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LaGreca - Posizione della punta

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Academic year: 2021

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(1)

Come controllare la

posizione della punta del

PICC

Antonio La Greca

Università Cattolica - Roma

Antonio La Greca - Roma IMPORTANZA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA

Catetere venoso CENTRALE

Sonda di materiale bio-compatibile che, introdotta attraverso una vena tributaria, (diretta o indiretta) raggiunge:

- 1/3 inferiore di cava superiore - giunzione cavo-atriale superiore - 1/3 superiore di atrio destro Consente infusione di fluidi e farmaci in maggior sicurezza (vescicanti, ipertonici, acidi o basici) Consente trattamenti in infusione continua e/o protratta (NPT, CHT)

Consente procedure speciali (PVC, emodialisi)

Qualunque dispositivo la cui punta non raggiunga la regione indicata, anche qualora impiantato con intento “centrale”,

va considerato a tutti gli effetti PERIFERICO

ECCEZIONE: Per trattamenti infusionali o emodialitico-aferetici e in pazienti selezionati si considera

“centrale” anche un catetere introdotto nel distretto cavale inferiore (ad es. dalla vena femorale) la cui punta raggiunga il tratto superiore della v. cava inferiore. A differenza dei CVC in senso stretto, tuttavia, in questo caso la misurazione della PVC non sarà attendibile.

RIPOSIZIONAMENTO UTILIZZO COME

PERIFERICO

• Catetere CORTO

– Punta al di sopra della confluenza delle anonime o appena nel 1/3 superiore della vena cava superiore

• Rischio di trombosi venosa

• Rischio di danno intimale (punta contro parete venosa) • Sleeve

Persistent Withdrawl Occlusion (PWO) • Rischio di erosione/perforazione parete venosa • Rischio di ‘migrazione della punta’

Puel, Cancer 1993

• Catetere LUNGO

– Punta in atrio destro o in ventricolo destro • Rischio di aritmie

• Rischio di lesioni valvolari • Rischio di trombo atriale

Korones, J Pediatr 1996

IMPORTANZA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA ASPETTI CLINICI

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

Aree a rischio:

- Vena Brachiocef.

- 1/3 superiore di

Vena Cava Sup.

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

Un malposizionamento subdolo: il catetere CORTO

5.6% 5.6% 18 RA or IVC 0% 1.5% 66 Caudal 1/3 SVC 1.4% 4.2% 142 Middle 1/3 SVC 16.7% 19% 42 Cranial 1/3 SVC 6.5% 45.2% 31 Brachiocephalic vein Dysfunction Thrombosis # cases Tip position

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

Un malposizionamento subdolo: il catetere CORTO Un malposizionamento subdolo: il catetere corto

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

La punta migra più facilmente

Il riposizionamento è più complesso

Il catetere rischia di essere comunque usato come centrale

Movimenti degli arti Posizione del paziente

Non si può semplicemente “sfilare”

(2)

IMPORTANZA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA ASPETTI LOGISTICI

• Costi e tempi del controllo

• Costi del malposizionamento primario

• Costi e tempi del riposizionamento

• Problema del posizionamento a domicilio

• Problema dell’infermiere

NAVAN

Position Statement

for PICCs

JVAD 1998

IMPORTANZA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA

AVA 2005

Rischio di trombosi aumentato SE:

• Soluzioni iperosmolari (> 500 mOsm/l) • Soluzioni con pH < 5

• Soluzioni con pH > 9

• Soluzioni di farmaci lesivi dell’intima IN PRATICA:

NUTRIZIONE PARENTERALE E CHEMIOTERAPIA !! CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

MALPOSIZIONAMENTO PRIMARIO (catetere DI FATTO periferico)

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

PERCHE’ PARLARE ANCORA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA ?

Complications of VAD terminal tip placement:

a case study and review of subsequent legal action

“Midclavicular (“Mod PICC”) placement

of catheters has been documented to

contribute to an increased risk and

incidence of venous thrombosis”

Moreau, JAVA 2007

If used as central lines

(n.d.r.)

