CONSIDERAZIONI IN MERITO ALLA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE DEGLI ODONTOIATRI

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TAGETE 1-2007 Anno XIII

CONSIDERAZIONI IN MERITO ALLA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE DEGLI ODONTOIATRI

Dr. Maria Sofia Rini^*

Poca attenzione è stata dedicata al contenzioso in ambito odontoiatrico, sebbene quest'ultimo appaia in continua espansione, tanto che l'espressione “responsabilità professionale” dell'odontoiatra è divenuta sinonimo di “colpa professionale “ o di

“malpractice”. Di fatto rappresenta il dovere di assumersi l'onere di garantire la legittimità del proprio comportamento proiettato anche sulle sue conseguenze. In buona sostanza l'odontoiatra risponde delle proprie azioni se queste non dovessero risultare conformi alle regole dell'arte o avessero conseguenze dannose per il paziente.

Non necessariamente un insuccesso clinico è attribuibile a responsabilità del sanitario.

* Maria Sofia Rini, Odontoiatra - Prof. a contratto Dip. Di Scienze Odontostomatologiche Università di Bologna - Specialista Ambulatoriale - Ausl di Bologna.

Componente Direttivo SIOLA (Società Italiana Odontoiatria Legale ed Assicurativa).

ABSTRACT

In the dentistry world, the phenomenon of “Litigation” is currently expanding even if it is still not studied as it should. As a result, terms like “responsibility” are still wrongly used in a negative context to address “professional errors” .

The responsibilities of the dentistry fall into the medical field with same “peculiarities” special to the category. Between them we can find professionals coming from dentistry background and others coming from various backgrounds who collaborate with the dentisry.

The tools used are more or less sophisticated, materials and equipments are in continuous evolution.

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Il presumibile evento iatrogeno deve necessariamente precedere il conseguente effetto negativo (criterio cronologico), cui dovrà seguire l'accertamento dell'idoneità lesiva e del nesso di causalità. Una condotta erronea dell'odontoiatra non necessariamente stabilisce un rapporto di causalità con l'evento lesivo, di cui si dovrà fornire dimostrazione. In breve il danno deve essere in rapporto etiologico con il comportamento illecito (nesso di causa). Quella dell'odontoiatra rientra nel novero delle professioni intellettuali .La modalità di esercizio, le forme e le obbligazioni sono regolamentate da Codice Civile, dal Codice Penale e dal Codice Deontologico . Il mancato adempimento degli obblighi e dei doveri inerenti alla professione (privata o pubblica, autonoma o subordinata) comporta conseguenze giuridiche in sede penale o civile e/o disciplinari. La cattiva condotta dell'odontoiatra, esulando dal dolo, nel quadro dell'obbligo di risarcimento del danno si realizza allorquando intervenga un evento dannoso derivante da violazione del contratto o per mancato o difettoso impegno del professionista nei confronti della sua obbligazione di ben operare. La responsabilità può essere commissiva o omissiva, a seconda che il professionista compia un'azione esplicitamente vietata per legge o trascuri di eseguire un suo dovere..

In ambito civile si instaura un rapporto diretto tra paziente che ha ricevuto un danno e odontoiatra che l'ha prodotto ed il potere giudiziario, qualora chiamato in causa, interviene per dirimere la controversia in riferimento alla liquidazione del danno (risarcimento). In ambito penale lo Stato interviene su querela, fatto salvo i reati perseguibili d'ufficio, per tutelare un bene superiore quale, nel caso specifico, quello

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della salute.

