Capitolo 5
STUDIO CLINICO
5.1 INTRODUZIONELa mastectomia totale è un intervento chirurgico che si effettua quando più ghiandole mammarie sono coinvolte dalla neoplasia; tale intervento chirurgico si realizza tramite la rimozione di tutte le ghiandole omolaterali ed i tessuti interposti. L'ampiezza dell'area interessata dalla chirurgia (dalla regione toracica craniale alla regione addominale caudale) rende la mastectomia totale monolaterale un intervento complesso per l'anestesista che deve garantire, con approccio preventivo, al proprio paziente un'adeguata analgesia intra e post operatoria.
L'anestesia epidurale viene solitamente impiegata come analgesia in corso di interventi ortopedici sul bacino e sugli arti posteriori o su interventi a carico dell'addome e del perineo.
L'anestesia epidurale consiste nella temporanea interruzione della trasmissione nervosa a livello del midollo spinale ottenuta con iniezione di anestetico locale o analgesici nello spazio epidurale; questa tecnica produce un'analgesia che interessa le regioni del corpo i cui nervi somatici afferiscono alla parte di midollo spinale interessata dall'effetto del farmaco.
Alla luce di quest'ultima affermazione, nonostante che la tecnica epidurale eseguita a livello dello spazio lombo-sacrale (L7-S1) possa non essere in grado di produrre un blocco anestetico tale da coprire completamente l'area interessata dalla chirurgia, la nostra ipotesi di studio è stata che tale tecnica possa comunque produrre una buona analgesia intra e post operatoria.
5.2 SCOPO DEL LAVORO
Lo scopo di questo studio clinico è stato quello di valutare l’effetto analgesico di un protocollo anestetico eseguito con tecnica epidurale attraverso iniezione extradurale di ropivacaina allo 0,5% in cani sottoposti a mastectomia totale monolaterale.
5.3 MATERIALI E METODI
Lo studio è stato condotto su cagne sottoposte a mastectomia totale monolaterale. I soggetti inclusi nello studio sono stati 16 cagne di razze diverse, di età compresa tra i 6 e i 12 anni con un peso compreso tra i 5 Kg e i 38 Kg.
Lo studio è stato approvato dal comitato etico C.E.A.S.A. dell’Università di Pisa. I soggetti arruolati sono stati cani di proprietà condotti presso l'Ospedale Didattico Mario Modenato dell'Università di Pisa per essere sottoposti ad intervento chirurgico di mastectomia. Sono state incluse nello studio solo cagne i cui proprietari avevano firmato il consenso informato all'esecuzione di tale procedura. Un profilo ematobiochimico completo è stato effettuato su campione di sangue di tutti i soggetti per accertarne lo stato di salute generale. Tutte le cagne sono state sottoposte ad esame radiografico del torace in tre proiezioni ed esame ecografico dell'addome. Sono stati esclusi tutti i soggetti che presentavano alterazioni anatomiche del rachide, possibili deficit coagulativi e dermatiti in corrispondenza del sito di penetrazione dell'ago da epidurale.
I soggetti inclusi nello studio sono stati suddivisi in due gruppi:
• 8 per il gruppo, denominato gruppo Ep, sottoposto ad epidurale, • 8 per il gruppo, denominato gruppo C, di controllo.
