Come controllare la
posizione della punta del
PICC
Antonio La Greca
Università Cattolica - Roma
Antonio La Greca - Roma IMPORTANZA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA
Catetere venoso CENTRALE
Sonda di materiale bio-compatibile che, introdotta attraverso una vena tributaria, (diretta o indiretta) raggiunge:
- 1/3 inferiore di cava superiore - giunzione cavo-atriale superiore - 1/3 superiore di atrio destro Consente infusione di fluidi e farmaci in maggior sicurezza (vescicanti, ipertonici, acidi o basici) Consente trattamenti in infusione continua e/o protratta (NPT, CHT)
Consente procedure speciali (PVC, emodialisi)
Qualunque dispositivo la cui punta non raggiunga la regione indicata, anche qualora impiantato con intento “centrale”,
va considerato a tutti gli effetti PERIFERICO
ECCEZIONE: Per trattamenti infusionali o emodialitico-aferetici e in pazienti selezionati si considera
“centrale” anche un catetere introdotto nel distretto cavale inferiore (ad es. dalla vena femorale) la cui punta raggiunga il tratto superiore della v. cava inferiore. A differenza dei CVC in senso stretto, tuttavia, in questo caso la misurazione della PVC non sarà attendibile.
RIPOSIZIONAMENTO UTILIZZO COME
PERIFERICO
• Catetere CORTO
– Punta al di sopra della confluenza delle anonime o appena nel 1/3 superiore della vena cava superiore
• Rischio di trombosi venosa
• Rischio di danno intimale (punta contro parete venosa) • Sleeve
•Persistent Withdrawl Occlusion (PWO) • Rischio di erosione/perforazione parete venosa • Rischio di ‘migrazione della punta’
Puel, Cancer 1993
• Catetere LUNGO
– Punta in atrio destro o in ventricolo destro • Rischio di aritmie
• Rischio di lesioni valvolari • Rischio di trombo atriale
Korones, J Pediatr 1996
IMPORTANZA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA ASPETTI CLINICI
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
Aree a rischio:
- Vena Brachiocef.
- 1/3 superiore di
Vena Cava Sup.
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
Un malposizionamento subdolo: il catetere CORTO
5.6% 5.6% 18 RA or IVC 0% 1.5% 66 Caudal 1/3 SVC 1.4% 4.2% 142 Middle 1/3 SVC 16.7% 19% 42 Cranial 1/3 SVC 6.5% 45.2% 31 Brachiocephalic vein Dysfunction Thrombosis # cases Tip position
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
Un malposizionamento subdolo: il catetere CORTO Un malposizionamento subdolo: il catetere corto
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
La punta migra più facilmente
Il riposizionamento è più complesso
Il catetere rischia di essere comunque usato come centrale
Movimenti degli arti Posizione del paziente
Non si può semplicemente “sfilare”
IMPORTANZA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA ASPETTI LOGISTICI
• Costi e tempi del controllo
• Costi del malposizionamento primario
• Costi e tempi del riposizionamento
• Problema del posizionamento a domicilio
• Problema dell’infermiere
NAVAN
Position Statement
for PICCs
JVAD 1998
IMPORTANZA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA
AVA 2005
Rischio di trombosi aumentato SE:
• Soluzioni iperosmolari (> 500 mOsm/l) • Soluzioni con pH < 5
• Soluzioni con pH > 9
• Soluzioni di farmaci lesivi dell’intima IN PRATICA:
NUTRIZIONE PARENTERALE E CHEMIOTERAPIA !! CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
MALPOSIZIONAMENTO PRIMARIO (catetere DI FATTO periferico)
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
PERCHE’ PARLARE ANCORA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA ?
Complications of VAD terminal tip placement:
a case study and review of subsequent legal action
“Midclavicular (“Mod PICC”) placement
of catheters has been documented to
contribute to an increased risk and
incidence of venous thrombosis”
Moreau, JAVA 2007
If used as central lines
(n.d.r.)
