EBCP e valutazione critica della letteratura scientifica
Bergamo, settembre 2015
Prof. Paolo Chiari – Dott.ssa Domenica Gazineo Centro Studi EBN
Azienda Ospedaliero-Universitaria - Policlinico S. Orsola Malpighi di Bologna
Obiettivi
• 1° Obiettivo: acquisire competenze base per la ricerca di letteratura scientifica sulla Sclerosi Multipla nella banca dati Medline (PubMed).
• 2° Obiettivo: acquisire competenze
base per la lettura di un articolo
DECISIONI CLINICHE
RISPOSTA ALLE NECESSITA’
ASSISTENZIALI Introduzione
Esempi di decisioni cliniche assunte dall’infermiere
• Scegliere tra due interventi assistenziali (quale medicazione posizionare),
• Decidere la tipologia di paziente su cui
intraprendere un intervento (su quali pazienti applico le strategie di prevenzione delle lesioni da decubito),
• La tempistica delle prestazioni (ogni quanto realizzare la medicazione di un CVC)
• Cosa e come comunicare con i pazienti e le loro famiglie (comunicare il rischio di caduta),
• …
Condizioni di incertezza e carenza informativa
DECISIONI CLINICHE Introduzione
DECISIONI CLINICHE
Incertezza e carenza informativa
RISORSE assegnate
VISSUTO del paziente
e della sua famiglia
Evidence Based Practice
L’EBP è un mezzo sistematico per combattere i bias che
nascono da un processo di
decision-making non realizzato sulla base delle evidenze
scientifiche.
Chi ha iniziato a pensare
in termini di prove di
efficacia in medicina?
Seconda metà dell’800
entrambi si occupano di scoprire la causa
della febbre puerperale, applicando un
“primitivo”
metodo evidence based…
Florence Nightingale
Ignác Fülöp Semmelweis
Un salto in avanti: 1972
“Effectiveness and efficiency”
"È di certo una grossa colpa della professione medica che non si sia ancora riusciti a produrre
un meccanismo per il quale le conoscenze sull'efficacia degli interventi vengono controllate periodicamente in modo critico nel loro insieme e per il quale la ricerca futura sia pianificata sapendo con esattezza quali sono
sul serio le questioni controverse.”
Dal 1981 al 1984 , i ricercatori della McMaster University pubblicano su JAMA una serie di articoli dal titolo “How to read clinical journal”: tradotta in sette lingue, è una delle
serie più ristampate nella storia della letteratura biomedica
JAMA (1992) nasce l’evidence based medicine (EBM)
David Lawrence Sackett
Sackett nel 1996 specifica che
"Le decisioni cliniche, nell'assistenza al singolo paziente, devono risultare dall'integrazione tra l'esperienza
del medico e l'utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili, moderate
dalle preferenze del paziente“
Ottobre 1992, nasce ad Oxford il Cochrane Centre…
1993, prende il via la Cochrane Collaboration, con l’apertura di nuovo centri Cochrane in varie
nazioni
Modificato da Haynes RB et al ACP J Club.
2002; 136:A11- 14.
Condizioni cliniche, setting e
circostanze
Preferenze ed azioni del
paziente
MODELLO PER LE DECISIONI CLINICHE BASATE SULLE
EVIDENZE
Evidence-Based Nursing (EBN)
• 1998 - Il processo per mezzo del quale le infermiere e gli infermieri assumono le
decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le
preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili
(DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nursing:
some misconceptions. Evidence Based Nursing 1998; 1:38 -40).
Evidence Based Health Care Evidence Based Practice
EBM EBN EBPH
L’applicazione dell’EBP
• La legge n. 229/99 (Riordino della disciplina in materia sanitaria), all’art. 1
• pone a carico del Servizio sanitario
nazionale “le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano ... evidenze scientifiche di significativo beneficio, escludendo quelle che non soddisfano il principio
dell’efficacia e dell’appropriatezza”
• (comma 7, punto b).