La mattina dell'intervento i soggetti di entrambi i gruppi (Gruppo Ep e Gruppo C) sono stati sottoposti a premedicazione tramite iniezione intramuscolare di morfina alla dose di 0,3 mg/kg. In tutti i soggetti è stata creata una via d'accesso venosa tramite l'applicazione di un catetere inserito a livello della vena cefalica. In tutti i soggetti è stato applicato anche un catetere arterioso a livello dell'arteria metatarsale dorsale, per la misurazione della pressione arteriosa con metodo invasivo. Successivamente i soggetti sono stati sottoposti ad infusione continua di Ringer Lattato o soluzione fisiologica a 10 ml/kg/h. L'anestesia generale è stata indotta tramite iniezione endovenosa di propofol dosato ad effetto, indicativamente in dose di 4-6 mg/kg. In seguito ogni soggetto è stato intubato e collegato ad un sistema respiratorio per fornire un'adeguata ossigenoterapia. L'anestesia generale è stata ottenuta tramite TIVA (Total Intravenous Anesthesia) con infusione continua di propofol in dose di 25-40 mg/kg/h. I soggetti inclusi nel gruppo Ep sono stati preparati con tricotomia a livello lombosacrale e sottoposti ad anestesia epidurale
con ropivacaina ad una concentrazione dello 0,5%. Il volume di ropivacaina da iniettare per arrivare a coprire fino all'altezza della vertebra T1 è stato calcolato utilizzando il nomogramma descritto da Otero et al. (2009) (vedi capitolo 4). Il gruppo di controllo, gruppo C, non è stato trattato con anestesia epidurale. Una copertura antibiotica è stata assicurata a tutti i soggetti inclusi nello studio. In tutti i soggetti del gruppo Ep è stato applicato catetere urinario di Foley, mantenuto fino al ripristino della capacità di deambulazione del soggetto. Durante l'anestesia sono stati monitorati i valori di frequenza cardiaca (FC), frequenza respiratoria (FR), EtCO2 (concentrazione CO2 a fine espirazione), SPO2 (saturazione parziale
dell'ossigeno); la pressione arteriosa è stata monitorata nei suoi valori di PAM (pressione arteriosa media) PAS (pressione arteriosa sistolica) PAD (pressione arteriosa diastolica) con metodo IBP (pressione arteriosa invasiva). Dopo la premedicazione, ad intervalli regolari di cinque minuti, tali valori sono stati monitorati fino al risveglio del paziente. I soggetti che hanno presentato valori di EtCO2 ≥ 55 e/o FR ≤ 5 , sono stati sottoposti a ventilazione assistita o controllata
mediante l'utilizzo del pallone di riserva o del ventilatore della macchina anestesiologia.
Per la valutazione statistica sono stai presi in considerazione i valori dei tempi: Tbase considerati come basali, registrati dopo la premedicazione e, nel gruppo Ep, prima della epidurale.
T0, registrati 5 minuti prima dell’inizio della chirurgia. T1, in corrispondenza dell'inizio dell'incisione chirurgica.
T2 suddiviso ulteriormente in tre intervalli di 5 minuti (T2a, T2b, T2c) dall'ampliamento della breccia chirurgica allo scollamento della cute.
T3 (T3a, T3b, T3c) in corrispondenza della legatura dell'arteria epigastrica superficiale e delle arterie minori.
T4 (T4a, T4b) inizio e termine della sutura sottocutanea. T5 in corrispondenza dell'inizio della sutura cutanea.
Incrementi del 20% di FR, FC o PAM, rispetto ai valori di T0 o rispetto ad un intervallo di registrazione precedente, sono stati considerati come un indice di insufficiente analgesia. I soggetti che hanno mostrato un incremento del 20% dei valori basali sono stati trattati con una iniezione endovenosa di fentanyl in dose di 2
mcg/kg. Nei soggetti in cui nonostante il trattamento analgesico con un bolo di fentanyl non sia stata conseguita una riduzione dei i valori basali, si è proceduto ad una infusione continua di fentanyl con dose ad effetto, iniziando con una dose di 2 mcg/kg/h. Qualora venisse registrata ipotensione (PAM <60 mm Hg) il protocollo prevedeva la somministrazione iniziale di un bolo veloce di cristalloidi (20 ml/kg) seguito, in caso di mancato ritorno della pressione entro i range considerati normali in anestesia, da un bolo di colloidi (5 ml/kg). In caso di ulteriore mancata risposta emodinamica il protocollo prevedeva la somministrazione di dopamina alla dose iniziale di 2 mcg/kg/min fino al ripristino dei normali valori di PAM:
Al risveglio i soggetti di entrambi i gruppi sono stati valutati con una scala del dolore a 6 punti ogni 15 minuti per i primi 45 minuti (Tab. 5.1). I soggetti inclusi in entrambi i gruppi di studio sono stati trattati nel post operatorio con antinfiammatorio robenacoxib in dose di 2 mg/kg. In fase postchirurgica, durante il risveglio, nei soggetti inclusi nel gruppo Ep sono stati presi in considerazione e valutati la presenza, l’assenza ed il recupero della sensibilità cutanea, dei riflessi motori di interesse (patellare e tibiale) e la capacità di deambulazione.
