CASO CLINICO DELLA RIANIMAZIONE

(1)

CASO CLINICO DELLA RIANIMAZIONE

(2)

Regione Emilia Romagna

Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi

….………….…….…

Cognome D………

Nome F………...………

Data di nascita ……/……/…….…… (età …..21) Sesso: M F

N. letto/settore 15….………….……

Data di ingresso: 09/06/2003 (ora 16)

Tipo di ricovero: ❏ programmato ❏ trasferimento ❏ urgente

Codice a barre Timbro del Reparto

RIANIMAZIONE

Trasferito da: ………...…….

Data di uscita ………..…..

Trasferito a: ……….…….…

(3)

Residenza o domicilio: SALSOMAGGIORE PARMA

……….…... Telefono: ……….

Persone da contattare in caso di necessità: N. telefonici utili:

Madre *******************

……….. ………...

Situazione socio-familiare: vive con i genitori

Diagnosi medica:

POLITRAUMA (IRA , TRAUMA CRANICO, FRATTURA SCOMPOSTA FEMORE SINISTRO) Motivo del ricovero:…...………..……….…………

……….

……….………

Precedenti ricoveri: ❏ SI ❏ NO Stesso reparto: ❏ SI ❏ NO Interventi chirurgici pregressi: tonsillectomia e appendicectomia

Altre patologie concomitanti:

❏ diabete ❏ cardiache [ pace maker ] ❏ polmonari [ BPCO ]

❏ ipertensione ❏ renali [ dialisi ] ❏ cerebro-vascolare

altro: ………

………..………

Allergie: ASPIRINA

Positività sierologica accertata: ❏ Non nota ❏ HCV ❏ HBV ❏ HIV

altro: ….……..………..……….

Data 09/06/2003 Firma XXX YYYY

Scale:

❏ Braden (da calcolare per tutti i pazienti con degenza superiore alle 24 ore)

❏ Barthel (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente)

❏ Glasgow (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente)

(4)

INDICI

SCALA DI BRADEN DATE RILEVAZIONI

VARIABILI 4 3 2 1 10/06

Percezione

sensoriale Non limitata Leggermente

limitata Molto limitata Totalmente

limitata 1

Umidità Raramente bagnato

Occasionalmente bagnato

Spesso bagnato

Costantemente

bagnato 3

Attività Cammina frequentemente

Cammina occasionalmente

In poltrona Allettato 1

Mobilità Limitazioni assenti

Parzialmente limitata

Molto limitata Completa

immobilità 1

Nutrizione Eccellente Adeguata Probabilmente inadeguata

Molto povera 3

Frizionamento e scivolamento

Senza problemi

apparenti

Problema potenziale

Problema 3

Rischio se inferiore o uguale a 16 INDICE BRADEN = 12

SCALA DI BARTHEL DATE RILEVAZIONI

FUNZIONI ESAMINATE NO CON

AIUTO INDIP. 10/06 1) Mangiare (se bisogna tagliare il cibo = con

aiuto)

0 5 10 0

2) Spostarsi dalla sedia al letto e ritornare (include il sedersi sul letto)

0 10 15 0

3) Eseguire la toilette personale (lavarsi la faccia, pettinarsi, ecc.)

0 0 5 0

4) Sedersi e alzarsi dal WC (togliersi gli indumenti, pulirsi, ecc.)

0 5 10 0

5) Fare il bagno ^{0 0 5}0

6) Camminare sul piano

[Spingere la sedia a rotelle (se non deambula)]

0 [ 0

10 0

15

5 ] 0

7) Salire e scendere le scale ^{0 5 10}0

8) Vestirsi (incluso infilarsi e allacciarsi le scarpe)

0 5 10 0

9) Controllare la defecazione ^{0 5 10}0

10) Controllare la minzione ^{0 5 10}0

N.B. il soggetto che rifiuta di eseguire una funzione deve essere considerato dipendente in quella funzione.