PREREQUISITI per l’EBP
• Componente essenziale: Attitudine ad avvertire il bisogno di informazione
• Componente tecnica: abilità pratiche per effettuare le ricerche e valutare
criticamente
• Giudizio clinico: pesare, valutare e
integrare le evidenze nel processo
l’EBP offre una strategia
1 - Riflettere sulla pratica e identificare le aree di
incertezza.
2 - Tradurre queste aree di incertezza in quesiti
focalizzati e ricercabili.
P I C O
l’EBP offre una strategia
3 - Ricercare nella letteratura gli studi che utilizzano disegni appropriati per aiutare a
rispondere al quesito.
4 - Valutare in modo critico la
ricerca.
l’EBP offre una strategia
5 - Cambiare la pratica, se la ricerca
suggerisce che sia necessario.
Interventi efficaci
Educational outreach visits
Reminder (manuali o computerizzati)
· Interventi multi-fattoriali: combinazione di due o più delle seguenti strategie:
- Audit & feedback - Reminder
- Processi di consenso locale - Marketing
- Meeting didattici interattivi:
partecipazione dei medici a workshop che prevedono discussione ed esercitazioni pratiche
Per cosa è utile l’EBP
• A definire:
– l’efficacia e la sicurezza degli interventi preventivi, terapeutici, riabilitativi ed organizzativi, educativi.
– L'accuratezza dei tests diagnostici (inclusi la storia e l'esame fisico).
– La potenza dei fattori prognostici.
1. Definizione del quesito
2. Definizione della strategia
della ricerca
3. Attuazione della ricerca bibliografica
4. Selezione dei risultati 5. Analisi critica
dei risultati Implementazione
nella pratica
Paziente Situazione
Risorse Evidenze
Esperienza
Pensiero critico
Le “aree grigie”: lo spazio dell’opinion based
Interventi inefficaci Interventi efficaci Area grigia
PRATICA CLINICA
EBN RICERCA
Copyright © 1996-1999 - GIMBE
Quando la ricerca e quando l’EBP
• La ricerca è sempre il motore della conoscenza.
• L’EBP è lo strumento con il quale
possiamo acquisire conoscenza là dove la ricerca è già stata realizzata.
Le caratteristiche della
letteratura biomedica
The Ascent of Evidence
(and the exhaustion of man)
Clarke M.J. BMJ 1998
Copyright © 1996-1999 - GIMBE
Le caratteristiche
dell’informazione biomedica
• Crescita esponenziale.
– Circa 2.000.000 di articoli pubblicati ogni anno in oltre 20.000 riviste.
– Sino a 400.000 citazioni aggiunte annualmente nel MEDLINE.
– Tempo di raddoppiamento del volume della
letteratura: circa 19 anni.
Le caratteristiche
dell’informazione biomedica
• Obsolescenza:
– Progresso scientifico e tecnologico.
– Ritardo nella disseminazione ed utilizzazione delle conoscenze.
• Frammentazione:
– Articoli che trattano lo stesso argomento sono pubblicati in riviste ed annate diverse.
• Basso rapporto segnale/rumore:
– La maggior parte della produzione scientifica è irrilevante per la pratica clinica.
Fonti
• Primarie: traggono conoscenze direttamente dalla pratica clinica. Sono:
– studi sperimentali – Studi osservazionali.
