Catania, Hotel
Catania, Hotel SheratonSheraton 23 e 24 Aprile 2004 23 e 24 Aprile 2004
Il consenso informato nel paziente oncologico Il consenso informato Il consenso informato nel paziente oncologico nel paziente oncologico
XIII CONGRESSO MEDICO GIURIDICO INTERNAZIONALE XIII CONGRESSO MEDICO GIURIDICO INTERNAZIONALE
Prof. Giancarlo
Prof. Giancarlo Maltoni Maltoni* *
* * Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni, SpecialistSpecialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni, Specialista in Oncologia, Specialista in Medicina del Lavoroa in Oncologia, Specialista in Medicina del Lavoro
Evoluzione del rapporto medico- paziente dopo gli anni ‘60
Evoluzione del rapporto medico Evoluzione del rapporto medico - -
paziente dopo gli anni ‘60 paziente dopo gli anni ‘60
ANTICA MEDICINA IPPOCRATICA ANTICA MEDICINA IPPOCRATICA
DOTTRINA DEL CONSENSO INFORMATO
DOTTRINA DEL CONSENSO INFORMATO
Il consenso teso a garantire la
“centralità” del paziente
Il consenso teso a garantire la Il consenso teso a garantire la
“centralità” del paziente
“centralità” del paziente
nn
Deve fornire una informazione ben comprensibile e Deve fornire una informazione ben comprensibile e completa dello stato patologico e del percorso completa dello stato patologico e del percorso diagnostico
diagnostico - - terapeutico terapeutico
nn
Deve evidenziare possibili percorsi alternativi Deve evidenziare possibili percorsi alternativi
nn
Prospettare le diverse possibilità di risultato ed i rischi Prospettare le diverse possibilità di risultato ed i rischi di complicanze
di complicanze
Consentire una effettiva
capacità e libertà decisionale del paziente Consentire una effettiva
Consentire una effettiva
capacità e libertà decisionale del paziente
capacità e libertà decisionale del paziente
Norme giuridiche relative al consenso informato Norme giuridiche relative al consenso informato Norme giuridiche relative al consenso informato
nn Artt. 13 e 32 Cost.Artt. 13 e 32 Cost.
nn Art. 50 c.p. Art. 50 c.p. “Consenso dell'avente diritto”“Consenso dell'avente diritto”
nn Art. 54 c.p. Art. 54 c.p. “Stato di necessità”“Stato di necessità”
nn Art. 610 c.p. Art. 610 c.p. “Violenza privata” “Violenza privata”
nn Art. 613 c.p. Art. 613 c.p. “Stato di incapacità procurato mediante violenza” “Stato di incapacità procurato mediante violenza”
nn Art. 728 c.p. Art. 728 c.p. “Trattamento idoneo a sopprimere la coscienza o la “Trattamento idoneo a sopprimere la coscienza o la volontà altrui”
volontà altrui”
nn Art. 5 c.c. Art. 5 c.c. “Atti di disposizione del proprio corpo”“Atti di disposizione del proprio corpo”
Giurisprudenza relativa al consenso informato Giurisprudenza relativa al consenso informato Giurisprudenza relativa al consenso informato
nn Cass. Pen. 21/04/1992, n.699 Cass. Pen. 21/04/1992, n.699
“internvento “internvento operatorio senza consenso = lesioni operatorio senza consenso = lesioni volontarie”
volontarie”
nn Cass. Pen. 09/07/1996, n.238 Cass. Pen. 09/07/1996, n.238
“libertà di scelta dei trattamenti”
“libertà di scelta dei trattamenti”
nn Cass. Pen. 18/04/1997, n.3599Cass. Pen. 18/04/1997, n.3599
“obbligo di informazione della constatata malformazione
“obbligo di informazione della constatata malformazione del feto (ecografia)”
del feto (ecografia)”
nn Cass. CivCass. Civ. III sez. 15/01/1997, n.364. III sez. 15/01/1997, n.364
“discrezionalità di informazione su rischi non
“discrezionalità di informazione su rischi non concretamente prevedibili”
concretamente prevedibili”
Il consenso in oncologia Il consenso in oncologia Il consenso in oncologia
nn Non esiste il “cancro” ma diverse malattie oncologiche con Non esiste il “cancro” ma diverse malattie oncologiche con storie naturali diverse che consentono strategie storie naturali diverse che consentono strategie
diagnostico
diagnostico--terapeutiche diverse e con risultati e prognosi terapeutiche diverse e con risultati e prognosi diverse.
diverse.