BJA 2000 - Fletcher SJ
“Safe placement of CVCs: where should the tip of the catheter lie ?” PERCHE’ PARLARE ANCORA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA ?
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
Letteratura
confondente
INDICATA COME “ZONA SICURA”PER MANCANZA DI “IMPINGING” VERO, MA QUESTO CATETERE
VA CONSIDERATO
PERIFERICO
Necessità di controllare
la posizione finale della punta
• Quando ?
– Durante la manovra
– Dopo la manovra
• Con che metodo ?
Quali metodiche ?
• Metodiche mutuate in buona parte dal mondo dei
CVC “diretti”
• Per i PICC: alcune problematiche peculiari
– Posizionamento bed-side – Posizionamento a domicilio ?
– Lettura dell’Rx da parte dell’infermiere ?
– Decorso lungo e tortuoso del catetere (teoricamente maggior rischio di difficoltosa progressione e/o malposizione primaria)
RX TORACE
Il controllo radiologico a tutt’oggi: - è obbligatorio
- rappresenta il gold standard di riferimento tra le metodiche disponibili
C
riterio
radiologico
Giunzione VCS – AD 2 cm sotto il Bronco Principale Destro
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
RX TORACE: IL GOLD STANDARD
• Limiti clinici
• Limiti logistici
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
RX TORACE: LIMITI
• Limiti clinici
– Reperi radiologici ambigui: • Movimenti respiratori
• Artefatti proiettivi (proiezione antero-posteriore)
– sproiettamenti (PARALLASSE) da reperi non complanari all’asse vascolare
– ingresso posteriore della cava in atrio
– mancanza di prospettiva nella proiezione singola antero-posteriore
– anomalie anatomiche
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
RX TORACE: LIMITI
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
Rx torace: limiti CLINICI
Rx torace: limiti CLINICI
PARALLASSE
Le strutture ossee usate come reperi nella
proiezione AP sono anteriori o posteriori all’asse
vascolare e la loro proiezione sul profilo cardiaco
non corrisponde ai reali rapporti anatomici
La sola proiezione AP può ingannare
Rx torace: limiti CLINICI
Il profilo cardiaco destro include in alto atrio dx + sin. nel 38% dei pazienti
CVC proiettivamente in atrio dx ma in realtà più
in alto
L’ingresso della VCS in atrio dx è posteriore basso
La sola proiezione AP può ingannare
Utilizzare come repere la carena
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
Rx torace: limiti CLINICI
La sola proiezione AP può ingannare
SONO NECESSARIE DUE PROIEZIONI !!!
Atrio destro ? No, Azygos !!!
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
Rx torace: limiti CLINICI
La sola proiezione AP può ingannare
SONO NECESSARIE DUE PROIEZIONI
Atrio destro ? No, Mammaria Interna !!!
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
Rx torace: limiti CLINICI
Anomalie anatomiche con catetere che può raggiungere l’atrio
Vena cava sinistra persistente (CVC da dx.)
Destrocardia (CVC da dx.)
Vena cava sinistra persistente (CVC da sin.)
• Limiti logistici
–Dipendenza dalla radiologia
–Dipendenza dal radiologo ?
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
“... Developing, obtaining and maintaining (nurse)
competency to assess chest radiograph for PICC tip
determination improves the timeless of care and provides for greater patient safety...”