Successivamente per un periodo di 20 ore consecutive, ad intervalli regolari di 60 minuti, in tutti i soggetti di entrambi i gruppi è stata valutata l'eventuale presenza di dolore post-operatorio mediante un'apposita scala del dolore, la Pain Glasgow Composite Scale (Figura 5.1) e nel caso di presenza di dolore post-operatorio, valutato con questa scala con un punteggio ≥ a 5 o 6 (a seconda che il soggetto sia stato valutato anche per la capacità di deambulazione), i soggetti sono stati trattati mediante somministrazione di iniezione intramuscolare di morfina con dose di 0,3 mg/kg.
Punteggio Descrizione
0 tranquillo senza nemmeno guardarsi la ferita 1 tranquillo ma si guarda la ferita solo se stimolato
2 piange
3 si guarda la ferita senza essere toccata 4 piange e si guarda la ferita
5 aggressivo o risponde++ se toccata la ferita
5.4 ANALISI STATISTICA
I dati parametrici sono stati espressi mediante la media e la deviazione standard (SD), mentre quelli non parametrici mediante la mediana ed il range. La valutazione della distribuzione dei dati è stata effettuata mediante Wilcoxon Signed Rank test. L’analisi della varianza ad una via per dati ripetuti (ANOVA) con un test di Tukey come post hoc è stata impiegata per la valutazione dei parametri registrati nel tempo per ogni gruppo e per il confronto tra la dose di propofol nei due gruppi. Il test di Friedman è stato impiegato per la valutazione statistica del punteggio della scala del dolore postoperatorio. Sono stai considerati significativi valori per P< 0,05. Un T-test di Student è stato effettuato per valutare eventuali differenze tra i due gruppi per i parametri clinici esaminati per ogni intervallo di tempo e per il confronto tra la dose di morfina impiegata nei due gruppi nel periodo postoperatorio.
5.5 RISULTATI
Non sono state identificate differenze significative tra il peso e l’età dei due gruppi (Tabella 5.2).
Età (anni) Peso (kg) Gruppo Ep 9,6 ± 2,4 21,5 ± 10,5 Gruppo C 8,6 ± 1,3 20,2 ± 11,5
Tabella 5.2: valori medi e deviazioni standard dell’età e del peso dei soggetti nei due
gruppi.
Per quanto riguarda il gruppo Ep non sono state evidenziate differenze significative nel tempo per tutti i parametri registrati ad eccezione della PAS per cui i valori di Tbase sono risultati significativamente maggiori rispetto a T1, T3a e T3c.
Il confronto tra i due gruppi dei parametri clinici registrati nei soggetti svegli non ha messo in evidenza differenze significative ad eccezione della PAM dove è risultata una sola differenza significativa tra i due gruppi al tempo T3b (grafico 5.4).
Grafico 5.1:deviazioni standard della frequenza cardiaca nei due gruppi.
Grafico 5.2: valori medi e deviazioni standard della pressione arteriosa sistolica nei due
Grafico 5.3: valori medi e deviazioni standard della pressione arteriosa diastolica nei due
gruppi.
Grafico 5.4: valori medi e deviazioni standard della pressione arteriosa media nei due
gruppi. § differenza significativa tra il gruppo Ep ed il gruppo C, per P< 0,05.
Entrambi i gruppi hanno ricevuto un bolo di cristalloidi e di colloidi in uguale misura (4 casi su 8), mentre la somministrazione di dopamina è stata effettuata in 2/8 per il gruppo C ed in 1/8 per il gruppo Ep.
registrati nei soggetti svegli rispetto a tutti i tempi a partire da Tbase (Grafico 5.5).
