Traduzione di Sandra Sansolino
Centro Studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna - Policlinico S.Orsola- Malpighi - Italia
www.ebn1.eu - www.evidencebasednursing.it
Toolkit
strumenti per l’implementazione delle linee guida
T
toolkit
Implementazione delle
linee guida di pratica clinica
Copyright
Ad eccezione di quelle parti di documento per cui appare una specifica proibizione o limitazione dovuta alla legge sul copyright, il resto del documento può essere riprodotto e pubblicato nella sua interezza, incluso nella forma elettronica a fini educativi e non commerciali, senza richiesta di consenso o permesso da parte del Collegio Infermieri Professionali dell’Ontario prevedendo solo una citazione particolare nei lavori copiati come segue:
Registered Nurses Association of Ontario (2002). Toolkit: Implementation of clinical practice guidelines. Toronto, Canada:Registered Nurses Association of Ontario.
(Collegio Infermieri Professionali dell’Ontario (2002). Toolkit: implementazione delle linee guida sulla pratica clinica.
Toronto. Canada).
tavola dei contenuti
Introduzione
Impostazione dell’organizzazione . . . .6 capitolo 1
Step 1: Seleziona la tua linea guida di
practica clinica ………... .11 capitolo 2
Step 2: Identifica, Analizza, e metti sotto contratto gli Stakeholders . . . 18 capitolo 3
Step 3: Valuta la tuoa predisposizione
ambientale ……….. 28 capitolo 4
Step 4: Decidi le tue strategie di
implementazione . . . 34 capitolo 5
Step 5: valuta i tuoi successi . . . .40 capitolo 6
Step 6: quali sono le tue risorse? . . . .. . ..46 sommario . . . 53 bibliografia . . . ... . . .56 appendice
A: Revisiona e aggiorna il Toolkit . …... . .58 B: Glossario . . . .59
Panel di sviluppo del toolkit
Il Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) ha stabilito un panel di infermieri e di ricercatori per sviluppare un Toolkit for Implementing Clinical Practice Guidelines. Il panel è costituito dai seguenti membri:
Team di supporto per lo sviluppo del toolkit
The Toolkit è stato pensato e sviluppato dall’intero panel. Tuttavia, la leadership in ogni specifico capitolo è stata assunta nel modo seguente:
Impostazione dell’organizzazione: . . . Tazim Virani
capitolo 1: . . . ………..Ian Graham, Tazim Virani
capitolo 2: . . . ………..…..Irmajean Bajnok, Elizabeth Borycki
capitolo 3: . . . …...…………Irmajean Bajnok, Julia Scott
capitolo 4: . . . ……...Ian Graham, Margaret Harrison, Jo Logan, Lynn McCleary
capitolo 5: . . . …….…..….Barbara Davies, Alba DiCenso
capitolo 6: . . . ………...…...Michael Power, Tazim Virani
sommario: . . . ………..…Tazim Virani
scenario: . . . ………Elizabeth Borycki, Lynn McCleary
Visitare il sito web RNAO www.rnao.org per ordinare questo Toolkit.
Riconoscimenti
RNAO desidera ringraziare le seguenti persone per la revisione del Toolkit:
Introduzione
Impostazione dell’organizzazione
Le linee guida di pratica clinica (CPGs) sono comunemente intese come: elaborazioni sistematiche delle dichiarazioni di migliore pratica suggerita in un’area specifica, destinate a fornire il senso di direzione ai professionisti nella loro pratica. Le linee guida di pratica clinica sono effettuate per permettere la realizzazione di uno o più dei seguenti obiettivi:
• Per fornire una cura efficace basata sulle evidenze attuali;
• Per risolvere un problema in ambito clinico (ad esempio una gestione carente del dolore);
• Per raggiungere l’eccellenza nel fornire assistenza incontrando o eccedendo gli standard di assicurazione della qualità;
• Per introdurre un’innovazione (ad esempio nuovi test di efficacia o di trattamento).
Nonostante il crescente sviluppo di CPGs, continua ad esserci una grande variazione nella pratica assistenziale in generale, e in quella infermieristica in particolare. Inoltre vi è la preoccupazione che le CPGs non saranno pienamente utilizzate dai professionisti della sanità se esse non saranno efficacemente introdotte, supportate ed implementate. C’è un forte supporto in letteratura, sebbene si tratti in larga parte di studi per medici, che indica l’inadeguato uso di linee guida CPGs ben conosciute.
(Bero, Grilli, Grimshaw, Harvey, Oxman & Thomson, 1998; Davis & Taylor-Vasey, 1997; Oxman, Thomson, Davis & Haynes, 1995; Thomas, Cullum, McColl, Rousseau, Soutter & Steen, 1999;
Wensing, Van der Weijden, & Grol, 1998).
Le linee guida di miglior pratica RNAO si trovano all’indirizzo www.rnao.org Questo toolkit è stato designato per favorire gli ambienti dell’assistenza sanitariamassimizzando il potenziale delle CPGs attraverso implementazioni sistematiche e ben pianificate. E’ stato inoltre progettato per accompagnare le linee guida di miglior pratica infermieristica (NBPGs) sviluppate dal Collegio degli Infermieri dell’Ontario per facilitare la loro implementazione.
Le probabilità di successo nell’implementazione delle linee guida aumentano quando:
• Viene usato un processo sistematico per l’identificazione di linee guida ben sviluppate e basate sulle evidenze scientifiche;
• Sono identificati e coinvolti gli stakeholders appropriati;
• Viene condotta una valutazione della disponibilità ambientale riguardo l’implementazione delle linee guida;
• Vengono usate strategie di implementazione basate sulle evidenze che indirizzino gli argomenti sollevati dalla valutazione di disponibilità dell’ambiente;
• Viene pianificata e condotta una valutazione dell’implementazione;
• Vengono considerate le risorse implicate per portare avanti adeguatamente le attività evidenziate.
Questo capitolo del toolkit di implementazione risponde a 4 domande:
1. a chi è destinato?
2. come è stato sviluppato?
3. quali sono i suoi limiti?
4. come si deve usare?
A chi e’ destinato il Toolkit?
Gli utenti del Toolkit di implementazione sono gli infermieri e gli altri professionisti sanitari. In particolare, esso ha maggior valore per coloro che hanno responsabilità riguardo l’implementazione delle linee guida nelle loro organizzazioni. Le organizzazioni che desiderino implementare le linee guida dovrebbero identificare uno o più individui a cui verrà assegnata la responsabilità di facilitare la progettazione, l’implementazione e il processo di valutazione. Ovviamente l’approccio interdisciplinare è un fattore importante nelle attività di pianificazione, implementazione e valutazione.
Gli individui identificati per guidare il processo di implementazione CPG possono essere segnalati come facilitatori, project managers o project leaders. I Gruppi incaricati di guidare le attività di implementazione possono essere indicati come “the Implementation Committee, Steering Committee or Project Team”.
Come e’ stato sviluppato questo Toolkit?
L’RNAO con un finanziamento del Ontario Ministry of Health and Long-Term Care(MOHLTC) ha iniziato un progetto pluriennale per sviluppare, valutare e diffondere le linee guide di miglior pratica infermieristica. Un panel di infermieri/ricercatori è stato riunito dalla RNAO per sviluppare un Toolkit per guidare le organizzazioni che desiderino implementare le linee guida comprese quelle sviluppate come parte del Progetto di Linee guida per la Miglior Pratica Infermieristica. Il panel ha condotto il suo lavoro indipendentemente da ogni pregiudizio o influenza dell’Ontario MOHLTC.
