G. Declety
Introduction
Le cancer du canal anal (CCA) est une tumeur relativement peu fréquente et se distingue des autres néoplasmes du tube digestif par des particularités anato- miques, histologiques et cliniques. De nombreux progrès ont été faits ces trente dernières années concernant la connaissance des facteurs de risque et de la prise en charge des malades.
Épidémiologie
Le CCA représente 1,5 % de l’ensemble des cancers du tractus digestif.
L’incidence annuelle est de 4 000 nouveaux cas par an aux États-Unis, avec une discrète prédominance féminine, et a doublé en trente ans (1, 2). Cette évolution est liée à un accroissement de l’infection par le Papillomavirus, à l’augmentation du nombre de partenaires sexuels et de l’incidence des maladies sexuellement transmissibles, dont l’infection à VIH, et à la consommation tabagique.
Facteurs de risque
Pathologie anale bénigne et maladie inflammatoire
L’imputabilité de traumatismes physiques et des lésions bénignes à type de
fissure ou de fistule anale a été évoquée dans le développement du CCA. Ces
conditions pourraient entraîner une inflammation chronique responsable d’al-
térations génétiques. Une étude cas-témoins réalisée en Californie a montré
qu’en analyse multivariée le risque relatif de développer un CCA était de 2,4
(95 %, IC : 1,1-5,2) pour les patients aux antécédents de fissure anale, et de
2,6 (95 % IC : 0,5-4,7) pour les patients ayant présenté plus de douze épisodes
de complications en rapport avec une pathologie hémorroïdaire (3). Frish et al.
ont étudié le risque de CCA chez 68 549 patients hospitalisés au Danemark entre 1977 et 1989 pour des lésions anales bénignes. Chez ces patients, le risque relatif de développer un CCA dans la première année après l’hospitali- sation était multiplié par 12 (95 %, CI 5,2-23,6) par rapport à une population témoin, celui-ci diminuait avec le temps et était de 1,8 (95 %, CI : 0,5-4,7) après cinq ans (4). Les auteurs expliquent cette diminution d’incidence avec le temps par le fait que les lésions anales bénignes peuvent être des complications d’un CCA débutant. Ces données suggèrent que les lésions anales bénignes ne sont probablement pas incriminées dans le développement du CCA.
De nombreux cas rapportés dans la littérature ont évoqué le risque de CCA chez des patients atteints de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI), en particulier la maladie de Crohn (5). L’étude du registre du cancer danois n’a pas confirmé cette hypothèse sur une série de 1 160 patients atteints de MICI, où aucun CCA ne s’est développé (6).
Activité sexuelle
Plusieurs études réalisées dans les années quatre-vingt ont évoqué la possibilité d’un lien entre le CCA et l’homosexualité masculine. Cette relation a été confirmée par plusieurs travaux récents et étendue à d’autres facteurs que l’ho- mosexualité.
Daling et al., dans une étude cas-témoins, ont montré que les femmes présentant un CCA avaient plus d’antécédents de papillomatose génitale (risque relatif (RR) : 32,5), d’infection herpétique de type 2 (RR : 4,1) et d’in- fection à Chlamydia trachomatis (RR : 2,3). Chez les hommes, le fait de ne pas être marié (RR : 8,6), l’homosexualité (RR : 50), la bisexualité (RR : 33), les antécédents de papillomatose génitale (RR : 27) ou de gonorrhée (RR : 17) étaient associés au risque de CCA (7).
Une autre étude cas-témoins a comparé 417 patients hétérosexuels présen- tant un CCA à 534 patients avec un cancer du rectum et 554 témoins. En analyse multivariée, les facteurs de risque de CCA chez les femmes étaient les suivants : plus de dix partenaires (RR : 4,5), des antécédents de papillomatose anale (RR : 11,7) ou génitale (RR : 4,6), des antécédents de gonorrhée (RR : 3,3), de dysplasie du col utérin (RR : 2,3) et des relations avec des parte- naires aux antécédents de maladie sexuellement transmissible (RR : 2,4). Des relations anales avant l’âge de 30 ans et avec au moins deux partenaires diffé- rents étaient également un facteur de risque significatif. Chez les hommes, plus de dix partenaires (RR : 2,5), des antécédents de papillomatose anale (RR : 4,9) et de syphilis (RR : 4,0) étaient des facteurs de risque indépendants de CCA (8).