• Secondarie: estrapolano le conoscenze dalla sintesi dei risultati di diversi studi primari. Sono:
– Revisioni sistematiche
– Linee guida
La letteratura può essere distinta in:
F o n t i p r i m a r ie ( s t u d i p r im a r i)
F o n t i s e c o n d a r i e ( s t u d i s e c o n d a r i)
F o n t i t e r z i a r i e ( o p in io n - b a s e d ) E z i o l o g i a R e v is io n i s is te m a t i-
c h e
T r a tt a t i D i a g n o s i L in e e - g u i d a R e v is io n i tr a d iz io n a li P r o g n o s i A n a lis i e c o n o m ic h e E d it o r i a l i
Te r a p i a A n a lis i d e c is i o n a li C o ll e g h i e s p e r t i
Ricerca sanitaria
Not
evidence
Evidence
RCT
Pazienti eleggibili Randomizzazione
Intervento sperimentale
Intervento di controllo
Outcome
No outcome
Outcome
No outcome
Direzione della raccolta dati: esposizione Outcome
Studio di coorte con coorte concorrente
Pazienti eleggibili
Esposti
Non esposti
Outcome
No outcome
Outcome
Studio caso controllo
Pazienti eleggibili Outcome
Non outcome Esposti
Non esposti
Esposti
No outcome
Direzione della raccolta dati: Outcome esposizione
Revisioni sistematiche QUESITO
E’ un trattamento? Trial randomizzto e controllato
Ricerca una causa? Studio di coorte o Caso controllo
Vuole conoscere una prognosi? Studio di coorte Vuole valutare un test Studio di sensibilità
diagnostico? e specificità
TIPOLOGIA DI STUDI
Revisione sistematica
• Studio secondario che individua, valuta e sintetizza i dati di studi scientifici, allo
scopo di offrire risposte esaurienti a quesiti della ricerca scientifica e della pratica
clinica.
Strategie e logica
dell’information management
Searching: principi chiave
• Massima efficienza e razionalità
• Fasi:
– Definizione del problema – Identificazione del quesito – Individuazione delle fonti
– Svolgimento della ricerca sulle banche dati definite
… to be continued…
Definizione del problema
• Descrivere la situazione problematica da cui emerge il quesito.
• L’EBP è in grado di supportare decisioni cliniche.
• Non tutti i problemi possono trovare
risposta nella letteratura.
Searching
Quesito
Background Foreground
Quesiti di BACKGROUND
• Riguardano informazioni e conoscenze generali rispetto ad una malattia, un bisogno o un
intervento.
• La loro formulazione richiede due componenti essenziali:
– un introduttore interrogativo (cosa, come, quando, perché ..) con un verbo
– un bisogno, una malattia, un aspetto di una malattia,
un tipo di intervento assistenziale, diagnostico,
Quesiti di FOREGROUND
• Sono i quesiti che riguardano una condizione propria di una tipologia di pazienti, che va incontro ad uno specifico tipo di esito.
• I quesiti di foreground si articolano secondo l’acronimo PICOM.
• Es. paziente con ictus, posizionamento liquidi arto plegico vs arto non plegico, esiti funzionali
• Formulare il quesito in modo preciso ed articolato
P patient I intervention C comparison
O outcome
M metodo
Quesiti di FOREGROUND
Esempio di ricerca
• Punto di partenza: quesito in forma
“narrativa”:
“Il saccarosio può essere impiegato come analgesico per i neonati che devono essere
sottoposti a procedure dolorose
(es.: circoncisione, puntura del calcagno …)?”
Trasformazione con P.I.C.O.
• Patient: neonati da sottoporre a procedure dolorose.
• Intervention: analgesia con saccarosio.
• Comparison: altri trattamenti non farmacologici (“pacifiers”, ecc.).
• Outcome: ridotta percezione del dolore da parte del neonato.
• Metodo: RCT
Trasformazione con P.I.C.O.
• Patient: “Infant, newborn”.
• Intervention: “analgesia” “sucrose”.
• Comparison: “pacifiers”
• Outcome: pain
“Infant, newborn” AND “analgesia” AND “sucrose”
AND “pacifiers” AND “pain” AND “RCT”
“Infant, newborn” AND “analgesia” AND “pain”
AND (“sucrose” OR “pacifiers” OR “FANS” OR
“morfina” OR “camomilla”) AND “RCT”
Cosa può riguardare il quesito di foreground?
• Può riguardare qualsiasi momento del processo assistenziale:
– L’eziologia (es fattori di rischio).
– La diagnosi (es uso di quale strumento).
– La terapia (es uso di quale trattamento).
– La prognosi (es decorso della condizione).
Come si definisce il metodo
• La risposta ad ogni tipo di domanda
(eziologia, diagnosi, terapia, prognosi) può
essere fornita da principalmente da un tipo
di studio e, in seconda battuta, anche da
altri disegni.
