PHOSPHOR-HOMACCORD
NELLE INFIAMMAZIONI DELLA LARINGE IN PEDIATRIA
PHOSPHOR-HOMACCORD IN LARYNGEAL INFLAMMATION IN PEDIATRICS
THERAPEUTIC
INTRODUZIONE
Ogni giorno, genitori preoccupati por- tano i propri figli al consulto pediatrico per la valutazione di tosse, sintomi di ostruzione nasale e di faringite e/o larin- gite.
Molti di questi bambini presentano un raffreddore comune e richiedono solo rassicurazioni.
Ovviamente gli specialisti osservano la massima cautela onde evitare di sotto- valutare possibili complicanze come in- fezione batterica secondaria, esacerba- zione asmatica e possibile aspirazione di un corpo estraneo.
− Tra gli accessi allo studio pediatrico l’infiammazione delle Vie aeree supe- riori (laringe) rappresenta un’evenienza più grave nei bambini della prima e se- conda infanzia a causa della ristrettezza delle Vie aeree e della maggiore pro- pensione alle infezioni.
Patologie con interessamento laringeo, infettive e non infettive, caratterizzate da stridore inspiratorio, soprattutto nel bambino più piccolo, sono causa di fre- quente ricorso all’accesso allo studio del pediatra per una valutazione clinica.
− Viene presentato uno studio clinico in cui viene confrontato il trattamento con desametasone versus il trattamento con Phosphor-Homaccord. Il risultato tera- peutico è clinicamente sovrapponibile.
PHOSPHOR- HOMACCORD, CROUP, LARINGITE, LARINGO-TRACHEITE, LARINGITI IPO- GLOTTICHE, LOW DOSE
SUMMARY: Infectious and non-infectious diseases with laryngeal involvement, characterized by inspiratory stridor, especially in the youngest child, are the cause of frequent access to the paediatrician’s office for clinical evaluation.
− A study is presented comparing the treatment with dexamethasone versus the treatment with Phosphor-Homaccord. The therapeutic results are clinically overlapping.
KEY WORDS: PHOSPHOR-HOMACCORD, CROUP, LARYNGITIS, LARYNGOTRACHEITIS, HYPOGLOTTIC LARYNGITIS, LOW DOSE
RIASSUNTO
PAROLE CHIAVE
La laringe è formata da cartilagini diver- se: 3 cartilagini singole [epiglottide, cartilagine tiroidea e cartilagine cricoi- dea (cricoide) e 3 cartilagini accoppiate (aritenoidi, cartilagini corniculate e cu- neiformi] e dai Tessuti molli che le uni- scono.
− La cartilagine cricoidea circonda il 1°
anello tracheale subito sotto le corde vocali e rappresenta la parte più stretta delle Vie aeree superiori del bambino
(TAB. 1).
Dal punto di vista anatomico le infiam- mazioni laringee possono essere suddi- vise in:
− sopraglottiche: infiammazioni loca- lizzate al di sopra delle corde vocali
− sottoglottiche o ipoglottiche: infiam- mazioni che colpiscono le corde vocali o al di sotto di esse, rappresentate da La- ringiti, Laringiti ipoglottiche (falso croup), Laringo-tracheiti e Laringo-tra- cheo-bronchiti
https://tammygold.com/media/how-to-help-your-child-with- croup.jpg
parecchi giorni prima che la tosse si pa- lesi.
Con la progressiva compromissione del- le Vie aeree superiori ha inizio una se- quela caratteristica di segni e sintomi.
− Inizialmente, solo una tosse leggera stridula e metallica con stridore respira- torio intermittente.
Con il progredire dell’ostruzione (nei primi anni di vita 1 mm di edema pro- duce la riduzione del 65% del lume del- l’area sottoglottica; la presenza di secre- zioni viscose aggrava la situazione) lo stridore è continuo e si associa a peggio- ramento della tosse, alitamento delle pinne nasali, rientramenti al giugulo, sottocostali ed intercostali. La tempera- tura può essere solo moderatamente ele- vata e raramente raggiunge i 39°-40° C.