Royer, JAVA 2007
“Taking the leap from PICC placement to Tip placement”
RX TORACE: LIMITI
- Realtà al momento LOCALE anche negli USA - Necessità di training specifico
- Possibili resistenze al cambiamento della cultura medico-legale (infermieri operatori – radiologi – direttori di U.O. - responsabili sanitari)
• Limiti logistici
–Controllo SOLO POST-PROCEDURALE
• Multipli Rx in caso di malposizionamento
• Disagio paziente
• Lunghi tempi per ottenere l’Rx e il
risposizionamento
• Sconforto operatore
RX TORACE: LIMITICONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
a) Che consentano il controllo della punta
1. DURANTE LA PROCEDURA
(riduzione delle procedure ripetute)
MA ANCHE
2. DOPO LA PROCEDURA
(controllo di cateteri pre-esistenti)
ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
c) Che risolvano il
duplice quesito:
1. Catetere nella GIUSTA DIREZIONE-(Ovvero, lungo l’asse VGI-VA-VCS-AD) 2. Catetere della GIUSTA LUNGHEZZA
- (Ovvero, non troppo corto né troppo lungo)
- (Punta al 1/3 inferiore della VCS opp. alla giunzione cavo-atriale opp. all’ingresso dell’atrio destro)
ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI
b) Che siano integralmente gestibili
dall’operatore (soprattutto dall’infermiere)
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
d) Economici, non invasivi (ripetibili), riproducibili (da
operatore ad operatore), logisticamente sostenibili
e) Di semplice utilizzo e apprendimento
f)
Che consentano documentazione della posizione
finale su supporto fisico
(monitoraggio dei malposizionamenti secondari – difesa dell’operatore) ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI
GIUSTA LUNGHEZZA
E SEDE FINALE
1. Fluoroscopia 2. Reperi di superficie 3. Metodo antropometrico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?GIUSTA DIREZIONE
1. Fluoroscopia 2. Scelta della via destra 3. Ecografia intraop.:assenza del PICC nelle vene tributarie
4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida
ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI
GIUSTA LUNGHEZZA
E SEDE FINALE
1. Fluoroscopia 2. Reperi di superficie 3. Metodo antropometrico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?GIUSTA DIREZIONE
1. Fluoroscopia 2. Scelta della via destra 3. Ecografia intraop.:assenza del PICC nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?
Fluoroscopia
intraoperatoria
ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI
Possibilità di controllo DURANTE la procedura
Possibilità di localizzare e documentare la POSIZIONE FINALE della punta
CLINICI
• Difficile interpretazione da problemi tecnici • Imprecisione (sec. posizione paziente) • La visione anteroposteriore può ingannare
(come Rx Torace)
• Rischio radiologico per paziente
LOGISTICI
• Costo elevato
• Per legge l’apparecchio deve essere gestito in presenza di tecnico radiologo o di radiologo medico
• Radioprotezione locale (sala dedicata o specificamente attrezzata) • Radioprotezione personale (rischio radiologico per operatore) • L’interpretazione dell’immagine richiede training
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI
LIMITI della fluoroscopia intraoperatoria
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
ALLA RICERCA DI NUOVI METODI
GIUSTA LUNGHEZZA
E SEDE FINALE
1. Fluoroscopia 2. Reperi di superficie 3. Metodo antropometrico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?GIUSTA DIREZIONE
1. Fluoroscopia 2. Scelta della via destra 3. Ecografia intraop.:assenza del PICC nelle vene tributarie
4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida
6. … ALTRO … ?
ALLA RICERCA DI NUOVI METODI
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
Da sinistra sussistono, per motivi anatomici, maggiori possibilità di
malposizionamento primario (valido per i CVC diretti, inferibile per i PICC)
Scelta della via destra
(controllo direzione)
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
ALLA RICERCA DI NUOVI METODI
GIUSTA LUNGHEZZA
E SEDE FINALE
1. Fluoroscopia 2. Reperi di superficie 3. Metodo antropometrico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?GIUSTA DIREZIONE
1. Fluoroscopia 2. Scelta della via destra 3. Ecografia intraop.:assenza del PICC nelle vene tributarie
4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida
ALLA RICERCA DI NUOVI METODI
Controllo ECO dell’assenza del PICC nelle vene tributarie
(controllo direzione)
ALLA RICERCA DI NUOVI METODI
GIUSTA LUNGHEZZA
E SEDE FINALE
1. Fluoroscopia 2. Reperi di superficie 3. Metodo antropometrico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?GIUSTA DIREZIONE
1. Fluoroscopia 2. Scelta della via destra 3. Ecografia intraop.:assenza del PICC nelle vene tributarie
4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida
6. … ALTRO … ?
