a n t e n e l l ’ a p p r o c c i o m u l t i d i s c i p l i n a r e a l t r a t t a m e n t o d e l d o l o r e .
C O N C L U S I O N I I l c o n t r o l l o d e l d o l o r e r a p p r e s e n t a u n a c o m p o n e n t e f o n d a m e n t a l e n e l l a g e s t i o n e c o m p l e s s i v a d e i p a z i e n t i a f f e t t i d a m i e l o m a m u l t p l o . G l i s c a r s i s t u d i p r e s e n t i i n l e t t e r a t u r a i n d u c o n o a p e n s a r e c h e f o r s e i l p r o b l e m a d o l o r e i n q u e s t i p a z i e n t i s i a s o t t o s t i m a t o e n o n a d e g u a t a m e n t e t r a t t a t o . I p a z i e n t i c o n m i e l o m a p o s s o n o s v i l u p p a r e d i v e r s i t i p i d i s i n d r o m i d o l o r o s e d u r a n t e i l d e c o r s o d e l l a m a l a t t i a c h e r i c o n o s c o n o m e c c a n i s m i c a u s a l i e p a t o g e n e t i c i d i v e r s i . D a l d o l o r e n o c i c e t t i v o a q u e l l o n e u r o p a t i c o p i u ’ c o m p l e s s o e d i f f i c i l e d a c o n t r o l l a r e , a l l e f o r m e m i s t e . M o l t o i m p o r t a n t e u n a p p r o c c i o r a p i d o e d a d e g u a t o a l d o l o r e p e r e v i t a r n e l a c r o n i c i z z a z i o n e e l ’ i n s t a u r a z i o n e d i m e c c a n i s m i c e n t r a l i d i r i n f o r z o d e l d o l o r e s t e s s o c h e l o p o s s o n o r e n d e r e d e v a s t a n t e e n o n p i u ’ c o n t r o l l a b i l e . N e l l a m a g g i o r p a r t e d e i c a s i i l d o l o r e p u o ’ e s s e r e b e n c o n t r o l l a t o s e g u e n d o l e i n d i c a z i o n i d e l l a s c a l a a t r e g r a d i n i W H O ( 6 5 ) m a i n a l c u n i c a s i s o n o n e c e s s a r i f a r m a c i a d i u v a n t i , n e u r o a t t i v i e i n t e r v e n t i n o n f a r m a c o l o g i c i s t r e t t a m e n t e c o r r e l a t i a l l e s p e c i f i c i t a ’ d e l l a m a l a t t i a s t e s s a . I n o t e v o l i p r o g r e s s i f a t t i i n q u e s t a m a l a t t i a n e g l i u l t i m i a n n i , c o n l a d i s p o n i b i l i t a ’ d i n u m e r o s i f a r m a c i n u o v i i n g r a d o d i d e t e r m i n a r e u n a l l u n g a m e n t o d e l l a s o p r a v v i v e n z a r e n d e a n c o r a p i u ’ i m p o r t a n t e u n c o r r e t t o a p p r o c c i o a l l a t e r a p i a a n t a l g i c a a l f i n e d i o t t e n e r e u n m i g l i o r a m e n t o a n c h e d e l l a q u a l i t a ’ d i v i t a d i q u e s t i p a z i e n t i .