Grafico 5.5: valori medi e deviazioni standard della frequenza respiratoria nei due gruppi. *
differenza significativa tra Tbase e tutti gli altri tempi per il gruppo Ep; # differenza significativa tra Tbase e tutti gli altri tempi per il gruppo C, per P<0,05.
Grafico 5.6: valori medi e deviazioni standard della EtCO2 nei due gruppi. # differenza
significativa con Tbase per il gruppo C, per P<0,05.
misurazione della EtCO2 i cui valori di T0 sono risultati significativamente superiori
rispetto a T2b, T2c, T3a, T4b e T5 (Grafico 5.6).
I valori relativi alla frequenze respiratoria (FR) non hanno mostrato differenze significative tra i due gruppi. Tutti soggetti che presentavano EtCO2 ≥ 55 e/o FR
(Ventilazione spontanea) ≤ 5 sono stati sottoposti a ventilazione assistita o ventilazione controllata (tabella 5.3).
VS VA VC VS VA VC Gruppo Ep Gruppo C CASO 1 X CASO 1 X CASO2 X CASO2 X CASO3 X CASO3 X CASO4 X CASO4 X CASO5 X CASO5 X CASO6 X CASO6 X CASO7 X CASO7 X CASO8 X CASO8 X
Tabella 5.3: Tipo di ventilazione nel periodo intraoperatorio. Ventilazione spontanea (VS)
Ventilazione assistita (VA) Ventilazione controllata (VC).
Nei soggetti appartenenti al gruppo Ep la ventilazione assistita si è resa necessaria in 1/8 casi mentre la ventilazione controllata in 2/8 casi; in 5/8 casi la ventilazione spontanea è stata sufficiente al mantenimento dei valori di EtCO2 e FR nella norma.
Nei soggetti appartenenti al gruppo C la ventilazione assistita è stata impiegata in 2/8 casi mentre la ventilazione controllata in 5/8 casi; solo 1/8 casi la ventilazione spontanea è stata sufficiente per il mantenimento dei valori di EtCO2 e FR nella
norma.
La velocità media di infusione di propofol nell'intra-operatorio non ha mostrato differenze significative tra i due gruppi (Grafico 5.7).
Grafico 5.7: dosaggi della infusione di propofol nei due gruppi.
Il volume di anestetico locale (ropivacaina 0,5%) somministrato nei soggetti del gruppo Ep, (Tabella 5.4), riporta nell'ultima colonna il volume dell'anestetico somministrato espresso in ml/kg. A tal proposito i soggetti del CASO2 e CASO4 mostrano i più alti dosaggi.
Tre cani su otto cioè il 37,5% dei cani nel gruppo Ep hanno ricevuto una rescue analgesia nel periodo intraoperatorio con boli di fentanyl (1-3 boli) mentre nel gruppo C il 100% dei cani ha ricevuto rescue analgesia con almeno 2 boli od infusione di fentanyl.
CASI PESO (kg) Lunghezza occipite-S1 (cm) Lunghezza T1-S1 (cm) Volume Tot effettuato (ml) Volume per kg (ml/kg) CASO1 17,5 57 41 8 0,46 ml/kg CASO2 9 58 42 8,3 0,9 ml/kg CASO3 35 73 52 10 0,28 ml/kg CASO4 4,6 41 29 5,2 1,13 ml/kg CASO5 22 77 57 10 0,45 ml/kg CASO6 32,5 78 54 11 0,33 ml/kg CASO7 25 61 42 8 0,32 ml/kg CASO8 27 76 55 10,5 0,38 ml/kg
Tabella 5.4: Volume di ropivacaina 0,5% somministrato ai soggetti gruppo Ep secondo
normogramma di Otero
Nel post- operatorio il punteggio del dolore registrato nei primi 45 dall’estubazione è riportato in tabella 5.5.
Tempi Gruppo Ep Gruppo C
T0 0 (0-0) 0 (0-1)
T15 0 (0-3) 0 (0-2)
T30 0,5 (0-2) 1 (0-3)
T45 1 (0-2) 1,5 (0-2)
Tabella 5.5: punteggio del dolore espresso come mediana e range, nei due gruppi nei primi
45 minuti dall’estubazione.
