Élaborés en 1998 sous forme de recommandations nationales, ces conseils de prise en charge des patientes après un frottis anormal ont le mérite d’avoir pour la première fois en France défini les grandes lignes d’un domaine où les attitudes, multiples et non évaluées, n’étaient pas forcément adaptées.
Le dépistage « opportuniste » du cancer du col, seul pratiqué en France jusque- là, a déjà permis une nette diminution des taux d’incidence et de mortalité dus à ce cancer. Cependant, une diminution supplémentaire de ces taux est indispensable et encore possible sous deux conditions : obtenir une meilleure participation des femmes grâce à un dépistage « organisé » à établir et améliorer la qualité du dépis- tage existant.
En termes de confort et de tranquillité, les patientes devraient tirer profit d’une meilleure prise en charge des lésions pré-cancéreuses, celle-ci entraînant secondai- rement une réduction du nombre des cancers. Et en termes financiers, une meilleure prise en charge devrait entraîner une diminution du rapport coût/effica- cité des traitements compensant partiellement l’augmentation des dépenses prévues pour l’organisation du dépistage.
Recommandations de l’Anaes
La conduite à tenir devant un frottis anormal du col de l’utérus a fait l’objet de recommandations de l’Anaes en 1998, réactualisées en 2002 (1, 2). Ces recomman- dations peuvent être consultées sur le site http://www.anaes.fr.
L’objectif de ces recommandations est de définir et de choisir les moyens de diagnostic, de surveillance ou de traitement les plus appropriés en fonction du type d’anomalies cytologiques (3).
La terminologie de référence pour les comptes rendus de cytologie est celle du système Bethesda créé en 1988, réactualisé en 1991 et en 2001.
anormal
D. Benmoura, A. Agostini et B. Blanc
Le travail de l’Anaes a été complété en 2000 par un travail de la SFCPCV qui a précisé les règles de bonne conduite concernant la colposcopie (4).
Ces recommandations sur la conduite à tenir en cas de frottis anormal du col comprennent deux chapitres : conduite à tenir diagnostique, qui a fait l’objet d’une réactualisation en 2002, et conduite à tenir thérapeutique devant une lésion histo- logique du col, qui n’a pas connu d’évolution depuis 1998.
Conduite à tenir diagnostique devant un frottis anormal du col de l’utérus
Si l’attitude était déjà définie et consensuelle pour les frottis évoquant une lésion de haut grade ou un cancer invasif, il n’y avait en revanche aucune recommandation particulière pour les frottis signalant une atypie (malpighienne ou glandulaire) ou évoquant une lésion de bas grade. Ces frottis correspondent pourtant à des lésions de haut grade dans un nombre non négligeable et variable de cas (tableau I). Il était donc indispensable de définir les différents moyens de diagnostic et l’attitude la plus appropriée dans chaque cas. Ceci a été fait par l’Anaes après étude de la litté- rature à ce sujet.
Tableau I - Correspondances cyto/histologiques pour les différentes classes de frottis anormaux.
Classe % de tous les frottis Diagnostic histologique
ASC 3-5 % 90 % d’ASC-US
5-10 % de CIN 2-3
10 % d’ASC-H 40 % de CIN 2-3
LSIL 2 % 15-30 % de CIN 2-3
HSIL 0,45 % 75 % de CIN 2-3 (1-2 % de cancer)
Atypies glandulaires 30 % d’AIS, ou d’ADK, ou d’ADK (AGUS Bethesda 1991) de l’endomètre ou de CIN 2-3
La classe des frottis avec atypies cytologiques malpighiennes, initialement nommée ASCUS, est depuis 2001 subdivisée en ASC-US et ASC-H (ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade). En effet, un frottis ASC-US ne correspond à une dysplasie de haut grade (CIN2 ou CIN3) que dans 5 à 10 % des cas et les cancers invasifs y sont exceptionnels. Un frottis ASC-H, au contraire, correspond à une dysplasie de haut grade dans 40 % des cas, les cancers invasifs restant exceptionnels dans cette classe aussi. Cette différence dans la gravité des lésions attendues appelle des recommandations différentes pour ces deux classes.
En cas d’ASC-US, trois options sont possibles. On peut, après information,
laisser le choix à la patiente entre colposcopie d’emblée, frottis de contrôle six mois
plus tard et recherche des HPV oncogènes (tableau II). L’examen colposcopique
doit être suivi de la réalisation de biopsies toutes les fois que ce geste est indiqué.