BIBLIOGRAFIA 1 . N i s c o l a P, A r c u r i E , G i o v a n n i n i M e t a l . P a i n s y n d r o m e s i n h a e m a t o l o g i c a l m a l i g n a n c i e s : a n o v e r v i e w. H e m a t o l J . 2 0 0 4 ; 5 ( 4 ) : 2 9 3 -3 0 -3 . 2 . P o u l o s A R , G e r t z M A , P a n k r a t z V S , P o s t - W h i t e J . P a i n , m o o d d i s t u r b a n c e , a n d q u a l i t y o f l i f e i n p a t i e n t s w i t h m u l t i p l e m y e l o m a . O n c o l N u r s F o r u m . 2 0 0 1 A u g ; 2 8 ( 7 ) : 11 6 3 - 7 1 . 3 . L e n n e r t H . P a i n t h e r a p y i n m u l t i p l e m y e l o m a — c l i n i c a l e x p e r i e n c e f r o m a n o b s e r v a t i o n a l s t u d y . T h e p a i n C l i n i c , Vo l u m e 1 8 , N u m b e r 2 ( 6 ) : 1 3 1 - 6 , 2 0 0 6 . 4 . S m i t h A , Wi s l o f f F, S a m s o n D ; U K M y e l o m a F o r u m ; N o r d i c M y e l o m a S t u d y G r o u p ; B r i t i s h C o m m i t t e e f o r S t a n d a r d s i n H a e m a t o l o g y. G u i d e l i n e s o n t h e d i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t o f m u l t i p l e m y e l o m a 2 0 0 5 . B r J H a e m a t o l . 2 0 0 6 F e b ; 1 3 2 ( 4 ) : 4 1 0 - 5 1 . 5 . K y l e R A . M u l t i p l e m y e l o m a : r e v i e w o f 8 6 9 c a s e s . M a y o C l i n P r o c . 1 9 7 5 J a n ; 5 0 ( 1 ) : 2 9 - 4 0 . 6 . Z a p p a s o d i P, C o r s o A , K l e r s y C e t a l . C h a n g e s i n m u l t i p l e m y e l o m a e p i d e m i o l o g y i n t h e l a s t t h i r t y y e a r s : a s i n g l e c e n t r e e x p e r i e n c e . E u r J C a n c e r. 2 0 0 6 F e b ; 4 2 ( 3 ) : 3 9 6 - 4 0 2 . 7 . N i s c o l a P, R o m a n i C , C a r t o n i C e t a l . E p i d e m i o l o g y o f p a i n i n h o s p i t a l h a e m a t o l o g i c a l s e t t i n g : A n I t a l i a n s u r v e y. L e u k R e s . 2 0 0 8 J a n ; 3 2 ( 1 ) : 1 9 7 - 8 . 8 . N i s c o l a P, C a r t o n i C , R o m a n i C e t a l . E p i d e m i o l o g y, f e a t u r e s a n d o u t c o m e o f p a i n i n p a t i e n t s w i t h a d v a n c e d h e m a t o l o g i c a l m a l i g n a n c i e s f o l l o w e d i n a h o m e c a r e p r o g r a m : a n I t a l i a n s u r v e y. A n n H e m a t o l . 2 0 0 7 S e p ; 8 6 ( 9 ) : 6 7 1 - 6 . 9 . R o o d m a n G D . P a t h o g e n e s i s o f m y e l o m a b o n e d i s e a s e . L e u k e m i a . 2 0 0 9 M a r ; 2 3 ( 3 ) : 4 3 5 - 4 1 . 1 0 . D i s p e n z i e r i A , K y l e R A . N e u r o l o g i c a l a s p e c t s o f m u l t i p l e m y e l o m a a n d r e l a t e d d i s o r d e r s . B e s t P r a c t R e s C l i n H a e m a t o l . 2 0 0 5 ; 1 8 ( 4 ) : 6 7 3 -8 -8 . 1 1 . S i l b e r m a n J , L o n i a l S . R e v i e w o f p e r i p h e r a l n e u r o p a t h y i n p l a s m a c e l l d i s o r d e r s . H e m a t o l O n c o l . 2 0 0 8 J u n ; 2 6 ( 2 ) : 5 5 - 6 5 . 1 2 . S u z u k i M , O h a s h i K , S a k a m a k i H . I m m u n o g l o b u l i n D p l a s m a c y t o m a c a r r y i n g a b e r r a n t e x p r e s s i o n o f C D 3 3 a s s o c i a t e d w i t h a g g r e s s i v e v i s c e r a l i n v o l v e m e n t . H a e m a t o l o g i c a . 2 0 0 1 A u g ; 8 6 ( 8 ) : 8 9 5 .