Per i CVC “diretti”
Distanza dal punto di inserzione alla proiezione in
superficie della giunzione cavo-atriale (3° spazio intercostale sulla linea parasternale
destra)
ALLA RICERCA DI NUOVI METODI
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
Reperi di superficie
(controllo giusta lunghezza)ALLA RICERCA DI NUOVI METODI
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
III medio di clavicola Terzo spazio intercostale sulla parasternale destra
Arto esteso, abdotto a 90° ed extraruotato (supinato)
Per i PICC
Dal punto di inserzione al III medio di clavicola +
Dal III medio di clavicola al III spazio intercostale sulla parasternale destra
Punto di inserzione
Reperi di superficie
(controllo giusta lunghezza)CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
ALLA RICERCA DI NUOVI METODI
GIUSTA LUNGHEZZA
E SEDE FINALE
1. Fluoroscopia 2. Reperi di superficie 3. Metodo antropometrico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?GIUSTA DIREZIONE
1. Fluoroscopia 2. Scelta della via destra 3. Ecografia intraop.:assenza del PICC nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ? ALLA RICERCA DI NUOVI METODI
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
Metodo
antropometrico di
Peres modificato
sec. Sandrucci
per la puntura postero-inferiore della giugulare
interna
H/10
H/10 ––3 cm3 cm H/10 + 3 cmH/10 + 3 cm
ALLA RICERCA DI NUOVI METODI
Controllo giusta lunghezza - Per i CVC “diretti”
ALLA RICERCA DI NUOVI METODI
GIUSTA LUNGHEZZA
E SEDE FINALE
1. Fluoroscopia 2. Reperi di superficie 3. Metodo antropometrico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?GIUSTA DIREZIONE
1. Fluoroscopia 2. Scelta della via destra 3. Ecografia intraop.:assenza del PICC nelle vene tributarie
4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida
6. … ALTRO … ?
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
RISULTATI DEL PROTOCOLLO ISALT (620 CVC-LT “diretti” – gruppo di controllo retrospettivo
Pittiruti et al., 2006
Puntura ecoguidata preferenziale giugulare dx postero-inferiore + Reperi di superficie + Metodo antropometrico +
Controllo eco assenza del catetere nelle vene tributarie
Tasso di
malposizioni
primarie
0.6%
MA
- Metodi SOLO PREDITTIVI
(misura dell’ipotetica giusta lunghezza)
- Manca la documentazione oggettiva dell’effettiva posizione finale della punta
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
ALLA RICERCA DI NUOVI METODI
Combinazione
Via dx + reperi di superficie + metodo
antropometrico + eco vene tributarie =
BUONI RISULTATI
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
ALLA RICERCA DI NUOVI METODI
GIUSTA DIREZIONE
1. Fluoroscopia 2. Scelta della via destra 3. Ecografia intraop.:
assenza del PICC nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?
GIUSTA LUNGHEZZA
E SEDE FINALE
1. Fluoroscopia 2. Reperi di superficie 3. Metodo antropometrico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?Basati su principio comune: catetere “armato” con un
tracciante magnetico, localizzabile da un apposito sensore (“detector”) di superficie
Cath-Finder
(Pharmacia, 1993)
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
Navigator (Viasys)
ALLA RICERCA DI NUOVI METODI
“Tracking” elettromagnetico
magneto-sensibile monouso da inserire Mandrino in plastica con punta nel catetereSensore + monitor integrati in strumento hand-held
ALLA RICERCA DI NUOVI METODI
“Tracking” elettromagnetico
Sherlock (Bard)
Schermo a distanza dal sensore (hands-free)
Mandrino con punta magneto-sensibile
pre-montato rimuovibile
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
“Tracking” elettromagnetico
MALPOSIZIONI:
13.4 %
2.5 %
Naylor, JAVA 2007ALLA RICERCA DI NUOVI METODI
Sherlock (Bard)
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
“Tracking” elettromagnetico
ALLA RICERCA DI NUOVI METODILIMITE FONDAMENTALE: proiezione IN SUPERFICIE della posizione della punta
Non informazioni sui reali rapporti con l’atrio
SI
DIREZIONE (riduzione malposizioni di direzione)NO
LUNGHEZZA E POSIZIONE FINALECONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
“Tracking” elettromagnetico
ALLA RICERCA DI NUOVI METODINaylor, JAVA 2007
“... The Sherlock appears to be more accurate in in directional ability than in exact tip location ...”
