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Capitolo 6
Aspetti clinici nella rottura del
Legamento Crociato Anteriore
6.1 SINTOMATOLOGIA
La sintomatologia clinica della rottura del LCA è varia sia per quanto riguarda la tipologia di manifestazione, sia per la loro intensità in base al grado al momento di insorgenza della lesione, sia essa totale o parziale.
Il sintomo più comune è l’insorgenza di una alterazione nell’equilibrio dell’andatura del soggetto. La zoppia a carico dell’arto posteriore nel cane adulto è nella maggioranza dei casi legata alla sofferenza dell’articolazione femoro tibio rotuleo, sia in caso di lesione dell’LCA, che può essere parziale o totale, sia in caso di lussazione rotulea, sia in caso di rottura del legamento collaterale laterale o mediale.
In caso di lesione parziale dell’LCA possiamo non osservare variazione nell’andatura dell’animale se l’insorgenza è recente; in stazione, comunque, l’arto è sottratto parzialmente al carico e durante il movimento solo pochi passi sono alterati, poi l’andatura torna alla normalità.
Nella fase in cui il soggetto non appoggia l’arto il danno alle strutture articolari è limitato al LCA ed ai condrociti superficiali, che dipendono dal carico per la distribuzione dell’ossigeno e dal liquido sinoviale per gli elementi nutritivi. Queste cellule si possono rigenerare se l’articolazione viene stabilizzata.
Lesioni parziali dell’LCA generalmente associate a zoppia di recente insorgenza e autolimitante con probabile evoluzione in zoppia di primo grado, sono solitamente sotto diagnosticate e predispongono alla rottura totale del legamento.
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La rottura completa dell’LCA è clinicamente associata a zoppia di terzo grado e può essere conseguenza di una lesione parziale ad andamento cronico, o di lesione traumatica acuta (Vezzoni A., 2004).
Quando la rottura del LCA diviene cronica si può riscontrare una certa atrofia del muscolo quadricipite, ipoestensione di 5-10° dell’articolazione ed ispessimento della capsula articolare.
Nel lungo periodo, 19-21 mesi dopo la rottura del legamento, la zoppia tende a diminuire fino alla guarigione funzionale; quando l’arto è sottoposto a uno sforzo eccessivo per elevata tensione oppure per repentine modificazioni atmosferiche, la zoppia può ricomparire.
6.2. VISITA CLINICA ORTOPEDICA
Durante la visita clinica si può evidenziare una diminuzione della masse muscolari, se paragonate all’arto contro laterale, ed un crepitio che può essere più o meno evidente in flessione od estensione; quando estendiamo improvvisamente un arto tenuto flesso fino a quel momento, possiamo udire un rumore netto, quasi metallico, comunemente associato a lesione meniscale. Dobbiamo però tenere presente che la presenza o l’assenza di rumori a livello articolare non confermano o negano esattamente la presenza o l’assenza di un danno a carico del menisco.
Un certa instabilità articolare, attesa in questo tipo di articolazione, può essere difficile da evocare a causa della risposta proliferativa della capsula articolare derivante dalla graduale insorgenza della lesione, specialmente in cani di taglia grande e gigante. Inizialmente però non c’è manifestazione algica, riconducibile ad effusione sinoviale, o crepitio; con il progredire della malattia, i segni di instabilità e malattia articolare degenerativa (DJD) divengono maggiormente evidenti. ( Hulse, 2002).
6.2.1. SIT TEST
Il sit test consiste nel far sedere il cane sugli arti posteriori ed è considerato positivo se l’animale, quando si siede, non flette completamente il ginocchio, ma
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rimane in posizione semi seduta, senza che il calcaneo tocchi la tuberosità ischiatica, oppure ruota l’arto interessato verso l’esterno, mantenendolo esteso e sedendosi sull’altro lato.
In caso di lesione parziale di LCA, il sit test risulta normale con la completa flessione del ginocchio e il cane può saltare normalmente; se invece è presente una lesione totale del legamento l’arto affetto non viene appoggiato e quando si siede il cane non tiene la zampa totalmente flessa con il risultato che il tarso è mantenuto distante dalla tuberosità ischiatica (Vezzoni, 2004).
Un altro aspetto che delinea il quadro clinico e meccanico della sub lussazione craniale della tibia è rappresentato dall’aspetto “ a coscia lunga”, evidenti in lesione complete dell’ LCA caratterizzate da un elevato grado di instabilità. (Fig. 1 e Fig. 2).
Fig. 1: A sx: aspetto fisiologico durante il sostegno del peso. A dx: aspetto a “coscia lunga”; segno di lesione al LCA.
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Fig. 2: Arto in stazione con incompetenza del LCA; la forza peso porta alla flessione del tarso e mette in tensione il gastrocnemio, il quale forza in avanti la parte prossimale della tibia. (Slocum B., 1993).
L’indagine clinica specifica, rivolta ad individuare l’instabilità del ginocchio, comprende altri due test specifici:
Test cassetto anteriore
Test di compressione tibiale
6.2.2 TEST DEL CASSETTO ANTERIORE
Per valutare il movimento del cassetto anteriore dobbiamo posizionare il cane in decubito laterale, con il ginocchio parzialmente flesso per avere un minor contatto tra i condili femorali e il plateau tibiale e una minor tensione dei due collaterali che potrebbero determinare una diminuzione dell’instabilità (Denny HR, 1998). A questo punto, posizionando il pollice dietro ad uno dei condili femorali, quello dell’altra mano sulla testa del perone, e l’indice di quest’ultima sopra la cresta tibiale, proviamo a spingere dolcemente la tibia in avanti cercando di
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determinarne lo scivolamento craniale rispetto al femore che è tenuto fermo (Fig. 3).