En cas de négativité des examens de contrôle (frottis ou test HPV), deux contrôles cytologiques normaux à un an d’intervalle doivent être effectués avant de reprendre le rythme habituel de dépistage par frottis, et une anomalie dans l’un de ces contrôles doit au contraire conduire à la réalisation immédiate d’une colposcopie en raison du risque de cancer. Après frottis ASC-US, toute anomalie du frottis de contrôle à six mois ou du test HPV doit aussi être suivie d’une colposcopie immé- diate.
Tableau II - Conduite à tenir devant un frottis ASC-US et ASC-H.
Frottis ASC-US ASC-H
3 options
____________________________________________
Frottis à 6 mois Recherche d’HPV Colposcopie
positif négatif oncogènes Biopsie
négative positive
Colposcopie 2 frottis
Biopsie à 1 an d’intervalle
positifs négatifs
Cytologie de routine
N.B. : depuis le 14 février 2004, le test de détection des papillomavirus humains (HPV) oncogènes est remboursé par la Sécurité sociale avec la cotation B 180 dans l’indication suivante : « frottis équivoque de signification indéterminée (ASCUS) ».
Ce test peut être fait sur cellules de frottis cervico-utérin, éventuellement frottis vulvaire, anal, urétral et sur biopsie. Il peut être renouvelé, dans un délai de 8 à 16 mois, en cas de positivité du premier examen ou en cas de surveillance d’une personne immunodéprimée. En cas d’ASC-H, seule une colposcopie est indiquée.
Les frottis évoquant une lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade (ou LSIL) représentent 2 % de tous les frottis. La recherche des HPV oncogènes y est positive dans plus de 80 % des cas et n’est donc pas recommandée en première intention dans cette classe de frottis. Par ailleurs, la moitié de ces lésions régressent spontanément, l’autre moitié pouvant évoluer vers une lésion de haut grade puis un cancer. Il en résulte deux options possibles pour la prise en charge des patientes avec frottis de bas grade (LSIL) : soit cytologie de contrôle, soit colposcopie (tableau III).
En cas de frottis de contrôle négatif au bout de 3 ou 4 mois, il est conseillé de
faire un autre contrôle au bout de 6 mois et 1 an avant de revenir à la cytologie de
routine. Tout frottis anormal doit bien sûr conduire à la réalisation d’une colpo-
scopie.
Tableau III - Conduite diagnostique devant un frottis LSIL.
Frottis LSIL 2 options
_________________________________________________________________________
Frottis à 3-4 mois Colposcopie
négatif positif ➞ Colposcopie satisfaisante satisfaisante non
anormale normale satisfaisante
Frottis à 6 mois
négatif positif ➞ Colposcopie Biopsie Frottis Colposcopie
à 1 an après estrogène
Frottis à 1 an
négatif positif ➞ Colposcopie
__________________________________
Cytologie de routine
non satisfaisante satisfaisante satisfaisante normale anormale
Frottis 1 an Biopsie
______________________________________
Curetage endocol Recherche d’HPV + frottis
anormal normal négative/normal positive/anormal négative/anormal
positive/normal
Conisation Frottis 1 an Contrôle 1 an Conisation
diagnostique diagnostique
N.B. : la conférence de Bethesda 2001 recommande, en cas de frottis LSIL, une colposcopie plutôt qu’un frottis de contrôle en raison du risque de perte de vue des patientes à suivre par cytologie.
Après un premier frottis évoquant une lésion de bas grade, une colposcopie satisfaisante et normale permet un contrôle de frottis au bout d’un an. Si la colpo- scopie est anormale et satisfaisante (zone de transformation entièrement visible et accessible à la pince à biopsie), une ou des biopsies doivent être réalisées. En cas de colposcopie non satisfaisante, un contrôle de cette colposcopie doit être envisagé après estrogène (en l’absence de contre-indication) pour tenter d’observer toute la zone de transformation et ses anomalies éventuelles. Il arrive aussi qu’une colpo- scopie ne soit pas satisfaisante en raison d’une inflammation importante (infection cervico-vaginale avec ou sans macération). Un traitement approprié est indispen- sable avec contrôle colposcopique après la fin de ce traitement.
En ce qui concerne le choix de l’estrogène, il faut préférer un estrogène d’action
rapide (si possible Éthinyl-œstradiol à raison d’un demi-comprimé par jour
pendant 10 jours) pour obtenir un bon résultat sur la muqueuse cervicale. L’estro- génothérapie redonne du relief aux papilles de l’épithélium cylindrique ainsi qu’une charge en glycogène aux cellules de l’épithélium pavimenteux et permet une visualisation de la ligne de jonction (JPC). L’examen de la zone de transformation après application d’acide acétique et de Lugol en est donc facilité. Cet artifice permet souvent de conclure à une colposcopie normale et à un frottis dont les cellules étaient simplement perturbées par une insuffisance estrogénique. Ce trai- tement préparateur s’avère nécessaire en période de ménopause et de préméno- pause, mais assez souvent aussi chez des patientes plus jeunes.