“... It is my opinion that the Sherlock device will not replace the radiograph...”
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
GIUSTA DIREZIONE
1. Fluoroscopia 2. Scelta della via destra 3. Ecografia intraop.:
assenza del PICC nelle vene tributarie
4. Sistema dei ‘detector’ 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?
GIUSTA LUNGHEZZA
E SEDE FINALE
1. Fluoroscopia 2. Reperi di superficie 3. Metodo antropometrico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ?ALLA RICERCA DI NUOVI METODI
1. VCS, 1/3 sup. 2. VCS, 1/3 inf 3. Atrio destro (1/3 prox)
5. VCI
4. Atrio destro profondo
METODO ECG-GUIDATO PRINCIPIO BASE Variazioni onda P in registrazione intracavitaria
dalla VCS all’atrio
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
METODO ECG-GUIDATO
Quale elettrodo intracavitario ?
1. GUIDA METALLICA CENTIMETRATA
UTILIZZATA PER L’INTRODUZIONE DEL CATETERE SEC. SELDINGER
OPPURE
2. COLONNA DI LIQUIDO
ALL’INTERNO DEL CATETERE
MATERIALE - Monitor ECG - Elettrodi - Commutatore - Cavo elettrodo derivativo - Guida metallica marcata
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
METODO ECG-GUIDATO CON GUIDA METALLICA
Inserimento del CVC sulla guida fino al marker prefissato
Così la guida fuoriesce dal catetere per il tratto necessario al funzionamento da
elettrodo intracavitario
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
METODO ECG-GUIDATO CON GUIDA METALLICA
Punta in VCS
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
Punta in atrio destro
METODO ECG-GUIDATO CON GUIDA METALLICA
Punta alla giunzione atrio-cavale
METODO ECG-GUIDATO CON GUIDA METALLICA
Nostra esperienza 2006
• ECG-guida durante 37punture ecoguidate consecutive della vena giugulare interna per posizionamento di accessi vascolari a breve, medio e lungo termine • 2pazienti non idonei (fibrillazione atriale)
• 2casi di lettura mal interpretabile (in 1 caso: malpos.) • In 33casi: posizione appropriata confermata da Rx
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
METODO ECG-GUIDATO CON GUIDA METALLICA
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
METODO ECG-GUIDATO CON GUIDA METALLICA
In caso di tecnica di Seldinger indiretta (cvc-lt) …
1. Rimozione del catetere lasciando la guida in sede 2. Posizionamento dell’introduttore peel-away
3. Introduzione del catetere di lunghezza precedentemente misurata con metodo ECG (più comodo ma non consente controllo finale) 1. Utilizzo di guide di lunghezza adeguata (scomodo)
2. Taglio del catetere a misura ECG e reintroduzione con guida e introduttore peel-away (consente controllo finale)
OPPURE
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
METODO ECG-GUIDATO CON GUIDA METALLICA
E PER I PICC ?
