CASO CLINICO GERIATRICO

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CASO CLINICO GERIATRICO

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Regione Emilia Romagna

Azienda Ospedaliera di Bologna

Policlinico S.Orsola-Malpighi

….………….…….…

Cognome Z………

Nome C ………...………

Data di nascita ……/……/…….…… (età ….92 ) Sesso: M F N. letto/settore 30

Data di ingresso 08/06/2003 (ora 14)

Tipo di ricovero: ❏ programmato ❏ trasferimento ❏ urgente

Codice a barre Timbro del Reparto

GERIATRIA

Trasferito da:

Data di uscita ………..…...

Trasferito a: ……….…….…

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Residenza o domicilio: BOLOGNA VIA SAFFI 5

……….…... Telefono: ……….

Persone da contattare in caso di necessità: N. telefonici utili:

FIGLIA *******************

……….. ………...

Situazione socio-familiare: VIVE CON FIGLIA

Diagnosi medica: EPISODIO SINCOPALE IN PAZIENTE BPCO RIACUTIZZATA, FIBRILLAZIONE ATRIALE, DOLORE AL GINOCCHIO DI SINISTRA PER ARTROSI

Motivo del ricovero:

STAMATTINA È SVENUTA IN CASA, DA ALCUNI GIORNI HA DISPNEA E DA 15 GIORNI DOLORE AL GINOCCHIO SINISTRO .

……….………

Precedenti ricoveri: ❏ SI ❏ NO Stesso reparto: ❏ SI ❏ NO Interventi chirurgici pregressi: ASPORTAZIONE RENE DESTRO PER K NEL 1993 Altre patologie concomitanti:

❏ diabete ❏ cardiache [ pace maker ] ❏ polmonari [ BPCO ]

❏ ipertensione ❏ renali [ dialisi ] ❏ cerebro-vascolare

altro: ………

………..………

Allergie: NESSUNA

Positività sierologica accertata: ❏ Non nota ❏ HCV ❏ HBV ❏ HIV altro: ….……..………..……….

Data 08/06/2003 Firma XXX YYYY

Scale:

❏ Braden (da calcolare per tutti i pazienti con degenza superiore alle 24 ore)

❏ Barthel (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente)

❏ Glasgow (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente)

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INDICI

SCALA DI BRADEN

DATE RILEVAZIONI

VARIABILI

4 3 2 1 08/06

Percezione

sensoriale Non limitata Leggermente

limitata Molto limitata Totalmente

limitata

3

Umidità Raramente bagnato

Occasionalmente bagnato

Spesso bagnato

Costantemente bagnato

1

Attività Cammina frequentemente

Cammina occasionalmente

In poltrona Allettato

3

Mobilità Limitazioni assenti Parzialmente

limitata Molto limitata Completa

immobilità

3

Nutrizione Eccellente Adeguata Probabilmente inadeguata

Molto povera

2

Frizionamento e scivolamento

Senza problemi

apparenti

Problema potenziale

Problema

2

Rischio se inferiore o uguale a 16

INDICE BRADEN = 14

SCALA DI BARTHEL

DATE RILEVAZIONI

FUNZIONI ESAMINATE NO CON

AIUTO INDIP.

08/06

1) Mangiare (se bisogna tagliare il cibo = con

aiuto)

0 5 10

5

2) Spostarsi dalla sedia al letto e ritornare (include il sedersi sul letto)

0 10 15

10

3) Eseguire la toilette personale (lavarsi la faccia, pettinarsi, ecc.)

0 0 5

0

4) Sedersi e alzarsi dal WC (togliersi gli indumenti, pulirsi, ecc.)

0 5 10

5

5) Fare il bagno ^{0 0 5}

0

6) Camminare sul piano

[Spingere la sedia a rotelle (se non deambula)]

0 [ 0

10 0

15

5 ]

10

7) Salire e scendere le scale ^{0 5 10}

5

8) Vestirsi (incluso infilarsi e allacciarsi le scarpe)

0 5 10

5

9) Controllare la defecazione ^{0 5 10}

10

10) Controllare la minzione ^{0 5 10}

5

N.B. il soggetto che rifiuta di eseguire una funzione deve essere considerato dipendente in quella funzione.