Une colposcopie normalisée après estrogène peut être contrôlée par un frottis un an après. Une colposcopie après estrogène satisfaisante et anormale doit conduire à une biopsie.
Mais cette deuxième colposcopie, réalisée après estrogène, peut elle aussi s’avé- rer non satisfaisante en raison d’une ligne de jonction haut située dans l’endocol et d’une zone de transformation imparfaitement visible, nécessitant la réalisation d’autres examens : soit curetage de l’endocol, soit recherche d’HPV oncogènes couplée à un nouveau frottis. Après curetage normal, un frottis peut être réalisé au bout d’un an. Après curetage anormal, une conisation diagnostique est indiquée. Si l’on choisit de faire une recherche d’HPV et un nouveau frottis, une conisation diagnostique n’est indiquée qu’en cas de positivité de ces deux examens. Si au moins l’un de ces deux examens est normal, le frottis peut être renouvelé au bout d’un an.
Les frottis évoquant une lésion de haut grade (HSIL), rares, représentent 0,45 % de tous les frottis. Étant donné le fort taux de lésions de haut grade retrouvées histo- logiquement dans ce groupe (75 % de CIN 2 et 3 et 1 à 2 % de cancers), leur prise en charge nécessite toujours une colposcopie (avec biopsie toutes les fois qu’elle est indiquée). Par ailleurs, les perturbations cytologiques dues à l’insuffisance estrogé- nique et interprétées comme un frottis de haut grade sont une cause d’erreur très fréquente aux alentours de la ménopause et expliquent en partie le taux de frottis faussement positifs et de conisations sans lésion retrouvée (25 % environ). Après frottis de haut grade, toute colposcopie non satisfaisante doit donc absolument être contrôlée après estrogénothérapie (en l’absence de contre-indication) ou après trai- tement anti-infectieux selon le cas. Si cette nouvelle colposcopie après estrogène s’avère encore non satisfaisante à cause d’une zone de transformation haut située dans l’endocol et non entièrement visible ou non accessible à une pince à biopsie, une conisation diagnostique est indispensable.
N.B. : la conférence de Bethesda 2001 recommande, pour les patientes chez qui l’on ne retrouve qu’une lésion de bas grade (CIN 1) après un frottis de haut grade (HSIL), une revue complète de leur bilan cytologique, colposcopique et histolo- gique.
Les frottis évoquant une anomalie glandulaire (AGUS selon le système Bethesda
1991 et AGC selon le système Bethesda 2001) regroupent maintenant cinq catégo-
ries (tableau IV). Pour cette classe de frottis, 30 % des cas correspondent histologi-
quement soit à d’authentiques lésions glandulaires (adénocarcinomes in situ,
adénocarcinomes du col ou de l’endomètre) soit à des lésions malpighiennes de
haut grade. Ces dernières lésions sont les plus fréquemment rencontrées. Toutes les anomalies cytologiques glandulaires doivent donc être contrôlées par colposcopie, biopsie et/ou curetage de l’endocol (tableau V). En outre, si l’anomalie cytologique glandulaire évoque une atypie de l’endomètre, un prélèvement endométrial doit être réalisé. La recherche d’HPV oncogènes n’est pas recommandée par l’Anaes en 2002.
Tableau IV - Anomalies cytologiques glandulaires (AGC système Bethesda 2001).
Atypies glandulaires Endocervicales, endométriales, ou sans précision
Atypies glandulaires ou endocervicales Évoquant une néoplasie Adénocarcinome endocervical in situ
Adénocarcinomes Endocervical, endométrial,
extra-utérin, ou sans précision Autres néoplasies malignes
Tableau V - Conduite à tenir diagnostique après frottis évoquant des anomalies glandulaires (AGC).
Frottis AGC
_____________________________________
pour toutes les en plus, si atypies
anomalies glandulaires de l’endomètre
Colposcopie biopsie Prélèvement de l’endomètre et/ou curetage de l’endocol
________________________________________
normale anormale
si frottis atypies si frottis évoquant néoplasie
frottis 6 mois Conisation
normal anormal Curetage de l’endocol
Curetage de l’endomètre