Capitolo 2 Traumi pelvi-perineali

TRAUMI PELVI-PERINEALI

2.1-Incidenza e Distribuzione

I traumi ano rettali gravi, la cui intensità è tale da coinvolgere e compromettere la

funzione sfinteriale, si determinano con un incidenza stimabile attorno al 20% del totale.

Sfortunatamente è difficile determinare con esattezza l’incidenza delle lesioni che si

verificano in ambito civile poiché la letteratura è povera di studi prospettici o di rapporti

retrospettivi composti da coorti di pazienti con lesioni dell’ano-retto intervenute in un

background diverso da quello bellico; di fatto la maggior parte delle grandi casistiche

derivano dall’esperienza dei militari durante i conflitti16. Nella realtà odierna le lesioni

ano rettali sono gravate da una rilevante morbilità e non trascurabile mortalità; per

quest’ultima in particolare, l’ambiente considerato, civile o bellico, costituisce una

variabile fondamentale: dati recenti riportano una mortalità compresa tra il 3 e il 17%

riferita ai traumatismi rettali intervenuti in ambito bellico ed un tasso di mortalità molto

inferiore (0-10%) relativo all’ambito urbano17 (Tab. 1).

Ambiente a parte, i fattori da considerare per stabilire la prognosi del paziente e avere

indicazioni sulle possibili conseguenze patologiche determinate dal trauma, risultano

molteplici: si distinguono fattori locali e fattori generali. Tra i fattori generali acquista

importanza considerevole il coinvolgimento traumatico di altri apparati (cardio-

respiratorio, neurologico, locomotore), la presenza di malattie concomitanti e l’età del

(sede e dimensione), il coinvolgimento di altri organi pelvici, il grado di

contaminazione, l’intervallo di tempo intercorso tra l’agente lesivo e il trattamento

chirurgico, l’agente causale e la dinamica dell’incidente18.

Tab. 1 – Epidemiologia dei traumi anorettali

Autore, anno

Centro casi Retto Col _{Ambiente Distribuzione %} Mortalità complessiva Kovacic D., 1994 Osijek, Croazia 77 13 64 Bellico 69% 13% 22% Schegge Schiacciamento Steinman E., 1990 San Paolo Brasile 72 7 aa 3 2 intrap. 40 extrap. Urbano 62,5% 19,4% 13,8% 4,1% 9,7% Arma da fuoco Corpi estranei Tr. Chiusi F. da coltello Levy RD, 1995 Witwatersrand R Sud Africa 26 26 extrap.

Urbano Arma da fuoco 100% n.p.

Thomas DD, 1990 Detroit ₅₂ 8aa 52 Urbano 77% 17% 4% Pallettoni Proiettile Violenza sessuale 3% Coltello Steining JP, 1996 Savannah ₂₂ 10aa 22 Urbano Ferite penetranti a bassa velocità 0% Franko ER, 1993 New York _>20 0 Urbano T. Penetranti Lesioni associate Genitourinarie 8% n.p. Cavina E, 1998 Pisa 30 13aa 30 Urbano Schiacciamento pelvico Impalamento Abuso sessuale Avulsione e scoppio Proiettile Iatrogene 13% 10% 3% 4% 13% 57% 0

2.2-Eziologia: Traumi Penetranti e Traumi Chiusi

I traumatismi pelvi perineali riconoscono meccanismi eziologici diversi che cambiano

non solo in relazione all’ambiente considerato, ma anche in rapporto alla fascia di età.

Una prima dicotomia, essenziale per la trattazione, è tra lesioni di tipo chiuso e lesioni

penetranti; da una revisione della letteratura, relativa a casistiche civili americane, risulta

che essi sono provocati nella maggior parte dei casi (89%), da ferite di tipo penetrante44,

mentre soltanto in percentuale minore (11%), si determinano a seguito di traumi chiusi.

Nella realtà epidemiologica europea, tuttavia, prevalgono le lesioni di tipo chiuso e

raramente tali lesioni esitano in una perdita completa della funzione sfinteriale.

Relativamente alle ferite penetranti, i corrispondenti agenti lesivi possono avere una via

di penetrazione che può essere transaddominale, transanale o transperineale19-20 (Fig. 6).

Fig. 6 –– Traumi penetranti Transanali Pelvi-perineali (extraperitoneali) Trapassanti addomino-pelvici

Le armi da fuoco cagionano la percentuale maggiore (80%) delle ferite penetranti: in

relazione al tipo di arma e alla traiettoria delle pallottole, si può verificare una

transezione del retto che può essere operata dallo stesso proiettile, da schegge metalliche

o da frammenti ossei21 (Fig.7).

Quando il proiettile penetra attraverso il corpo causa distruzione tissutale e perforazione,

potendo anche trasferire all’interno dei tessuti materiali diversi: parti di vestiti, terriccio,

polvere e frammenti ossei, sovente aggravano la situazione clinica e rappresentano

potenziali sorgenti di infezione.