Il Panel, attraverso un processo di consenso, ha stabilito lo scopo del Toolkit.
Quando possibile, il Panel ha usato una gerarchia di evidenze che ha assegnato i livelli delle stesse. Le evidenze sono state identificate dalle revisioni sistematiche disponibili, dagli studi primari e dall’opinione esperta dei membri del panel.
Il Toolkit è stato sviluppato come risorsa di facile impiego per facilitare l’identificazione sistematica e l’implementazione delle Linee Guida di pratica clinica. Dal momento che il contenuto conta sulle conoscenze attualmente disponibili, sarà sottoposto a regolare revisione e aggiornamenti.
Attenzione
Quali sono i limiti del Toolkit?
La ricerca nel campo dell’implementazione delle CPGs è al suo stato primordiale. La maggior parte di questa ricerca è stata condotta con un gruppo di medici e pochissimi infermieri o altri gruppi di
professionisti. Perciò il lettore è avvisato di considerare con cautela l’aderenza tra la propria Organizzazione e le raccomandazioni e indicazioni fornite da questo Toolkit.
Come usare il Toolkit?
Il toolkit è stato concepito usando un modello sviluppato dal panel (vedere fig.1). Il modello descrive 6 componenti essenziali per l’implementazione delle linee guida:
1. Identificazione della linea guida;
2. Identificazione, valutazione e contratto con il stakeholders;
3. Predisposizione ambientale;
4. Uso di strategie di implementazioni efficaci;
5. Valutazione dell’implementazione della linea guida;
6. Identificazione delle risorse richieste.
Ogni capitolo è organizzato per corrispondere a uno dei sei componenti.
Anche se i componenti dell’implementazione delle linee guida sono organizzati come capitoli separati, è importante notare che in ogni singolo componente vi sono le risorse richieste e gli stakeholders implicati. Alla fine di ogni capitolo sono identificate le la risorsa-chiave e le implicazioni degli stakeholder.
Cosa cercare quando leggi i capitoli
Ogni capitolo è organizzato con i seguenti sottotitoli:
1. Revisione del capitolo precedente 2. Qual è l’argomento di questo capitolo?
3. Definizioni chiave 4. Qui ci sono i FATTI
5. Sviluppatelo nella vostra realtà lavorativa
6. Implicazioni da considerare prima di procedere al capitolo successivo
• Implicazioni degli stakeholder
• Implicazione delle risorse
• Implicazioni del piano d’azione
7. Scenario (un’applicazione dei contenuti di ogni capitolo ) 8. Referenze
Descrizione dei contenuti del capitolo
Capitolo Contenuto Schema
Introduzione Impostazione dell’organizzazione Schema di piano d’azione Capitolo 1 Criteri per identificare una linea guida
ben sviluppata basata sull’evidenza.
Strumenti di valutazione critica di linee guida di pratica clinica esistenti. Andare a
www.agreecollaboration.org
Capitolo 2 Ingaggio degli stakeholders.
La direzione provvederà a definire come identificare e ingaggiare gli stakeholders come supporto all’implementazione
Valutazione del foglio di lavoro degli stakeholders
Capitolo 3 Struttura per condurre una valutazione della predisposizione ambientale.
Foglio di lavoro della valutazione della predisposizione ambientale Capitolo 4 Strategie specifiche per la
implementazione della CPG
Capitolo 5 Valutazione della implementazione e dell’impatto della CPG. Vengono identificati indicatori-hiave.
Foglio di lavoro per
l’identificazione degli indicatori
Capitolo 6 Viene data la direttiva generale sul come determinare le risorse umane e finanziarie per identificare,
implementare e valutare la CPGs.
Foglio di budget
Capitolo 7 Sono riassunti gli steps del Toolkit e sono provvisti gli strumenti per gestire e monitorare l’implementazione della CPG.
Schema del piano d’azione
Immagini per mostrare come usare il Toolkit
Stakeholder Implicazioni di
risorse
Piano d’azione Foglio di lavoro
Piano d’azione
A chi inizia l’esercizio di planning, noi raccomandiamo di usare il nostro piano
d’azione. Lo schema per il piano d’azione e un foglio di lavoro vuoto sono forniti su un dischetto a parte.
Gli schemi possono essere immediatamente usati inserendo le informazioni appropriate nel foglio di lavoro. Man mano che si procede, inclusi in ogni capitolo si troveranno uno o più fogli di lavoro. Le definizioni chiave e un glossario completo sono in Appendice B.
Implicazioni del piano d’azione
• Familiarizzare con lo schema del piano d’azione.
• Identificare un ampio periodo di tempo per l’implementazione della linea guida e la valutazione del progetto.
• Iniziare immediatamente allo sviluppo del piano d’azione non appena si comincia il capitolo successivo.
Implicazioni delle risorse
Gli individui identificati a guidare il processo di implementazione della linea guida nella propria organizzazione dovrebbero avere abilità nella gestione dei progetti, nella gestione dei cambiamenti, facilità a lavorare con gli altri, a reclutarli ed essere pieni di risorse.
• Deve essere capito immediatamente che il processo di implementazione delle linee guida richiede risorse: tempo dedicato alla conduzione, alla pianificazione e alla implementazione del progetto, tempo per la didattica ecc. I dettagli specifici delle risorse richieste sono discusse nel Capitolo 6. In ogni caso come per la valutazione degli stakeholders, la valutazione delle risorse richieste deve avvenire precocemente ed essere sviluppata attraverso il processo di
pianificazione, Si usi il foglio di lavoro ogni volta che si cambia capitolo per identificare le implicazioni di budget per implementare la linea guida.
Scenario
All’interno di ogni capitolo viene illustrato uno scenario per indicare come si può identificare, implementare e valutare l’implementazione di una linea guida. Qui sotto c’è una breve descrizione dello scenario che potrà essere ampliato per illustrare i contenuti di ogni capitolo.
Tu sei una Infermiera esperta in ‘cure palliative’in un ospedale generale. Nel primo anno in questa posizione funzionale, hai lavorato nel programma di cura palliativa con pazienti e come consulente per le colleghe dell’ospedale riguardo alla gestione del dolore in generale. Negli ultimi mesi hai riflettuto sul livello di controllo del dolore e sulla gestione del dolore praticata nel tuo ospedale. Sei consapevole che la soddisfazione del paziente e dei suoi famigliari è bassa nella tua realtà come in altre realtà simili. Sai che alcuni tuoi colleghi sono interessati a migliorare la gestione del dolore.
Hai discusso di questo con il tuo manager e caposala. Tutti e tre decidete che sarebbe una buona idea cercare una linea guida di pratica clinica sulla gestione del dolore da applicare alla vostra realtà.
Riferimenti
Bero, A. L., Grilli, R., Grimshaw, M. J., Harvey, E., Oxman, D. A., & Thomson, M. A. (1998).
Closing the gap between research and practice:
An overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. British Medical Journal, 317, 465-468.
Davis, A. D. & Taylor-Vaisey, A. (1997).
Translating guidelines into practice: A systematic review of theoretic concepts, practical experience and research evidence in the adoption of clinical guidelines. Canadian Medical Association Journal, 157, 408-416.
Oxman, D. A., Thomson, M. A., Davis, A. D., &
Haynes, R. B. (1995). No magic bullets: A systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice. Canadian Medical Association Journal, 153, 1423-1431.