Un des arguments en faveur du risque de CCA selon l’activité sexuelle est
la relation existante entre cancer du col de l’utérus et CCA (9). Les données du
registre des cancers au Danemark montrent une forte corrélation entre ces néoplasies, faisant évoquer des facteurs de risque communs (10).
Infection à Papillomavirus humain (HPV)
L’infection à HPV est la maladie sexuellement transmissible la plus fréquente en Europe et représente une grande partie du lien de causalité entre activité sexuelle et CCA. Il existe une forte association entre l’HPV ayant des propriétés pro-oncogéniques et les lésions de dysplasie ou carcinomateuses retrouvées au niveau de la sphère génitale et de l’anus (10).
L’infection à HPV de l’anus peut être inapparente ou se traduire par l’ap- parition de condylomes. Les lésions intra-épithéliales épidermoïdes de l’anus sont les lésions précancéreuses associées à HPV. Morphologiquement, on diffé- rencie les lésions présentant une dysplasie de bas et de haut grade. La progression des lésions intra-épithéliales épidermoïdes vers le cancer de l’anus est liée à plusieurs facteurs dont l’infection à VIH, un faible nombre de lymphocytes CD4 et une forte réplication de HPV (11).
Alors que plusieurs types de HPV peuvent être mis en évidence au cours des infections ano-génitales, le phénotype 16 est le plus souvent incriminé dans la survenue du CCA. Palefsky et al. ont analysé des biopsies de muqueuse anale chez 24 sujets atteints ou non de CCA (12). L’ADN de HPV a été mis en évidence chez 85 % des patients présentant un CCA. Par ailleurs, le phéno- type 16 était associé à la présence d’un CCA ou d’une dysplasie de haut grade, alors que les phénotypes 6 et 11 étaient retrouvés chez les patients présentant des condylomes ou une dysplasie de bas grade.
Infection par le VIH et immuno-suppression
Plusieurs études sont en faveur d’un accroissement du risque de CCA chez les patients présentant une séropositivité pour le VIH et ceci quel que soit le mode de contamination. Il a été montré une plus grande prévalence de l’infection à HPV et de lésions intra-épithéliales épidermoïdes de haut grade chez des patients VIH+ par rapport à des témoins VIH- (13, 14). La sévérité et la durée de l’infection à HPV sont inversement corrélées au taux de CD4.
Malgré ces observations, l’impact réel du statut VIH sur le développement d’un CCA reste incertain. En effet, dans une étude du National Cancer Institute, les auteurs ont évalué l’évolution de l’incidence du CCA dans des États où il existait une forte prévalence du VIH entre 1975 et 1984. Alors qu’ils notaient une augmentation importante du nombre de lymphomes et de sarcomes de Kaposi, l’incidence des CCA restait stable (15).
Les autres causes d’immuno-suppression (greffe rénale) pourraient être
associées à l’apparition de CCA. Chez des patients transplantés rénaux, le
risque de CCA était augmenté jusqu’à cent fois (16).
Tabac
Dans une série cas-témoins, le tabagisme était associé de façon significative à une augmentation de CCA avec un risque relatif de 1,9 après 20 paquet-années et 5,2 après 50 paquet-années (17).
Anatomie
Le canal anal doit être clairement séparé de la marge anale. Le canal anal a sa limite supérieure au niveau de l’anneau anorectal (jonction de la portion pubo- rectale du muscle élévateur de l’anus et du sphincter externe). À ce niveau se situe la ligne pectinée composée d’un épithélium cylindrique mesurant 6 à 12 mm de hauteur et faisant la transition entre la muqueuse glandulaire rectale et la muqueuse malpighienne anale. La marge anale débute approximativement au niveau de l’orifice anal et représente la transition de l’épithélium malpighien de l’anus vers l’épithélium cutané.
La ligne pectinée représente une zone importante en terme de vascularisation et de drainage lymphatique. Sous cette ligne, la vascularisation provient des artères rectales moyennes et inférieures, et le drainage veineux se fait par la circu- lation systémique, alors qu’au-dessus de la ligne pectinée, le drainage veineux se fait par la veine porte. La circulation lymphatique s’effectue préférentiellement vers les ganglions péri-rectaux et mésentériques inférieurs pour les tumeurs situées au-dessus de la ligne pectinée. Pour celles situées en dessous, le drainage lymphatique est plutôt dirigé vers les ganglions inguinaux et fémoraux.
