IRCCS - CROB
COMUNICAZIONE RELATIVA ALLA CONSEGNA DELLE REFERTAZIONI
Io sottoscritto _______________________________ comunico che i risultati degli esami commissionati in data _____________ non verranno ritirati dal sottoscritto, e pertanto:
A) delego al ritiro degli stessi il Sig. _________________________________.
Estremi di un mio documento di riconoscimento: _______________________
oppure:
B) chiedo che vengano inviati per posta al seguente indirizzo:
_______________________________________________
oppure:
C) chiedo di ritirarli via internet accedendo al sito web ___________________ tramite credenziali da voi fornite (ovvero che vengano inviati per posta elettronica al seguente indirizzo: ______________@________________). In quest’ultimo caso presto il mio consenso all’invio dei referti in formato elettronico.
Il delegato eventuale dovrà presentarsi al ritiro delle refertazioni munito della presente nota e di documento d’identità valido.
In fede,
________________________________
Luogo e data, ___________________________
RITIRO DELLE REFERTAZIONI
Dichiaro di ritirare le refertazioni in oggetto.
Estremi del documento di riconoscimento:
___________________________________________________________
In fede, ______________________
Rionero in V., ___________________________