Formulare il quesito in forma di domanda (narrativo)
• Il/La paziente …
… … …. ….. ………
……….
……….
………?
Tabella PICOM
Paziente Intervento o esposizione
Compara -zione
Outcomes Metodo
… … … … …
• P: adulti con cvp
• I: Medicazione standard
• C: Medicazione sterile
• O: flebite
• M: RCT
Esempio
• “Catheterization, Peripheral”[MH] AND
“Bandages”[MH] AND “Phlebitis”[MH]
• (("Catheterization, Peripheral"[Mesh]) AND
"Bandages"[Mesh]) AND "Phlebitis"[Mesh]
• Filters activated: Randomized Controlled
Esempio
• [Effectiveness of the transparent sterile dressing vs standard to fix the peripheral venous catheter (PVC) on the incidence of phlebitis. A randomized controlled trial]. Forni C, D'Alessandro F, Gambino O, Amodeo A, Pignotti E, Zanotti E, Tremosini M, Trofa C, Sabattini T, Matino F, Genco R, Schiavone M, Bombino C, Mini S, Rocchegiani L, Notarnicola T, Capezzali D, Boschi R, Loro L. Assist Inferm Ric. 2012 Apr-
Jun;31(2):63-9. doi: 10.1702/1131.12467. Italian.
• A comparison of transparent polyurethane and dry gauze dressings for peripheral i.v. catheter sites: rates of phlebitis, infiltration, and dislodgment by patients. Tripepi-Bova KA, Woods KD, Loach MC. Am J Crit Care. 1997 Sep;6(5):377-81.
• Local infections at cannula site. Birkinshaw R, Ali B, Sammy I. J Accid Emerg Med. 1997 May;14(3):199. No abstract available.
• Daily change of an antiseptic dressing does not prevent infusion phlebitis:
a controlled trial. Leibovici L. Am J Infect Control. 1989 Feb;17(1):23 -5.
• Bacterial colonization and phlebitis-associated risk with transparent polyurethane film for peripheral intravenous site dressings. Hoffmann KK, Western SA, Kaiser DL, Wenzel RP, Groschel DH. Am J Infect Control.
1988 Jun;16(3):101-6.
• Evaluation of dressing regimens for prevention of infection with peripheral intravenous catheters. Gauze, a transparent polyurethane dressing, and an iodophor-transparent dressing. Maki DG, Ringer M.
• [Effectiveness of the transparent sterile dressing vs standard to fix the peripheral venous catheter (PVC) on the incidence of phlebitis. A
randomized controlled trial].
• Forni C, D'Alessandro F, Gambino O, Amodeo A, Pignotti E, Zanotti E, Tremosini M, Trofa C, Sabattini T, Matino F, Genco R, Schiavone M, Bombino C, Mini S, Rocchegiani L, Notarnicola T, Capezzali D, Boschi R, Loro L.
• Assist Inferm Ric. 2012 Apr-Jun;31(2):63-9. doi:
10.1702/1131.12467. Italian.
• Abstract
• Effectiveness of the transparent sterile dressing vs standard to fix the peripheral venous catheter (PVC), on the incidence of phlebitis. A randomized controlled trial.
• INTRODUCTION:
• The type of dressing could contribute to the incidence of phlebitis, infiltration and accidental removals but the results of the studies are contrasting and samples are limited.
• AIM:
• To compare the effectiveness of a transparent polyurethane sterile dressing on the rate of phlebitis associated to peripheral venous catheter (PVC) vs a non sterile sticking plaster in use in current practice (standard dressing).
• DESIGN:
• Randomized controlled trial. Participants. 1061 PVCs (703 patients, adults and children) at a research orthopedic hospital in the north of Italy; 540 PVCs allocated to receive the sterile and 521 the standard dressing.
• RESULTS:
• 96 PVCs were excluded for phlebitis, 48 (9.6%) in the sterile and 48 (10.1%) in the standard dressing group, RR 0.96 (95%CI 0.697 - 1.335). Accidental removal of the PVCs was more frequent with the sterile dressing (9.6% vs 6.3%) but the number of catheters removed without complications was larger in the standard dressing group (48.9% vs 54.9% P=0.0503). Eighty-five PVCs were replaced for detachment of the dressing (50, 9.2% sterile and 35, 6.7% standard dressing). The cheapest transparent sterile dressing costs 32 cents while the standard 9 cents.
