COMUNE DI CERRO AL LAMBRO

(1)

COMUNE DI CERRO AL LAMBRO

MODULO DI RICHIESTA FONDO DI SOLIDARIETÀ ALIMENTARE

Misure finanziarie urgenti connesse all’emergenza epidemiologica da Covid-19 D.L. nr. 154 del 23/11/2020

Il sottoscritto , nato il __ _ a _____

residente in _____ _ ( ), via n. ___ , identificato a mezzo _ _____ nr. tel. nr. cell

nr. ___________ ___ email _____

CONSAPEVOLE

che la presente costituisce autocertificazione ai sensi del D.P.R. nr. 445/2000 e ha conoscenza

- DELLE CONSEGUENZE PENALI PREVISTE IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI A PUBBLICO UFFICIALE (ART 495 C.P.);

- OLTRECHE’, AI SENSI DELL’ART. 47 D.P.R. 28/12/2000 N. 445, DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI, COSÌ COME STABILITO DAGLI ARTT. 75 E 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 N. 445.

RICHIEDE

L’assegnazione del contributo relativo al fondo di solidarietà alimentare (buoni spesa) a favore di persone/famiglie in condizione di disagio economico e sociale causata dalla situazione emergenziale in atto (covid-19) per l’acquisto di prodotti alimentari e beni di prima necessità.

SI IMPEGNA

a tenere a disposizione, per successivi controlli, la documentazione (scontrini fiscali, ecc.), comprovante l’adeguato utilizzo degli eventuali buoni spesa assegnati, conformemente alle motivazioni per le quali mi sono stati concessi;

NUCLEO FAMILIARE:

N. componenti;

di cui n. minori (3-18 anni) e n. ______ (0-3 anni);

N. persone con disabilità certificate nel nucleo familiare (L.104/92): ◘ si ◘ no;

N. persone con certificazione di Invalidità Civile;

(2)

SITUAZIONE REDDITUALE NUCLEO FAMIGLIARE:

barrare le caselle che interessano

Rapporto con dichiarante – Cognome/Nome

Situazione lavorativa/stato

Motivi diminuzione del

reddito

Reddito mese precedete alla

domanda

Eventuali ulteriori dichiarazioni

Dichiarante

Cognome

Nome

 Disoccupato dal _________

 Occupato in qualità di _____________

_____________

 Inoccupato o studente

 Minore

 Riduzione ore lavorative causa covid 19

 Cassa integrazione causa covid 19

 Chiusura o sospensione attività per dpcm o causa covid 19

 Lavoratore dipendente

€_____________

 Lavoratore autonomo

€_____________

 Reddito da pensione

€_____________

Specificare: da lavoro, inv. Civile, altro

__________________

 Sussidi

€_____________

Specificare: RDC, PDC, NASPI, contributi, altro ___________________

Indicare grado di parentela con dichiarante (coniuge, convivente, figlio, genitore, altro) ________________

Cognome

Nome

 Disoccupato dal _____________

_____________

 Minore

€_____________

__________________

 Sussidi

€_____________

(3)

Cognome

Nome

_____________

€_____________

__________________

 Sussidi

€_____________

Cognome

Nome

_____________

 Minore

€_____________

__________________

 Sussidi

€_____________

(4)

Cognome

Nome

_____________

 Minore

€_____________

__________________

 Sussidi

€_____________

Cognome

Nome

_____________

 Minore

€_____________

__________________

 Sussidi

€_____________

DICHIARAZIONE PATRIMONIO MOBILIARE:

**dichiarare la somma complessiva della giacenza di conti correnti bancari/postali di tutti i componenti della famiglia;

saldo ** mese precedente all’inoltro della domanda euro € __________________

DICHIARAZIONE PATRIMONIO IMMOBILIARE:

 Che i componenti del nucleo famigliare non sono proprietari di immobili che producono reddito;

(5)

DICHIARAZIONE SPESE:

Abitazione Eventuale morosità Servizi gas, luce, acqua, tel

spese urgenti e di necessità (specificare)

 Affitto

€_____________

 Mutuo

€_____________

 €_____________

Specificare il periodo ____________________

 Bolletta _______

€_____________

 ______________

€_____________

 ______ _______

€_____________

 ______________

€_____________

Dichiara inoltre:

▪ di aver preso visione di quanto indicato nel presente modulo, di averlo compreso e di accettarlo in tutte le sue parti.

▪ di essere informato, ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dalla normativa vigente in materia di Tutela della Privacy.

▪ di autorizzare il Comune di Cerro al Lambro al trattamento dei dati personali e sanitari conferiti ai fini del presente procedimento ed in particolare la conservazione e la trasmissione a figure professionali, commissioni, ed enti coinvolti nelle procedure previste per le azioni richieste.

▪ L’autorizzazione al trattamento dei dati personali e sanitari è obbligatoria per il conseguimento dell’intervento richiesto.

▪ In caso di accoglimento della domanda indicare il punto commerciale in cui preferibilmente si vogliono utilizzare i buoni spesa:

 ESERCIZI COMMERCIALI DEL COMUNE DI CERRO AL LAMBRO (alimentari Baggi, L’Isola della Frutta, Panificio L’Angolo del pane, Az. Agricola San Francesco, Azienda Agricola Papetti & C., Farcom, Farmacia Gaspari);

 ESSELUNGA SAN GIULIANO M.SE;

 LIDL MELEGNANO;

(pur cercando di tener conto delle preferenze segnate, i buoni spesa saranno comunque consegnati in base alle disponibilità)

Luogo e data,

FIRMA DEL DICHIARANTE

allegare alla presente copia di un Documento d’Identità del sottoscrittore.

Ai sensi degli art. 13-14 del Regolamento Europeo 2016/679, di seguito GDPR, il Comune di Cerro al Lambro in qualità di Titolare del trattamento è in possesso dei suoi dati personali, identificativi e particolari (art. 9 GDPR) per adempiere alle normali operazioni derivanti da obbligo di legge e/o istituzionali e/o da regolamenti previsti e/o contrattuali per le finalità indicate nel presente documento. In qualunque momento potrà esercitare i diritti degli interessati di cui agli art. 15 e ss.