INDICE BARTHEL = 100 0

SCALA DI GLASGOW DATE RILEVAZIONI

Barrare una sola casella per categoria Bambini sotto i

3 anni 10/06/03 Apertura occhi

4 spontanea 4 4 4

3 a richiesta 3 3 3

2 dopo stimolo doloroso 2 2 2

1 nessuna reazione 1 1 1

Miglior risposta verbale

5 orientato 5 grida 5 5 5

4 confuso 4 4 4

3 risponde in modo inadeguato 3 gemiti 3 3 3

2 emette suoni senza senso 2 2 2

1 non risponde 1 silenzio 1 1 1

Miglior risposta motoria

6 obbedisce ai comandi - volontaria 6 6 6

5 localizza il dolore - localizzata 5 5 5

4 reagisce al dolore - retrazione 4 4 4

3 decortica - flessione stereotipata 3 3 3

2 decerebra - estensione 2 2 2

1 nessuna 1 1 1

INDICE GLASGOW

Normale = 15 3-14 = Problemi 7

(5)

ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DIP. DI ANESTESIA, RIANIMAZIONE, TERAPIA INTENSIVA E TERAPIA ANTALGICA

Cognome Nome: ………D. F.………. Data nascita: ………1982………

(se necessario)

STATO DI COSCIENZA: ❏ vigile [ ] collaborante [ ] non collaborante ❏ confuso

❏ disorientato: [ ] spazio [ ] tempo ❏ coma (Glasgow) ❏ reattivo ❏ coma farmacologico ❏ sedato

altro: PUPILLE MEDIE FOTOREAGENTI, LIEVE ANISOCORIA SINISTRA > DESTRA DOLORE: ❏ assente ❏ presente - intensità: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

sede: ……… NON VALUTABILE

RESPIRATORIO: ❏ spontaneo [ ] eupnea [ ] dispnea ❏ O2 lt/min: ……….. [ ] maschera [ ] occhialini

❏ tosse ❏ espettorato: caratteristiche ………….………..………

modalità di ventilazione: controllata: ……….…………..

assistita - controllata: MMV ASB 20 FI O2 60%

assistita: ……….………..………

spontanea: [ ] C-PAP altro: BUON RIFLESSO DELLA TOSSE

Intubazione: ❏ orotracheale ❏ rinotracheale ❏ selettiva ❏ tracheostomia

❏ tubo N° 7,5 tipo SHERING posiz. a cm 22 posiz. il 6/6

❏ cannula N° …….… tipo ………..………. posiz. il ………..……… sostit.il ………..….

❏ secrezioni: caratteristiche DENSE PROFONDE GIALLE ❏ lavaggi : [ ] si [ ] no MOBILIZZAZIONE: ❏ integra ❏ ridotta ❏ FKT in corso

❏ limitazioni fisiche per: IPOSTENIA MARCATA EMISOMA DESTRO IN SEDE ZUPPINGER PER LA TRAZIONE DELLA FRATTURA

CUTE/MUCOSE: ❏ normocromica ❏ pallida ❏ cianotica ❏ itterica ❏ idratata ❏ disidratata ❏ sudorazione profusa A TRATTI

❏ edemi: PERIORBITARI E DECLIVI ❏ ematomi:ZONA TEMPORALE E FEMORALE SN

❏ lesioni: MULTIPLE, ARTO INFERIORE SINISTRO E SEDE FRONTALE

❏ petecchie ……….. ❏ ustioni ……….………

❏ ferita chirurgica: sede: CRANICA (BENDAGGIO COBAN)

Note ………..………

❏ ulcere da pressione sede e grado

Sacro ❏

I° II° III° IV°

Trocantere ❏ dx ❏ sn I° II° III° IV°

Tallone ❏ dx ❏ sn I° II° III° IV°

Altro ...