• CONCLUSIONS:
• A sticking non sterile plasters is not influential on the rate of phlebitis and ensures an good fix of the PVC compared the transparent sterile dressing to of polyurethane film.
• Abstract
• Introduzione.
• Le medicazioni del CVP possono contribuire all’incidenza di flebiti, infiltrazioni e sfilamenti
accidentali, ma i risultati sono contrastanti e, in alcuni casi, con campioni troppo sottodimensionati.
• Obiettivo. Verificare l’incidenza delle flebiti da CVP con una medicazione sterile trasparente in film in poliuretano a copertura del punto di inserzione (medicazione [M] sterile) o con un cerotto non sterile (M standard).
• Disegno. Trial randomizzato e controllato.
Partecipanti. 1061 CVP (703 pazienti) sia adulti che
• Abstract
• Risultati. 96 CVP sono stati rimossi per flebite, 48 (9.6%) nel gruppo sperimentale e 48 (10.1%) nel
gruppo di confronto, RR 0.96 (I.C. 0.697 - 1.335). I CVP fissati con M sterile si sono sfilati più frequentemente (9.6% vs 6.3%); la percentuale di cateteri rimossi a fine trattamento in assenza di complicanze è stata maggiore nei CVP fissati con M standard (48.9% vs 54.9% p=0.0503). In 85 CVP la M è stata sostituita perché staccata (50, 9.2% - M sterile e 35, 6.7% - M standard). La M sterile trasparente utilizzata costa 32 centesimi al pezzo mentre quella standard 9
centesimi.
• Conclusioni. Utilizzare cerotti non sterili non influisce sull’incidenza di flebiti e garantisce un buon fissaggio del CVP alla cute rispetto alla medicazione sterile trasparente in film in poliuretano.
STRATEGIE DI GESTIONE DELL’INFORMAZIONE
• SEARCHING (Reactive)
• gestita dal professionista
• è la vera strategia dell’EBN
• si indagano tutte le pubblicazioni disponibili (seleziono ciò che mi interessa)
• orientata al paziente
Fare il sommario dell’analisi della letteratura
Al termine della ricerca
Fonte PICO Campione Disegno Trattamenti Risultati Commenti
Fonte PICO Campione Disegno Trattamenti Risultati Commenti
Chow (2011)
P: adulti in dialisi con AVF o Graft venoso con flusso
≥ 500ml/min I: buttonhole C: tecnica tradizionale “rope ladder rotation”
O: Dolore (qualità di vita con la KDQOL; uso della lidocaina; analisi del sangue;
complicanze;
competenza nella incannulazione)
70 pazienti, 69 randomizzati, 34 S / 35 C, 59 concludono lo studio
RCT multicentri co in aperto Follow-up 6 mesi
Tecnica del
“buttonhole”, eseguita sempre dallo stesso infermiere.
Per un primo periodo (da 2 a 4 sett.) si utilizza l’ago tagliente, una volta creato il tunnel si passa all’ago smusso.
Intention to treat Formazione del tunnel: da 3 a 77 gg (m=32)
Hanno concluso lo studio 29 del gr. sperimentale e 30 del gr.
di controllo Non ci sono differenze statisticamente sign. nella qualità di vita (KDQOL) sia all’inizio dello studio che alla fine del follow-up Dolore
Inizio studio no differenze ButtonHole (m=0.81 IC 95%
0.41-1.20) vs controllo (m=0.81 IC95% 0.48-1.15) Fine studio no differenze ButtonHole (m=0.56 IC 95%
0.13-0.99) vs controllo (m=0.71 IC95% 0.34-1.09) Uso della lidocaina a fine studio:
44.4% vs 76.7% p=0.013 (dato manca per 12 pazienti (17%)) Dolore durante dialisi: 5 vs 0 (p=0.012)
Infezione del sito: 4 vs 1
Pain score misurato con la Wong-Baker scale (scala delle espressioni facciali, 3- 6/8 anni?) Per quanto riguarda le infezioni del sito, viene dichiarato che l’unico ad aver sviluppato la complicanza nel gruppo di controllo, era un paziente che eseguiva la dialisi a domicilio e che aveva iniziato ad utilizzare la tecnica del buttonhole, senza aver avvertito lo staff, violando il protocollo!