Deve tener presente che:
Deve tener presente che:
nn Oltre il 50% dei tumori possono essere diagnosticati Oltre il 50% dei tumori possono essere diagnosticati precocemente con buoni risultati in termini di precocemente con buoni risultati in termini di
sopravvivenza e di guarigione definitiva.
sopravvivenza e di guarigione definitiva.
nn La La precocità precocità della diagnosi della diagnosi consente consente spesso spesso il il riconoscimento della malattia ad uno stadio iniziale, riconoscimento della malattia ad uno stadio iniziale,
suscettibile di scelte terapeutiche diverse.
suscettibile di scelte terapeutiche diverse.
Deve tener presente che:
Deve tener presente che:
Il consenso in oncologia Il consenso in oncologia Il consenso in oncologia
nn Il Il problema problema “cancro” “cancro” è è oggi oggi vissuto vissuto meno meno drammaticamente di un tempo (mass media) e che i drammaticamente di un tempo (mass media) e che i pazienti si attendono per questo una informazione pazienti si attendono per questo una informazione completa e capace di consentire scelte personali completa e capace di consentire scelte personali relativamente alle cure, specie se innovative e relativamente alle cure, specie se innovative e sperimentali.
sperimentali.
Deve tener presente che:
Deve tener presente che:
nn L’adesione sempre più ampia della popolazione a L’adesione sempre più ampia della popolazione a programmi di diagnosi precoce attiva (screening) programmi di diagnosi precoce attiva (screening) comporta la conseguente necessità di completa comporta la conseguente necessità di completa informazione in caso di accertamento di patologia informazione in caso di accertamento di patologia tumorale o precancerosa.
tumorale o precancerosa.
Storia naturale dei tumori Storia naturale dei tumori Storia naturale dei tumori
nn ISTOTIPOISTOTIPO
nn SEDESEDE
n
n DIAGNOSI PRECOCE (SCREENING)DIAGNOSI PRECOCE (SCREENING)
nn STRATEGIE TERAPEUTICHESTRATEGIE TERAPEUTICHE
nn POSSIBILITÀ DI PREVENZIONE POSSIBILITÀ DI PREVENZIONE Diversa per:
Diversa per:
Diversa per:
Fattori condizionanti la prognosi Fattori condizionanti la prognosi Fattori condizionanti la prognosi
nn ISTOTIPOISTOTIPO
n
n STADIOSTADIO •• estensione localeestensione locale
•• progressioneprogressione
•• differenziazionedifferenziazione
•• altri parametrialtri parametri
nn ETÀ E SESSOETÀ E SESSO
nn RESECABILITÀ RADICALE (CHIRURGIA)RESECABILITÀ RADICALE (CHIRURGIA)
nn TOLLERANZA E SENSIBILITA’ ALLA TERAPIA ADIUVANTETOLLERANZA E SENSIBILITA’ ALLA TERAPIA ADIUVANTE
Incidenza dei tumori 1995-96 Incidenza dei tumori 1995
Incidenza dei tumori 1995 - - 96 96
Percentuali per le sedi principali
Percentuali per le sedi principali
Percentuali dei tumori più frequenti (donne) Percentuali dei tumori più frequenti (donne) Percentuali dei tumori più frequenti (donne)
28
12
7 6
3 0
5 10 15 20 25 30
Mammella Colon-retto Utero Polmone Melanoma
%
56% di tutti i tumori ♀
56% di tutti 56% di tutti
i tumori
i tumori ♀ ♀
Percentuali dei tumori più frequenti (uomini) Percentuali dei tumori più frequenti (uomini) Percentuali dei tumori più frequenti (uomini)
20
13
11
6
2 0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Polmone Prostata Colon-retto Vescica Melanoma
%
52% di tutti i tumori ♂
52% di tutti 52% di tutti
i tumori
i tumori ♂ ♂