I° II° III° IV°

Legenda stadiazione: ^I°

eritema cutaneo

II°

distruzione dell’epidermide e/o derma

III°

ferita a tutto spessore

IV°

estesa distruzione dei tessuti fino alla necrosi

ALIMENTAZIONE: ❏ digiuno ❏ NPT ❏ NE tipo prodotto [ ] SNG [ ] PEG

problemi: ❏ nessuno ❏ ristagno ❏ vomito

❏ O.S. Dieta ……….

E^LIMIN.NE INTESTINALE: ❏ continente ❏ incontinente ❏ canalizzato [ ] si [ ] no

❏ stomia : tipo: …….……… sede: ……… presidio: ………..………

anomalie da segnalare DIARREA ELIMIN.NE URINARIA: ❏ continente ❏ incontinente

❏ catetere vescicale tipo: FOLEY. ch: ……14 posiz. il 09/06

5

(6)

❏ stomia : tipo: ……….….. sede: ……….. presidio: ………..

Caratteristiche delle urine: ……….

PRESIDI UTILIZZATI NELLE PROCEDURE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE:

❏ SNG:……… tipo:……….. ch. ………. posiz. il: ………

medicato il ……… condizioni cute ………..………

❏ CVC tipo: 2 VIE ch. 16-18 posiz. il: 06/06

medicato il ……… condizioni cute … ………..………

❏ SWAN-G. tipo: ……… ch. ……….. posiz. il: 06/06

❏CVP tipo: ch. 22 posiz. il: 10/06

medicato il ……… condizioni cute ……….….………

❏ CV………. tipo: FOLEY ch. 14 posiz. il:09/06

❏ Cat. Arter. tipo: ……… ch. ……….. posiz. il: 06/06

❏ Cat. ……… tipo: ……….… sede. ……….……….. posiz. il: .………….………….

❏ drenaggio (a): tipo: cranico per ICP sede INTRAVENTRICOLARE posiz. il: 06/06

[ ] in aspirazione [ ] a caduta [ ] campato

❏ drenaggio (b): tipo: ……….… sede PLEURICA SINISTRA posiz. il: 08/06

[ ] in aspirazione [ ] a caduta [ ] clampato

❏ drenaggio (c): tipo: ……….… sede. ……….……….. posiz. il: .………….………….

medicato il ……… condizioni cute ……….…………

[ ] in aspirazione [ ] a caduta [ ] clampato

Note: ……….……..

……….……….

*COMUNICAZIONE: Lingua parlata: ❏ italiano ❏ altro: ……… comprensione: ❏ si ❏ no

❏ afasia ❏ disfasia ❏ disartria

*STATO EMOTIVO: ❏ normale ❏ aggressivo ❏ agitato

❏ depresso ❏ ansioso

*S^ENSORIO: ❏ problemi uditivi: ………. ❏ problemi visivi: ………..

Portatore di: ❏ protesi dentaria mobile ❏ appar. acustico

………

* da valutarsi se il paziente è cosciente o nel caso di intervento chirurgico al risveglio nel post operatorio

Note: ……….………

……….

Data 09/06/03 Firma XXX YYX

6

(7)

7 AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA - SCHEDA PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA 1 - SERVIZIO INFERMIERISTICO

Nome Cognome DF Data 10/06/2003 Letto 15

Data /sigla Diagnosi Infermieristiche Obiettivi Interventi Schede

accessorie Valutazione alla dimissione 10/06

EV Potenziale rischio di complicanze

infettive occlusive

da malposizionamento emorragiche

nelle procedure diagnostico- terapeutiche

CVC, SWAN-G, DRENAGGI CATETERE VESCICALE

minimizzare il rischio

……….

.…….………...

………..…

applicare e gestire la procedura/protocollo.

informare paziente/famiglia

……….……

……….…

……….

Scheda medicazioni

10/06 EV

Deficit di conoscenze relative alla gestione di:

medicazioni CRANICA, PLEURICA, ARTI

stomie ………..

presidi/apparecchiature CVC, SWAN-G, CV, POMPE, ZUPPINGER, DRENAGGI

terapia………..

dieta ………

Paziente……...……….…..