Thomas, L., Cullum, N., McColl, E., Rousseau, N., Soutter, J., & Steen, N. (1999). Guidelines in professions allied to medicine. (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 3, Oxford:
Update Software.
Wensing, M., Van der Weijden, T, & Grol, R.
(1998). Implementing guidelines and innovations in general practice: Which interventions are effective? British Journal of General Practice, 48, 991-997.
capitolo 1
Step 1
Seleziona la tua linea guida di pratica clinica
Preambolo
: Il primo step per usare una linea guida di pratica clinica (CPGs) nella tua organizzazione è di decidere quale introdurre. Uno numero crescente di tali linee guida sullo stesso argomento ha come risultato uno spreco di tempo e difficoltà per accedere e scegliere quella di piùalta qualità. Le linee guida di pratica clinica possono essere trovate attraverso molte fonti incluso la letteratura pubblicata, siti internet e organizzazioni. Le linee guida variano nel livello di rigore metodologico usato per svilupparle, nella forza delle evidenze che supportano specifiche raccomandazioni, nella chiarezza e nel formato. Tra coloro che sono coinvolti nello sviluppo di CPG c’è un crescente riconoscere che vi è bisogno di seguire una modalità standard di sviluppo di CPG. Molte linee guida hanno difficoltà a seguire standard metodologici stabili per tutte le aree in cui si esse si sviluppano, in particolare nella identificazione, valutazione e sintesi delle evidenze scientifiche(Cluzeau, Littlejohns, Grimshaw, Feder & Moran, 1999; Graham, et al., 2001; Grilli, Magrini, Penna, Mura & Liberati, 2000; and Shaneyfelt, Mayo-Smith & Rothwangl, 1999).
Di cosa parla questo capitolo?
In questo capitolo imparerai come valutare la qualità della linea guida con uno strumento di valutazione. Rivedrai anche il processo che un gruppo può usare per facilitare l’adozione o adattamento di una linea guida per uso locale.
Il processo tramite il quale puoi criticamente valutare le linee guida disponibili sarà accompagnato da strategie e strumenti. Il primo passo nell’implementare qualsiasi linea guida è trovare la migliore da implementare.
Le informazioni contenute in questo capitolo sono basate sulle seguenti risorse chiave:
Graham, Harrison& Browers (2001) e dall’esperienza dell RNAO nel Nursing Best Practice Guidelines Project, 2001
Linee guida di pratica clinica o linee guida di miglior pratica
“Dichiarazioni (basate sulle migliori evidenze disponibili) sviluppate sistematicamente per assistere i professionisti e i pazienti circa le decisioni appropriate sulla cura per particolari circostanze cliniche”. ( Field & Lohr, 1990).
Consensus di opinioni esperte
“Un processo di decisioni politiche, non è un metodo scientifico per creare nuova conoscenza. Al suo meglio, lo sviluppo del consenso fa l’uso migliore delle informazioni disponibili, siano esse dati scientifici o saggezza collettiva dei partecipanti”. (Black, Murphy, Lamping, McKee, Sanderson &
Askham, 1999).
Evidenza
“Un’osservazione, un fatto o un corpo organizzato di informazioni offerto per supportare o giustificare inferenze o credenze nella dimostrazione di qualche asserzione o argomento in questione”. (Madjar & Walton, 2001)
Attenzione: Cerca CPGs che siano basate su evidenze della più alta qualità
Parole -chiave
Pratica basata sull’evidenza
L’applicazione sistematica delle migliori evidenze disponibili per la valutazione di opzioni o nella presa di decisioni nell’ambito della gestione clinica e politica ( National Forum on Health, 1997).
Livelli delle evidenze
Gerarchia di evidenze, di solito ordinate dalla più forte alla più debole Risorse
Fabbisogno finanziario, umano o “in natura” necessario per ottenere gli obiettivi delineati dal piano d’azione.
Stakeholder
Un individuo, gruppo e/o organizzazione con un interesse riconosciuto nella tua decisione di implementare una linea guida. Gli stakeholders includono individui o gruppi che direttamente o indirettamente influenzano l’implementazione di una linea guida.
Revisione Sistematica
L’applicazione di un approccio scientifico rigoroso per consolidare le evidenze della ricerca su un argomento specifico. “Le revisioni sistematiche stabiliscono dove gli effetti dell’assistenza sanitaria sono consistenti e dove i risultati della ricerca possono essere applicati su popolazione, ambiente, e differenze nel trattamento (ad esempio il dosaggio), e dove gli effetti possono variare in modo significativo. L’uso di metodi espliciti e sistematici limita i bias (errori sistematici) delle revisioni e riduce gli effetti negativi, ciò provvede a dare risultati più attendibili sui quali si possono trarre conclusioni e prendere decisioni”. (Clarke & Oxman, 1999).
Per selezionare una Linea guida di Pratica Clinica si hanno bisogno di criteri per la
“decision-making”, come i criteri di valutazione specificatamente studiati per accertare le Linee guida di pratica clinica. Graham, Calder, Hebert, Carter & Tetroe (2000) hanno condotto una comparazione di strumenti di accertamento clinico per le Linee guida di Pratica Clinica. Gli autori hanno concluso che, sebbene siano stati identificati un grande numero di questi strumenti, non ve ne è nessuno che possa essere raccomandato in modo esclusivo. Lo strumento di Cluzeau, comunque, è stato notato per essere la prova più ampia.
Qui ci sono i FATTI
Lo strumento di Cluzeau è stato sottoposto ad ulteriori verifica, revisionato e rinominato strumento AGREE (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation), basandosi sul nome di un gruppo internazionale stabilito per migliorare lo sviluppo e l’efficacia delle Linee guida. AGREE è il più attuale e rigorosamente testato strumento per la valutazione delle linee guida disponibile attualmente. Siete raccomandati di visitare regolarmente il sito AGREE per avere la versione più aggiornata di questo strumento. www.agreecollaboration.org
Rendilo possibile nella tua pratica clinica
Come selezioni una linea guida di pratica clinica?
Step 1:
Identificare se una organizzazione o autore attendibili abbiano già condotto un accertamento recente di linee guida nella vostra area di interesse. Le associazioni come l’RNAO hanno usato un processo sistematico per valutare criticamente molte linee guida di diverse aree. Se tale valutazione esiste,
determinare se l’organizzazione o l’autore hanno usato un processo di valutazione rigoroso e sistematico usando uno strumento valido. Inoltre dovrete scoprire chi è stato coinvolto nel processo valutativo e quali siano le limitazioni della linea guida identificata.
Step 2:
Se non è disponibile alcuna revisione della linea guida, cercare sistematicamente tutte le linee guida dell’area d’interesse
• Cominciare cercando sistematicamente le linee guida su internet. Molti siti web forniscono l’accesso alle linee guida. Si noti che tali linee guida variano in rigore e qualità. Inoltre molti di questi siti web non fanno accertamenti sistematici sulla qualità delle linee guida presenti nel loro database. Quindi è altamente raccomandata una accurata e sistematica ricerca su Internet.
• Usare una bibliotecario abile o un esperto in ricerca della letteratura, cercare nei comuni database di letteratura sanitaria per le linee guida nell’area di interesse. Una ricerca accurata include il tenere una dettagliata documentazione della strategia di ricerca usata. I termini di ricerca devono essere attentamente identificati dai clinici che più hanno famigliarità con l’argomento clinico di ricerca. Per esempio la terminologia usata per la ricerca delle LG nell’area del dolore includono: pain, pain management, pain relief, practice guideline(s), clinical practice guideline(s), standards, evidence-based guidelines, best practice guidelines. E’
altamente raccomandata la ricerca in più di un database (Medline, CINAHL, Embase, etc).