Nel gruppo sperimentale la disinfezione viene eseguita dopo rimozione della crosta. Vengono riferite lacune nella
MEDLINE
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
U.S. National Library of Medicine
“ la sede” “ il sito”
www.nlm.nih.gov 8600 Rockville Pike,
Bethesda, MD 20894
United States
STRUTTURA DI MEDLINE
• Medline è un insieme di citazioni bibliografiche ottenute dalla recensione di riviste.
• Ogni citazione crea un record.
• Ogni record è suddiviso in campi che identificano e qualificano l’argomento.
• Ogni articolo è identificato da parole chiave (MeSH – Medical Subject Heading) contenute nel thesaurus.
• Ad ogni parola chiave possono essere abbinati dei qualificatori (subheadings).
Consigli per l’utilizzo di PubMed per l’EBN
• Come reperire studi dotati di buona evidenza per il clinico?
– Corretta formulazione del quesito clinico (P.I.C.O.M.)
• Individuazione dei termini di ricerca riguardanti il contenuto
• Ricerca per tipo di pubblicazione (“publication type”)
• Ricerca per metodologie epidemiologiche e statistiche impiegate nello studio
– Metodologia:
• Sono strumenti di ricerca comuni a tutti i principali motori.
• Devono il loro nome ad un matematico inglese George Boole, che ha dimostrato come
esprimere un'operazione logica attraverso operazioni algebriche; si tratta di quattro parole inglesi:
• AND, OR, NOT.
Gli operatori Booleani
Gli operatori Booleani
Gli operatori Booleani
Gli operatori Booleani
La funzione di ricerca dei vocaboli
indicizzati è effettuata attraverso il
MeSH Database
Pagina del MeSH BROWSER
Se conosciamo il termine da ricercare, digitiamolo nella casella
“Search MeSH for”
Il termine NURSING è inserito
in questo albero
Centro studi EBN - Bologna
Ed anche in questo
Individuato il termine che più risponde alle nostre esigenze, lo
selezioniamo cliccando sul quadratino al lato sx del numero
Selezioniamo “Ad to search builder”e il termine prescelto
verrà automaticamente
inserito nel box di
ricerca che comparirà al
centro della schermata.
A questo punto possiamo:
cliccare su “PubMed Search”
ed iniziare la ricerca degli articoli
oppure
affinare la ricerca associando al primo uno o più termini utilizzando
gli operatori Booleani
Qui sono indicate le “parole chiave”
Modifica la modalità di visualizzazione
dei documenti
Consente di impostare
i limiti
Consente salvare i risultati della ricerca
File: invia i risultati in un file appositamente
costruito.
Clipboard: invia i risultati in uno spazio virtuale che
li conserva temporaneamente.
Mail: ci consente di inviare i risultati della
ricerca
Autore/i
Collegamento all’abstract Numero di
articoli complessivi
Numero di pagine
Centro studi EBN - Bologna
Cosa sono le Clinical Queries?
• Sono stringhe di ricerca standardizzate che contengono sofisticate strategie di ricerca.
• Le strategie di ricerca contengono i termini che
identificano in modo efficiente gli articoli sulla
terapia, diagnosi, eziologia e prognosi, nonché
revisioni sistematiche.
Come sono strutturate
• Per ogni tipo di studio è possibile scegliere una strategia che enfatizza la sensibilità (e che quindi include un numero maggiore di studi, di cui probabilmente alcuni poco rilevanti) o la specificità (e che quindi include un minore numero di articoli, ma di maggiore rilevanza).
Paolo Chiari
Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e Ostetriche paolo.chiari@unibo.it
www.unibo.it