Sopravvivenza a 5 anni per stadio 1992-99
(SEER- NCI)
Sopravvivenza a 5 anni per stadio 1992
Sopravvivenza a 5 anni per stadio 1992 - - 99 99
( ( SEER SEER - - NCI NCI ) )
16 %16 % Matastatizzato
Matastatizzato
51 %51 % Regionale
Regionale
Tutti gli stadi Tutti gli stadi Localizzato Localizzato
Tumore della CERVICE UTERINA Tumore della CERVICE UTERINA
71 %71 % 92 %92 %
SEER
SEER --Surveillance Epidemiology Surveillance Epidemiology and End and End ResultsResults NCI -NCI -National Cancer instituteNational Cancer institute
Modificato da SEER
Modificato da SEER Cancer Statistics Review Cancer Statistics Review 19751975--20002000
87 %87 % Tutti gli stadi
Tutti gli stadi
23 %23 % Matastatizzato
Matastatizzato
100 % 100 % In situIn situ
79 %79 % Regionale
Regionale Localizzato Localizzato
Tumore della MAMMELLA Tumore della MAMMELLA
97 %97 %
SEER
SEER --Surveillance Epidemiology Surveillance Epidemiology and End and End ResultsResults NCI -NCI -National Cancer instituteNational Cancer institute
Modificato da SEER
Modificato da SEER Cancer Statistics Review Cancer Statistics Review 19751975--20002000
Sopravvivenza a 5 anni per stadio 1992-99
(SEER- NCI)
Sopravvivenza a 5 anni per stadio 1992
Sopravvivenza a 5 anni per stadio 1992 - - 99 99
( ( SEER SEER - - NCI NCI ) )
Sopravvivenza a 5 anni per stadio 1992-99
(SEER- NCI)
Sopravvivenza a 5 anni per stadio 1992
Sopravvivenza a 5 anni per stadio 1992 - - 99 99
( ( SEER SEER - - NCI NCI ) )
9 %9 % Matastatizzato
Matastatizzato
65 %65 % Regionale
Regionale
Tutti gli stadi Tutti gli stadi
Localizzato Localizzato
Tumore del COLON
Tumore del COLON - - RETTO ( RETTO ( ♂ ♂ + + ♀ ♀ ) )
62 %62 % 90 %90 %
SEER
SEER --Surveillance Epidemiology Surveillance Epidemiology and End and End ResultsResults NCI -NCI -National Cancer instituteNational Cancer institute
Modificato da SEER
Modificato da SEER Cancer Statistics Review Cancer Statistics Review 19751975--20002000
Sopravvivenza a 5 anni per stadio 1992-99
(SEER- NCI)
Sopravvivenza a 5 anni per stadio 1992
Sopravvivenza a 5 anni per stadio 1992 - - 99 99
( ( SEER SEER - - NCI NCI ) )
2 %2 % Matastatizzato
Matastatizzato
16 %16 % Regionale
Regionale
Tutti gli stadi Tutti gli stadi
Localizzato Localizzato
Tumore del POLMONE (
Tumore del POLMONE ( ♂ ♂ + + ♀ ♀ ) )
15 %15 % 49 %49 %
SEER
SEER --Surveillance Epidemiology Surveillance Epidemiology and End and End ResultsResults NCI -NCI -National Cancer instituteNational Cancer institute
Modificato da SEER
Modificato da SEER Cancer Statistics Review Cancer Statistics Review 19751975--20002000
Aspetti particolari del
consenso informato in oncologia Aspetti particolari del
Aspetti particolari del
consenso informato in oncologia consenso informato in oncologia
nn Prevenzione secondaria o Medicina preventiva della Prevenzione secondaria o Medicina preventiva della collettività
collettività
(Test di screening
(Test di screening –– esami di approfondimento e piano esami di approfondimento e piano terapeutico)
terapeutico)
nn Diagnostica genetica e Diagnostica genetica e counselingcounseling
(potenzialità di sviluppo di patologia neoplastica) (potenzialità di sviluppo di patologia neoplastica)
nn Soggetti dell’informazioneSoggetti dell’informazione -- medicomedico
-- infermiereinfermiere
-- tecnico (tecnico (RxRx, lab., Etc, lab., Etc..)..)
