CASO CLINICO DELLA TERAPIA INTENSIVA CARDIOCHIRURGICA 1

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CASO CLINICO DELLA TERAPIA INTENSIVA CARDIOCHIRURGICA

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Regione Emilia Romagna

Azienda Ospedaliera di Bologna

Policlinico S.Orsola-Malpighi

….………….…….…

Cognome A ………

Nome B ………...………

Data di nascita ……/……/…….…… (età …..…53) Sesso: M F N. letto/settore 20

Data di ingresso 04/05/2003 (ora 14)

Tipo di ricovero: ❏ programmato ❏ trasferimento ❏ urgente Trasferito da: DEG CARDIOCHIRURGIA

Codice a barre Timbro del Reparto

TI CARDIOCHIRURGIA

Data di uscita ………..…..

Trasferito a: ……….…….

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Residenza o domicilio: TERAMO

……….…... Telefono: ……….

Persone da contattare in caso di necessità: N. telefonici utili:

MOGLIE *******************

……….. ………...

Situazione socio-familiare: VIVE LA MOGLIE

Diagnosi medica: CORONAROPATIA Motivo del ricovero

INTERVENTO CHIRURGICO DI RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA (TRIPLICE PY PASS AC)

……….………

Precedenti ricoveri: ❏ SI ❏ NO Stesso reparto: ❏ SI ❏ NO Interventi chirurgici pregressi: appendicectomia e calcolosi della colecisti Altre patologie concomitanti:

❏ diabete ❏ cardiache [ pace maker ] ❏ polmonari [ BPCO ]

❏ ipertensione ❏ renali [ dialisi ] ❏ cerebro-vascolare

altro: ………

………..………

Allergie: NESSUNA

Positività sierologica accertata: ❏ Non nota ❏ HCV ❏ HBV ❏ HIV

altro: ….……..………..……….

Data 04/05/2003 Firma XXX YYYY

Scale:

❏ Braden (da calcolare per tutti i pazienti con degenza superiore alle 24 ore)

❏ Barthel (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente)

❏ Glasgow (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente

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INDICI

SCALA DI BRADEN

DATE RILEVAZIONI

VARIABILI

4 3 2 1 04/05 05/05

Percezione

sensoriale Non limitata Leggermente

limitata Molto limitata Totalmente

limitata

2 4

Umidità Raramente bagnato

Occasionalmente bagnato

Spesso bagnato

Costantemente

bagnato

4 4

Attività Cammina frequentemente

Cammina occasionalmente

In poltrona Allettato

1 1

Mobilità Limitazioni assenti

Parzialmente limitata

Molto limitata Completa

immobilità

2 3

Nutrizione Eccellente Adeguata Probabilmente inadeguata

Molto povera

1 1

Frizionamento e scivolamento

Senza problemi apparenti

Problema potenziale

Problema

2 2

Rischio se inferiore o uguale a 16

INDICE BRADEN = 12 15

SCALA DI BARTHEL

DATE RILEVAZIONI

FUNZIONI ESAMINATE NO CON

AIUTO INDIP.

1) Mangiare (se bisogna tagliare il cibo = con aiuto)

0 5 10 2) Spostarsi dalla sedia al letto e ritornare

(include il sedersi sul letto)

0 10 15 3) Eseguire la toilette personale (lavarsi la

faccia, pettinarsi, ecc.)

0 0 5 4) Sedersi e alzarsi dal WC (togliersi gli

indumenti, pulirsi, ecc.)

0 5 10

5) Fare il bagno ^{0 0 5}

6) Camminare sul piano

[Spingere la sedia a rotelle (se non deambula)]

0

[ 0 10

0 15

5 ]

7) Salire e scendere le scale ^{0 5 10}

8) Vestirsi (incluso infilarsi e allacciarsi le scarpe)

0 5 10

9) Controllare la defecazione ^{0 5 10}

10) Controllare la minzione ^{0 5 10}

N.B. il soggetto che rifiuta di eseguire una funzione deve essere considerato dipendente in quella funzione.