Familiare………...……..

che il paziente e/o il familiare abbiano compreso LE INFORMAZIONI FORNITE che il paziente sia in grado autonomamente di

…..………...

utilizzare strumenti informativi specifici

che il paziente e/o familiare collabori

………..………...………

……..………...………

………..……

………..…………...……

informare……….……

educare………

addestrare ………..……

verificare che l’esecuzione e/o la comprensione sia corretta

provvedere per la fornitura di presidi e dispositivi necessari per la dimissione

CONTENIMENTO DELL’ANSIA DEI FAMILIARI

...………...

……….….

10/06

EV Dolore dovuto a:

post-operatorio trauma

procedure

patologia cronica benigna patologia neoplastica immobilità/posizione obbligata

……. ………….………

diffuso

localizzato………..

che il paziente controlli il proprio dolore

che il paziente non presenti dolore

………

monitoraggio del dolore: sede, intensità, tipo e durata.

somministrare farmaci prescritti e verificare l’esito.

assicurare comfort.

MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI

………..…

Barcode

(8)

8

Data/sigla Diagnosi Infermieristiche Obiettivi Interventi Schede

accessorie

Valutazione alla dimissione 10/06

EV Alterazione della funzione respiratoria dovuta a:

sedazione farmacologica patologia TRAUMA CRANICO E TORACICO

intervento chirurgico

……….…..

………...………

……….…..

che il paziente abbia le vie aeree pervie

che il paziente non presenti complicanze

che il paziente collabori ai trattamenti

che il paziente presenti e/o riferisca una diminuzione dell’affaticamento respiratorio

………..…

………..………

………..……

controllare il microclima

mantenere la postura

………..

broncoaspirazione

instaurare una relazione di sostegno insegnare come muoversi risparmiando ossigeno

monitorare segni e sintomi specifici di

DISATTAMENTO AL RESPIRATORE

MANTENERE UMIDIFICAZIONE ADEGUATA

CONTROLLARE CHE LA SAPO2 RIMANGA > 96%

10/06

EV Alterazione dell'alimentazione e/o idratazione dovuta a:

limitazione:

fisica………..…

psichica ………

intervento chirurgico

………..

trattamento ………..…

………..…

STATO DI COMA

che il paziente rispetti la dieta prescritta

che il paziente provveda alla propria alimentazione e idratazione

che il paziente si alimenti e si idrati almeno con

………..…

somministrazione e gestione della NPT

che il paziente riceva un adeguato apporto nutritivo e idrico

predisporre il paziente e l’ambiente per l’assunzione del pasto

aiutare il paziente nell’alimentazione verificare gli alimenti assunti

somministrazione e gestione della NE

VALUTARE LA PRESENZA DEL RIFLESSO DELLA DEGLUTIZIONE

……….…

10/06

EV Incapacità di mobilizzazione Difficoltà di mobilizzazione dovuto a:

limitazioni fisiche

……….………...

compromissione neurologica apparecchio gessato

TRAZIONE DEL FEMORE MEDIANTE ZUPPINGER 10 KG

STATO DI COMA

che il paziente riesca a star seduto

che il paziente deambuli con aiuto

che il paziente non presenti complicanze dovute all’immobilizzazione

aiutare e stimolare durante la mobilizzazione sfruttando le capacità residue del paziente

che il paziente riesca a mobilizzarsi da solo

………

mantenere le posture corrette posturare ogni ………

alzare ogni………

uso di ausili

coinvolgere i familiari

MANTENERE L’ASSE DELLA TRAZIONE DURANTE LE INDISPENSABILI MANOVRE

GINNASTICA PASSIVA CON FISIOTERAPISTA SECONDO PRESCRIZIONE

Apporre la propria sigla alla fine di ogni problema pianificato.