Fig. 7 - Trauma penetrante: ferita d’arma da fuoco (fucile a pallini) U UnniittààOOppeerraattiivvaaddii C ChhiirruurrggiiaaGGeenneerraalleeeedd''UUrrggeennzzaa ( (DDiirr..::PPrrooff..MMAASSSSIIMMOOSSEECCCCIIAA))

Accanto alle lesioni ano-rettali d’arma da fuoco, già definite come tra le più frequenti

cause di traumatismi penetranti, oggi sono in aumento i traumi dell’ano risultato di

violenza sessuale, soprattutto in rapporto alla dilagante criminalità non disgiunta dal

crescente e “disinvolto” uso di armi proprie e improprie18; i soggetti di sesso femminile

e, per fasce di età, i soggetti giovani e quelli in età pediatrica, risultano i più esposti.

I bambini inoltre sono esposti maggiormente a traumi da impalamento46: si verificano in

seguito alla caduta accidentale, “a cavalcioni” su oggetti contundenti (straddle trauma).

Altri meccanismi lesivi che possono provocare traumatismi rettali sono rappresentati da

procedure ostetriche-ginecologiche e urologiche, ferite d’arma bianca e da punta , il

riassunto delle principali cause di ferite penetranti è riassunto nella Tabella 219-20.

Tab. 2– Classificazione eziologica dei traumi penetranti del retto

Meccanismo Agente lesivo Via di penetrazione

prevalente

Ferita da arma da fuoco

Proiettile ad alta energia cinetica (>1200 m./sec.) Proiettile a bassa energia cinetica (400-500 m./sec.) Pallettoni (fucile a pompa, a canne mozze ecc.) Arma individuale (pistola)

Schegge (bomba, shrapnel)

Addominale Extraperitoneale

Ferita da arma bianca/ punta

Coltello, baionetta Impalamento

Extraperitoneale Transanale Ferita da punta Impalamento (palizzata, steccato, sedia, scala) Transanale Lesione iatrogena

Endoscopio

Cannula per clisma (evacuativo o diagnostico) Termometro

Procedure urologhe, ginecologhe, ortopediche

Transanale

Pratiche sessuali

Rapporto anale

Violenza sessuale (bottiglie, stimolatori mecc. corpi estranei ecc)

Autoerotismo(lesioni digitali, manuali, corpi estranei ecc.) Transanale Onda d’urto Esplosione Aria/acqua compressa Perineale Transanale

Rimanendo nel contesto dei traumi penetranti per via transanale, un accenno meritano le

lesioni del retto di natura iatrogena; conseguenti ad atti diagnostici (clisma opaco, esami

endoscopici) o terapeutici (clismi evacuativi), sono evenienze gravi, ma rare, essendo in

letteratura riportati per lo più casi sporadici.

L’incidenza stimata22 di perforazioni dovute a clisma rettale, ad esempio, è compresa tra

lo 0.02% e lo 0.04%, approssimativamente simile all’incidenza di lesioni conseguenti a

rettoscopia; esse sono favorite in molti casi da difetti o debolezza della parete: l’età

avanzata, la presenza di neoplasia, aree ischemiche e terapia steroidea possono essere

considerati fattori di rischio.

Nei traumi chiusi intervengono tipicamente lesioni da schiacciamento che si

determinano quando una forza compressiva è applicata all’addome o al basso ventre:

caratteristica pressoché costante dell’agente lesivo è la sua larga superficie e quindi la

sua scarsa capacità penetrante, unita ad una certa forza d’urto.

Tale binomio18 -larga superficie e significativa forza “viva”- spiega la possibilità di

lesioni a carico degli organi cavi intrapelvici senza la concomitante discontinuità a tutto

spessore della parete addominale.

Tipici della infortunistica stradale, i traumi chiusi che comportano compromissione

rettale, si determinano attraverso meccanismi quali il crushing pelvico, in senso antero-

posteriore (investimento, arrotamento, ribaltamento, Fig. 8) o infero-superiore (caduta

Fig. 8 - Trauma chiuso: avulsione/extrarotazione

Una peculiare tipologia di trauma stradale si concretizza nel cosiddetto stretching

pelvico (Fig. 9), osservabile soprattutto negli incidenti motoveicolari, quando il

passeggero (in genere) viene ad essere proiettato frontalmente verso un ostacolo fisso.

Ne risulta un’apertura “a pagina di libro” (open book type)23 del cingolo pelvico, che

caratteristicamente, implica forte e improvvisa distensione delle strutture muscolari,

vascolari, canalicolari e nervose; il disassamento verticale e trasversale del bacino

costituisce, sotto il profilo scheletrico, un fenomeno comunemente associato che

contribuisce a mantenere in atto eventuali emorragie, incrementando così il danno

Fig. 9 –Trauma chiuso: stretching pelvico

Una delle caratteristiche comuni a questo tipo di traumi chiusi è quella di comportare

conseguenze molto più gravi sullo stato emodinamico49 e sul coinvolgimento di strutture

vascolari, nervose ed urinarie della pelvi45, rispetto alla maggior parte dei traumi

penetranti che si osservano nella nostra area geografica.