I sintomi si aggravano in modo caratte- ristico durante le ore notturne e spesso si ripresentano con intensità decrescen- te per più giorni.
La malattia persiste da alcuni giorni ad alcune settimane. Le recidive sono fre- quenti nell’età compresa tra i 3 ed i 6 anni e diminuiscono con l’aumento del- le dimensioni delle Vie aeree.
L’agitazione ed il pianto aggravano in modo significativo i segni ed i sintomi;
il bambino preferisce stare seduto sul letto oppure, se piccolo, essere tenuto in braccio in posizione verticale.
Come accennato nella classificazione anatomica, in letteratura anglosassone, accanto alla Laringo-tracheo-bronchite virale sopra descritta, viene riportato un quadro clinico analogo (Laringite spa- smodica acuta o croup spasmodico) ca- ratterizzato da una clinica sovrapponi- bile, anche se molto più lieve e con una prognosi sempre favorevole.
Sono assenti i segni di infezione; l’ezio- logia può essere virale ma anche aller- gica o psicologica, come anche da re- flusso gastro-esofageo.
Si verifica più frequentemente di sera o di notte, ha esordio improvviso, prece- duto solitamente da raffreddore e rauce- dine di intensità lieve o moderata.
Il paziente si sveglia con una tosse ca- ratteristica, metallica ed abbaiante, in- maggior parte delle forme di ostruzione
infettiva delle Vie aeree superiori.
In passato l’ostruzione era frequente- mente provocata da Corynebacterium diphtheriae (bacillo di Klebs-Löffler).
L’incidenza del croup è maggiore nel genere maschile e si verifica soprattutto nei mesi invernali.
Circa il 15% dei pazienti ha precedenti familiari di croup; la Laringite tende a recidivare proprio in questi bambini.
La maggior parte dei pazienti presenta un’infezione delle Vie aeree superiori
− croup (gridare con voce rauca): que- sto termine aspecifico, molto in uso presso gli autori anglosassoni, compren- de un gruppo eterogeneo di condizioni relativamente acute, in genere infettive, col quale si intende un’ostruzione acuta della laringe con tosse abbaiante, me- tallica e stridula accompagnata o meno da voce rauca e stridore prevalentemen- te inspiratorio e segni di distress respi- ratorio dovuti ai vari gradi dell’ostruzio- ne laringea.
Gli agenti virali sono responsabili della
Sembra che l’uomo sia l’unico essere vivente ad avere una laringe permanentemente bassa. Tale caratteristica comporta un rischio per la sopravvivenza che l’evoluzione
ha ignorato di fronte ai vantaggi del linguaggio
Durante la deglutizione il canale respiratorio viene chiuso tramite l’epiglottide per impedire che residui liquidi e/o solidi della masticazione,
dopo aver attraversato la Faringe, possano arrivare in Trachea ostruendola ed impedendo la respirazione. Se questa operazione non
viene eseguita correttamente si corre il rischio di soffocare.
Questo rischio connoterebbe come evolutivamente svantaggioso il linguaggio umano se questo non fosse stato associato ad un vantaggio
evolutivo talmente forte da superare qualsiasi effetto negativo.
PUNTEGGI CLINICI PER LA VALUTAZIONE DELLA GRAVITÀ DEL CROUP Downes & Raphaely Croup Score
Il punteggio totale è compreso tra 0 e 10 punti. Il punteggio è composto da 5 item.
• suono del respiro inspiratorio (0 = normale, 1 = stridulo con ronchi, 2 = ritardato)
• stridore (0 = normale, 1 = inspiratorio, 2 = inspiratorio ed espiratorio)
• tosse (0 = assente, 1 = grido rauco, 2 = abbaiante)
• rientramenti/alitamento delle pinne nasali (0 = normale, 1 = soprasternale/presente, 2 = soprasternale e intercostale/presente)
• cianosi (0 = assente, 1 = al chiuso, 2 = con FiO2 0.4).