INDICE BARTHEL = 100 55

SCALA DI GLASGOW DATE RILEVAZIONI

Barrare una sola casella per categoria Bambini sotto i 3 anni Apertura occhi

4 spontanea 4 4 4

3 a richiesta 3 3 3

2 dopo stimolo doloroso 2 2 2

1 nessuna reazione 1 1 1

Miglior risposta verbale

5 orientato 5 grida 5 5 5

4 confuso 4 4 4

3 risponde in modo inadeguato 3 gemiti 3 3 3

2 emette suoni senza senso 2 2 2

1 non risponde 1 silenzio 1 1 1

Miglior risposta motoria

6 obbedisce ai comandi - volontaria 6 6 6

5 localizza il dolore - localizzata 5 5 5

4 reagisce al dolore - retrazione 4 4 4

3 decortica - flessione stereotipata 3 3 3

2 decerebra - estensione 2 2 2

1 nessuna 1 1 1

INDICE GLASGOW Normale = 15 3-14 = Problemi

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ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DIP. MEDICINA INTERNA

Cognome Nome: ZC………Data nascita: ………

(se necessario)

S

TATO DI COSCIENZA

: ❏ vigile ❏ assopito ❏ comatoso (Glasgow)

❏ orientato ❏ disorientato: [] spazio [] tempo

……….…..…

C

OMUNICAZIONE

: Lingua parlata: ❏ italiano ❏ altro: ……….comprensione: ❏ Si ❏ No ❏ normale ❏ afasia ❏ disfasia ❏ disartria

………..……….….…

S

TATO EMOTIVO

: collaborante: ❏ si ❏ no

❏ ansioso ❏ aggressivo ❏ agitato

❏ depresso ❏ altro:………….……….………

……….………...…

S

^ENSORIO

: ❏ problemi uditivi: ………❏ problemi visivi:

……….………

❏ protesi: ………..…………

………..………

D

OLORE

: ❏ assente ❏ presente: intensità: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

sede: GINOCCHIO SINISTRO tipo: ……….………

In trattamento analgesico con: ORUDIS SUPPOSTE AL DOMICILIO

……….………

T

^ERAPIA

: ❏ insulina ❏ ipoglicemiz. orali ❏ tranquillanti ❏

anticoagulanti:………

❏

Altro……….……….

………..………

S

ONNO

: ❏ regolare ❏ irregolare ❏ insonnia

Uso abituale di farmaci:………..……

………

I

GIENE PERSONALE

: ❏ assistita ❏ non assistita

………..

C

UTE

/

MUCOSE

: ❏ normocromica ❏ pallida ❏ cianotica ❏ itterica

❏ idratata ❏ disidratata ❏ ascite ❏ edemi:

………

❏ integra ❏ lesioni da decubito ( vedi griglia)

❏ lesioni: ………...….

❏ medicazioni: ………..………

❏ drenaggi: tipo: ……… sede: ………

❏ ulcere da pressione sede e grado

Sacro ❏

I° II° III° IV°

Trocantere ❏ dx ❏ sn I° II° III° IV°

Tallone ❏ dx ❏ sn I° II° III° IV°

Altro ...

I° II° III° IV°

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Legenda stadiazione: I°

eritema cutaneo

II°

distruzione dell’epidermide e/o derma

III°

ferita a tutto spessore

IV°

estesa distruzione dei tessuti fino alla necrosi

M

OBILIZZAZIONE

: ❏ autonomo ❏ vedi Indice di Braden

❏ limitazioni fisiche/handicap:………..………..

❏ ausili ………..

mobilità precedente al ricovero: ……..……….

A

LIMENTAZIONE

: Autonomo: ❏ si ❏ no ❏ digiuno

Dieta: ❏ libera ❏ iposodica ❏ semiliquida ❏ liquida ❏ leggera

❏ personalizzata: ……….

❏ inappetenza ❏ vomito difficoltà alla deglutizione: [ ] solidi [ ] liquidi

❏ NE ❏ SNG tipo: ……… ch: ………..posiz. il/ultima sostituz.: .………..…..

❏ PEG tipo: ……… ch: ………..posiz. il/ultima sostituz.: .……….…

condizioni area inserzione: ……….…….

❏ NPT ❏ CVC tipo: ………..………ch: …… posiz. il/ultima sostituz.: .……….…

condizioni area inserzione: ……….…

❏ CVP tipo: ……… ch: …… posiz. il/ultima sostituz.: .………

condizioni area inserzione: ……….……

………..

E

LIMIN

.

