Pagina 1 di 6 Viale Orazio Flacco, 65
70124 Bari
IRCCS ISTITUTO TUMORI GIOVANNI PAOLO II SC CHIRURGIA GENERALE AD INDIRIZZO ONCOLOGICO DIRETTORE DOTT. MICHELE SIMONE
INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE CONSENSO INFORMATO
TRATTAMENTO CHIRURGICO PROLASSO RETTALE
Alle ore _______del___________ ha inizio un incontro tra Medico e il sottoscritto/a ___________________________, nato/a a_______________ il_________ il quale dichiara
□ di non rifiutare di ricevere le informazioni inerenti la propria patologia e il trattamento indicato
□ rifiutare in tutto o in parte di ricevere le informazioni inerenti la propria patologia e il trattamento indicato con riferimento alle seguenti informazioni _______________________________________
□ indica i seguenti familiari o la persona di sua fiducia incaricati di ricevere le informazioni e di esprimere il consenso in sua vece:_____________________________________________________
□ essere stata informata/o in modo chiaro e comprensibile dal Prof./Dott.________________________
che per la patologia riscontratami, “PROLASSO RETTALE” è indicato il trattamento chirurgico, che verrà effettuato dall’equipe di questa Unità Operativa. Mi è stato spiegato in maniera comprensibile che il Prolasso Rettale consiste nella fuoriuscita di una parte del retto attraverso l’orifizio anale (PROLASSO RETTALE COMPLETO) o nell’abbassamento di una porzione del retto nel suo stesso lume (PROLASSO RETTALE INTERNO OD INTUSSUSCEZIONE RETTALE).
Sono stata/o chiaramente informata/o che, non esistendo, in letteratura, unanime consenso sulla tecnica di trattamento chirurgico a causa dei molteplici fattori implicati nella genesi del prolasso rettale esistono diverse opzioni chirurgiche.
Dopo la valutazione clinico strumentale a cui è stato/a sottoposto/a e la nostra personale esperienza, riteniamo indicato proporle l’intervento di:
□ RETTOPESSI: consiste nell’isolamento del retto dalle strutture anatomiche che lo circondano, nel suo collocamento in posizione normale e nella sua FISSAZIONE ALL’OSSO SACRO con punti o con una protesi retiforme secondo varie tecniche chirurgiche descritte. Può essere eseguita anche per via laparoscopica.
□ RETTOPESSI CON RESEZIONE COLICA: consiste nell’isolamento e sospensione del retto all’osso sacro a cui si associata la resezione di un segmento di colon ridondante. Può essere eseguita anche per via laparoscopica.
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□ INTERVENTO DI RESEZIONE DI RETTO PER VIA TRANSANALE: consiste nella resezione a tutto spessore del retto e di tutto il tratto di colon prolassato e la successiva ricongiunzione intestinale (ANASTOMOSI) attraverso la via transanale
□ INTERVENTO PROLASSECTOMIA PER VIA PERINEALE: consiste nella resezione della sola mucosa del retto prolassato associata a plastica della parete muscolare del retto e successiva ricongiunzione (ANASTOMOSI) mucosa.
Gli interventi per via addominale, richiedono nel caso della laparotomia una incisione addominale di lunghezza variabile, e sono eseguiti solitamente in anestesia generale, quelli per via perineale possono essere condotti in anestesia loco-regionale (mediante iniezione di anestetico in regione lombosacrale) associata, se necessario, a sedativi.
Sono stata/o informata/o in maniera esauriente che il trattamento chirurgico non corregge nella maggior parte dei casi la stipsi che spesso accompagna questa patologia e che talora essa può addirittura accentuarsi Un cambiamento intraoperatorio del programma preventivamente stabilito può comunque rendersi necessario per il riscontro di alterazioni non evidenziate preoperatoriamente.
Dell’intervento propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto agli altri tipi di intervento chirurgico), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili.
Sono stata/o informata/o che questo intervento può essere gravato da complicanze intra- o post- operatorie fra le quali le più significative sono: .
- emorragia introperatoria da lacerazione della milza, che richiede la sua asportazione ed un successivo trattamento medico (vaccinazione antipneumococcica e talora prolungato trattamento con inibitori dell’aggregazione piastrinica per ridurre il rischio di trombosi).
- lesione di organi addominali e perforazione del retto;
- occlusione intestinale;
- emorragia intestinale;
- deiscenza dell’anastomosi, in caso di resezione del sigma, con possibile peritonite;
- fistola retto-vaginale.