Ciò dipende dalla compromissione contemporanea di più organi e, pertanto, dalla

difficoltà oggettiva nel procedere rapidamente ad un efficace damage control. In tali

circostanze il danno sfinteriale rettale passa in secondo ordine di priorità e dovrà essere

affrontato solo dopo aver risolto i problemi precedenti con un approccio

multidisciplinare che coinvolge più chirurghi specialisti1.

Dal quadro appena tracciato si deduce come la mortalità complessiva per trauma chiuso

ano- rettale sia molto elevata (50%), specialmente se confrontata con la mortalità

esteso schiacciamento del cingolo pelvico e del sacro, risultano particolarmente

imponenti. I vasi più facilmente interessati sono quelli iliaci, sia arteriosi che venosi; il

controllo della situazione clinica, in questi casi, può diventare estremamente complesso,

con la possibilità di dover ricorrere ad un packing pelvico e ad una laparostomia indicata

per prevenire e/o controllare l’instaurarsi della triade killer di coagulopatia, acidosi,

ipotermia. Una violenta forza esplosiva può produrre l’avulsione parziale o completa del

retto dalle sue connessioni: in letteratura sono riportati rari casi di “bursting type injury”

del perineo con retrazione verso l’alto della regione ano rettale e isolamento dell’ano

dalla cute perianale. Sir Charles Gordon-Watson24 suggeriva, riguardo il meccanismo

lesivo che si verifica, che questa lesione interviene come risultato dell’ effetto

disgregante del trauma e della perdita del tessuto connettivo in un momento in cui la

muscolatura della pelvi e gli sfinteri sono strettamente contratti, come “l’esplosione di

una borsa di carta” (Fig. 10).

Fig. 10 - Avulsione e retrazione del canale anale dalla cute del perineo e dal tessuto circostante (da Dig Surg 2000)

2.3 Lesioni associate

Le ferite penetranti comportano frequentemente lesioni associate a carico di altri organi

e apparati: maggiormente interessati sono l’ampolla rettale, il colon, i vasi pelvici, gli

organi dell’apparato genito-urinario (con predominanza di lesioni della vescica e

dell’uretra10, Fig. 11) e le strutture nervose pelviche. I traumi ad elevata energia cinetica,

provocano, nella maggior parte dei casi, lesioni associate gravissime: proprio per

l’interessamento multi-organo, talora insorge il pericolo di misconoscere una eventuale

lesione rettale che, se non trattata tempestivamente può, successivamente compromettere

il quadro clinico del paziente.

Fig. 11 -Lesioni associate

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2.4 Possibili complicanze

A prescindere dal meccanismo di lesione, il chirurgo deve spesso affrontare complicanze

settiche: perforazioni del retto al di sopra della riflessione peritoneale ad esempio, sono

gravate dalla possibilità di contaminazione e perciò di peritonite; le perforazioni retro-

peritoneali implicano la diffusione di aria o dell’infezione nello spazio presacrale e

quindi nello spazio retro-peritoneale. L’enfisema può estendersi verso l’alto fino al

mediastino e in basso a livello dello scroto e delle cosce e, se si associano ferite delle

ossa iliache e del sacro ne può derivare un osteomielite25.

Tra la riflessione del peritoneo e il piano del muscolo elevatore dell’ano è situata la

porzione del retto sottoperitoneale: a questo livello frequente complicanza è la comparsa

di un ascesso ischio rettale o pelvi rettale; anche stenosi e fistolizzazioni si determinano

relativamente di frequente (Fig. 12).

Quando un traumatismo è intervenuto superficialmente a livello perineale, nonostante il

fatto che i muscoli dello sfintere anale siano alloggiati in una rete di tessuto connettivale

circondato da tessuto adiposo piuttosto robusto, si può produrre una lesione sfinteriale29:

è esperienza comune osservare lesioni dell’apparato sfinteriale, tipicamente a tutto

spessore, ma focali, che esitano in vari gradi di incontinenza fecale.

Lesioni traumatiche estreme o “devastating injuries” intervenute a livello ano-perineale,

di fatto comportano sempre compromissione dei muscoli sfinteri; oltre a questo, nella

maggior parte dei soggetti, si osservano sequele funzionali per lesioni

muscolo-scheletriche, disturbi della minzione per compromissione degli organi dell’apparato

urinario, lesioni vascolari e lesioni neurologiche: turbe della sensibilità tattile e

Fig. 12 – Riassunto delle principali complicanze dei traumi perineali (Foto:sepsi perineale in paziente con trauma

perineale non trattato)

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