BJA 2000 - Fletcher SJ

“Safe placement of CVCs: where should the tip of the catheter lie ?” PERCHE’ PARLARE ANCORA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA ?

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

Letteratura

confondente

INDICATA COME “ZONA SICURA”

PER MANCANZA DI “IMPINGING” VERO, MA QUESTO CATETERE

VA CONSIDERATO

PERIFERICO

Necessità di controllare

la posizione finale della punta

• Quando ?

– Durante la manovra

– Dopo la manovra

• Con che metodo ?

(3)

Quali metodiche ?

• Metodiche mutuate in buona parte dal mondo dei

CVC “diretti”

• Per i PICC: alcune problematiche peculiari

– Posizionamento bed-side – Posizionamento a domicilio ?

– Lettura dell’Rx da parte dell’infermiere ?

– Decorso lungo e tortuoso del catetere (teoricamente maggior rischio di difficoltosa progressione e/o malposizione primaria)

RX TORACE

Il controllo radiologico a tutt’oggi: - è obbligatorio

- rappresenta il gold standard di riferimento tra le metodiche disponibili

C

riterio

radiologico

Giunzione VCS – AD 2 cm sotto il Bronco Principale Destro

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

RX TORACE: IL GOLD STANDARD

• Limiti clinici

• Limiti logistici

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

RX TORACE: LIMITI

• Limiti clinici

– Reperi radiologici ambigui: • Movimenti respiratori

• Artefatti proiettivi (proiezione antero-posteriore)

– sproiettamenti (PARALLASSE) da reperi non complanari all’asse vascolare

– ingresso posteriore della cava in atrio

– mancanza di prospettiva nella proiezione singola antero-posteriore

– anomalie anatomiche

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

RX TORACE: LIMITI

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

Rx torace: limiti CLINICI

(4)

Rx torace: limiti CLINICI

PARALLASSE

Le strutture ossee usate come reperi nella

proiezione AP sono anteriori o posteriori all’asse

vascolare e la loro proiezione sul profilo cardiaco

non corrisponde ai reali rapporti anatomici

La sola proiezione AP può ingannare

Rx torace: limiti CLINICI

Il profilo cardiaco destro include in alto atrio dx + sin. nel 38% dei pazienti

CVC proiettivamente in atrio dx ma in realtà più

in alto

L’ingresso della VCS in atrio dx è posteriore basso

La sola proiezione AP può ingannare

Utilizzare come repere la carena

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

Rx torace: limiti CLINICI

La sola proiezione AP può ingannare

SONO NECESSARIE DUE PROIEZIONI !!!

Atrio destro ? No, Azygos !!!

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

Rx torace: limiti CLINICI

La sola proiezione AP può ingannare

SONO NECESSARIE DUE PROIEZIONI

Atrio destro ? No, Mammaria Interna !!!

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

Rx torace: limiti CLINICI

Anomalie anatomiche con catetere che può raggiungere l’atrio

Vena cava sinistra persistente (CVC da dx.)

Destrocardia (CVC da dx.)

Vena cava sinistra persistente (CVC da sin.)

• Limiti logistici

–Dipendenza dalla radiologia

–Dipendenza dal radiologo ?

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

(5)

“... Developing, obtaining and maintaining (nurse)

competency to assess chest radiograph for PICC tip

determination improves the timeless of care and provides for greater patient safety...”

Royer, JAVA 2007

“Taking the leap from PICC placement to Tip placement”

RX TORACE: LIMITI

- Realtà al momento LOCALE anche negli USA - Necessità di training specifico

- Possibili resistenze al cambiamento della cultura medico-legale (infermieri operatori – radiologi – direttori di U.O. - responsabili sanitari)

• Limiti logistici

–Controllo SOLO POST-PROCEDURALE

• Multipli Rx in caso di malposizionamento

• Disagio paziente

• Lunghi tempi per ottenere l’Rx e il

risposizionamento

• Sconforto operatore

RX TORACE: LIMITI

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

a) Che consentano il controllo della punta

1. DURANTE LA PROCEDURA

(riduzione delle procedure ripetute)