La diligenza richiesta al professionista si relaziona alla specifica e particolare attività esercitata con riferimento alle difficoltà ed ai rischi connessi con la stessa. Dall'incontro tra la proposta clinica (diagnostica, terapeutica o estetica) dell'odontoiatra e l'accettazione del paziente ne deriva un contratto. La responsabilità dell'odontoiatra rientra nel più vasto campo della responsabilità medica in genere e sugli stessi criteri di merito è di frequente giudicata sia in campo civile così come campo penale, con , tuttavia, alcune peculiarità proprie. In ambito odontoiatrico operano figure diverse per iter e formazione (medici specialisti e non, odontoiatri) ed il sanitario si avvale spesso della collaborazione e dell'opera di altre figure professionali (igienista, assistente,odontotecnico), di attrezzature tecniche più o meno sofisticate, di materiali merceologicamente diversi, con dispositivi e tecnologie in continua evoluzione.

Significativi risultano tre dati statistici: a) su 117 casi di contenzioso 29 risultano successivi a decreti ingiuntivi (pari al 24,79 %) (Tabella n°1) ;

Tabella 1

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MOTIVI DI CONTESTAZIONE

29 casi29 casisusu117117

(24.79 %) (24.79 %)

in

in opposizioneopposizionea a decretodecretoingiuntivoingiuntivo

b) a Verona nel 1995 su 3581 medici-chirurghi si sono enumerati 41 casi di contenzioso, mentre su 841 odontoiatri ben 21 (Tabella n° 2);

Tabella 2

n° casi %

MEDICI CHIRURGHI n° 3581

(esclusi i dentisti) 41 1

DENTISTI n° 841 21 2.5

(De Leo – Montagna 1998)

Incidenza

Incidenzadeideicasicasididiresponsabilita' responsabilita' professionaleprofessionaleannoanno 1995 Verona

1995 Verona

c) a Roma in tre mesi di attività dello “Sportello di conciliazione” aperto presso l’Ordine

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dei medici e degli odontoiatri su 11 pareri tecnici il 55% riguardava problematiche odontoiatriche (protesi e implantologia) (Tabella n° 3).

Tabella 3

* Solo rich. danni < / = a 25.000,00 €

* Valore medio delle controversie 13.000,00 € N.

N. MaccagnoMaccagno GdO

GdO––Giornale dell’Giornale dell’odontoiatria odontoiatria Anno XXII

Anno XXII nn°°7 30/04/057 30/04/05

45 % ORL- radiologia- prescr. farmacol.

55 % odontoiatria (protesi impianti) 44%

di cui 11 Parere tecnico

7.14 % Rich. interv.

commis.

25 Domande*

100%

Informazioni 350 circa

Contatti

percent.

motivazioni totali

Tre mesi di attiv.

“

“SPORTELLO DI CONCILIAZIONESPORTELLO DI CONCILIAZIONE”” Ordine dei m. e degli

Ordine dei m. e degli od.od.di Romadi Roma--20052005

La responsabilità professionale accertata in ambito odontoiatrico e' percentualmente elevata , anche se i valori risarcitori risultano piuttosto ridotti se rapportati a quelli in gioco in altri settori di responsabilità medica. Alcuni settori dell'odontoiatria sono, poi, più frequentemente di altri motivo di lite ( protesi 31-69 % - implantoprotesi 20-34%.), anche se sovente gli interventi contestati sono multipli e difficilmente catalogabili in modo chiaro in una tipologia esclusiva.(Tabella n° 4).

Tabella 4

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MOTIVI DI CONTESTAZIONE 2000-2005

(settembre) (Dr. Rini)

Protesi 87 36.10 66 8

Implantologia 52 21.58 46 5

Cons. endodonzia 36 14.94 19 0

Chirurgia 33 13.69 25 5

Altro 14 5.81 6 5

Ortodonzia 11 4.56 6 1

Anestesia 7 2.90 3 1

Parodontologia 1 0.41 0 0

TOTALE 241 171 ( 70.95%) 25(10.37%)

Motivazioni n° casi % resp accert. transate

I pazienti, più consapevoli dei propri diritti e compartecipi alle scelte terapeutiche, in maniera quasi contraddittoria, a fronte di un importante impegno economico, da un lato pretendono certezza di risultati, dall'altro nutrono una crescente sfiducia nelle strutture sanitarie (specialmente pubbliche) e nei sanitari (Schema 5).