- ritenzione urinaria, che può richiedere l’applicazione di un catetere vescicale per alcune ore;
- suppurazione delle ferite chirurgiche;
- infezioni cutanee, urinarie e polmonari;
- trombosi venosa ed embolia polmonare;
- infarto del miocardio in individui affetti da vasculopatie;
Il trattamento di queste complicanze può allungare sensibilmente la degenza e richiedere, in alcuni casi, oltre a terapie mediche anche il reintervento chirurgico. Per trattare una fistola retto-vaginale o una deiscenza anastomotica può rendersi necessario il confezionamento di una colostomia temporanea.
Le complicanze tardive possibili sono:
- la stipsi o peggioramento della stipsi preesistente;
- il laparocele che può richiedere un intervento riparativo della parete addominale.
- difficoltà a trattenere gas o feci liquide
- la recidiva del prolasso a distanza variabile di tempo.
Pagina 3 di 6 - complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi, soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica.
Altre complicanze potrebbero essere rappresentate da
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Il chirurgo mi ha informata/o sufficientemente sulla incidenza che hanno queste complicanze (anche nella sua Unità Operativa) e che questa può comunque essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetta/o(_____________________________________________________). Sono altresì informata/o che residueranno in ogni caso una o più cicatrici a livello addominale nel caso degli interventi per via addominale. Mi è stato anche spiegato come la chirurgia, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi.
Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente, non altrimenti evitabile e/o da un danno grave alla mia persona, o se si constatassero delle difficoltà ad eseguire l’intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i Sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.
Il/La paziente è stato/a altresì informato/a che in questo Istituto non esiste una UTIC (Unità di Terapia Intensiva Coronarica), pertanto in caso di tale necessità ci potrebbe essere un trasferimento in altra struttura ospedaliera
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Pagina 4 di 6 Ciò premesso, il/la Paziente alle ore___________
Dichiara che quanto sopra descritto
□ era / □ NON era stato già oggetto di informativa resa in occasione di altri/o incontri/o con lo stesso o con altri sanitari della medesima U.O.
Dichiara di
□ essere stato/a invitato/a a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi oralmente
□ non esserlo stato
Dichiara, altresì, di
□ avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto
□ non avere ulteriori chiarimenti da avanzare oltre a quelli che gli/le sono stati già forniti
□ di porre le seguenti domande:
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a cui □ viene fornita esauriente risposta □ NON viene fornita esauriente risposta
Quindi, consapevolmente lo/la stesso/a
Acconsente □ Non acconsente □ al trattamento chirurgico e/o trattamento medico proposto.
Autorizza □ Non autorizza □ inoltre i sanitari, ove durante l'intervento chirurgico evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere, secondo scienza e coscienza, alla cura di tali patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi e preventivamente concordato.
Autorizza □ Non autorizza □ l'utilizzo dei tessuti e/o organi eventualmente asportatimi durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica, ma anche per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico.
Pagina 5 di 6 Inoltre, Acconsente □ Non acconsente □ che nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche e che queste vengano utilizzate in ambito medico per migliorare le conoscenze scientifiche, nel completo rispetto della mia privacy e con adeguate garanzie per i diritti e le libertà del sottoscritto.
□ DICHIARO DI AVER LETTO E COMPRESO le informazioni sul trattamento dei dati personali rese dall’Istituto Tumori Giovanni Paolo II di Bari. Per informazioni dettagliate circa il trattamento dei dati personali si rinvia al sito internet: https://www.sanita.puglia.it/web/irccs nell’apposita sezione
“Privacy”
Il colloquio termina alle ore___________ del____________
Firma del Medico Firma del/della paziente
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Pagina 6 di 6 REVOCA del Consenso
In data________________ alle ore___________il/la paziente manifesta la propria intenzione di revocare il consenso sopra espresso.
il Medico ____________________ prospetta al paziente (e ai suoi familiari poiché vi ha consentito) le conseguenze di tale decisione sintetizzabili come segue:______________________________
il Medico descrive le possibili alternative sintentizzabili come segue:______________________
Il Medico propone di intraprendere le seguenti azioni (anche avvalendosi dei servizi di assistenza psicologica):_______________________
Il Paziente, avendo ben compreso quanto descritto dal Medico pone le seguenti domande:__________________________________
a cui □ viene fornita esauriente risposta □ NON viene fornita esauriente risposta
alle ore______________
il paziente
□ Revoca il consenso precedentemente manifestato
□ NON lo revoca
Firma Paziente_________________________________
Firma Medico_________________________________