Nel periodo post operatorio nei soggetti sottoposti a tecnica epidurale sono stati valutati i tempi di ripresa della sensibilità cutanea, dei riflessi patellare e tibiale e del ripristino della capacità di deambulazione (Tabella 5.6). I tempi medi per la ripresa della sensibilità cutanea sono risultati essere di circa 6 ore dopo l'esecuzione dell'epidurale, così come il ripristino dei riflessi; la ripresa della deambulazione si è avuta in media dopo 7 ore dall'epidurale. La tollerabilità al blocco motorio indotto sul treno posteriore dei soggetti sottoposti a tecnica epidurale è stata molto buona senza manifestazione di segni di stress da parte dei soggetti.
Sensibilità cute Riflessi (patellare e tibiale) Retrazione arto Capacità di stazione Capacità di deambulazio ne Grupp o Ep CASO 1 6 8 8 8 8 CASO2 4 4 5 6 6 CASO3 7 8 8 9 10 CASO4 6 6 7 8 8 CASO5 5 5 6 6 7 CASO6 8 8 8 9 9 CASO7 7 7 8 8 8 CASO8 6 7 7 7 7 Medie ± dev st 6,12±1,24 6,61±1,5 7,12±1,12 7,62±1,18 7,87±1,24
Tabella 5.6.: Ripresa dei riflessi e della capacità di deambulazione nei singoli soggetti e
medie con deviazioni standard nel gruppo Ep.
A partire dalla prima ora dopo il risveglio i soggetti di entrambi i gruppi hanno ricevuto una rescue analgesia con morfina in numero e tempi variabili (vedi Tabella 5.7). L’analisi statistica del punteggio del dolore ha evidenziato una differenza significativa tra i due gruppi ai tempi T1, T11 e T12, con valori del gruppo Ep inferiori a quelli del gruppo C (Grafico 5.8)
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 Gruppo Ep 0/8 1/8 0/8 1/8 2/8 0/8 1/8 2/8 1/8 1/8 Gruppo C 4/8 2/8 1/8 1/8 2/8 2/8 3/8 1/8 2/8 1/8 T11 T12 T13 T14 T15 T16 T17 T18 T19 T20 Gruppo Ep 0/8 0/8 1/8 1/8 1/8 1/8 0/8 0/8 0/8 1/8 Gruppo C 1/8 3/8 1/8 0/8 1/8 2/8 2/8 1/8 0/8 1/8
Tabella 5.7: numero di soggetti che hanno ricevuto la rescue analgesia con morfina nei due
Grafico 5.8: mediane dei punteggi del dolore nei due gruppi nel periodo postoperatorio. §
differenza significativa tra il gruppo Ep ed il gruppo C, per P< 0,05.
Il consumo accumulato di morfina utilizzato nel post-operatorio dimostra una differenza significativa tra i due gruppi (Grafico 5.9).
Grafico 5.9: Volume accumulato di morfina utilizzata nel post-operatorio.
5.6 DISCUSSIONE
Da questo studio è emerso che nonostante gli elevati volumi impiegati per cercare raggiungere i metameri a livello di T1 non si è verificata ipotensione dopo l'esecuzione dell'epidurale. Infatti nel gruppo Ep non sono state registrate differenze significative tra i valori della PAM al tempo Tbase (prima dell'epidurale) e T epidurale. E' però da segnalare un caso del gruppo Ep in cui in questa fase è stata somministrata dopamina in quanto la PAM è scesa da 68 mm Hg a 48 mm Hg in seguito all'epidurale. Poiché si è trattato di un solo soggetto la causa potrebbe essere ricercata nella velocità di esecuzione piuttosto che nella tecnica o nel volume somministrato che in quel caso era risultato di 0,38 ml/kg.