Taussig Croup Score
Il punteggio totale è compreso tra 0 e 14 punti. Il punteggio è composto da 5 item.
• colore (0 = normale, 1 = scuro, 2 = cianotico all’aria, 3 = cianotico con ossigeno 30-40%)
• immissione d’aria (0 = normale, 1 = leggermente diminuita, 2 = moderatamente diminuita, 3 = sostanzialmente diminuita)
• rientramenti (0 = nessuno, 1 = lieve, 2 = moderato, 3 = severo)
• livello di coscienza [0 = normale, 1 = irrequietezza, 2 = letargia (depressione)]
• stridore [0 = nessuno, 1 = lieve, 2 = moderato, 3 = severo (o nessuno stridore in presenza di altri segni di ostruzione severa)].
Westley Croup Score
Il punteggio totale è compreso tra 0 e 17 punti. Il punteggio è composto da 5 item.
• stridore (0 = nessuno, 1 = lieve, 2 = solo con agitazione, 3 = a riposo)
• rientramenti (0 = nessuno, 1 = lieve, 2 = moderato, 3 = severo)
• cianosi (0 = nessuno, 4 = con agitazione, 5 = a riposo)
• livello di coscienza [0 = normale (anche durante il sonno), 5 = disorientato]
• immissione d’aria (0 = normale, 1 = diminuita, 2 = considerevolmente diminuita).
TAB. 2 Tratta e tradotta da: Johnson D.W., 2014 (voce bibliografica 1).
TAB. 1
damento della mucosa, provocando vasocostrizione e diminuzione dell’e- dema.
Nello studio non sono stati rinvenuti RCT (Studi Controllati Randomizzati) che supportino l’uso dell’umidificazio- ne nella pratica clinica, anche se tutti i pediatri ne hanno esperienza positiva
− nei bambini con croup che va da mo- derato a grave il desametasone (per os o intramuscolare), l’adrenalina nebulizza- ta e la budesonide nebulizzata riducono i sintomi comparati al placebo
− il desametasone per os ha gli stessi ef- fetti della budesonide nebulizzata nel ridurre i sintomi, ma è meno stressante per i bambini
− la dose di desametasone di mg 0,15/kg produce gli stessi effetti di una dose di mg 0,6/kg
− aggiungere la budesonide nebulizzata al desametasone per os non aumenta l’efficacia né dell’uno né dell’altro far- maco: pertanto non hanno effetto siner- gico
− non sono noti studi che dimostrino che l’Heliox (mix di Elio ed Ossigeno) o l’umidificazione producano un effetto benefico nei bambini con croup da mo- derato a grave
− nei bambini che presentano un croup da moderato a grave, l’adrenalina nebu- lizzata riduce i sintomi rispetto al place- bo a 30 minuti ed a 6 ore ma non a 2 ore. Non è stato comunque evidenziato che L-adrenalina sia più efficace della adrenalina racemica che − comunque − viene consigliata alla dose di 2-4 ml in 15 minuti (soluzione al 2,25% diluita 1:8 in acqua) (2,3).
spirazione rumorosa e difficoltà respira- toria, ed appare ansioso ed impaurito.
La respirazione è lenta e faticosa, il pol- so accelerato e la cute fredda e sudata.
In genere non è presente febbre; la disp- nea viene aggravata dall’agitazione.
Gli esami di laboratorio non aggiungo- no nulla alla valutazione clinica.
La principale diagnosi differenziale è con l’Epiglottite acuta (attualmente me- no frequente in seguito alla diffusione della vaccinazione contro Haemophilus influenzae tipo b), è unicamente clinica e si basa sull’assenza di disfagia, di scia- lorrea, di prevalenza di tosse abbaiante durante le ore notturne, di scarsa febbre e di postura indifferente.