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Schema 5

NO ODONTOIATRIA DIFENSIVA

•Sfiducia nelle strutt. sanit. e nei sanitari

•Evoluzione degli orientamenti giurisprudenziali

•Maggiore consapevolezza del pz

•Non accettazione dell’insuccesso

•Progresso medico-scientifico

•Riduzione delle cause di insuccesso

•Aspettativa di garanzia di risultati

AUMENTO DEL CONTENZIOSO

Anche gli orientamenti giurisprudenziali appaiono mutati, con una diversa e più attenta valutazione dell'operato degli odontoiatri e del grado e della tipologia di responsabilità professionale. Le denunce penali in ambito odontoiatrico raggiungono percentuali inferiori o pari al 1% (con tendenza all'aumento) e sono spesso utilizzate, come sostiene il Prof A.Fiori, con lo scopo di ottenere un risarcimento transattivo, dovuto o non dovuto, più rapido di quello giudiziario civile o per soddisfare un desiderio di vendetta nei confronti di chi , a torto o a ragione, viene ritenuto il responsabile di un danno subito.

Tuttavia, il maggior rigore del giudizio medico-legale in ambito di responsabilità penale (personale e adeguatamente provata), può portare ad assoluzioni che di fatto si traducono in una maggiore difficoltà del riconoscimento del diritto al risarcimento in ambito civile.

In ambito medico-legale è importante definire i concetti di danno e malattia ( spesso

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erroneamente creduti sinonimi). La malattia è una modificazione peggiorativa dello stato anteriore a carattere dinamico. Il danno è un postumo o una conseguenza di una malattia clinicamente guarita (cicatrici ad es).La malattia si protrae fino al permanere del processo patologico di difesa. Il processo fisiologico di adattamento, una volta che il primo evento sia clinicamente guarito, non rientra nei canoni della malattia, ma dei postumi o conseguenze (postumi permanenti o transitori). L'apparato dentario è spesso considerato quale organo (assolve alle funzioni della masticazione e della fonazione), pertanto la perdita o la rottura, anche parziale, di uno o più denti può costituire un suo indebolimento permanente , senza che rilevi il fatto esso possa riacquistare una completa efficienza attraverso l'applicazione di una protesi^.

Interessante a tal riguardo è la Sent. della Cass. Civ. Sez. III n° 10024/04 .

Nella CTU, in prima istanza, si era ritenuto che non vi fosse stato di fatto indebolimento permanente dell'organo della masticazione, in quanto una corretta protesizzazione risultava in grado di emendare il danno (“azzerato dalla nuova protesizzazione “). L'assicurazione, cui il giudizio di merito aveva riconosciuto il dovere di risarcire il danno, pertanto fece ricorso , che fu accolto in Appello, ritenendo in base alla CTU di non dover prestare alcuna garanzia. La Cassazione, contrariamente, ritenne che comunque le lesioni ed i danni prodotti , anche se privi di dignità valutativa secondo il CTU, dovessero essere risarciti dall' assicurazione, considerando che la perdita di un dente rappresenta comunque un evento dannoso.

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La ripercussione che sull'occlusione ha la perdita di uno o più denti è diversa a seconda della funzione esplicitata dall'elemento ( o elementi) perso, in funzione delle condizioni preesistenti dell'articolato, della validità del sostegno parodontale e delle condizioni cliniche generali e locali. Di conseguenza i relativi riflessi negativi dovranno essere valutati a se per ogni singolo caso. Anche la Cassazione Penale ha di frequente giudicato con estremo rigore l'indebolimento permanente della funzione masticatoria, pur in presenza della possibilità di un certo emendamento del danno mediante riabilitazione protesica.¹

Nel caso, per altro raro, di emergenza ed urgenza in odontoiatria, la dove si possano identificare condizioni che pongano in pericolo la vita o la salute del paziente (incidenti cardio-vascolari ad es), si possono rilevare le circostanze aggravanti del delitto di lesioni personali, omissione di soccorso e omicidio colposo. La valutazione di merito nel caso di specie ricade sulla condotta del professionista prima, dopo e durante l’evento critico.