INDICE BARTHEL = 100

SCALA DI GLASGOW

DATE RILEVAZIONI

Barrare una sola casella per categoria Bambini sotto i

3 anni

04/05 05/05

Apertura occhi

4

spontanea 4 4 4

3

a richiesta 3 3 3

2

dopo stimolo doloroso 2 2 2

1

nessuna reazione 1 1 1

Miglior risposta verbale

5

orientato 5 grida 5 5 5

4

^confuso ⁴ ⁴ ⁴

3

risponde in modo inadeguato 3 gemiti 3 3 3

2

emette suoni senza senso 2 2 2

1

non risponde 1 silenzio 1 1 1

Miglior risposta motoria

6

obbedisce ai comandi - volontaria 6 6 6

5

localizza il dolore - localizzata 5 5 5

4 reagisce al dolore - retrazione 4 4 4

3 decortica - flessione stereotipata 3 3 3

2 decerebra - estensione 2 2 2

1 nessuna 1 1 1

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DATA DIARIO INFERMIERISTICO FIRMA 04/05

P

Ore 12.40 il paziente esce dalla S.O, sedato e curarizzato. Pupille miotiche, isocoriche e fotoreagenti. Emodinamica instabile, in corso dopamina 10 gamma, SNP mezzo gamma, oltre ai liquidi. Perfusione periferica da ottimizzare, FC con BEV verosimilmente dipendente.

PVC bassa (6). In corso la prima sacca di emotrasfusione (Hb 8.9 mmHg).

Diuresi 700 cc. Respiro: IPPV FIO2 50%, ben adattato, EGA nei range.

Glicemia controllata. Presenta scarso sanguinamento dai mediastinici e significativo dal pleurico.

Paziente in fase di risveglio. Pupille medie, isocoriche e fotoreagenti.

Esegue odini semplici bilateralmente, non deficit di lato. Buono il riflesso della tosse e della deglutizione. Tranquillo e collaborante. Emodinamica stabile con dopamina, ore 18 stop SNP ed inizia dobutamina 4 gamma. PA e FC entro la norma; PVC circa 9 mmHg. diuresi 1500 cc. Continua liquidi.

Buono il riflesso della tosse, secrezioni bronchiali abbondanti e purulenti.

Deglutisce bene. Sanguinamento contenuto dai mediastinici, ancora significativo dal pleurico ma in diminuzione. Infuso il recupero dal pleur-evac.

Perfusione periferica in via di ottimizzazione. Kaliemia in rimpiazzo.

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AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA - SCHEDA PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA 1 - SERVIZIO INFERMIERISTICO

Barcode

Nome Cognome AB... Data 04/05/2003 Letto 20

Data /sigla Diagnosi Infermieristiche Obiettivi Interventi Schede

accessorie

Valutazione alla dimissione 04/05

EV Potenziale rischio di complicanze

infettive occlusive

da malposizionamento emorragiche

nelle procedure diagnostico- terapeutiche CVC, SWAN-G, CATETERE VESCICALE, DRENAGGI VENTILAZIONE

minimizzare il rischio

.………..………..…...

.…….………...

………..…

applicare e gestire la procedura/protocollo.

informare paziente/famiglia

……….……

……….…

……….

Scheda medicazioni

04/05

EV Deficit di conoscenze relative alla gestione di:

Medicazioni: STERNALE E SEDI DRENAGGI

stomie ………..

presidi/apparecchiature VENTILATORE E POMPE INFUSIVE

terapia………..

dieta………..………

SNG, CVC, CV paziente

familiare………...……..

che il paziente e/o il familiare abbiano compreso LE INFORMAZIONI FORNITE che il paziente sia in grado autonomamente di

…..………...

che il paziente e/o familiari collabori

………..………...………

……..………...………

………..……

………..…………...……

………..

informare……….………

educare………

addestrare ………..……

utilizzare strumenti informativi specifici

verificare che l’esecuzione e/o la comprensione sia corretta

provvedere per la fornitura di presidi e dispositivi necessari per la

dimissione

………..……

………..…

...………...

04/05

EV Dolore dovuto a:

post-operatorio trauma

procedure

patologia cronica benigna patologia neoplastica immobilità/posizione

che il paziente controlli il proprio dolore

che il paziente non presenti dolore

………..