(9)

9 Barcode

AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA - SCHEDA PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA 2 - SERVIZIO INFERMIERISTICO

Nome Cognome DF Data 10/06/03 Letto 15

accessorie Valutazione alla dimissione 10/06

EV Alterazione dell'eliminazione urinaria dovuta a

incontinenza

………...…

Alterazione dell’eliminazione intestinale dovuta a

incontinenza diarrea stipsi

STATO DI COMA

……….…..

che il paziente abbia la pelle asciutta e pulita

che il paziente evacui almeno………

che il paziente non presenti complicanze

……….….……

……….…….

………..

uso di presidi

………..

cure igieniche al bisogno

valutare qualità e quantità delle urine e feci

somministrazione terapia e verifica dell’esito.

.……….…

……….

………..

10/06

EV Incapacità a:

Difficoltà a:

eseguire l’igiene personale dovuto a:

STATO DI COMA

che il paziente riesca a svolgere l’attività di vita con l’aiuto di un operatore

che il paziente riesca a svolgere l’attività di vita autonomamente che il paziente sia pulito e

indossi vestiti puliti ed asciutti

………..

………...

………...…..

.……….

garantire l’igiene personale al bisogno

aiutare il paziente nell’igiene personale e nel cambio della biancheria

stimolare il paziente a svolgere l’attività di vita

cure igieniche parziali quotidianamente

cure igieniche totali al letto igiene del cavo orale

………..

………..………

………..…

10/06 EV

Potenziale rischio di

sviluppare lesioni da decubito Presenza di lesioni da

decubito Braden: 12

Presenza di LdD: stadio...………

che il paziente mantenga integrità cutanea

che il paziente non sviluppi ulteriori LdD

che il paziente non sviluppi complicanze dovute alle LdD che il paziente presenti miglioramenti alla LdD

………

posturare ogni………

presidi: MATERASSO ARIA

medicazione secondo protocollo aziendale

ISPEZIONE DELLA CUTE AD OGNI CAMBIO

………..………

Scheda prevenzione

LdD

Apporre la propria sigla alla fine di ogni problema pianificato.

(10)

10

accessorie

Valutazione alla dimissione 10/06

EV Alterazione della

comunicazione dovuta a:

disorientamento agitazione /aggressività depressione/ansia coma

sedazione farmacologica patologia psichiatrica

………..……….

………..

che il paziente riesca a verbalizzare il disagio

che il paziente riesca a relazionarsi con la famiglia e/o con gli operatori

CHE IL PAZIENTE RICEVA STIMOLI

………..………

assicurare un ambiente tranquillo monitorare

stato di coscienza stato emotivo

stimolare il paziente ad esprimersi fornire metodi di comunicazione

alternativi

somministrare la terapia specifica e verificare dell’esito

COMUNICARE CON IL PAZIENTE FORNENDO INFORMAZIONI SU TUTTE LE MANOVRE ESEGUITE SUL SUO CORPO

TRANQUILLIZZARE IL PAZIENTE COINVOLGENDO I FAMILIARI OFFRENDO STIMOLI A LUI ABITUALI

Difficoltà a riposare dovuto a:

………

che il paziente riesca a riposare almeno…………. ore

………..

……..………

assicurare un ambiente tranquillo e ridurre/eliminare le fonti di disturbo assicurare l’igiene e comfort della persona

coinvolgere i familiari

attuare una relazione di sostegno verificare il rispetto del ritmo circadiano

somministrare la terapia e verificare l’esito

………..………

10/06

EV Potenziale rischio di:

cadute (a rischio elevato) autorimozione dei dispositivi

minimizzare il rischio

che il paziente non si rimuova i dispositivi

………..………

uso di dispositivi di contenzione autorizzati………..………

sorveglianza

consigliare calzature chiuse favorire presenza familiari

mobilizzazione con attenzione alla ipotensione ortostatica

Apporre la propria sigla alla fine di ogni problema pianificato