Provincia di Latina

(1)

Via Andrea Costa n.1 - 04100 LATINA – [email protected]

Provincia di Latina

Settore Edilizia scolastica e Fabbricati

(Allegato B)

ISTANZA DI CANDIDATURA

PROVINCIA DI LATINA Settore Edilizia Scolastica e Fabbricati Via Costa 1 04100 LATINA

OGGETTO: Avviso pubblico per manifestazione di interesse riguardante la procedura di affidamento dell’appalto di “Fornitura di nuove sedute ignifughe da installare presso il nuovo auditorium a servizio del Liceo “L. Da Vinci” di Terracina (LT)”.

Il sottoscritto ……….……….

nato il ……….. a ….……….………Prov. (……..) Codice fiscale n° ……….………

in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE della Società/Consorzio……

………

con sede in Via ……….……….….….

nel Comune di ………...…….…….. Prov. (……..) Codice fiscale n° ……… - Partita IVA n° ……..………

CHIEDE

di poter partecipare alla procedura di affidamento dell’appalto “Avviso pubblico per manifestazione di interesse riguardante la procedura di affidamento dell’appalto di “Fornitura di nuove sedute ignifughe da installare presso il nuovo auditorium a servizio del Liceo “L. Da Vinci” di Terracina (LT)”

in qualità di:

- impresa singola

- capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale

verticale misto - mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo

orizzontale verticale misto

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Settore Edilizia scolastica e Fabbricati

- (nel caso di associazione temporanea o consorzio o GEIE) - che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE (barrare la dichiarazione che interessa):

□

(non ancora costituito) il concorrente, in caso di aggiudicazione, al quale sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo, sarà il seguente

___________________________________________________________________;

□

(già costituito) di impegnarsi a conferire mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero l’atto costitutivo in copia autentica del consorzio o GEIE;

- (nel caso di consorzi) di concorrere per i seguenti consorziati: [indicare denominazione, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato] (barrare in caso di dichiarazione negativa);

________________________________________________________________________

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n° 445 e smi, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

1). - che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato ed Agricoltura di…………..……….………..………. per la seguente attività……….………..…….………e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):

▪ Numero di iscrizione: ________________________________________________

▪ Data di iscrizione: ________________________________________________

▪ Durata della ditta/data termine: __________________________________________

▪ Forma giuridica: ________________________________________________

▪ Titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari, soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione dell’atto di indizione della gara (indicare i nominativi, la qualifica, le date di nascita e residenza):

2). - di avere n° ……….……… dipendenti e

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Settore Edilizia scolastica e Fabbricati

-di essere iscritto all’INPS di ………..…….…. al N° ………….………;

-di essere iscritto all’INAIL di ……….………. al N° ……….………;

-di essere iscritto alla Cassa Edile di …….…...……….. al N° ………....………;

3). - ai fini della partecipazione alla gara d’appalto, di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art.

80 del D.Lgs 50/2016 e smi e di essere in possesso dei necessari requisiti di partecipazione di ordine generale e speciale;

4). - che nei confronti dei soggetti di cui all’art. 80 c. 3 del D.Lgs 50/2016 e smi, non sussistono i motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs 50/2016 e smi;

5). – di essere iscritto al Portale telematico della Provincia di Latina preposto alla gestione dell’Albo unico dei fornitori iscritti per l’affidamento di “SERVIZI – categoria F.105 - Mobili (incluso mobili da ufficio), arredamento, apparecchi elettrodomestici (escluso illuminazione)”;

6). – che il Fatturato globale per forniture e prestazioni lavorative analoghe eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione dell’avviso pubblico ammonta ad un importo non inferiore ad euro 70.000,00 oltre IVA;

7). – che il costo complessivo sostenuto per il personale dipendente è non inferiore al quindici per cento dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione dell’avviso pubblico;

8). – di essere in possesso di sufficiente attrezzatura tecnica ed adeguata organizzazione aziendale;

9). – che la candidatura alla manifestazione di interesse non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42 c. 2 del D.Lgs 50/2016 e smi;

10). – di autorizzare ai sensi del D.Lgs n° 196/2003 e smi il trattamento dei dati personali, che saranno raccolti e gestiti dalla Provincia di Latina esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

11). – di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento approvato dalla Provincia di Latina con Deliberazione di G.P. N° 29 del 18 Settembre 2014 e si impegna, in caso di partecipazione a procedure di affidamento, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice;

12). – di accettare che tutte le comunicazioni saranno rese alternativamente, a scelta della stazione appaltante, ai seguenti recapiti:

Domicilio eletto in via ………...……… n° ………

nel Comune di ………..……… CAP ……….

Tel. ……….……….FAX ……….………

E-mail ……….………..………..…….

Posta certificata ……….……….

Luogo e Data ………..

(timbro e firma) _____________________________

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N.B.

Si allega all’istanza:

1) – Presentazione aziendale

La presente istanza di partecipazione deve essere compilata a stampatello ovvero dattiloscritta e sottoscritta dal legale rappresentante del candidato.

Nel caso di costituenda associazione temporanea o consorzio ordinario di concorrenti la domanda deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno la predetta associazione o consorzio.

In alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, all’istanza deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n° 445/2000 e smi.

L’istanza può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura in originale o copia conforme all’originale.