• Le CPGs sono spesso sviluppate dalle organizzazioni, gruppi di organizzazioni e/o associazioni e possono non essere pubblicate in letteratura. Puoi intervistare i tuoi stakeholders riguardo la loro conoscenza sulle CPGs non pubblicate.
Step 3:
Assicurarsi che tutte le GPGs siano accessibili nella loro interezza. Una lettura veloce generalmente punta su documenti tecnici, monografie o altri documenti associati che descrivono in dettaglio lo sviluppo della linea guida, così come le evidenze che la supportano. Deve essere tenuto una scrupolosa registrazione delle linee guida a cui si è avuto accesso.
Step 4:
Quando si ha avuto accesso a un gran numero di linee guida. deve essere usato un criterio di screening per inserire i documenti in una breve lista. I criteri di screening dovrebbero assicurare che essa è stata sviluppata su criteri evidence based. Questi criteri includono: GPGs scritte nella propria lingua di appartenenza, (se avete difficoltà di traduzione) scritte entro un determinato periodo di tempo, focalizzate su un piccola area di interesse, ecc.
Cosa fai una volta che hai identificato un gruppo di CPGs?
Step 1:
Usare lo strumento AGREE per valutazione criticamente le CPGs della breve lista. Questo strumento permette di valutare in 6 dimensioni-chiave: scopo e proposito; coinvolgimento di stakeholder, rigore dello sviluppo, chiarezza e presentazione, applicabilità e indipendenza editoriale.
Identificare un gruppo di 5 o 6 membri per rivedere e stimare indipendentemente le linee guida. E’
preferibile che i membri abbiano capacità ed esperienza, come gruppo, nell’area di interesse specifica, abbiano qualche conoscenza del processo di ricerca e che siano orientati all’uso dello strumento AGREE. Tavole e griglie dei punteggi dell’AGREE per ogni CPG possono essere sviluppate per riassumere i dati della valutazione e permettere il confronto tra le CPGs.
Il processo di valutare criticamente le linee guida permette di identificarne una o più che voi e la vostra organizzazione potete prendere in considerazione per l’implementazione. Se ne viene
identificata più di una, il team per l’implementazione può decidere se usarne una sola o se adottare le raccomandazioni di una o più linea guida basate sul livello di evidenze, chiarezza, ecc.
Step 2:
La maggior parte delle CPGs hanno un certo numero di raccomandazioni. Il team per l’implementazione ha bisogno di identificare le raccomandazioni per l’implementazione. Nel processo decisionale si possono considerare le seguenti domande:
1. Ci sono raccomandazioni basate su un più alto livello di evidenza rispetto alle altre?
2. Ci sono specifiche raccomandazioni nella CPG che incontrano i bisogni della nostra organizzazione?
3. Ci sono raccomandazioni che sono già state implementate?
4. Ci sono raccomandazioni già parzialmente implementate?
5. Ci sono delle raccomandazioni che devono essere implementate prima di altre?
6. Ci sono raccomandazioni che non possono essere implementate in una volta sola?
7. Ci sono raccomandazioni che richiedono più tempo per la loro completa implementazione?
8. Ci sono barriere all’implementazione che richiedono maggiori risorse? (es. tempo, soldi, capacità specifiche).
Le decisioni prese in questa fase daranno informazioni sullo scopo della vostra implementazione di CPG, come pure sulla quantità di risorse richieste. Usare stakeholders chiave--quali infermieri manager e infermieri che lavorano in ambito pratico--ed i dati di garanzia della qualità per rispondere alle domande elencate sopra.
Prima di andare al prossimo capitolo consideriamo i seguenti punti
Implicazioni degli stakeholders
Stakeholders-chiave vengono impiegati precocemente nel processo, per esempio per essere parte della valutazione della CPG
Gli stakeholders hanno importanti risorse di informazione come: estensione del problema, bisogni non chiaramente rivelati e motivazione per indirizzare il lavoro finale.
Implicazioni delle risorse
Considerare le risorse per le seguenti cose: ricerche CPGs in letteratura e su Internet; tempo per la valutazione critica delle CPGs; spazio e tempo affinchè il panel o il comitato si incontri in maniera regolare.
RNAO ha workshop disponibili sui seguenti argomenti che possono assistere nello sviluppo di abilità (vedi www.rnao.org):
a) Valutazione di ricerca –modulo di apprendimento.
b) Worshops personalizzati per le aree di riflessione critica e di pratica basta sull’evidenza, per il lavoro in team, gestione del cambiamento, trattative, ecc.
Implicazioni del piano d’azione
Compilate il vostro piano d'azione ed includete le azioni specifiche che saranno richieste per la vostra organizzazione per identificare una linea guida specifica, le raccomandazioni specifiche, ecc.
Specificate le responsabilità per i compiti per es. della ricerca su Internet e della letteratura, la valutazione della linea guida , la compilazione dei dati, ecc.
Sei l’infermiere clinico esperto che ha portato avanti l'accertamento e la gestione del dolore nella tua organizzazione. La tua prima operazione è di trovare una CPG adatta per la gestione del dolore. Hai assunto la direzione, con il supporto del tuo responsabile dell’Ufficio Infermieristico, per mettere insieme un panel di stakeholders interessati alla gestione del dolore. Il comitato per l’implementazione di una CPG sul dolore è costituito da tre infermieri, un infermiere manager, un formatore di infermieri, un medico, un farmacista e un professore universitario di assistenza infermieristica.
Due membri del comitato acconsentono di condurre una ricerca di CPGs relativo alla gestione del dolore. Consultano un bibliotecario e fanno una ricerca sull’assistenza infermieristica e medica in letteratura e su Internet. Tutti i membri di comitato usano i loro contatti professionali per cercare lavori non pubblicati o in fase di esserlo.
Il panel identifica dieci CPGs relative alla valutazione ed alla gestione del dolore:
1. Royal College of Nurses: The Recognition and Assessment of Acute Pain in Children;
2. AHCPR: Acute Pain Management in Adults: Operative or Medical and Trauma;
3. AHCPR: Management of Cancer Pain in Adults;
4. American Pain Society: Quality Improvement Guidelines for the Treatment of Acute and Cancer Pain;
5. American Geriatric Society: The Management of Chronic Pain in Older Persons;
6. College of Physicians and Surgeons of Alberta: Guidelines for the Management of Chronic Non-Malignant Pain;
7. Canadian Pain Society: Guidelines for the Management of Chronic Non-Malignant Pain;
8. University of Iowa Gerontological Interventions Research Center: Research Based Protocol:
Acute Pain Management;
9. American Society of Anaesthesiologists: Practice Guidelines for Chronic Pain Management;
10. Health Canada: The Management of Chronic Pain in Patients with Breast Cancer.
Due membri del comitato esaminano le linee guida identificate, usando i seguenti criteri:
1. La linea guida è interamente disponibile ed accessibile;
Scenario
2. La linea guida è basata sull’evidenza, per esempio contiene i riferimenti, la descrizione e le fonti delle evidenze;
3. La linea guida è nella lingua dei recensori;
4. La linea guida è datata non prima del 1995;
5. La linea guida è rigorosamente imperniata sul tema (una rapida lettura da parte di due membri conferma se la guida indirizza all’argomento in discussione).