Utilizzo di guide di lunghezza adeguata (> 60-70 cm.): - MOLTO scomodo
- può compromettere la procedura bed-side
OPPURE …
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
METODO ECG-GUIDATO CON SOL. FISIOLOGICA
Elettrodo intracavitario: colonna di liquido nel catetere
METODO ECG-GUIDATO CON SOL. FISIOLOGICA
Collegamento del sistema analogo al metodo con guida metallica
METODO ECG-GUIDATO CON SOL. FISIOLOGICA
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
Punta in atrio destro
METODO ECG-GUIDATO CON SOL. FISIOLOGICA
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
Punta in VCS
METODO ECG-GUIDATO CON SOL. FISIOLOGICA
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
Punta alla giunzione atrio-cavale
METODO ECG-GUIDATO CON SOL. FISIOLOGICA
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
Taglio del catetere, reintroduzione e
• Economico, rapido, emplice da imparare • Preciso (criterio elettrofisiologico) • Attuabile anche ‘bedside’ • Consente:
– controllo INTRAPROCEDURALE – controllo FINALE
– DOCUMENTAZIONE della posizione della punta
• Sicuro per il paziente e per l’operatore
• SE CON SOL. FISIOLOGICA:
– bedside più semplice (no guide lunghe)
– ripetibile a distanza per controllo migrazione secondaria a basso costo (no mandrini monouso) e basso rischio (non è necessario riarmare il catetere)
METODO ECG-GUIDATO
VANTAGGI
• Non utilizzabile in pz. con
alterazioni dell’onda P
(fibrillazione atriale, pace-maker)
• Utilizzabile solo con
cateteri a punta aperta
METODO ECG-GUIDATO
LIMITI
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC
ALLA RICERCA DI NUOVI METODI
UNA NUOVA PROPOSTA …
VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA DELL’AREA ATRIO + CAVE
- visualizzazione diretta della punta
- visualizzazione indiretta mediante flush di mezzo di contrasto ecografico (VOLUVEN)
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC ALLA RICERCA DI NUOVI METODI … UNA NUOVA PROPOSTA
Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC ALLA RICERCA DI NUOVI METODI … UNA NUOVA PROPOSTA
Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche
Scansioni:
1) sottocostale ascendente (visualizzazione vv. cave e atrio)
VCS
VCI AD
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC ALLA RICERCA DI NUOVI METODI … UNA NUOVA PROPOSTA Ecocontrastografia trans-toracica
con scansioni ecocardioscopiche
Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche
• STUDIO IN CORSO, dati preliminari su 11 pazienti • Attuabile ‘bedside’ da personale non specificamente
formato in ecocardiografia diagnostica (ECOCARDIOSCOPIA)
• Consente:
– controllo INTRAPROCEDURALE – controllo FINALE
– DOCUMENTAZIONE della posizione della punta • Sicura per il paziente e per l’operatore • Economica
DA VALIDARE COMPLETANDO L’ARRUOLAMENTO PROSPETTICO
DEI PAZIENTI
DATO PER ASSUNTO CHE:
• La posizione ottimale, per i cateteri centrale a medio-lungo termine NON utilizzati per monitoraggio emodinamico o dialisi è la giunzione cavo-atriale
– Previene il rischio di trombosi – Previene il rischio di malfunzione – Previene il rischio di ‘tip migration’ – Previene il rischio di aritmie
• Il gold standard per il controllo è rappresentato dalle metodiche di imaging radiologico (Rx torace-fluoroscopia)
CONCLUSIONI - 1
GOAL
1. controllo ANCHE DURANTE la procedura ... 2. ... con metodiche che garantiscano:
- CONTROLLO DIREZIONE - CONTROLLO LUNGHEZZA - CONTROLLO POSIZIONE FINALE ...
3. ... gestibili integralmente dall’operatore
CONCLUSIONI - 2
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICCSTATUS
- L’Rx torace non consente il controllo intraprocedurale, mentre la fluoroscopia presenta limiti logistici (e anche clinici) importanti
- Nessuna metodica non radiologica, pur consentendo il controllo intra-procedurale, da sola è ancora in grado di sostituire le metodiche di imaging radiologico, per motivi diversi
CONCLUSIONI - 3
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICCIL FUTURO
• Molte delle metodiche non radiologiche utilizzano strumenti già in dotazione all’ambulatorio di accessi vascolari (monitor ECG, ecografo)
• L’INTEGRAZIONE TRA LE METODICHE NON RADIOLOGICHE PUO’ VICARIARE L’UTILIZZO DI QUELLE RADIOLOGICHE
CONCLUSIONI - 4
CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICCESEMPIO DI
INTEGRAZIONE DELLE METODICHE NON RADIOLOGICHE
Puntura ecoguidata destra +
metodo antropometrico +