Altra diagnosi differenziale deve essere posta con l’Ostruzione respiratoria im- provvisa generalmente causata dall’a- spirazione di un corpo estraneo.
In una metanalisi di Johnson (1) molto citata vengono esaminati 19 lavori.
Lo scopo dello studio era la valutazione degli effetti del trattamento nei bambini con croup.
Nella ricerca sono stati esaminati vari database di riferimento, tra cui Medline, Embase e The Cochrane Library.
Sinteticamente possiamo concludere che:
− una singola dose orale di desameta- sone migliora i sintomi nei bambini con croup di media gravità (TAB. 2)quando comparato al placebo
− l’impiego di vapore (umidificazione) prodotto mediante doccia calda o vasca da bagno in una sala da bagno chiusa, di vapore prodotto da un vaporizzatore o di vapore freddo prodotto da un ne- bulizzatore (più sicuro) risolve spesso lo spasmo laringeo acuto e la difficoltà re- spiratoria in alcuni minuti.
Questo fenomeno noto da molto tempo può essere razionalizzato dalla funzio- ne propria delle Vie aeree di riscalda- mento e di umidificazione; l’aria inspi- rata, più calda della temperatura corpo- rea e satura di vapore acqueo ad un gra- do minore del 100%, produce un riscal-
Trial randomizzati e controllati hanno dimostrato che una singola dose di de- sametasone (per os, intramuscolare, en- dovenosa) migliora i sintomi e riduce le visite di ritorno e la lunghezza della ospedalizzazione nei bambini con croup di qualsiasi livello di severità.
Nei pazienti con croup da moderato a grave l’aggiunta di adrenalina nebuliz- zata migliora i sintomi e riduce la durata della ospedalizzazione (4).
− Ricordo che attualmente non sono stati pubblicati studi controllati sull’uti- lizzo di analgesici, antipiretici, antibio- tici, antitussigeni, decongestionanti e beta 2 agonisti ad effetto prolungato nella terapia delle Laringiti, anche se l’uso degli analgesici e degli antipiretici può essere indicato ed efficace nella ri- duzione della febbre e dello stato di agi- tazione dei bambini con croup.
MATERIALI E METODI
Sono stati arruolati 87 pazienti (49 M e 38 F) (TAB. 3)di età compresa tra i 6 mesi e i 6 anni afferiti allo studio dello scri- vente dal 2016 al 2019 compresi e che presentavano Laringiti, Laringiti ipoglot- tiche (falso croup) e soprattutto croup.
Dal punto di vista strettamente termino- logico è molto difficile operare una net- ta distinzione (5,6); si possono comune- mente considerare tutti come sinonimi.
− Sono stati esclusi pazienti che presen- tavano: Sindromi congenite evidenti, 38 (44%)
49 (56%)
87 pazienti
C F
TAB. 3
Durante il trattamento non è stato ripor- tato alcun effetto collaterale e non vi sono state perdite al follow-up.
La terapia cortisonica è ampiamente de- scritta in Letteratura medico-scientifica.
−Phosphor-Homaccord(FIG. 1)è un me- dicinale low dose contenente 3 diverse concentrazioni di Argentum nitricum, di Phosphorus e di Paris quadrifolia.
Sono − questi − unitari ad ampio spettro di azione, ma in questo contesto evi- denziamo il loro sinergismo su raucedi- ne, Laringite, Faringite, e sulla sfera psi- chica (ansia ed agitazione).
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
La causa più comune di stridore respi- ratorio nei bambini piccoli è il croup vi- rale.
Sebbene frequentemente si tratta di una malattia lieve ed autolimitantesi, spesso tiene svegli i genitori per tutta la notte a sorvegliare il figlio che presenta stridore respiratorio, tosse abbaiante e respiro affannoso.