1 3 . N i s c o l a P, S c a r a m u c c i L , M o r a b i t o F e t a l . P l e u r a l e f f u s i o n b y m a l i g n a n t p l a s m a c e l l s i n a d v a n c e d m u l t i p l e m y e l o m a : r e p o r t o f t h r e e c a s e s w i t h a b r i e f o v e r v i e w. H a e m a 2 0 0 4 ; 7 ( 4 ) : 5 1 6 - 5 1 9 . 1 4 . O c h i a i N , S h i m a z a k i C , O k a n o A e t a l . M e n i n g e a l r e l a p s e a f t e r d o u b l e p e r i p h e r a l b l o o d s t e m c e l l t r a n s p l a n t a t i o n i n I g D m y e l o m a . L e u k Ly m p h o m a . 2 0 0 2 M a r ; 4 3 ( 3 ) : 6 4 1 - 3 . 1 5 . D e s i k a n R , B a r l o g i e B , S e t h i R e t a l . I n f e c t i o n - - a n u n d e r a p p r e c i a t e d c a u s e o f b o n e p a i n i n m u l t i p l e m y e l o m a . B r J H a e m a t o l . 2 0 0 3 M a r ; 1 2 0 ( 6 ) : 1 0 4 7 - 5 0 . 1 6 . N i s c o l a P, P e r r o t t i A P, d e l P o e t a G e t a l . C a s e r e p o r t s : z o s t e r p a i n i n h a e m a t o l o g i c a l m a l i g n a n c i e s : e f f e c t i v e p a i n r e l i e f w i t h o x y c o d o n e i n p a t i e n t s u n r e s p o n s i v e t o o t h e r a n a l g e s i c m e a s u r e s . H e r p e s . 2 0 0 7 S e p ; 1 4 ( 2 ) : 4 5 - 7 . 1 7 . C o u t a u x A , S a l o m o n L , R o s e n h e i m M e t a l . C a r e r e l a t e d p a i n i n h o s p i t a l i z e d p a t i e n t s : a c r o s s - s e c t i o n a l s t u d y. E u r J P a i n . 2 0 0 8 J a n ; 1 2 ( 1 ) : 3 - 8 . 1 8 . N i s c o l a P, R o m a n i C , C u p e l l i L e t a l . M u c o s i t i s i n p a t i e n t s w i t h h e m a t o l o g i c m a l i g n a n c i e s : a n o v e r v i e w. H a e m a t o l o g i c a . 2 0 0 7 F e b ; 9 2 ( 2 ) : 2 2 2 - 3 1 . 1 9 . N i s c o l a P, R o m a n i C , S c a r a m u c c i L e t a l . P a i n s y n d r o m e s i n t h e s e t t i n g o f h a e m a t o p o i e t i c s t e m c e l l t r a n s p l a n t a t i o n f o r h a e m a t o l o g i c a l m a l i g n a n c i e s . B o n e M a r r o w Tr a n s p l a n t . 2 0 0 8 M a y ; 4 1 ( 9 ) : 7 5 7 - 6 4 . 2 0 . S m i t h L C , B e r t o l o t t i P, C u r r a n K , J e n k i n s B ; I M F N u r s e L e a d e r s h i p B o a r d . G a s t r o i n t e s t i n a l s i d e e f f e c t s a s s o c i a t e d w i t h n o v e l t h e r a p i e s i n p a t i e n t s w i t h m u l t i p l e m y e l o m a : c o n s e n s u s s t a t e m e n t o f t h e I M F N u r s e L e a d e r s h i p B o a r d . C l i n J O n c o l N u r s . 2 0 0 8 J u n ; 1 2 ( 3 S u p p l ) : 3 7 - 5 2 . 2 1 . S i n i s c a l c h i A , Te n d a s A , A l e s M e t a l . B o r t e z o m i b - r e l a t e d c o l o n m u c o s i t i s i n a m u l t i p l e m y e l o m a p a t i e n t . S u p p o r t C a r e C a n c e r. 2 0 0 9 A p r ; 1 7 ( 4 ) : 3 2 5 - 7 . 2 2 . S r i n i v a s a n D , S h e t t y S , A s h w o r t h D , G r e w N , M i l l a r B . O r o f a c i a l p a i n - a p r e s e n t i n g s y m p t o m o f b i s p h o s p h o n a t e a s s o c i a t e d o s t e o n e c r o s i s o f t h e j a w s . B r D e n t J . 2 0 0 7 J u l 2 8 ; 2 0 3 ( 2 ) : 9 1 - 2 . 2 3 . B a d r o s A , Te r p o s E , K a t o d r i t o u E e t a l . N a t u r a l h i s t o r y o f o s t e o n e c r o s i s o f t h e j a w i n p a t i e n t s w i t h m u l t i p l e m y e l o m a . J C l i n O n c o l . 2 0 0 8 D e c 2 0 ; 2 6 ( 3 6 ) : 5 9 0 4 - 9 . 2 4 . D i m o p o u l o s M A , K a s t r i t i s E , B a m i a C e t a l . R e d u c t i o n o f o s t e o n e c r o s i s o f t h e j a w ( O N J ) a f t e r i m p l e m e n t a t i o n o f p r e v e n t i v e m e a s u r e s i n p a t i e n t s w i t h m u l t i p l e m y e l o m a t r e a t e d w i t h z o l e d r o n i c a c i d . A n n O n c o l . 2 0 0 8 A u g 9 . [ E p u b a h e a d o f p r i n t ] .