Histologie
Plusieurs types histologiques peuvent se rencontrer dans les CCA, le carcinome épidermoïde étant le plus fréquent. Dans une série de 192 patients avec CCA, on retrouvait 74 % de carcinomes épidermoïdes, 19 % d’adénocarcinomes, 4 % de mélanomes et 3 % d’autres tumeurs (tumeurs endocrines, Kaposi, léiomyo- sarcome, lymphome) (18). Il est à noter que les adénocarcinomes survenant au niveau de l’anus doivent être considérés comme des cancers du rectum et traités comme tels.
Tumeurs du canal anal
Il n’y a pas de limite nette entre le rectum et le canal anal et, en outre, la zone
transitionnelle a des aspects histologiques variables. Par conséquent, la classifi-
cation histologique de tumeurs survenant dans cette zone est délicate. Certains
patients ont une transition brutale entre les deux épithéliums et d’autres une muqueuse transitionnelle pseudo-stratifiée faite de cellules cuboïdes ressem- blant à des cellules urothéliales (muqueuse cloacale). Un quart des carcinomes épidermoïdes de l’anus sont de type transitionnel.
Tumeurs de la marge anale
La distinction entre tumeurs de l’anus et tumeurs cutanées par le clinicien au niveau de la marge anale est également difficile. L’analyse histologique permet de différencier les carcinomes épidermoïdes des autres cancers de la peau (mélanome, maladie de Bowen et maladie de Paget).
Diagnostic
Le diagnostic des CCA peut être difficile malgré leur localisation facilement accessible. Le symptôme le plus fréquent est le saignement (50 % des cas) pouvant faire évoquer à tort une pathologie hémorroïdaire. Les autres symp- tômes sont : la douleur ou une sensation de masse rectale (30 %), un prurit anal, une modification du transit, un ténesme. Dans 20 % des cas, il n’existe aucun symptôme. En raison d’une grande similitude dans la présentation clinique avec des pathologies bénignes de l’anus, un retard au diagnostic est souvent constaté (un tiers des patients). Chez les patients asymptomatiques, notamment dans les groupes à risque, l’examen doit être particulièrement minutieux.
L’inspection de la marge anale, le toucher rectal et l’anuscopie doivent être réalisés idéalement sous anesthésie générale. Une adénopathie doit être recher- chée au niveau des aires ganglionnaires inguinales et fémorales.
Le CCA se présente, au toucher rectal, sous la forme d’une masse indurée plus ou moins ulcérée. En anuscopie, la tumeur peut être infiltrante, bour- geonnante ou ulcérée. La localisation (marge, canal sous la ligne pectinée ou au-dessus), la taille en hauteur, la circonférence et l’extension doivent être notées. La confirmation histologique est obtenue après la réalisation de biop- sies au cours de l’anuscopie.
L’écho-endoscopie anale peut être réalisée, à la recherche d’adénopathies péri-rectales.
Le bilan d’extension comprend une radiographie du thorax, un scanner abdomino-pelvien et une cytoponction sous échographie si existent une ou plusieurs adénopathies inguinales palpables.
Une infection à HPV est recherchée sur le prélèvement et un examen gyné-
cologique avec frottis cervicaux à la recherche d’une dysplasie du col est
conseillé. Une sérologie VIH doit être proposée au patient.
Histoire naturelle
Le CCA peut avoir une évolution locale, mais aussi disséminer par voie lymphatique ou hématogène. L’extension locale aux muscles sphinctériens est fréquente au stade initial. Avant l’apparition des traitements non chirurgicaux, l’extension à plus de la moitié de la circonférence de l’anus nécessitait une amputation abdomino-périnéale. Localement, la tumeur peut s’étendre aux structures adjacentes telles que le vagin chez la femme, les vésicules séminales, la prostate et la vessie chez l’homme. La dissémination à distance peut se faire par la circulation porte ou la veine cave selon la localisation de la tumeur. Au diagnostic, 5 % à 8 % des patients ont des métastases hépatiques et moins de 5 % ont des métastases pulmonaires et/ou osseuses. L’atteinte lymphatique inguinale est présente chez 15 % des patients au diagnostic.
Classification TNM
La classification de l’UICC établie en 1997 est basée sur la valeur pronostique de la taille de la tumeur et de l’envahissement ganglionnaire (tableau I).
La probabilité d’atteinte ganglionnaire est directement liée à la taille de la tumeur.
Facteurs pronostiques préthérapeutiques
Taille de la tumeur
Plusieurs études ont démontré l’importance de la taille du CCA sur la réponse au traitement et la survie globale. Frost et al. ont étudié le devenir de 132 patients opérés par amputation abdomino-périnéale pour un CCA (20).