Per anni sono stati consigliati vapore caldo ed aria fresca, trattamenti che non avevano alcun altro sostegno se non quello della tradizione empirica e l’uti- lizzo di adrenalina nebulizzata e di de- sametasone al fine di alleviare i sintomi, presumibilmente poiché riducono l’in- fiammazione e quindi l’ostruzione; non è un caso che la patologia peggiori du- rante la notte quando i livelli dei gluco- corticoidi sono minimi.
Durante il periodo di raccolta dati (du- rato 4 anni) è stata pubblicata a fine 2019 dalla Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale (SIPPS) una Con- sensus intersocietaria sull’utilizzo dei cortisonici inalatori in età evolutiva (7) che così conclude:
a) non esistono evidenze sull’uso dei CSI (Corticosteroidi inalatori, NdR) nella Laringo-tracheite;
b) le evidenze attualmente disponibili sul croup sono per la maggior parte di bassa qualità essendo costituite da studi piccoli e gravati da bias;
1
Rauca Inspiratorio
Soprasternali 2
Abbaiante Inspiratorio ed espiratorio Soprasternali ed intercostali Seduta oppure in braccio eretta Assente
Assente
Assenti
Indifferente 0
TOSSE STRIDORE RESPIRATORIO RIENTRAMENTI AL GIUGULO POSTURA TAB. 4
PHOSPHOR-HOMACCORD P
PH PHO PHOS PHOSP PHOSPH PHOSPHO PHOSPHOR PHOSPHOR- PHOSPHOR-H PHOSPHOR-HO PHOSPHOR-HOM PHOSPHOR-HOMA PHOSPHOR-HOMAC PHOSPHOR-HOMACC PHOSPHOR-HOMACCO PHOSPHOR-HOMACCOR PHOSPHOR-HOMACCORD
ARGENTUM NITRICUM
Infiammazione delle mucose Ansia con frettolosità
Bassa diluizione:
Alterazione infiammatoria tissutale
Alta diluizione:
Movente psicologico (“va via la voce per l’emozione”)
PHOSPHORUS
I sintomi peggiorano con il freddo: rimedio ideale per il paziente broncoreattivo Bassa diluizione:
Colpo di freddo
Alta diluizione:
Predisposizione, suscettibilità al freddo
PARIS QUADRIFOLIA Raucedine
Il medicinale, in quanto -HOMACCORD, è attivo sui sintomi nella loro complessità:
Sulla problematica istopatologica ➜ bassa diluizione
Sulla causa eziologica funzionale (p.e. freddo) e/o anatomica (polipi) ➜ alta diluizione
PHOSPHOR-HOMACCORD
Dott. C. Supino FIG. 1
È stata adottata una valutazione della gravità semplificata della patologia ri- spetto a quella indicata in TAB. 2e sono stati considerati 4 parametri (tosse, stri- dore respiratorio, rientramenti al giu- gulo, postura) (TAB. 4).
Abbiamo inserito nei 2 Gruppi solo i pa- zienti con punteggio compreso tra 5 e 7.
Nel controllo a 24 e 48 ore venivano rivalutati i parametri. La riduzione di 2 punti, equivalente al 30%, era con- siderata una buona risposta.
Gli appartenenti ad entrambi i Gruppi, (A e B), hanno registrato una riduzione di 2 punti ed oltre del punteggio di gra- vità.
Paralisi cerebrale, ipotonia, Fistola tra- cheo-esofagea e Mandibola ipoplasica.
Sono stati altresì esclusi i pazienti che presentavano altri tipi di comorbilità pre- senti o note al momento della diagnosi.
•I bambini inclusi nello studio sono stati assegnati in modo casuale (rando- mizzati) a 2 Gruppi (A,B).
Al primo Gruppo (A), composto da 25 M e 19 F, è stata prescritta terapia corti- sonica (desametasone, 0,15 mg/kg); al secondo Gruppo (B), composto da 24 M e 19 F, è stato prescritto Phosphor- Homaccord, 20 gtt mattina e sera, sub- linguali; in nessuno dei due Gruppi è stata necessaria la somministrazione di adrenalina nebulizzata.
croup in children. Cochrane database Syst Rev.