2 5 . Va h t s e v a n o s K , K y r g i d i s A , Ve r r o u E e t a l . L o n g i t u d i n a l C o h o r t S t u d y o f R i s k F a c t o r s i n C a n c e r P a t i e n t s o f B i s p h o s p h o n a t e - R e l a t e d O s t e o n e c r o s i s o f t h e J a w. J C l i n O n c o l . 2 0 0 9 O c t 5 . [ E p u b a h e a d o f p r i n t ] . 2 6 . B o o n y a p a k o r n T, S c h i r m e r I , R e i c h a r t PA , S t u r m I , M a s s e n k e i l G. B i s p h o s p h o n a t e - i n d u c e d o s t e o n e c r o s i s o f t h e j a w s : p r o s p e c t i v e s t u d y o f 8 0 p a t i e n t s w i t h m u l t i p l e m y e l o m a a n d o t h e r m a l i g n a n c i e s . O r a l O n c o l . 2 0 0 8 S e p ; 4 4 ( 9 ) : 8 5 7 - 6 9 . 2 7 . Tr e i s t e r N S , R i c h a r d s o n P, S c h l o s s m a n R , M i l l e r K , Wo o S B . P a i n f u l t o n g u e u l c e r a t i o n s i n p a t i e n t s w i t h b i s p h o s p h o n a t e - a s s o c i a t e d o s t e o n e c r o s i s o f t h e j a w s . O r a l S u r g O r a l M e d O r a l P a t h o l O r a l R a d i o l E n d o d . 2 0 0 8 J u n ; 1 0 5 ( 6 ) : e 1 - 4 . 2 8 . M i l e s h k i n L , S t a r k R , D a y B , S e y m o u r J F, Z e l d i s J B , P r i n c e H M . D e v e l o p m e n t o f n e u r o p a t h y i n p a t i e n t s w i t h m y e l o m a t r e a t e d w i t h t h a l i d o m i d e : p a t t e r n s o f o c c u r r e n c e a n d t h e r o l e o f e l e c t r o p h y s i o l o g i c m o n i t o r i n g . J C l i n O n c o l . 2 0 0 6 S e p 2 0 ; 2 4 ( 2 7 ) : 4 5 0 7 - 1 4 . 2 9 . C h a u d h r y V, C o r n b l a t h D R , P o l y d e f k i s M , F e r g u s o n A , B o r r e l l o I . C h a r a c t e r i s t i c s o f b o r t e z o m i b - a n d t h a l i d o m i d e - i n d u c e d p e r i p h e r a l n e u r o p a t h y. J P e r i p h e r N e r v S y s t . 2 0 0 8 D e c ; 1 3 ( 4 ) : 2 7 5 - 8 2 . 3 0 . G h o b r i a l I M , R a j k u m a r S V. M a n a g e m e n t o f t h a l i d o m i d e t o x i c i t y. J S u p p o r t O n c o l . 2 0 0 3 S e p - O c t ; 1 ( 3 ) : 1 9 4 - 2 0 5 . 3 1 . R i c h a r d s o n P G, S o n n e v e l d P, S c h u s t e r M W, I r w i n D , S t a d t m a u e r E A , F a c o n T, H a r o u s s e a u J L , B e n - Ye h u d a D , L o n i a l S , G o l d s c h m i d t H , R e e c e D , S a n - M i g u e l J F, B l a d é J , B o c c a d o r o M , C a v e n a g h J , D a l t o n W S , B o r a l A L , E s s e l t i n e D L , P o r t e r J B , S c h e n k e i n D , A n d e r s o n K C ; A s s e s s m e n t o f P r o t e a s o m e I n h i b i t i o n f o r E x t e n d i n g R e m i s s i o n s ( A P E X ) I n v e s t i g a t o r s . B o r t e z o m i b o r h i g h - d o s e d e x a m e t h a s o n e f o r r e l a p s e d m u l t i p l e m y e l o m a . N E n g l J M e d . 