La survie à cinq ans était respectivement de 78 %, 55 % et 40 % pour des tumeurs de 1-2 cm, de 3-5 cm et de plus de 6 cm. Dans une série de 270 patients présentant un CCA, la répartition selon le stade T et la survie à cinq ans étaient les suivants (19) :
– T1 9 %, survie 86 % ; – T2 51 %, survie 86 % ; – T3 30 %, survie 30 % ; – T4 10 %, survie 45 % ;
– N+ 13 %, survie 54 % (76 % si N0).
Statut ganglionnaire
Dans la série de Frost, la survie à cinq ans était de 44 % chez les patients présentant une atteinte ganglionnaire contre 74 % chez ceux sans atteinte ganglionnaire (p = 0,000009) (20).
Histologie
Parmi les différents types histologiques de cancer épidermoïde de l’anus, il n’existe pas de différence de pronostic. Les rares cas de mélanomes de l’anus et de carcinomes à petites cellules ont habituellement un pronostic sombre à court terme.
Tableau I – Classification TNM.
Tumeur primitive (T)
T1 : tumeur de moins de 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 : tumeur dont la plus grande dimension est comprise entre 2 et 5 cm T3 : tumeur de plus de 5 cm dans sa plus grande dimension
T4 : tumeur, quelle que soit sa taille, qui envahit un ou plusieurs organes adjacents.
Ganglions lymphatiques régionaux (N) N0 : pas de métastase ganglionnaire Nx : ganglions non évalués
pNx : ganglions non évalués ou moins de 12 ganglions examinés sur un curage péri-rectal et pelvien ou moins de 6 sur un curage inguinal
N1 : ganglions périrectaux
N2 : ganglions iliaque interne et/ou inguinal homo-latéral N3 : ganglions bilatéraux.
Métastases à distance (M) M0 : pas de métastase Mx : métastase non évaluée M1 : présence de métastases.
UsTN
usT1 : atteinte de la muqueuse et de la sous-muqueuse sans atteinte du sphincter interne usT2 : atteinte du sphincter interne sans atteinte du sphincter externe
usT3 : atteinte du sphincter externe
usT4 : atteinte d'un organe pelvien de voisinage usN0 : pas d'adénopathie suspecte
usN+ : adénopathie péri-rectale de 5 à 10 mm de diamètre ayant les caractères de malignité (rond, hypo-échogène, contours nets) ou mesurant plus de 10 mm de diamètre.
Stades
Stade 0 Tis N0 M0
Stade I T1 N0 M0
Stade II T2 N0 M0
T3 N0 M0
Stade IIIA T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Stade IIIB T4 N1 M0
Tous T N2, N3 M0 Stade IV Tous T, tous N, M1.
Autres facteurs pronostiques
Dans une récente étude randomisée, le sexe féminin était un facteur de bon pronostic indépendant (21).
Traitement
Traitement chirurgical
En raison des progrès réalisés dans les traitements non chirurgicaux des CCA, l’amputation abdomino-périnéale, qui était initialement proposée aux patients, ne doit plus être réalisée d’emblée.
Traitement combiné
En 1973 a été publiée la première série sur 3 patients traités par radio-chimio- thérapie exclusive (22). Il s’agissait d’une association de 5-FU (1 000 mg/m
2/j en perfusion continue, de J1 à J4 et de J29 à J33), de mitomycine C (10 mg/m
2/j, J1) et de radiothérapie (30 Gy). Ces données préliminaires ont été confirmées dans deux grands essais randomisés (UKCCR, EORTC) comparant la radio-chimiothérapie à la radiothérapie seule. Le protocole FUMIR associe une perfusion continue de 5-FU à la dose de 750 mg/m
2/j pendant cinq jours de suite, les semaines 1 et 5 de la première séquence de la radiothérapie pelvienne (45 Gy ; 25 fractions sur cinq semaines), et la mitomycine C admi- nistrée uniquement en bolus le premier jour à la dose de 15 mg/m
2(21, 23).
L’essai de l’UKCCCR a inclus 585 patients et, avec un suivi de médian de quarante-deux mois, les taux de contrôle local étaient respectivement de 64 % et 41 % dans les bras radio-chimiothérapie et radiothérapie (p < 0,0001).
L’étude de l’EORTC a confirmé ces résultats en randomisant 110 patients présentant un CCA T3 ou T4 selon les mêmes modalités. L’administration d’une chimiothérapie concomitante à la radiothérapie permettait d’augmenter le taux de réponse complète de 54 à 80 % selon le stade. La tolérance était simi- laire dans les deux groupes.