MA ANCHE

2. DOPO LA PROCEDURA

(controllo di cateteri pre-esistenti)

ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

c) Che risolvano il

duplice quesito:

1. Catetere nella GIUSTA DIREZIONE

-(Ovvero, lungo l’asse VGI-VA-VCS-AD) 2. Catetere della GIUSTA LUNGHEZZA

- (Ovvero, non troppo corto né troppo lungo)

- (Punta al 1/3 inferiore della VCS opp. alla giunzione cavo-atriale opp. all’ingresso dell’atrio destro)

ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI

b) Che siano integralmente gestibili

dall’operatore (soprattutto dall’infermiere)

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

d) Economici, non invasivi (ripetibili), riproducibili (da

operatore ad operatore), logisticamente sostenibili

e) Di semplice utilizzo e apprendimento

f)

Che consentano documentazione della posizione

finale su supporto fisico

(monitoraggio dei malposizionamenti secondari – difesa dell’operatore) ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI

GIUSTA LUNGHEZZA

E SEDE FINALE

1. Fluoroscopia 2. Reperi di superficie 3. Metodo antropometrico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?

GIUSTA DIREZIONE

1. Fluoroscopia 2. Scelta della via destra 3. Ecografia intraop.:

assenza del PICC nelle vene tributarie

4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida

(6)

ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI

GIUSTA LUNGHEZZA

E SEDE FINALE

1. Fluoroscopia 2. Reperi di superficie 3. Metodo antropometrico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?

GIUSTA DIREZIONE

1. Fluoroscopia 2. Scelta della via destra 3. Ecografia intraop.:

assenza del PICC nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?

Fluoroscopia

intraoperatoria

ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI

Possibilità di controllo DURANTE la procedura

Possibilità di localizzare e documentare la POSIZIONE FINALE della punta

CLINICI

• Difficile interpretazione da problemi tecnici • Imprecisione (sec. posizione paziente) • La visione anteroposteriore può ingannare

(come Rx Torace)

• Rischio radiologico per paziente

LOGISTICI

• Costo elevato

• Per legge l’apparecchio deve essere gestito in presenza di tecnico radiologo o di radiologo medico

• Radioprotezione locale (sala dedicata o specificamente attrezzata) • Radioprotezione personale (rischio radiologico per operatore) • L’interpretazione dell’immagine richiede training

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI

LIMITI della fluoroscopia intraoperatoria

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

ALLA RICERCA DI NUOVI METODI

GIUSTA LUNGHEZZA

E SEDE FINALE

1. Fluoroscopia 2. Reperi di superficie 3. Metodo antropometrico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?

GIUSTA DIREZIONE

1. Fluoroscopia 2. Scelta della via destra 3. Ecografia intraop.:

assenza del PICC nelle vene tributarie

4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida

6. … ALTRO … ?

ALLA RICERCA DI NUOVI METODI

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

Da sinistra sussistono, per motivi anatomici, maggiori possibilità di

malposizionamento primario (valido per i CVC diretti, inferibile per i PICC)

Scelta della via destra

(controllo direzione)

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

ALLA RICERCA DI NUOVI METODI

GIUSTA LUNGHEZZA

E SEDE FINALE

1. Fluoroscopia 2. Reperi di superficie 3. Metodo antropometrico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?

GIUSTA DIREZIONE

1. Fluoroscopia 2. Scelta della via destra 3. Ecografia intraop.:

assenza del PICC nelle vene tributarie

4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida

(7)

ALLA RICERCA DI NUOVI METODI

Controllo ECO dell’assenza del PICC nelle vene tributarie

(controllo direzione)

ALLA RICERCA DI NUOVI METODI

GIUSTA LUNGHEZZA

E SEDE FINALE

1. Fluoroscopia 2. Reperi di superficie 3. Metodo antropometrico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?

GIUSTA DIREZIONE

1. Fluoroscopia 2. Scelta della via destra 3. Ecografia intraop.:

assenza del PICC nelle vene tributarie

4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida

6. … ALTRO … ?