2 0 0 5 J u n 1 6 ; 3 5 2 ( 2 4 ) : 2 4 8 7 - 9 8 . 3 2 . C a t a J P, We n g H R , B u r t o n AW, Vi l l a r e a l H , G i r a l t S , D o u g h e r t y P M . Q u a n t i t a t i v e s e n s o r y f i n d i n g s i n p a t i e n t s w i t h b o r t e z o m i b - i n d u c e d p a i n . J P a i n . 2 0 0 7 A p r ; 8 ( 4 ) : 2 9 6 - 3 0 6 . 3 3 . R i c h a r d s o n P G, B r i e m b e r g H , J a g a n n a t h S e t a l . F r e q u e n c y, c h a r a c t e r i s t i c s , a n d r e v e r s i b i l i t y o f p e r i p h e r a l n e u r o p a t h y d u r i n g t r e a t m e n t o f a d v a n c e d m u l t i p l e m y e l o m a w i t h b o r t e z o m i b . J C l i n O n c o l . 2 0 0 6 J u l 1 ; 2 4 ( 1 9 ) : 3 11 3 - 2 0 . 3 4 . E l - C h e i k h J , S t o p p a A M , B o u a b d a l l a h R e t a l . F e a t u r e s a n d r i s k f a c t o r s o f p e r i p h e r a l n e u r o p a t h y d u r i n g t r e a t m e n t w i t h b o r t e z o m i b f o r a d v a n c e d m u l t i p l e m y e l o m a . C l i n Ly m p h o m a M y e l o m a . 2 0 0 8 J u n ; 8 ( 3 ) : 1 4 6 - 5 2 .
3 5 . A r g y r i o u A A , I c o n o m o u G, K a l o f o n o s H P. B o r t e z o m i b - i n d u c e d p e r i p h e r a l n e u r o p a t h y i n m u l t i p l e m y e l o m a : a c o m p r e h e n s i v e r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e . B l o o d . 2 0 0 8 S e p 1 ; 11 2 ( 5 ) : 1 5 9 3 - 9 . 3 6 . R a v a g l i a S , C o r s o A , P i c c o l o G e t a l . I m m u n e - m e d i a t e d n e u r o p a t h i e s i n m y e l o m a p a t i e n t s t r e a t e d w i t h b o r t e z o m i b . C l i n N e u r o p h y s i o l . 2 0 0 8 N o v ; 11 9 ( 11 ) : 2 5 0 7 - 1 2 . 3 7 . M e r c a d a n t e S , R a d b r u c h L , C a r a c e n i A e t a l . E p i s o d i c ( b r e a k t h r o u g h ) p a i n : c o n s e n s u s c o n f e r e n c e o f a n e x p e r t w o r k i n g g r o u p o f t h e E u r o p e a n A s s o c i a t i o n f o r P a l l i a t i v e C a r e . C a n c e r 2 0 0 2 F e b 1 ; 9 4 ( 3 ) : 8 3 2 - 9 . 3 8 . S a b i n o M A , L u g e r N M , M a c h D B e t a l . D i f f e r e n t t u m o r s i n b o n e e a c h g i v e r i s e t o a d i s t i n c t p a t t e r n o f s k e l e t a l d e s t r u c t i o n , b o n e c a n c e r -r e l a t e d p a i n b e h a v i o -r s a n d n e u -r o c h e m i c a l c h a n g e s i n t h e c e n t -r a l n e r v o u s s y s t e m . I n t J C a n c e r. 2 0 0 3 M a y 1 ; 1 0 4 ( 5 ) : 5 5 0 - 8 . 