Ces études ont démontré un bénéfice en terme de contrôle local et de survie sans colostomie définitive et sans rechute dans le bras FUMIR sans améliora- tion significative de la survie globale (tableau II).
Dans ces deux études, la supériorité de la combinaison était significative pour
le contrôle local et la survie sans colostomie, mais pas pour la survie brute. La
chimiothérapie n’influençait pas le risque de survenue des métastases qui était
identique dans les deux bras (11 % et 9 % dans l’essai de l’EORTC).
Une troisième étude a démontré l’intérêt de la mitomycine C. Elle a été conduite par le RTOG (Radiation therapy oncology group) et l’ECOG (Eastern cooperative oncology group), et a randomisé 310 patients, dont 291 évaluables, entre un traitement combiné par 5-FU continu seul et radiothérapie (FUR) et la combinaison 5-FU continu + mitomycine C et radiothérapie (FUMIR) ; la radiothérapie était administrée à la dose de 45 à 50,4 Gy en cinq semaines. Les patients étaient réévalués par un examen clinique et une biopsie quatre à six semaines après cette première séquence (24). En cas de réponse incomplète ou de biopsie positive, un traitement complémentaire par radiothérapie (9 Gy en cinq fractions) potentialisé par 5-FU en continu et CDDP était administré avec une nouvelle réévaluation et, en cas de non-réponse complète, une ampu- tation abdomino-périnéale était indiquée. Dans cette étude, la toxicité de la combinaison FUMIR était supérieure (grade IV : 23 % versus 7 %) et a entraîné des décès toxiques (2,7 % versus 0 %), avec un meilleur taux de RC (82 % versus 64 % ; p = 0,001), moins de colostomie à quatre ans (9 % versus 23 % ; p = 0,002) (notamment pour les tumeurs de diamètre supérieur à 5 cm clas- sées initialement T3 ou T4 (p = 0,019)) et une meilleure survie sans rechute à quatre ans (73 % versus 51 % ; p = 0,0003), alors que la survie globale était non différente (p = 0,18). Dans cette étude, 25 patients ont reçu en traitement de rattrapage l’association 5-FU-CDDP + radiothérapie, ce qui a permis d’obtenir une RC histologique dans 55 % des 22 cas rebiopsiés et une survie sans rechute à quatre ans de 50 % et sans colostomie de 32 %.
Doci et al. ont rapporté une série de 35 patients traités par l’association 5-FU-CDDP + radiothérapie. Le taux de RC était de 94 % et de colostomie de 14 % après un suivi moyen de trois ans (25). L’étude du groupe digestif de centres de lutte contre le cancer français a confirmé ces bons résultats à partir d’une série de 30 patients (26). Dans cette étude, les patients ont reçu, après la chimiothérapie néo-adjuvante, une première séquence d’association de radio-
Tableau II – Résultats des essais de radiothérapie combinée à la chimiothérapie.
RC : réponse complète, CT : chimiothérapie, RT : radiothérapie.
Étude Nombre Traitement RC Contrôle local Survie à trois ans
UKCCCR (23) 585 RT + CT 39 % 61 % 65 %
RT 30 % 39 % 58 %
p < 0,001 p = 0,25
EORTC (21) 110 RT + CT 80 % 71 % 72 %
RT 54 % 52 % 65 %
p = 0,02 p = 0,02 p = 0,17
RTOG/ECOG(24) 291 RT + 5-FU 64 % 59 % 67 %
RT + 5-FU + 82 % 71 % 76 %
mitomycine
p = 0,019 p = 0,001 p = 0,18
chimiothérapie (45 Gy en cinq semaines + deux cures de chimiothérapie la première et la cinquième semaine de l’irradiation associant : 5-FU 1 g/m
2/j de J1 à J4 et CDDP 25 mg/m
2à J1) suivie, six semaines après la fin, d’une seconde séquence de radiothérapie à la dose de 20 Gy en deux semaines. Ce schéma a permis d’obtenir 59 % de RC (17/29 patients évaluables) et 31 % de RP (9/29) après la première séquence, et 96 % de RC après le traitement complet.
Radiothérapie : doses et schémas
Les patients reçoivent une irradiation dont le champ comprend le pelvis sous le niveau de S1-S2, englobant l’anus et les ganglions lymphatiques inguinaux.