Per i CVC “diretti”

Distanza dal punto di inserzione alla proiezione in

superficie della giunzione cavo-atriale (3° spazio intercostale sulla linea parasternale

destra)

ALLA RICERCA DI NUOVI METODI

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

Reperi di superficie

(controllo giusta lunghezza)

ALLA RICERCA DI NUOVI METODI

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

III medio di clavicola Terzo spazio intercostale sulla parasternale destra

Arto esteso, abdotto a 90° ed extraruotato (supinato)

Per i PICC

Dal punto di inserzione al III medio di clavicola +

Dal III medio di clavicola al III spazio intercostale sulla parasternale destra

Punto di inserzione

Reperi di superficie

(controllo giusta lunghezza)

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

ALLA RICERCA DI NUOVI METODI

GIUSTA LUNGHEZZA

E SEDE FINALE

1. Fluoroscopia 2. Reperi di superficie 3. Metodo antropometrico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?

GIUSTA DIREZIONE

1. Fluoroscopia 2. Scelta della via destra 3. Ecografia intraop.:

assenza del PICC nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ? ALLA RICERCA DI NUOVI METODI

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

(8)

Metodo

antropometrico di

Peres modificato

sec. Sandrucci

per la puntura postero-inferiore della giugulare

interna

H/10

H/10 ––3 cm3 cm H/10 + 3 cmH/10 + 3 cm

ALLA RICERCA DI NUOVI METODI

Controllo giusta lunghezza - Per i CVC “diretti”

ALLA RICERCA DI NUOVI METODI

GIUSTA LUNGHEZZA

E SEDE FINALE

1. Fluoroscopia 2. Reperi di superficie 3. Metodo antropometrico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?

GIUSTA DIREZIONE

1. Fluoroscopia 2. Scelta della via destra 3. Ecografia intraop.:

assenza del PICC nelle vene tributarie

4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida

6. … ALTRO … ?

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

RISULTATI DEL PROTOCOLLO ISALT (620 CVC-LT “diretti” – gruppo di controllo retrospettivo

Pittiruti et al., 2006

Puntura ecoguidata preferenziale giugulare dx postero-inferiore + Reperi di superficie + Metodo antropometrico +

Controllo eco assenza del catetere nelle vene tributarie

Tasso di

malposizioni

primarie

0.6%

MA

- Metodi SOLO PREDITTIVI

(misura dell’ipotetica giusta lunghezza)

- Manca la documentazione oggettiva dell’effettiva posizione finale della punta

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

ALLA RICERCA DI NUOVI METODI

Combinazione

Via dx + reperi di superficie + metodo

antropometrico + eco vene tributarie =

BUONI RISULTATI

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

ALLA RICERCA DI NUOVI METODI

GIUSTA DIREZIONE

1. Fluoroscopia 2. Scelta della via destra 3. Ecografia intraop.:

assenza del PICC nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?

GIUSTA LUNGHEZZA

E SEDE FINALE

1. Fluoroscopia 2. Reperi di superficie 3. Metodo antropometrico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?

Basati su principio comune: catetere “armato” con un

tracciante magnetico, localizzabile da un apposito sensore (“detector”) di superficie

Cath-Finder

(Pharmacia, 1993)

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

(9)

Navigator (Viasys)

ALLA RICERCA DI NUOVI METODI

“Tracking” elettromagnetico

magneto-sensibile monouso da inserire Mandrino in plastica con punta nel catetere

Sensore + monitor integrati in strumento hand-held

ALLA RICERCA DI NUOVI METODI

“Tracking” elettromagnetico

Sherlock (Bard)

Schermo a distanza dal sensore (hands-free)

Mandrino con punta magneto-sensibile

pre-montato rimuovibile

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

“Tracking” elettromagnetico

MALPOSIZIONI:

13.4 %

2.5 %

Naylor, JAVA 2007

ALLA RICERCA DI NUOVI METODI

Sherlock (Bard)

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

“Tracking” elettromagnetico

ALLA RICERCA DI NUOVI METODI

LIMITE FONDAMENTALE: proiezione IN SUPERFICIE della posizione della punta

Non informazioni sui reali rapporti con l’atrio

SI

DIREZIONE (riduzione malposizioni di direzione)

NO

LUNGHEZZA E POSIZIONE FINALE

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

“Tracking” elettromagnetico

ALLA RICERCA DI NUOVI METODI

Naylor, JAVA 2007

“... The Sherlock appears to be more accurate in in directional ability than in exact tip location ...”