3 9 . D e l a n e y A , F l e e t w o o d - Wa l k e r S M , C o l v i n L A , F a l l o n M . Tr a n s l a t i o n a l m e d i c i n e : c a n c e r p a i n m e c h a n i s m s a n d m a n a g e m e n t . B r J A n a e s t h . 2 0 0 8 J u l ; 1 0 1 ( 1 ) : 8 7 - 9 4 . 4 0 . B r e y e r R J 3 r d , M u l l i g a n M E , S m i t h S E , L i n e B R , B a d r o s A Z . C o m p a r i s o n o f i m a g i n g w i t h F D G P E T / C T w i t h o t h e r i m a g i n g m o d a l i t i e s i n m y e l o m a . S k e l e t a l R a d i o l . 2 0 0 6 S e p ; 3 5 ( 9 ) : 6 3 2 - 4 0 . 4 1 . D i n t e r D J , N e f f W K , K l a u s J e t a l . C o m p a r i s o n o f w h o l e - b o d y M R i m a g i n g a n d c o n v e n t i o n a l X - r a y e x a m i n a t i o n i n p a t i e n t s w i t h m u l t i p l e m y e l o m a a n d i m p l i c a t i o n s f o r t h e r a p y. A n n H e m a t o l . 2 0 0 9 M a y ; 8 8 ( 5 ) : 4 5 7 - 6 4 . 4 2 . D e l o r m e S , B a u r - M e l n y k A . I m a g i n g i n m u l t i p l e m y e l o m a . E u r J R a d i o l . 2 0 0 9 J u n ; 7 0 ( 3 ) : 4 0 1 - 8 . E p u b 2 0 0 9 M a r 9 . 4 3 . C r u c c u G, Tr u i n i A . To o l s f o r a s s e s s i n g n e u r o p a t h i c p a i n . P L o S M e d . 2 0 0 9 A p r 7 ; 6 ( 4 ) : e 1 0 0 0 0 4 5 . 4 4 . C a r a c e n i A , C h e r n y N , F a i n s i n g e r R e t a l . P a i n m e a s u r e m e n t t o o l s a n d m e t h o d s i n c l i n i c a l r e s e a r c h i n p a l l i a t i v e c a r e : r e c o m m e n d a t i o n s o f a n E x p e r t Wo r k i n g G r o u p o f t h e E u r o p e a n A s s o c i a t i o n o f P a l l i a t i v e C a r e . J P a i n S y m p t o m M a n a g e . 2 0 0 2 M a r ; 2 3 ( 3 ) : 2 3 9 - 5 5 . 4 5 . K y l e R A , Ye e G C , S o m e r f i e l d M R e t a l . A m e r i c a n S o c i e t y o f C l i n i c a l O n c o l o g y 2 0 0 7 c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e u p d a t e o n t h e r o l e o f b i s p h o s p h o n a t e s i n m u l t i p l e m y e l o m a . J C l i n O n c o l . 2 0 0 7 J u n 1 0 ; 2 5 ( 1 7 ) : 2 4 6 4 - 7 2 . 4 6 . M u s t o P, P e t r u c c i M T, B r i n g h e n S e t a l . A m u l t i c e n t e r, r a n d o m i z e d c l i n i c a l t r i a l c o m p a r i n g z o l e d r o n i c a c i d v e r s u s o b s e r v a t i o n i n p a t i e n t s w i t h a s y m p t o m a t i c m y e l o m a . C a n c e r. 2 0 0 8 O c t 1 ; 11 3 ( 7 ) : 1 5 8 8 - 9 5 .