.……….

monitoraggio del dolore: sede, intensità, tipo e durata.

somministrare farmaci prescritti e verificare l’esito.

assicurare comfort

………..…

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Data/sigla Diagnosi Infermieristiche Obiettivi Interventi Schede

accessorie Valutazione alla dimissione 04/05

EV

Alterazione della funzione respiratoria dovuta a:

sedazione farmacologica patologia

………..…….………

intervento chirurgico BY PASS AC

………...………

……….…..

che il paziente abbia le vie aeree pervie

che il paziente non presenti complicanze

che il paziente collabori ai trattamenti

che il paziente presenti e/o riferisca una diminuzione dell’affaticamento respiratorio

………..…

………..………

………..……

……….

controllare il microclima mantenere la postura SEMIORTOPNOICA broncoaspirazione

instaurare una relazione di sostegno insegnare come muoversi

risparmiando ossigeno

monitorare segni e sintomi specifici DI DISADATTAMENTO AL

RESPIRATORE, DISCESA DELLA SaPO2, PEGGIORAMENTO DELLA EGA

………..…

……….

Alterazione dell'alimentazione e/o idratazione dovuta a:

limitazione:

fisica………..…

psichica ………

intervento chirurgico

………..

trattamento ………..…

………..…

………...

………..

che il paziente rispetti la dieta prescritta

che il paziente provveda alla propria alimentazione e idratazione

che il paziente si alimenti e si idrati almeno con

……….

che il paziente riceva un adeguato apporto nutritivo e idrico

………..

predisporre il paziente e l’ambiente per l’assunzione del pasto

aiutare il paziente nell’alimentazione verificare gli alimenti assunti

somministrazione e gestione della NE somministrazione e gestione della NPT

……….

……….…

04/05

EV Incapacità di mobilizzazione Difficoltà di mobilizzazione dovuto a:

limitazioni fisiche

……….………...

compromissione neurologica apparecchio gessato RECENTE INTERVENTO

che il paziente riesca a star seduto

che il paziente deambuli con aiuto

che il paziente non presenti complicanze dovute all’immobilizzazione che il paziente riesca a mobilizzarsi da solo

………..………

mantenere le posture corrette posturare ogni ………

alzare ogni………..

aiutare e stimolare durante la

mobilizzazione sfruttando le capacità residue del paziente

uso di ausili

.………….………

coinvolgere i familiari

………..

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Barcode

AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA - SCHEDA PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA 2 - SERVIZIO INFERMIERISTICO

Nome Cognome AB Data 04/05/2003 Letto 20

Data/sigla Diagnosi Infermieristiche Obiettivi Interventi Schede

accessorie

Valutazione alla dimissione Alterazione dell'eliminazione

urinaria dovuta a incontinenza

………...…

Alterazione dell’eliminazione intestinale dovuta a

incontinenza diarrea stipsi

………..………….………

che il paziente abbia la pelle asciutta e pulita

che il paziente evacui

almeno……….

che il paziente non presenti complicanze

……….….……

……….…….

………..

uso di presidi

………..

cure igieniche al bisogno

valutare qualità e quantità delle urine e feci

somministrazione terapia e verifica dell’esito.

………..……

………..

.……….…

04/05

EV Incapacità a:

Difficoltà a:

eseguire l’igiene personale dovuto a:

PER INTERVENTO CHIRURGICO

……….………

che il paziente riesca a svolgere l’attività di vita con l’aiuto di un operatore

che il paziente riesca a svolgere l’attività di vita autonomamente

che il paziente sia pulito e indossi vestiti puliti ed asciutti

………..

………...

………...…..

.……….

garantire l’igiene personale al bisogno

aiutare il paziente nell’igiene personale e nel cambio della biancheria

stimolare il paziente a svolgere l’attività di vita

cure igieniche parziali quotidianamente

cure igieniche totali al letto IN PRIMA GIORNATA POST OPERATORIA igiene del cavo orale PRE-POST ESTUBAZIONE

………..

04/05

EV Potenziale rischio di

sviluppare lesioni da decubito Presenza di lesioni da

decubito

Braden: 12………

che il paziente mantenga integrità cutanea

che il paziente non sviluppi ulteriori LdD

che il paziente non sviluppi complicanze dovute alle LdD che il paziente presenti miglioramenti alla LdD

POSTURARE OGNI 3 ORE PRESIDI MATERASSO D’ARIA medicazione secondo protocollo aziendale

CONTROLLARE COSTANTEMENTE LE

MEDICAZIONI E LE FASCIATURE

Scheda prevenzione

LdD

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