Ogni membro del comitato legge in modo esauriente le linee guida. Per identificare la qualità e la rilevanza delle linee guida, il comitato divide l'operazione di valutazione critica delle 10 CPGs. Per ogni CPG, ci sono valutazioni convenzionali, usando lo strumento AGREE.
La classificazione e la valutazione globale di ogni esperto sono ricapitolate affinchè il comitato le riveda. Il comitato identifica le seguenti tre CPGs come rispondenti ai criteri di qualità stabiliti, e delle quali verranno adottate le raccomandazioni
1) AHCPR: Acute Pain Management in Adults: Operative or Medical and Trauma;
2) AHCPR: Management of Cancer Pain in Adults; and
3) Royal College of Nurses: The Recognition and Assessment of Acute Pain in Children.
Il comitato confronta le raccomandazioni specifiche delle tre linee guida e conclude che la maggior parte delle raccomandazioni è basata sulla stessa evidenza. In alcuni casi, le raccomandazioni sono espresse meglio e l’evidenza è descritta più chiaramente. Il comitato decide di implementare le raccomandazioni che hanno la migliore evidenza. Inoltre seleziona le raccomandazioni per l’implementazione in base allo scopo delle proprie finalità ed obiettivi.
Referimenti
AGREE Collaboration (2000). Appraisal of guidelines for research and evaluation (AGREE) instrument. [on-line] Available:
www.agreecollaboration.org.
Black, N., Murphy, M., Lamping, D., McKee, M., Sanderson, C., & Askham, J. (1999).
Consensus development methods: A review of the best practice in creating clinical guidelines. Journal of Health Services Research & Policy, 4, 236-248.
Clarke, M, Oxman, A.D, (eds) (1990).
Cochrane Reviewers’s handbook 4.0 (Updated July 1999). In Review Manager (Rev Man) (Computer Program). Version 4.0 Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 1999.
Cluzeau, F., Littlejohns, P., Grimshaw, J., Feder, G., & Moran, S. (1999). Development and application of a generic methodology to assess the quality of clinical guidelines.
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Field, M.J. & Lohr, K.N (eds). (1990) Guidelines for clinical practice: directions for a new program. Institute of Medicine, National Academy Press, Washington, DC.
Graham, I., Beardall, S., Carter, A., Glennie, J.,
Hebert, P., Tetroe, J. McAlister, F.A., Visentin, S. & Anderson, A.M. (2001). What is the quality of drug therapy clinical practice guidelines in Canada? Canadian Medical Association Journal, 165(2), 157-163.
Graham, D. I., Calder, A. L., Hebert, C. P., Carter, O. A., & Tetroe, M. J. (2000). A comparison of clinical practice guideline appraisal instruments. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 16(4), 1024-1038.
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Health Canada.
Shaneyfelt, T., Mayo-Smith, M., &
Rothwangl, J. (1999) Are guidelines following guidelines? The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer-reviewed medical literature. JAMA, 281(20), 1900-1905.
capitolo 2
step 2
Identificate, Analizzate, ed ingaggiate i vostri Stakeholders
Dal precedente capitolo
: ora che avete identificato e selezionato le Clinical Practice Guideline (CPG) o le raccomandazioni da diverse CPGs da usare nella vostra ambiente di lavoro, siete pronti a cercare gli stakeholders.Cosa tratta questo capitolo
?Questo capitolo esamina il ruolo degli stakeholders (individui, gruppi e/o organizzazioni) che possono avere un chiaro interesse nella vostra decisione di implementare le CPGs e che possono influenzare le vostre decisioni ed azioni sul come voi sviluppate il vostro piano di implementazione.
(Baker, Ogden, Prapaipanich, Keith, Beattie, & Nickleson 1999).
Voi e il vostri team avete bisogno di:
1. Identificare gli stakeholders;
2. Analizzare i loro interessi;
3. Determinare il loro livello di supporto e di influenza relativo ai vostri piani;
4. Sviluppare strategie per coinvolgerli.
Questo capitolo vi porterà lungo questo processo passo dopo passo
Gli stakeholders possono supportare oppure opporsi all’implementazione della CPG, o persino rimanere neutrali al processo stesso.
Questo capitolo affronterà tutti questi tipi di stakeholders e come il team può lavorare con gli stakeholders per implementare con successo una CPG.
Le raccomandazioni in questo capitolo sono basate sulle seguenti risorsechiave:
Shields (1994 ) assessing stakeholder support;
Varvasovsky & Brugha ( 2000 ) – stakeholder analysis;
Baker et al. ( 1999 ), Fottler, Blair, Whitehead, Laus & Savage ( 1989 ) and Blair & Whitehead ( 1988 ) – demonstrating the use of stakeholder analysis in hospital mergers;
Pollak ( 1994 ) – example of stakeholder analysis used in program development.
Stakeholders
Definizioni-chiave
Lo stakeholder è un individuo, gruppo e/o organizzazione con un chiaro interesse nella vostra decisione di implementare una CPG. Gli stakeholders includono individui o gruppi che saranno più o meno direttamente influenzati dalla implementazione della CPG.
Gli stakeholders possono essere categorizzati in diversi modi: interni, esterni o di interfaccia Includerli in categorie vi renderà in grado di identificare:
1. gli stakeholders che influenzeranno la vostra implementazione;
2. gruppi di simil-stakeholders.
Questo aiuterà voi e il vostro team a trovare il modo più efficace per arruolare gli stakeholders Gli stakeholders possono anche essere categorizzati secondo la loro risposta, positiva, negativa e/o neutrale, all’implementazione della CPG. Questa suddivisione è spesso determinata quando state portando avanti l’analisi di uno stakeholder.
Stakeholder interni
Essi sono all’interno dell’organizzazione e possono includere lo staff infermieristico, il direttore del servizio infermieristico, gli infermieri clinici specializzati, medici e altri.
Stakeholders esterni
Essi operano fuori dall’organizzazione e possono includere organizzazioni come RNAO, agenzie di accreditamento, e vari gruppi di interesse inclusi i pazienti e gruppi di consumatori ed altri
Stakeholder di interfaccia
.Questi operano oltre i confini organizzativi ed ambientali.
Essi includono persone come i membri del consiglio della vostra organizzazione, staff con impegni incrociati ed altre persone simili. La categorizzazione può di solito essere determinata quando voi cominciate ad identificare gli stakeholders.
Analisi dello stakeholder
Questo è un modo per generare informazioni circa individui, gruppi o organizzazioni. L’analisi di uno stakeholder può aiutare voi e il vostro team a capire i suoi comportamenti, piani, relazioni ed interessi. Inoltre aiuterà voi e il vostro team a determinare le influenze e risorse che gli stakeholders porteranno.
Gestione ed arruolamento degli stakeholder
La gestione dello stakeholder descrive il modo in cui voi e il vostro team arruolate o lavorate con gli stakeholders. Il fine del loro arruolamento è la compatibilità tra i suoi interessi ed il vostro obiettivo
finale. L’arruolamento dello stakeholder richiede vari approcci che possono migliorare le convergenze o almeno minimizzare le conseguenze del non avere obiettivi compatibili.
La gestione dello stakeholder è un termine neutro dal momento che include modi di lavorare tanto con stakeholders positivi quanto negativi. Dove appropriato, sarà usata l’espressione ‘arruolamento degli stakeholder ‘al posto di ‘gestione degli stakeholder’.