Nonostante nel gruppo C sia stato registrato un andamento medio dei valori di PAM sempre superiore a quelli registrati nel gruppo Ep, dall'analisi statistica non sono state evidenziate differenze significative, tranne che in corrispondenza del tempo T3b. Questa evenienza era comunque attesa poiché il protocollo prevedeva delle misure di precauzione sia per impedire ipertensione (dovuta a stimolazione algica) che ipotensione. In entrambi i gruppi è stato necessario somministrare colloidi in ugual misura (4 casi su 8) per ripristinare i valori di PAM, mentre la somministrazione di dopamina è stata richiesta in un caso del gruppo Ep e due del gruppo C. Questi risultati dimostrano che l'epidurale non è l'unica causa che può provocare ipotensione durante le procedure anestesiologiche e sono in linea con la bibliografia in cui l'ipotensione risulta essere una delle complicazioni più comuni durante l'anestesia e durante la somministrazione di oppioidi (Corletto F.,2004). Il pronto riconoscimento di uno stato di ipotensione permette il rapido trattamento, che nel nostro studio è risultato efficace con la semplice somministrazione di fluidi. Il monitoraggio pressorio è pertanto da considerarsi obbligatorio in anestesia e soprattutto ogniqualvolta venga effettuata la somministrazione epidurale di farmaci. I valori relativi alla frequenze respiratoria (FR) non hanno mostrato differenze significative tra i due gruppi. Anche questo dato è stato in parte alterato da una misura di precauzione del protocollo in cui era prevista la ventilazione assistita o controllata qualora venisse registrata ipoventilazione. Infatti valori sovrapponibili di FR intraoperatoria tra i due gruppi derivano da diverse percentuali di ventilazione
spontanea (VS) 62,5% gruppo Ep vs 12,5% gruppo C, ventilazione assistita (VA) 12,5% gruppo Ep vs 25% del gruppo C e ventilazione controllata (VC) 25% gruppo Ep vs 62,5% gruppo C.
La diversa percentuale di ventilazione assistita e, in particolar modo, della ventilazione controllata impiegata tra i due gruppi non è stata correlata alla dose di infusione di propofol necessaria per il mantenimento del piano anestesiologico, poiché questa non mostra differenze significative tra i due gruppi (Grafico 5.4) bensì può essere imputata all'integrazione intraoperatoria di analgesico oppioide, fentanyl, resasi necessaria nel 100% dei casi appartenenti al gruppo C.
A tal proposito è possibile affermare che i soggetti del gruppo Ep hanno mostrato minor depressione respiratoria rispetto ai soggetti appartenenti al gruppo C, i quali, per l'impiego di fentanyl, hanno presentato una depressione respiratoria tale da dover impiegare nel 62,5% dei casi la ventilazione controllata.
Le alterazioni della EtCO2 nel gruppo C rispetto al gruppo Epsono probabilmente
legate alla ipoventilazione: infatti valori più elevati di EtCO2 sono stati registrati
all'inizio del monitoraggio; nei tempi successivi è stato effettuato il controllo della ventilazione e quindi i valori registrati appaiono nella norma (grafico 5.6).
Per quanto riguarda il piano analgesico dei due protocolli nel periodo intraoperatorio nei soggetti appartenenti al gruppo Ep si è resa necessaria, nel 37,5% dei casi, una rescue analgesia con fentanyl (da 1 a 3 boli), mentre nei soggetti appartenenti al gruppo C si è resa necessaria, nel 100% dei casi, una rescue analgesia con somministrazione di fentanyl in boli (non meno di 2) e quando non sufficiente in infusione continua (2 su 8 casi del gruppo C).
La richiesta di rescue analgesia durante il periodo intraoperatorio nei soggetti appartenenti al gruppo Ep può essere ascrivibile alle seguenti cause:
1. Errore nel calcolo della dose di anestetico o fallimento del normogramma: ridotto volume di anestetico locale impiegato; l'anestetico può essere arrivato nelle zone più craniali in volume minore rispetto alle zone caudali pertanto l'azione anestetica può essere cessata prima e non aver coperto per tutta la durata dell'intervento.
2. Errore dell'operatore nell'esecuzione della tecnica epidurale: desensibilizzazione assente per errato posizionamento dell'ago di Tohuy;
desensibilizzazione parziale per non perfetto posizionamento dell'ago di Tuhoy; diffusione dell'anestetico a macchia di leopardo per presenza di bolle d'aria a livello epidurale per eccessiva somministrazione di aria con la siringa a bassa resistenza per verificare il posizionamento dell'ago.