2013 Oct 10;(10):CD006619.
4. Smith D.K., McDermott A.J., Sullivan J.F. – Croup: Diagnosis and Manangement. Am Fam Physician. 2018 May 1; 97(9):575-580.
5. Cherry J.D. – Croup. N Engl J Med. 2008;
358:384-91.
6. Kliegman R., St. Geme J. – Textbok of Pediatrics.
2 vv. 21stEdition. Elsevier. 2019. Cap. 385, pp.
2031-36.
7. Consensus intersocietaria Ped Prev Social. L’uso di CSI in età evolutiva. Supplemento al numero 3 anno XIV 2019, c64-c68.
Phosphor-Homaccord componenti
Bibliografia
− Reckeweg H-H. − Materia Medica, 4thedition.
Baden-Baden: Aurelia-Verlag Publisher, 2002, pp. 146-8; 481; 488-90.
− Boericke W. − Pocket Manual of Homeopathic Materia Medica, 3rdEdition. New York: Boericke
& Runyon, 1906, pp. 70-3; 495; 504-9.
− Clarke J.H. − A Dictionary of Practical Materia Medica (two volumes), London: The Homeo- pathic Publishing Company, 1900, pp. 722-7.
− Kent J.T. − Lectures on Homeopathic Materia Medica, 1stedition. Calcutta: Roy Publishing House, 1904, pp. 407-30; 2509-52.
La Redazione ringrazia l’editor del sito web da cui è tratta l’immagine di pag. 31.
c) tra i CSI, la budesonide nebulizzata è risultata più efficace nella terapia del croup rispetto al placebo, ma è risultata meno efficace rispetto ai cortisonici orali (desametasone);
d) non esistono ad oggi dati sufficienti per raccomandare la budesonide per via aereosolica in sostituzione dell’adrenalina per il trattamento del croup grave.
Fondamentalmente la terapia del croup si basa sull’utilizzo di adrenalina per ae- reosol, di corticosteroidi sistemici e di CSI, ma le evidenze scientifiche attuali non forniscono prove forti a sostegno dell’efficacia dell’uno piuttosto che dell’altro.
Il principio ”primum non nocere” è sta- to più volte validato come principio ba- se della buona Medicina, sebbene trop- po spesso il medico avverta il “bisogno irresistibile” di “fare qualcosa”; i milio- ni di cicli di antibiotici per infezioni vi- rali, insieme ai broncodilatatori ed ai corticosteroidi per la Bronchiolite, ne sono la prova.
La locuzione latina citata significa che, nella scelta di una terapia, bisogna in- nanzitutto non arrecare danno al pa- ziente e per questo, tra i trattamenti pos- sibili, va sempre privilegiato quello che presenta le controindicazioni minori.
− Lo studio da noi effettuato ci porta ad affermare che Phosphor-Homaccord ha evidenziato non inferiorità rispetto al corticosteroide e che può essere sommi- nistrato in prima battuta, ricordando di essere sempre presenti nel fornire una spiegazione ed una rassicurazione ai genitori che ci hanno affidato il proprio bambino ammalato. 쐽
Bibliografia
1. Johnson D.W. – Croup. BMJ Clin Evid. 2014;
2014: 0321.
2. Duman M., Ozdemir D., Atasever S. – Nebulized L-epinephrine and steroid combination in the treatment of moderate to severe croup. Clin Drug Investig. 2005; 25(3):183-9.
3. Bjornson C., Russell K., Vandermeer B., Klassen T.P., Johnson D.W. – Nebulized epinephrine for
Riferimento bibliografico SUPINO C. – Phosphor-Homaccord nelle infiammazioni della Laringe in Pediatria.
La Med. Biol., 2021/1; 31-35.
autore Dott. Costantino Supino – Specialista in Pediatria Via Unità d’Italia, 7
I – 04023 Formia (LT)