Triaging degli stakeholder
Il triaging degli stakeholders è una forma di ingaggio degli stessi. Questi possono aiutare voi e il vostro staff a:
1. Indirizzare le energie verso gli stakeholders basandosi sul loro approccio negativo, positivo o neutrale;
2. Determinare quanta energia e che tipo di risorse ha da spendere ogni tipo di stakeholder;
3. Decidere quale gruppo di stakeholders debba essere indirizzato per primo;
4. Decidere i vostri obiettivi per il reclutamento degli stakeholders.
C’è una piccola ricerca che supporta un particolare approccio verso l’identificazione degli stakeholders e/o la loro analisi ed arruolamento. Più recentemente la letteratura della politica sanitaria ha incorporato l’approccio di un caso-studio rivolto alla distribuzione verso cui gli stakeholders dovrebbero essere indirizzati, in un contesto vario di tipologie di progetti (vedi per esempio, Varvasovsky and Brugha, 2000 ).
Qui ci sono i FATTI
Rendere chiari i componenti del progetto, i processi di implementazione, e la famigliarità con i relativi argomenti vi aiuterà ad identificare la preparazione iniziale degli stakeholders. Di seguito a questo potete usare una tecnica di snowball. Con questa tecnica, ogni stakeholder è chiamato a identificare altri stakeholders di rilievo e/o viene condotta una ricerca strutturata in cui viene chiesto ai destinatari di identificare e/o valutare l’importanza dei vari stakeholders.
Usare approcci sia quantitativi che qualitativi per identificare gli stakeholders faciliterà la compilazione della lista e dei database degli stakeholder.
L’analisi degli stakeholder è un modo per: a) identificare gli individui chiave che posso avere impatto sui cambiamenti proposti; b) accertare le potenziali reazioni degli stakeholder in base alle loro posizioni in relazione ai cambiamenti; c) Determinare possibili modi di coinvolgere gli interessi degli stakeholders. Gli obiettivi dell’analisi degli stakeholder sono:
• Massimizzare le congruenze tra gli interessi dello stakeholder e gli obiettivi del progetto
• Gestire e/o minimizzare i rischi associati ad uno stakeholder non supportante.
Come parte dell’analisi degli stakeholders, gli stessi devono essere accertati in termini di:
• Potenziale di cooperazione o grado di supporto per le iniziative cliniche di cambiamento;
• Potenziale di disaccordo o grado di influenza in relazione all’adozione di iniziative cliniche o di cambiamento.
L’analisi degli stakeholder include l’accertamento del tipo di stakeholder (es. interno, esterno/o di interfaccia ); la natura dell’interesse conferito, i fattori che svilupperanno il suo interesse. Ciò renderà il vostro team in grado di determinare il livello di influenza e supporto dello stakeholder. E’ importante rivalutare regolarmente ogni stakeholder e la sua corrispondente posizione. Le strategie necessiteranno di essere riviste se compare un nuovo stakeholder o se lo stesso cambia la sua posizione nel tempo. Potete inoltre aver bisogno di impiegare differenti strategie per arruolare gli stakeholders, a seconda del loro supporto ed influenza.
Altre aree da considerare nell’analisi degli stakeholders includono l’interesse nella materia, coinvolgimento degli stessi nel problema e l’impatto dell’argomento sugli stakeholders.
Coloro che hanno grande influenza e che sono molto supportivi possono essere considerati come la più positiva influenza per la disseminazione ed adozione delle CPGs. Questi stakeholder necessitano di moltissima attenzione che li porti a continuare a sostenere l’iniziativa e devono essere mantenuti continuativamente informati.
Coloro che hanno alta influenza, ma scarso sostegno necessitano della massima attenzione per trattenerli nel progetto.
Coloro che hanno bassa influenza ma che sono altamente di supporto necessitano di attenzione per prevenire che diventino neutrali o negativi nei confronti del cambiamento.
Coloro che hanno bassa influenza e che sono di scarso supporto possono essere al gradino più basso della lista delle priorità, è meglio arruolare questo gruppo in una posizione neutrale per minimizzare qualsiasi effetto negativo.
Attenzione al vaglio degli stakeholders, che è determinante per quale strategia usare, con quale tipo di stakeholder e quando, e abilita l’uso delle energie e delle risorse più efficaci nel progetto dell’implementazione.
Un buon abbinamento tra stakeholder e strategia ha come risultato la congruenza tra gli stakeholders e gli obiettivi del progetto. Un fallimento invece può risultare in:
• Spreco di energie (eccessiva attenzione data agli stakeholder che hanno poca influenza)
• Opportunità mancate (fallimento nel coinvolgere stakeholder di sostegno). Ciò può mettere l’organizzazione a rischio, perché vi è un fallimento nell’anticipare e/o nel difendersi dagli stakeholders che non sono di supporto.
Rendilo possibile nella tua pratica clinica
Ora siete pronti a condurre passo dopo passo l’analisi degli stakeholders. Ciò aiuterà la vostra organizzazione nell’implementazione della vostra CPG.
La chiarezza e’ il primo passo ‘critico’
Step 1:
Siate molto chiari sul progetto della vostra CPG, sul vostro target (es. l’intera organizzazione, un sito, il vostro programma, la vostra unità) e su ciò che state tentando di compiere. Delineate come l’assistenza viene fornita adesso e chi ne è coinvolto. Prospettate come l’assistenza verrà erogata usando la CPG e chi ne sarà coinvolto. Usate l’intero team per definire chiaramente questo in un grafico. Tutti coloro che sono coinvolti nel prima e dopo di questa situazione saranno stakeholders.
Questa azione servirà anche come inizio del vostro piano d’azione.
Chiamare gli stakeholder Step 2:
Lavorate ancora con il team completo e continuate ad identificare i vostri stakeholder-chiave nel progetto di implementazione. Ricordate di usare tutte le categorie di stakeholder: interni, esterni e di interfaccia. Ricordate di considerare gli infermieri clinici, i formatori degli infermieri ed altre figure professionali, staff dell’assicurazione della qualità, infermiere dirigente, infermieri ricercatori, pazienti e loro famiglie. Nell’identificare gli stakeholder bisogna considerare anche:
Come la vostra organizzazione prende le decisioni
Chi è coinvolto nel decision-making:
• Coloro che prenderanno le decisioni (p.e. direttori, politici ecc);
• Coloro che possono influenzare le decisioni;
• Coloro che influenzano l’implementazione (p.e. infermieri, manager, medici, altri sanitari, medici, economato, famiglie ecc.);
• Coloro che sosterranno le decisioni e l’implementazione (direttori, dirigente dell’ufficio infermieristico, ecc.);
• Coloro che condurranno e sosterranno gli aspetti dell’implementazione (infermieri, manager, medici, economato, parte politica, famiglie, ecc.);
• Coloro che implementeranno e useranno le raccomandazioni.
Tipo di cooperazione:
• Chi appoggia:
• Chi non appoggia;
• Coloro che rimangono neutrali.
E’ tempo di raccogliere i dati Step 3:
Una volta che avete una lista di stakeholder esauriente, lavorate con il vostro team per cominciare a raccogliere informazioni per capire i vostri stakeholders. Per fare questo dovreste osservare le persone-chiave, stabilire i gruppi di discussione o condurre interviste con esperti-chiave. Pianificate di usare un sistema specifico per descrivere il progetto della CPG così che ogni stakeholder ottenga le stesse informazioni.