In buona sostanza non vi può essere attribuzione di responsabilità per un odontoiatra il cui paziente sia deceduto nel corso di una terapia non complicata, qualora si sia identificata come causa del decesso una patologia insorta autonomamente (es. trombosi coronarica). All'odontoiatra, tuttavia, permane l'obbligo di aver assolto alle manovre rianimatorie e d'emergenza in maniera corretta.

1 Cass.Pen.. Sez I 25/01/86 Pres Molinari- Rel Papalia- PM Delli Paolo.Consilio- Cass.Pen.Sez.I 05-06- 68.

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Interessante a tal riguardo è il caso di Denis Zanette, ciclista professionista trentatreenne, deceduto a Sacile – Pordenone- nel gennaio 2003 a causa di un malore improvviso dopo una seduta di ablazione tartaro. L'evento infausto fu correlato ad una grave cardiopatia congenita (difficilmente diagnosticabile) e non furono rilevati elementi di pregiudizio nei confronti dell'odontoiatra e del suo igienista : tutti gli obblighi risultarono assolti .

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Il caso:

*

*ARRESTO CARDIACOARRESTO CARDIACO Denis

Denis ZanetteZanette10/01/200310/01/2003

- Ciclista professionista 33 anni

- Ablazione tartaro (no utilizzo di farmaci) - Malore immediatamente successivo - Allarme 118

- Massaggio cardiaco

- Decesso all’ospedale di Pordenone

-INCHIESTA A.G.

*Sequestro dello studio odontoiatrico

*Indagini tossicologiche -AUTOPSIA:

*Patologia cardiaca congenita difficilmente diagnosticabile (solo con mezzi invasivi)

*Complicata da bronchite trascurata

ARCHIVIAZIONE DEL CASO

Diversamente la Cassazione Civ. nella Sentenza n° 2144 del 01/03/88 attestò la responsabilità contrattuale ed extracontrattuale del professionista e della struttura pubblica presso cui operava per negligenza e imprudenza , con riconoscimento di colpa grave per l'emiplegia da trombosi cerebrale che portò in tempi brevi al decesso di

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un paziente ottantenne ,a seguito dell'intervento estrattivo multiplo cui era stato sottoposto. L'effetto lesivo fu ricollegato ad un presumibile sovradosaggio anestetico in assenza di corretta anamnesi, con l'aggravante di aver ravvisato la necessità di sospendere l'intervento e di non averlo fatto per le insistenze dello stesso paziente. In tale sentenza si sottolinea l'idoneità lesiva ed il nesso causale con l'evento dannoso dell'azione tossica del sovradosaggio anestetico

Nella valutazione del grado e/o della tipologia di responsabilità professionale intervengono molteplici variabili per cui casi che da un punto di vista clinico possono apparire molto simili, di fatto si traducono in considerazioni di merito e medico-legali e decisioni giurisprudenziali a volte opposte.

Interessante a tal riguardo sono due Sentenze citate dal Montagna relative ad ingestione di strumentario canalare a causa di un movimento brusco del paziente.

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Nella prima l'ingestione avvenne nel corso di un trattamento endocanalare di un canino inferiore . Il professionista , nonostante l'imprudente non utilizzo di diga o mezzi di protezione, ,mise immediatamente in atto corrette manovre di soccorso ed inviò il paziente presso un pronto soccorso. Il decesso del paziente, a seguito di complicanze dell'intervento di rimozione chirurgica dello strumentino, non fu correlato a comportamenti inadeguati dell'odontoiatra, ma dei chirurghi che avevano preferito attendere e non operare subito, nel momento in cui l'intervento risultava più semplice e privo di rischi.