NE INTESTINALE

: ❏ alvo regolare ❏ diarrea ❏ stipsi

❏ uso abituale di lassativi: ……….……… ❏ incontinente

❏ stomia tipo: ………sede: ………..presidio: ………..………...

autonomo nella gestione della stomia: ❏ sì ❏ no irrigazioni:❏ sì ❏ no E

^LIMIN

.

NE VESCICALE

: ❏ nessun problema ❏ incontinente

❏ alterazioni minzione: ………..……….…

❏ catetere vescicale tipo: ………..ch:……posiz. il/ultima sostituz.: ………..…

❏ stomia tipo: . …………..… sede: . ………presidio: ……….…

autonomo nella gestione della stomia: ❏ sì ❏ no

R

ESPIRATORIO

: ❏ eupnea ❏ dispnea: [ ] a riposo [ ] da sforzo

❏ O2 lt/min: 24% [ ] maschera [ ] occhialini

❏ tosse ❏ espettorato ❏ T°…………

❏ stomia: tipo: ………Sede: ……….

autonomo nella gestione della stomia: ❏ sì ❏ no

N

OTE

: ……….……

……….

Data 08/06/03 Firma XXXYYYY

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DATA DIARIO GIORNALIERO FIRMA 08/06/2003

P

N

Entra in reparto ore 9.

La paziente presenta dispnea da sforzo, mantiene ossigeno terapia ad intervalli come prescrizione medica.

Pesata 90 kg. Posizionato cvp dove infonde liquidi come schema.

Eseguite urgenze ematiche, in corso.

Praticata 1 fiala di Voltaren per dolore al ginocchio sinistro, valutarne l’esito.

A pranzo, non si è alimentata.

Visionate urgenze dal mdg. Ha camminato in stanza con la figlia. Presenta dispnea dopo sforzi. Mantiene cvp eparinato. Il dolore al ginocchio è diminuito. A cena si è alimentata solo con minestrina e frutta cotta.

Ha riposato. Presenta dolore al ginocchio solo ai movimenti.

XXXYYY

WWXXX

MMRRR

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AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA - SCHEDA PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA 1 - SERVIZIO INFERMIERISTICO Nome Cognome ZC... ……….Data 09/06/2003 Letto 30

Data /sigla Diagnosi Infermieristiche Obiettivi Interventi Schede

accessorie Valutazione alla dimissione 09/06

CC

Potenziale rischio di complicanze

infettive occlusive

da malposizionamento emorragiche

nelle procedure diagnostico- terapeutiche CATETERINO VENOSO PERIFERICO

minimizzare il rischio

……….

.………..………..…...

.…….………...

………..…

.…….………...

applicare e gestire la procedura/protocollo.

informare paziente/famiglia

……….……

……….…

……….

Scheda medicazione

09/06 CC

Deficit di conoscenze relative alla gestione di:

medicazioni………..……

………..………

stomie ………..

presidi/apparecchiature ...….…

OSSIGENO TERAPIA dieta………..………

……….………….….

paziente

familiare………...……..

che il paziente e/o il familiare abbiano compreso

L’IMPORTANZA DELLA TERAPIA

che il paziente sia in grado autonomamente di…..………..…

………...………

che il paziente e/o familiare collabori ai trattamenti

………..………...……

……..………...………

informare……….……

educare………

addestrare ………..……

utilizzare strumenti informativi specifici SULL’OSSIGENO TERAPIA verificare che l’esecuzione e/o la comprensione sia corretta

provvedere per la fornitura di presidi e dispositivi necessari per la

dimissione

………..……

………..…

Opuscolo informativo sull’ossigeno

terapia

09/06 CC

Dolore dovuto a:

post-operatorio trauma

procedure

patologia cronica benigna patologia neoplastica immobilità/posizione obbligata

……. ………….………

diffuso

localizzato AL GINOCCHIO SN

che il paziente controlli il proprio dolore

che il paziente non presenti dolore

………..

.……….

………..

.……….

monitoraggio del dolore: sede, intensità, tipo e durata.

somministrare farmaci prescritti e verificare l’esito.

assicurare comfort.

………..

……….……….

………..…

……….………..………...

Apporre la propria sigla alla fine di ogni problema pianificato.

Barcode

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accessorie alla dimissione 09/06

CC Alterazione della funzione respiratoria dovuta a:

sedazione farmacologica patologia

BPCO RIACUTIZZATA intervento chirurgico

……….…..