Nel completare l’analisi degli stakeholder, le informazioni circa ognuno di loro dovrebbe venire dalla fonte (osservazione, gruppo di discussione o intervista ad esperti-chiave) o dall’area più vicine possibile. Informazioni sugli stakeholder da risorse secondarie dovrebbero venire convalidate nel momento che gli stakeholder vengono impegnati nel progetto. (pag.30)
Le informazioni da larghi gruppi di stakeholder, come lo staff infermieristico, può essere un cambiamento da ottenere; il lavoro con un gruppo di pratica professionale, rappresentativo degli infermieri, l’uso di osservazioni scritte e/o di “open forum” possono facilitare l’ottenere degli input da questo importante gruppo di skateholders.
Usare un foglio di lavoro per la valutazione dello staleholder come guida per raccogliere tali dati. Durante questa raccolta, ricordare di chiedere agli stakeholders di identificare altre persone che, secondo loro, si può aver bisogno di considerare.
Le informazioni del paziente e delle famiglie nel ruolo di skateholders possono essere ottenute direttamente dai pazienti e/o loro famigliari e dalla comunità e gruppi di consumatori.
Organizzare e analizzare Step 4:
Ora i dati necessitano di essere analizzati e giudicati rispetto al grado di supporto e di influenza degli stakeholders, come potenziale per la cooperazione o boicottaggio della vostra implementazione. L’analisi degli stakeholders può essere completata da un team o da un individuo.
L’approccio del team è spesso preferibile per massimizzare le risorse e provvedere ad equilibrare l’analisi specialmente quando si fa l’accertamento relativo alla posizione e all’influenza degli stakeholders. Il consenso sarà la fonte principale della strategia di decision-making sul come voi e il vostro team andrete a lavorare per condurre una analisi esauriente degli stakeholders.
Ricordate che la vostra analisi degli stakeholder è tempo-sensibile. Molti stakeholder potrebbero non apparire molto influenti ora ma, come il vostro progetto si dipana, potrebbero diventarlo. Per esempio, lo staff infermieristico potrebbe non essere altamente influente all’inizio nell’ottenere le risorse per far muovere il vostro progetto, ma potrebbero essere stakeholders-chiave nelle fasi di pianificazione e implementazione.
Impegnarsi per un’ottima adesione Step 5:
Durante l’analisi degli stakeholders, usate il modello della figura 2 per identificare le strategie che userete per arruolare al meglio i vostri skateholders. Accertate accuratamente e attentamente gli interessi e l’influenza dei vostri skateholders. I dati dell’analisi degli skateholder saranno utili lungo tutta la pianificazione, l’implementazione e la fase di valutazione del vostro progetto.
Rivisitare e rivedere Step 6:
Ricordate di rivisitare l’analisi dei vostri stakeholders regolarmente per rivedere la vostra lista di stakeholder-chiave e determinare se la loro posizione è cambiata in base alla vostra strategia di reclutamento o se vi sono stati altri cambiamenti specifichi.
Analizzare e revisionare Step 7:
Revisionate le vostre strategie di reclutamento degli stakeholders se ciò è necessario per aumentare la congruenza tra i bisogni degli stakeholders e gli obiettivi del vostro progetto. Questo ridurrà il rischio per la vostra organizzazione e per il vostro progetto e renderà in grado la vostra organizzazione di utilizzare al meglio le proprie risorse.
Figura 2: influenza, supporto e strategie di arruolamento dello stakeholder
Alta --- Influenza degli stakeholders ---Bassa
Influenzeranno positivamente la disseminazione e l’adozione
Necessitano di molta attenzione ed informazioni per auto-mantenersi coinvolti Strategie
Collaborare
Coinvolgere e/o dare opportunità ove possono essere di supporto
Supportare e “nutrire”
Incoraggiare il feedback
Preparare la gestione del cambiamento Conferire potere
Possono influenzare positivamente la disseminazione e l’adozione se viene data loro attenzione
Necessitano di attenzione per essere mantenuti coinvolti e per prevenire lo sviluppo di un atteggiamento neutrale Strategie
Collaborare
Incoraggiare il feedback
Conferire potere con uno status professionale Incoraggiare la partecipazione
Preparare la gestione del cambiamento Coinvolgerli a qualche livello
Basso --- Supporto degli stakeholders --- Alto
Possono negativamente influire sulla disseminazione e adozione
Necessitano di una grande attenzione per ottenere o mantenere la neutralità e sentirsi attivamente coinvolti
Strategie Consenso
Instaurare relazioni Riconoscere i bisogni
Usare stakeholder e consulenti esterni Coinvolgerli a qualche livello
Sottolineare come la CPG si è sviluppata Non provocare nelle azioni
Monitorare
Scarsa capacità di influenzare la disseminazione e l’adozione
Possono avere impatto negativo e quindi devono essere monitorati
Dare loro attenzione per ottenere neutralità e mantenerli coinvolti
Strategie Consenso
Instaurare relazioni Riconoscerne i bisogni
Usare stakeholder e consulenti esterni Coinvolgerli a qualche livello
Monitorare
Prima di procedere col prossimo capitolo, consideriamo quanto segue:
Alto supporto Alto supporto Alta influenza Bassa influenza Basso supporto Basso supporto Alta influenza Bassa influenza
Implicazioni delle risorse
Accedere al foglio di lavoro sul budget nel dischetto accluso Completare come indicato
Implicazioni del piano d’azione
Pianificare il piano d’azione
Aggiungere le attività in relazione con l’identificazione, l’analisi e reclutamento degli skateholder.
Di seguito c’è lo scenario per implementare la CPG, per l’accertamento e la gestione del dolore che avete seguito in questo Toolkit. Ora il caso continua focalizzandosi sull’identificazione, l’analisi e gestione degli stakeholder. Questo è delineato nell’analisi completa dello stakeholder che segue lo scenario.
Prima di pianificare come vorreste implementare le raccomandazioni sul dolore selezionato dalla CPG da voi scelta, prenderete in considerazione le informazioni usando il foglio dell’analisi degli stakeholders. La vostra ricerca rivela quanto segue:
La vostra organizzazione non ha un programma di accertamento e gestione del dolore e l’uso di una valutazione basata sulle evidenze da parte dello staff varia da un’unità operativa all’altra.
Per esempio, nelle due unità operative di terapia palliativa, i formatori clinici hanno creato con successo un gruppo interessato alla gestione del dolore. Questo gruppo revisiona la letteratura su base mensile e discute sui modi di implementare nuovi processi di gestione del dolore. Essi hanno cominciato a lavorare su uno nuovo standard di gestione infermieristica del dolore.
Il gruppo ha identificato un numero di barriere per migliorare la gestione del dolore, incluso la mancanza del supporto per la documentazione e le differenze tra gli infermieri rispetto al loro atteggiamento riguardo al dolore e la loro conoscenza della gestione dello stesso.
I Formatori clinici sono spesso chiamati a dare il loro consiglio nei casi difficili di gestione del dolore in altre 2 delle 12 unità operative.
Contemporaneamente c’è lo staff di una unità operativa che tratta pazienti con AIDS allo stadio terminale della malattia. Molti dello staff sono nuovi e non hanno famigliarità con le evidenze riguardo la gestione del dolore. L’infermiere coordinatore dell’unità operativa non considera la gestione del dolore come una necessità primaria: ha detto più volte di essere maggiormente interessato al fatto che il suo staff abbia competenza nell’accertamento e gestione dei bisogni fisici ed emotivi dei malati di AIDS.