“... It is my opinion that the Sherlock device will not replace the radiograph...”

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

(10)

GIUSTA DIREZIONE

1. Fluoroscopia 2. Scelta della via destra 3. Ecografia intraop.:

assenza del PICC nelle vene tributarie

4. Sistema dei ‘detector’ 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?

GIUSTA LUNGHEZZA

E SEDE FINALE

1. Fluoroscopia 2. Reperi di superficie 3. Metodo antropometrico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?

ALLA RICERCA DI NUOVI METODI

1. VCS, 1/3 sup. 2. VCS, 1/3 inf 3. Atrio destro (1/3 prox)

5. VCI

4. Atrio destro profondo

METODO ECG-GUIDATO PRINCIPIO BASE Variazioni onda P in registrazione intracavitaria

dalla VCS all’atrio

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

METODO ECG-GUIDATO

Quale elettrodo intracavitario ?

1. GUIDA METALLICA CENTIMETRATA

UTILIZZATA PER L’INTRODUZIONE DEL CATETERE SEC. SELDINGER

OPPURE

2. COLONNA DI LIQUIDO

ALL’INTERNO DEL CATETERE

MATERIALE - Monitor ECG - Elettrodi - Commutatore - Cavo elettrodo derivativo - Guida metallica marcata

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

METODO ECG-GUIDATO CON GUIDA METALLICA

Inserimento del CVC sulla guida fino al marker prefissato

Così la guida fuoriesce dal catetere per il tratto necessario al funzionamento da

elettrodo intracavitario

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

METODO ECG-GUIDATO CON GUIDA METALLICA

Punta in VCS

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

(11)

Punta in atrio destro

METODO ECG-GUIDATO CON GUIDA METALLICA

Punta alla giunzione atrio-cavale

METODO ECG-GUIDATO CON GUIDA METALLICA

Nostra esperienza 2006

• ECG-guida durante 37punture ecoguidate consecutive della vena giugulare interna per posizionamento di accessi vascolari a breve, medio e lungo termine • 2pazienti non idonei (fibrillazione atriale)

• 2casi di lettura mal interpretabile (in 1 caso: malpos.) • In 33casi: posizione appropriata confermata da Rx

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

METODO ECG-GUIDATO CON GUIDA METALLICA

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

METODO ECG-GUIDATO CON GUIDA METALLICA

In caso di tecnica di Seldinger indiretta (cvc-lt) …

1. Rimozione del catetere lasciando la guida in sede 2. Posizionamento dell’introduttore peel-away

3. Introduzione del catetere di lunghezza precedentemente misurata con metodo ECG (più comodo ma non consente controllo finale) 1. Utilizzo di guide di lunghezza adeguata (scomodo)

2. Taglio del catetere a misura ECG e reintroduzione con guida e introduttore peel-away (consente controllo finale)

OPPURE

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

METODO ECG-GUIDATO CON GUIDA METALLICA

E PER I PICC ?

Utilizzo di guide di lunghezza adeguata (> 60-70 cm.): - MOLTO scomodo

- può compromettere la procedura bed-side

OPPURE …

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

(12)

METODO ECG-GUIDATO CON SOL. FISIOLOGICA

Elettrodo intracavitario: colonna di liquido nel catetere

METODO ECG-GUIDATO CON SOL. FISIOLOGICA

Collegamento del sistema analogo al metodo con guida metallica

METODO ECG-GUIDATO CON SOL. FISIOLOGICA

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

Punta in atrio destro

METODO ECG-GUIDATO CON SOL. FISIOLOGICA

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

Punta in VCS

METODO ECG-GUIDATO CON SOL. FISIOLOGICA

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

Punta alla giunzione atrio-cavale

METODO ECG-GUIDATO CON SOL. FISIOLOGICA

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

Taglio del catetere, reintroduzione e

(13)