Atteggiamento dei medici e dei malati oncologici sulla informazione
Atteggiamento dei medici e dei malati Atteggiamento dei medici e dei malati
oncologici sulla informazione oncologici sulla informazione
23% 9%
68%
SI (informazione completa) SI (informazione ambigua) Non so
ITALIA (Piemonte 2002)
ITALIA (Piemonte 2002) -- Indagine su 91 mediciIndagine su 91 medici
Ritiene opportuno comunicare la diagnosi di tumore Ritiene opportuno comunicare la diagnosi di tumore maligno ai suoi pazienti?
maligno ai suoi pazienti?
Atteggiamento dei medici e dei malati oncologici sulla informazione
Atteggiamento dei medici e dei malati Atteggiamento dei medici e dei malati
oncologici sulla informazione oncologici sulla informazione
91%
5% 1% 3%
Si No Non so
Non risponde
ITALIA (Piemonte 2002)
ITALIA (Piemonte 2002) -- Indagine su 195 malatiIndagine su 195 malati Le hanno spiegato che malattia ha?
Le hanno spiegato che malattia ha?
48%
27%
11%
14%
Diagnosi corretta Diagnosi non corretta Diagnosi ambigua Non risponde
Se si, può dire che malattia ha?
Se si, può dire che malattia ha?
Il consenso informato può essere disatteso o condiviso con altri soggetti ? Il consenso informato può essere Il consenso informato può essere
disatteso o condiviso con altri soggetti ? disatteso o condiviso con altri soggetti ?
nn Non esiste norma giuridica che liberi il medico dall’obbligo Non esiste norma giuridica che liberi il medico dall’obbligo di acquisire il consenso dell’avente diritto.
di acquisire il consenso dell’avente diritto.
nn Il codice di deontologia medica italiano suggerisce di Il codice di deontologia medica italiano suggerisce di informare sempre il paziente nel rispetto della sua volontà.
informare sempre il paziente nel rispetto della sua volontà.
nn Il Comitato Nazionale di Bioetica sottolinea la ineludibilità Il Comitato Nazionale di Bioetica sottolinea la ineludibilità del consenso informato.
del consenso informato.
nn Nel Nord Europa i medici sono in prevalenza orientati a Nel Nord Europa i medici sono in prevalenza orientati a comunicare sempre al paziente oncologico la diagnosi e la comunicare sempre al paziente oncologico la diagnosi e la terapia mentre nel Sud Europa sono più propensi ad terapia mentre nel Sud Europa sono più propensi ad astenersi.
astenersi.
nn L’art. 35 del codice di deontologia medica francese (1996) L’art. 35 del codice di deontologia medica francese (1996) consente al medico di astenersi in presenza di una consente al medico di astenersi in presenza di una diagnosi e prognosi grave.
diagnosi e prognosi grave.
Associazioni di volontariato che possono coadiuvare il medico nel fornire informazioni/conoscenze utili ai pazienti ed ai loro familiari
Associazioni di volontariato che possono coadiuvare il Associazioni di volontariato che possono coadiuvare il medico nel fornire informazioni/conoscenze utili ai medico nel fornire informazioni/conoscenze utili ai
pazienti ed ai loro familiari pazienti ed ai loro familiari
nn Lega Italiana lotta tumoriLega Italiana lotta tumori
nn Associazione Nazionale Tumori (ANT)Associazione Nazionale Tumori (ANT)
nn Ospedale a domicilioOspedale a domicilio
n
n Attive come primaAttive come prima
n
n Società Italiana Cure PalliativeSocietà Italiana Cure Palliative
nn Fondazione Fondazione FlorianiFloriani
nn Altre (in genere locali Altre (in genere locali -- No No waitingwaiting))
Quesito:
Quesito:
E’ possibile e forse “utile” fornire al malato una informazione E’ possibile e forse “utile” fornire al malato una informazione
“menzognera o incompleta” quando si concretizza (per
“menzognera o incompleta” quando si concretizza (per talune forme di cancro e/o di diagnosi troppo avanzata) una talune forme di cancro e/o di diagnosi troppo avanzata) una
situazione di
situazione di inguaribilità inguaribilità e la terapia assume inevitabilmente e la terapia assume inevitabilmente un ruolo palliativo e compassionevole?
un ruolo palliativo e compassionevole?