Durante i vostri spostamenti all’interno dell’istituzione avete incontrato una oncologa che lavora con molti pazienti ambulatoriali del vostro servizio. Come è presente come medico nei confronti dei pazienti, così è supportiva nei confronti del vostro ruolo professionale. Essa vi ha chiesto di collaborare con lei sulla gestione del dolore per i pazienti ambulatoriali che afferiscono al vostro servizio. La stessa vede attualmente un grande numero di pazienti che assumono cure palliative per la gestione clinica del dolore.
Parlando con altri medici dell’unità, venite a coscienza che sono essenzialmente soddisfatti del livello dell’attuale pratica infermieristica. Essi indicano che daranno supporto ai cambiamenti per la gestione infermieristica del dolore, sempre che non ne soffra la pratica attuale.
Gli anestesisti della vostra istituzione hanno conoscenze specialistiche circa la gestione del dolore. Tuttavia sono oberati di lavoro e non hanno il tempo di aiutarvi nella pianificazione.
La vostra valutazione iniziale dell’istituzione presenta molti cambiamenti come opportunità per migliorare l’assistenza al paziente e la pratica professionale. Voi siete entusiasta di cominciare il
Scenario
processo di disseminazione delle raccomandazioni delineate nella CPG che avete selezionato nel Capitolo 1.
Avete le conoscenze circa gli stakeholder-chiave e avete completato le tavole di informazione degli stakeholder mostrate sotto. Inoltre, dopo uno scambio di idee, avete deciso le strategie–chiave per coinvolgere e arruolare i vostri stakeholders. Voi e il vostro team decidete di rivedere l’analisi dei dati sugli stakeholder periodicamente e di rivisitare le strategie di arruolamento così come di aggiungere nuovi stakeholders.
Dopo aver completato il vostro accertamento sugli stakeholders, vi rendete conto che avete una gran mole di lavoro da fare. Vi rendete anche conto che i vostri skateholders avranno differenti gradi di influenza nel tempo e che avrete bisogno di assicurarvi un adeguato livello di supporto. Per esempio, all’inizio del processo di implementazione, gli infermieri avranno meno influenza nell’implementazione della linea guida che nel periodo più avanzato del progetto. All’inizio della vostra implementazione, voi e il vostro team decidete di coinvolgere nello sviluppo della strategia di implementazione alcune infermiere di ogni unità operativa. Quando cominciate ad applicare la linea guida, voi e il vostro team vi renderete conto che c’è bisogno di influenzare tutti gli infermieri di ogni unità operativa visto che sono loro ad avere un grande impatto sul se e sul come la linea guida viene implementata giorno per giorno.
SCENARIO: FOGLIO DI LAVORO - risultato delle analisi dello stakeholder
Stakeholder
chiave Natura degli interessi
assegnati. Influenza &
supporto dello stakeholder (alta e bassa)
Strategie di gestione Rev.ne
Influenza Supporto Amm. ne della
struttura Migliorare la qualità dei servizi clinici.
Migliorare la pratica professionale.
Costo-efficacia ed efficienza dei servizi.
Alta Alta Ottenere l’approvazione per attività di progetti-chiave (p.e.
approvazione del programma sul dolore).
Preparare per, e includere in, la gestione del cambiamento Direzione
dell’Ufficio Infermieristico
Essere il miglior provider
dei servizi per la comunità. Alta Alta Collaborare nelle attività di progetto (p.e. organizzare meetings sul dolore).
Preparare per, e includere in, la gestione del cambiamento.
Coordinatori Migliorare la qualità dei servizi clinici.
Migliorare la pratica professionale.
Essere il miglior provider di servizi della comunità.
Alta Alta per uno dei
due coord.ri
Collaborare su progetti e attività-chiave.
Prepararli e includerli nella gestione del cambiamento.
Formatore
clinico Migliorare la qualità dei servizi di gestione del dolore per i pazienti Migliorare la pratica professionale
Alta Alta Collaborare su progetti-chiave (es. Educazione allo staff ) Prepararli e includerli nella gestione del cambiamento (es.
Follow-up dello staff e del piano di assistenza ) Gruppo di
interesse per la gestione infermieristica
Migliorare la qualità dei servizi di gestione del dolore.
Migliorare la pratica
Bassa Alta Coinvolgerli nei lavori di gruppo (p.e. come parte di un team di consulenza verso altri servizi ).
del dolore professionale.
Mantenere l’indipendenza della pratica professionale.
Mantenere la soddisfazione del lavoro.
Aumentare il consenso (enfatizzare l’importanza delle linee guida, nella gestione del cambiamento, e della revisione di nuove ricerche).
Coinvolgerli nel processo di valutazione della
implementazione della CPG.
Infermieri Migliorare la qualità dei servizi di gestione del dolore.
Migliorare la pratica professionale.
Mantenere la soddisfazione del lavoro.
Bassa Bassa Inizialmente monitorare l’attività.
Coinvolgere la lungodegenza a più livelli - gradualmente all’inizio, durante lo sviluppo del programma, poi il più possibile, durante il processo di implementazione.
Ricerca del consenso generale (educare sulle LG, sulla ricerca attuale, sviluppare forme di supporto che
miglioreranno la pianificazione della pratica
clinica standardizzata) Oncologi Migliorare la qualità del
servizio di gestione del dolore per i pazienti.
Alta Alta Coinvolgerli in progetti- chiave (p.e. revisione e sviluppo di programmi e/o procedure politiche per il dolore).
Enfatizzare come si sono sviluppate le linee guida (p.e.
descrivere gli esperti coinvolti)
Anestesisti Mantenere la qualità dei servizi di gestione del dolore per i pazienti
Alta Bassa Coinvolgerli attività di progetto-chiave p.e.
programma e/o politica e revisione i procedure).
Enfatizzare come si è sviluppato il programma complessivo (p.e. discutere sui medici esperti coinvolti nello sviluppo delle linee guida).
Altri medici Migliorare la qualità del servizio di gestione del dolore per i pazienti
Bassa Bassa collaborare in progetti-chiave (p.e. rivisione di programmi e/o pilitche e procedure per il dolore).
Enfatizzare come il programma si è sviluppato (discutere sui tipi di studi utilizzati per sviluppare le linee guida).
Pazienti e
famigliari Scegliere un fornitore di assistenza sanitaria (ospedale o professionista)
che possa aiutarli nel gestire il dolore nel modo più efficace
Alta Alta Coinvolgerli nel programma di implementazione della gestione del dolore.
Sottolineare come si è sviluppato il programma (p.e.
fornire un opuscolo informativo che descriva le linee guida.
Riferimenti
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K., Beattie, L.C., & Nickleson, L. (1999).
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Brugha, R. & Varvasovszky, Z. (2000).
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Shields, K. (1994). In the tiger’s mouth: An empowerment guide for social action. Gabriola Island, British Columbia: New Society Publishing Company.
Varvasovszky, Z. & Brugha, R. (2000). How to do (or not to do) a stakeholder analysis. Health Policy and Planning, 15(3), 338-345.
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capitolo 3
Step 3
Valutazione della predisposizione ambientale
Nel precedente capitolo: finora avete identificato le raccomandazioni chiave della CPG da implementare nella vostra area pratica e avete esaminato il ruolo degli stakeholders.
Cosa tratta questo capitolo
?Per assicurare l’implementazione delle raccomandazioni della linea-guida è essenziale accertare l’ambiente e sviluppare un piano di implementazioni basato sui vostri risultati. In questo capitolo rivedremo gli otto elementi che si pensa supportino l’implementazione della CPG e si suggeriscono alcuni quesiti per assistervi nell’accertare il vostro ambiente.