………...………

……….…..

………...………

che il paziente abbia le vie aeree pervie

che il paziente non presenti complicanze

che il paziente collabori ai trattamenti

che il paziente presenti e/o riferisca una diminuzione dell’affaticamento respiratorio

………..…

………..……..

………..……

……….

controllare il microclima mantenere la postura broncoaspirazione

instaurare una relazione di sostegno insegnare come muoversi

risparmiando ossigeno

monitorare segni e sintomi specifici di

………

………..

……….………….

09/06

CC Alterazione dell'alimentazione e/o idratazione dovuta a:

limitazione:

fisica………..…

psichica ………

intervento chirurgico

………..

trattamento ………..…

………..…

INAPPETENZA

………..

che il paziente rispetti la dieta prescritta

che il paziente provveda alla propria alimentazione e idratazione

che il paziente si alimenti e si idrati almeno con METÀ DEGLI ALIMENTI OFFERTI che il paziente riceva un adeguato apporto nutritivo e idrico

………..

predisporre il paziente e l’ambiente per l’assunzione del pasto

aiutare il paziente nell’alimentazione verificare gli alimenti assunti

somministrazione e gestione della NE somministrazione e gestione della NPT

OFFRIRE ALIMENTI PREFERITI E GRADITI

COINVOLGERE I FAMILIARI

……….…

09/06

CC Incapacità di mobilizzazione Difficoltà di mobilizzazione dovuto a:

limitazioni fisiche

DOLORE AL GINOCCHIO SINISTRO

compromissione neurologica apparecchio gessato DISPNEA DA SFORZO

………..

che il paziente riesca a star seduto

che il paziente deambuli con aiuto

che il paziente non presenti complicanze dovute all’immobilizzazione che il paziente riesca a mobilizzarsi da solo

………..………

mantenere le posture corrette posturare ogni……….

alzare ogni ………..…

aiutare e stimolare durante la mobilizzazione sfruttando le capacità residue del paziente

uso di ausili

.………….………

coinvolgere i familiari

………..

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AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA - SCHEDA PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA 2 - SERVIZIO INFERMIERISTICO Nome Cognome ZC... ……….Data 09/06/2003 Letto 30

Data/sigla Diagnosi Infermieristiche Obiettivi Interventi Schede

accessorie

Valutazione alla dimissione 09/06

CC Alterazione dell'eliminazione urinaria dovuta a

incontinenza

………...…

Alterazione dell’eliminazione intestinale dovuta a

incontinenza diarrea stipsi

………..………….………

che il paziente abbia la pelle asciutta e pulita

che il paziente evacui

almeno……….

che il paziente non presenti complicanze

……….….……

……….…….

………..…

uso di presidi PANNOLONE cure igieniche al bisogno

valutare qualità e quantità delle urine e feci

somministrazione terapia e verifica dell’esito.

………..……

………..

.……….…

09/06

CC Incapacità a:

Difficoltà a:

eseguire l’igiene personale dovuto a:

DISPNEA DA SFORZO DOLORE AL GINOCCHIO SINISTRO

che il paziente riesca a svolgere l’attività di vita con l’aiuto di un operatore

che il paziente riesca a svolgere l’attività di vita autonomamente che il paziente sia pulito e indossi vestiti puliti ed asciutti

………..

………...

………...…..

.……….

garantire l’igiene personale al bisogno

aiutare il paziente nell’igiene personale e nel cambio della biancheria

stimolare il paziente a svolgere l’attività di vita

cure igieniche parziali

quotidianamente……….

cure igieniche totali al letto…………...

igiene del cavo orale

………..

………..………

Potenziale rischio di

sviluppare lesioni da decubito Presenza di lesioni da decubito Braden: 14

Presenza di LdD: stadio...………

che il paziente mantenga integrità cutanea

che il paziente non sviluppi ulteriori LdD

che il paziente non sviluppi complicanze dovute alle LdD che il paziente presenti miglioramenti alla LdD

………

posturare ogni ….…………..…………

………...

presidi………..

medicazione secondo protocollo aziendale

ISPEZIONE DELLA CUTE AD OGNI CAMBIO DI PANNOLONE E

APPLICAZIONE DI CREME IDRATANTI

Scheda prevenzione

LdD

Apporre la propria sigla alla fine di ogni problema pianificato.

Barcode

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