Fig. 3: Test del cassetto, esecuzione con ginocchio flesso a sx e disteso a dx. (Fossum TW, 2004.)
Nell’animale adulto questo movimento sia craniale che caudale, è normalmente assente.
In alcuni cuccioli di grossa taglia è presente un segno del cassetto “giovanile” che persiste sino all’età di 10 mesi ed è dovuto ad un normale stato di lassità articolare.
Un certo grado di capacità rotatoria della tibia è un reperto normale che viene talvolta confuso con il movimento del cassetto.
In un animale di taglia media e rilassato che abbia subito recentemente la rottura del LCA, lo scorrimento della tibia può raggiungere i 5-10 mm; in proporzione nei cani di grossa taglia il segno del cassetto è meno evidente che in quelli piccoli.
Contribuiscono a una riduzione del movimento anche altri fattori, come la cronicizzazione del processo, lo stato di tensione dell’animale, le rotture parziali e la presenza di lesioni meniscali (Piermattei DL. and Flo GL, 1999). Il test risulta
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positivo se la tibia scivola in avanti e questo è considerato indicativo della rottura del LCA; Nel caso in cui lo scivolamento craniale della tibia sia interrotto bruscamente possiamo pensare ad una rottura parziale.
6.2.3 TEST DI COMPRESSIONE TIBIALE
Il test di compressione tibiale è chiamato anche movimento del cassetto indiretto, ed è più recente e più attendibile, dal punto di vista diagnostico del precedente test descritto.
Lo scopo è di valutare l’efficienza del LCA durante la fase di carico. Si esegue con il ginocchio fermo in posizione fisiologica: si afferra con una mano l’estremità del femore, ponendo il palmo sulla superficie craniale della rotula, e l’indice sulla cresta tibiale applicando alla cresta tibiale una spinta diretta caudalmente, mentre con l’altra mano si afferra il metatarso imprimendogli movimenti di iperflessione dorsale (Fig. 4).
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La manovra viene ripetuta diverse volte, velocemente ma con dolcezza; in un primo momento il ginocchio viene tenuto leggermente in estensione, quindi il movimento viene ripetuto con il ginocchio ben esteso e poi ben flesso.
Questo esame comporta un interpretazione più soggettiva rispetto al movimento diretto ma ha il vantaggio di indurre scarsa dolorabilità nei soggetti con rottura del LCA (Piermattei DL. and Flo GL., 1999).
Se il LCA è integro, sarà in grado di contrastare la spinta craniale della tibia e non si noterà alcun movimento. In caso di rottura totale sarà possibile percepire sia visivamente che con la palpazione lo slittamento anteriore della tibia.
Un importante conseguenza di tale sub lussazione è lo schiacciamento del menisco mediale, che essendo saldamente fissato alla tibia agisce come fermo posteriore contrastando la spinta craniale. Quando il LCA si rompe, il menisco mediale segue la tibia nella sua traslazione in avanti ed il condilo femorale ne lesiona il corno posteriore, passandoci sopra ripetutamente fino a che il menisco non viene completamente frantumato.
6.2.4 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Nella diagnosi preoperatoria non ci siamo avvalsi, volutamente, di esami strumentali se non della classica RX in due proiezioni , per valutare la condizione clinica del ginocchio. Abbiamo infatti confidato nella sola visita clinica, dal momento che il nostro scopo, era volto ad evitare il più possibile un ulteriore trauma alla giuntura, quale l’ artrotomia, per individuare eventualmente lo stato dei menischi.
Comunque non possiamo assolutamente sottovalutare l’eventuale impiego preoperatorio di un’ecografia articolare, per non parlare di una RM o TAC, per valutare in modo più dettagliato la presenza di eventuali patologie concomitanti alla rottura del LCA nel cane.
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6.2.5 ESAMI COMPLEMENTARI
Prove diagnostiche complementari potrebbero anche comprendere l’esame del liquido articolare, che fornisce indicazioni sia sul grado e tipo di versamento in atto, indirettamente sullo stato di salute della capsula articolare di membrana articolare in caso di artropatia cronica (Colosio M., 2001).
In fase acuta la quantità del liquido può essere notevolmente aumentata con alterazioni da minime ad imponenti delle proprie caratteristiche macroscopiche, quali torbidità e viscosità. Citologicamente possiamo riscontrare eritrociti in caso di emartro, e un lieve aumento dell’indice di cellularità composta in maggioranza da mononucleati rispetto ai neutrofili (Fig. 5). In caso di patologia ad andamento cronico, il volume del liquido articolare è assolutamente normale, può presentarsi di aspetto lievemente xantocromico e di viscosità da normare a diminuita.
Se sono in atto o ci sono state lesioni erosive a carico della cartilagine articolare possiamo riscontrare la presenza di osteoblasti e osteoclasti.
Fig. 5: Artrocentesi intraoperatoria: sono evidenti le alterazioni macroscopiche, quali torbidità e viscosità.