Après l’administration d’une dose de 30 à 35 Gy, le champ est réduit sur la tumeur primitive. La dose totale recommandée est de 45 à 50 Gy en vingt-cinq fractions. Le champ d’irradiation situé sous S1 épargne l’intestin grêle, mais l’incidence des toxicités tardives n’est pas négligeable. Les effets secondaires les plus fréquents sont les ulcères, les sténoses et les nécroses de l’anus dans plus d’un tiers des cas. En raison de la toxicité tardive, 6 à 12 % des patients sans récidive à cinq ans subissent une amputation abdomino-périnéale avec mise en place d’une colostomie (27). Une plus grande dose par fraction et une dose totale supérieure à 39 Gy sont associées à une toxicité plus importante.
Malgré un accroissement de la toxicité, des doses d’irradiation supérieures ont été évaluées en raison de la nécessité d’obtenir un meilleur contrôle local. Une étude du RTOG a évalué une intensification de 20 Gy en « split-course » après une irradiation de 39 Gy, associée à une chimiothérapie chez des patients présentant un CCA T2 ou T3 (28). Les résultats, en terme de contrôle local, n’étaient pas différents de ceux observés avec une dose classique de 45 Gy. En revanche, 30%
des patients avaient des complications à deux ans nécessitant une colostomie.
Évaluation de la réponse
La réponse au traitement combiné doit être évaluée six à huit semaines après la fin du traitement. La taille du CCA diminue progressivement et la réponse peut se poursuivre jusqu’à douze semaines. Il n’y a pas de recommandation concernant la réalisation de biopsies systématiques lors de l’évaluation ; en effet, celles-ci peuvent être responsables de phénomènes de nécrose. Elles doivent être réalisées si existe un doute à l’examen clinique. En l’absence de maladie résiduelle, un nouvel examen est conseillé à six semaines.
Réponse incomplète ou récidive
En cas de persistance macro- ou microscopique six semaines après la fin du
traitement ou en cas de récidive, la chirurgie est préconisée, même si aucun
essai n’a comparé une approche chirurgicale d’emblée à un complément de
radiothérapie et de chimiothérapie. Dans l’essai du UKCCCR, 29 patients avec une réponse inférieure à 50 % ont eu une exérèse chirurgicale, dont 83 % R0.
Une récidive était notée chez 42 % des patients. Allah et al. ont évalué 42 patients traités par radio-chimiothérapie présentant une maladie résiduelle ou une récidive (29). Chez les 26 patients opérés, 11 ont pu avoir une exérèse RO. Chez ces patients, la survie à cinq ans était de 45 %. Les patients non opérés sont tous décédés avant cinq ans.
L’efficacité d’une approche non chirurgicale en cas de réponse incomplète après un traitement combiné est mal connue. L’essai du RTOG/ECOG décrit plus haut a montré l’intérêt d’une radio-chimiothérapie (9 Gy, 5-FU-CDDP) de rattrapage permettant d’obtenir 33 % de survie sans récidive et sans colo- stomie.
Traitement des patients VIH+
Le traitement combiné chez les patients VIH+ a des résultats identiques.
Néanmoins, la toxicité liée au traitement semble plus importante essentielle- ment pour des doses d’irradiation supérieures à 30 Gy. Dans une étude portant sur 17 patients VIH+, la tolérance du traitement a été inversement corrélée au taux de CD4 (< ou > à 200 éléments/mm
3) (30).
Traitement des maladies métastatiques
Peu d’études, et comprenant un faible nombre de patients, ont étudié le devenir de patients traités pour un CCA métastatique (31, 32). Les schémas de chimiothérapie habituellement prescrits associent du 5-FU au CDDP et permettent fréquemment d’obtenir des réponses et une survie prolongées.
Faivre a montré, sur une série de 18 patients présentant des métastases synchrones ou métachrones d’un CCA traités par 5-FU continu et CDDP, un taux de 66 % de réponse et une survie à un et cinq ans de respectivement 62,2 % et 32,2 % (31). En cas de bonne réponse à la chimiothérapie des métastases, une radiothérapie complémentaire sur la tumeur primitive à visée symptomatique peut être discutée. Néanmoins, les récidives sont quasi constantes.
Surveillance
La surveillance après l’obtention d’une réponse complète à un traitement
combiné comporte un examen proctologique et des aires ganglionnaires tous
les trois mois pendant trois ans. Si la tumeur est supérieure à 4 cm et/ou N+,
la surveillance comprend une échographie abdominale ou un scanner abdo-
mino-pelvien et une radiographie pulmonaire.
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