• Economico, rapido, emplice da imparare • Preciso (criterio elettrofisiologico) • Attuabile anche ‘bedside’ • Consente:

– controllo INTRAPROCEDURALE – controllo FINALE

– DOCUMENTAZIONE della posizione della punta

• Sicuro per il paziente e per l’operatore

• SE CON SOL. FISIOLOGICA:

– bedside più semplice (no guide lunghe)

– ripetibile a distanza per controllo migrazione secondaria a basso costo (no mandrini monouso) e basso rischio (non è necessario riarmare il catetere)

METODO ECG-GUIDATO

VANTAGGI

• Non utilizzabile in pz. con

alterazioni dell’onda P

(fibrillazione atriale, pace-maker)

• Utilizzabile solo con

cateteri a punta aperta

METODO ECG-GUIDATO

LIMITI

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

ALLA RICERCA DI NUOVI METODI

UNA NUOVA PROPOSTA …

VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA DELL’AREA ATRIO + CAVE

- visualizzazione diretta della punta

- visualizzazione indiretta mediante flush di mezzo di contrasto ecografico (VOLUVEN)

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC ALLA RICERCA DI NUOVI METODI … UNA NUOVA PROPOSTA

Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC ALLA RICERCA DI NUOVI METODI … UNA NUOVA PROPOSTA

Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche

Scansioni:

1) sottocostale ascendente (visualizzazione vv. cave e atrio)

VCS

VCI AD

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC ALLA RICERCA DI NUOVI METODI … UNA NUOVA PROPOSTA Ecocontrastografia trans-toracica

con scansioni ecocardioscopiche

(14)

Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche

• STUDIO IN CORSO, dati preliminari su 11 pazienti • Attuabile ‘bedside’ da personale non specificamente

formato in ecocardiografia diagnostica (ECOCARDIOSCOPIA)

• Consente:

– controllo INTRAPROCEDURALE – controllo FINALE

– DOCUMENTAZIONE della posizione della punta • Sicura per il paziente e per l’operatore • Economica

DA VALIDARE COMPLETANDO L’ARRUOLAMENTO PROSPETTICO

DEI PAZIENTI

DATO PER ASSUNTO CHE:

• La posizione ottimale, per i cateteri centrale a medio-lungo termine NON utilizzati per monitoraggio emodinamico o dialisi è la giunzione cavo-atriale

– Previene il rischio di trombosi – Previene il rischio di malfunzione – Previene il rischio di ‘tip migration’ – Previene il rischio di aritmie

• Il gold standard per il controllo è rappresentato dalle metodiche di imaging radiologico (Rx torace-fluoroscopia)

CONCLUSIONI - 1

GOAL

1. controllo ANCHE DURANTE la procedura ... 2. ... con metodiche che garantiscano:

- CONTROLLO DIREZIONE - CONTROLLO LUNGHEZZA - CONTROLLO POSIZIONE FINALE ...

3. ... gestibili integralmente dall’operatore

CONCLUSIONI - 2

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

STATUS

- L’Rx torace non consente il controllo intraprocedurale, mentre la fluoroscopia presenta limiti logistici (e anche clinici) importanti

- Nessuna metodica non radiologica, pur consentendo il controllo intra-procedurale, da sola è ancora in grado di sostituire le metodiche di imaging radiologico, per motivi diversi

CONCLUSIONI - 3

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

IL FUTURO

• Molte delle metodiche non radiologiche utilizzano strumenti già in dotazione all’ambulatorio di accessi vascolari (monitor ECG, ecografo)

• L’INTEGRAZIONE TRA LE METODICHE NON RADIOLOGICHE PUO’ VICARIARE L’UTILIZZO DI QUELLE RADIOLOGICHE

CONCLUSIONI - 4

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

ESEMPIO DI

INTEGRAZIONE DELLE METODICHE NON RADIOLOGICHE

Puntura ecoguidata destra +

metodo antropometrico +

(15)

IN ALTERNATIVA …

… L’UOMO GIUSTO …

… AL POSTO GIUSTO

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