3. Patologie a livello dello spazio epidurale: presenza di lacinee, a livello dello spazio epidurale con conseguente diffusione non omogenea dell'anestetico locale. Il fatto che nessun soggetto del gruppo Ep abbia necessitato di infusione ma di boli è imputabile ad una non completa desensibilizzazione della zona interessata nella chirurgia, piuttosto che ad un fallimento completo della tecnica.
Il punteggio del dolore non ha mostrato differenze significative tra i due gruppi (Grafico 5.8), tale dato però non esprime lo stesso livello di dolore tra i due gruppi, perché è importante tener presente che con punteggi uguali o maggiori di 5/6 i pazienti venivano trattati con morfina. In questo modo si è volutamente cercato di non avere mai punteggi elevati in nessuno dei due gruppi poiché l'obiettivo dello studio era comunque fornire un piano analgesico adeguato nel postoperatorio. La differenza tra i due gruppi quindi non deve essere ricercata nel punteggio del dolore ma piuttosto nel numero di interventi di rescue analgesia richiesti in ogni gruppo per ogni tempo (Tabella 5.7). Inoltre la dose totale di morfina utilizzata nel post operatorio è risultata minore nel gruppo Ep rispetto al gruppo C (Grafico 5.8). Questo risultato permette di dire che i soggetti del gruppo Ep hanno avuto una analgesia postoperatoria superiore rispetto al gruppo C.
Riguardo agli effetti di desensibilizzazione e di blocco motorio dell'epidurale, i soggetti hanno riacquistato la sensibilità cutanea in media dopo 6 ore. Una graduale ripresa dei riflessi (patellare e tibiale) si è presentata già dopo circa 6 ore e mezza. La ripresa della deambulazione si è realizzata, dopo circa 7-8 ore dall'esecuzione dell'epidurale. Questi risultati indicano che la tecnica può fornire una buona copertura analgesica per almeno 6 oro dopo la sua effettuazione.
La tollerabilità alla paralisi momentanea e reversibile indotta sul treno posteriore dei soggetti sottoposti a tecnica epidurale è stata molto buona senza manifestazione di
segni di stress. Solo un soggetto ha mostrato poca tolleranza alla paralisi momentanea, tale soggetto non è stato considerato particolarmente attendibile poiché già alla valutazione preoperatoria si presentava come un soggetto particolarmente ansioso.
5.7 CONCLUSIONI
La somministrazione epidurale di anestetici locali rappresenta uno dei presidi possibili nell'esecuzione di una terapia antalgica efficace. Essa rappresenta un valido supplemento all'anestesia generale e un metodo per assicurare al paziente un'analgesia postoperatoria efficace.
Il nostro studio ha dimostrato che, l'associazione tra anestesia generale, ottenuta con infusione continua di propofol, ed anestesia loco-regionale, ottenuta con ropivacaina 0,5%, somministrata a livello dello spazio epidurale, è efficace nel ridurre la somministrazione di oppioidi nel periodo intra e post operatorio in cani sani sottoposti a mastectomia totale con minor impatto cardiorespiratorio rispetto all'uso della sola morfina.
Inoltre, pur tenendo presente i limiti della valutazione postoperatoria è stato possibile dimostrare che la tecnica epidurale impiegata con ropivacaina 0,5% ha prodotto una momentanea paralisi del treno posteriore ben tollerata dai soggetti coinvolti nello studio.
Questo studio, a nostro avviso, ha inoltre dimostrato la natura invasiva di un intervento chirurgico come la mastectomia totale collocandola a pieno titolo tra gli “interventi dolorosi”; questo perché, nonostante l'utilizzo di oppioidi, anestetico locale per via epidurale e FANS, richiede comunque nel postoperatorio, un monitoraggio accurato per la somministrazione di un analgesico nel momento opportuno. Per poter soddisfare questa esigenza a nostro avviso non si può prescindere da una ospedalizzazione dei pazienti almeno per le prime 20 ore post chirurgia.