Nel secondo caso, invece, la responsabilità dell'ingestione di un tiranervi in corso di trattamento endocanalare di un ottavo inferiore (dove più difficile risulta posizionare la diga o mezzi di protezione) e della successiva asportazione chirurgica dello stesso dallo stomaco, fu attribuita all'odontoiatra per imprudenza ed imperizia (non utilizzo di diga o mezzi di protezione).

Ancora più interessanti paiono due Sentenze parallele del Tribunale Civile di Bologna n°841/99 e n°842/99 (procedimenti aperti in opposizione a decreto ingiuntivo).

In tali casi due giovani pazienti, madre e figlio, in pessime condizioni orali, si erano sottoposti presso uno studio associato a riabilitazione protesica similare (dispositivi protesici di due corone con a sbalzo un piccolissimo elemento), opera di due differenti

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professionisti. Dopo la cementazione provvisoria dei manufatti i pazienti non si erano più presentati in ambulatorio. Nel corso delle CTU non fu possibile rilevare elementi concreti di valutazione del lavoro eseguito ( nella madre a causa delle condizioni igieniche pessime e della distruzione cariosa dei monconi scoperti; nel figlio a causa di un linfoma non Hodgkin, per cui la visita avvenne in fase terminale presso una struttura ospedaliera ).Le relazioni di CTU, tuttavia , individuarono gravi errori tecnici e presenza di danni. Nelle sentenza furono riconosciuti l'inadeguatezza del manufatto , i danni (£

1.000.000) e la legittimità dell'opposizione al decreto ingiuntivo per la madre; fu rigettata l'opposizione del figlio e furono condannati gli eredi alle spese di causa.

Il codice civile non offre una definizione di colpa, pertanto tale definizione si estrapola dal codice penale Il delitto colposo si associa ad una condotta negligente, imprudente od imperita ovvero connessa a violazione di leggi, regolamenti , ordini o discipline, cui sia possibile ricollegare l'evento con rapporto di causalità. . L'odontoiatria, come la medicina , a differenza di altre professioni, “offre materia di incertezze scientifiche , di dubbi diagnostici, di aleatorietà dei mezzi curativi e di continui cambiamenti di indirizzi tecnici, che rendono spiegabili e scusabili quegli insuccessi che non dipendono da errori grossolani o da palese violazione di un precetto ben preciso, consolidato e di applicazione necessaria”. Ad ogni buon conto l'odontoiatra ha l'obbligo di valutare le conseguenze di tutti i suoi atti e di limitare al minimo i rischi che ne potrebbero derivare

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al paziente mediante l'adozione di adeguate cautele. ². Importante risulta confermare o escludere se ed in qual misura nel determinismo dell'evento dannoso abbiano concorso elementi di imperizia, imprudenza o negligenza L'odontoiatra può incorrere in errore in diverse fasi del trattamento: in fase diagnostica, nella scelta terapeutica, nell'esecuzione del trattamento. La scelta del trattamento, inoltre, può basarsi sulla esperienza personale dell'operatore in funzione degli indirizzi clinici, di studio, dell'ambiente in cui opera, dei mezzi tecnici a disposizione, agli orientamenti del paziente ed alle sue disponibilità economiche, ma tale discrezionalità deve poggiarsi su canoni tecnico-scientifici consolidati e deve essere finalizzata all'interesse del paziente.

Solitamente il concetto di colpa viene associato dal paziente ad interventi ad esito infausto, dannoso o comunque diverso dalle aspettative. Il dovere dell'odontoiatra, garante di uno stato di salute del suo paziente, sta nel fare il possibile per raggiungere tale scopo, cioè adoperarsi affinché lo stato di malattia cessi o non progredisca.

. La peculiarità della colpa odontoiatrica non è legata , sul piano della prevedibilità, all'eliminazione assoluta dei rischi , magari astenendosi da una prestazione di cura, ma alla minimizzazione degli stessi attenendosi alle regole dell'arte, mediante la dovute e necessarie cautele e la diligenza del buon padre di famiglia . L'accertamento del nesso di causa tra atto odontoiatrico e danno non solo deve essere concreto e rigoroso, ma anche aderente al caso di specie..

2 Trib. Civ. di Torino 19/12/61 Sez IV n° 2275 , Corte d'Appello di Torino 23/11/62 ,Cass.Civ.Sez III 01/03/88 n° 2144 con rif a Sent Trib. di Roma del 06/10/77 e della Corte d'Appello di Roma del 26/09/84, Cass. Civ Sez. III n°7262 del 02/07/91.

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Anche in caso di supposta condotta omissiva è necessario accertare l'esistenza di un rapporto consequenziale tra la stessa ed il risultato e se l'azione attesa avrebbe di fatto impedito l'evento. (la pronuncia n° 30328 del 11/09/02 delle Sezioni Unite della Corte di Cassazione ha ricondotto la sussistenza del nesso causale all'accertamento che con il comportamento dovuto ed omesso l'evento sarebbe stato evitato con un grado di probabilità prossima a cento ) .

Secondo l'art. 2236 c.c.- responsabilità del prestatore d'opera – il professionista in presenza di prestazioni di particolare e speciale difficoltà tecnica risponde dei danni solo in caso di dolo o colpa grave. La diligenza richiesta all'odontoiatra nell'adempimento della professione deve valutarsi con preciso riguardo alla natura dell'attività svolta ( parametro di raffronto conoscenze ed a operatività del professionista medio). Si specifica come a professionisti altamente specializzati o operanti in strutture complesse e di elevata specializzazione, siano richieste competenze maggiori e più specifiche. Per colpa grave in campo sanitario e, pertanto, anche odontoiatrico si intendono errori inescusabili per la loro grossolanità, assenza di cognizioni basilari attinenti alla professione, nonché difetto del minimo indispensabile di perizia tecnica, esperienza e capacità professionale.

In assenza di prestazioni implicanti la risoluzione di problematiche di particolare o speciale difficoltà (casi , per altro, del tutto eccezionali) la corrente giurisprudenza ha di frequente ravvisato responsabilità dell'odontoiatra per colpe lievi.

Il riconoscimento, di comportamenti negligenti e/o imprudenti, di fatto, esclude la

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possibilità di rispondere solo a titolo di colpa grave. Ad ogni buon conto , pare opportuno ricordare come in ambito odontoiatrico comunemente venga escluso il ricorso al art. 2236 c.c.(in giurisprudenza esistono pochi casi di applicazione del suddetto articolo) , inoltre, in riferimento ad una recente sentenza della cassazione civile (Cass. Civ. Sez.III n° 9085 / 2006 ) si ricorda che :“In ogni caso, la limitazione di responsabilità professionale del medico-chirurgo ai soli casi di dolo o colpa grave, ai sensi dell’ art. 2236 c.c., attiene esclusivamente la perizia, per la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà, con esclusione dell’imprudenza e della negligenza. Infatti anche nei casi di speciale difficoltà , tale limitazione non sussiste con riferimento ai danni causati per negligenza o imprudenza, dei quali il medico risponde in ogni caso”.

Nella nostra esperienza riporta un solo caso in cui vi è stato il riconoscimento della particolare e speciale difficoltà tecnica (Sent.n° 2331/05 del Tribunale di Milano).

In questo caso l'estrazione del 48 , che aveva determinato anestesia e ipoestesia del lato destro, proprio perché di speciale difficoltà tecnica (provata dai convenuti) era stata eseguita in regime di ricovero ed in anestesia generale. Gli operatori avevano osservato tutte le misure idonee al caso, ottemperando ai propri obblighi, per altro in maniera eccellente (estrazione completa, buona guarigione ecc..).

L'attività medica tipicamente viene associata ad una obbligazione di mezzi, la dove la guarigione, sentita come risultato finale di tale specifica attività intellettuale, non sempre di fatto può essere assicurata. L' obbligo del professionista risiederebbe nell'operare diligentemente e secondo leges artis. Il settore odontoiatrico assume caratteristiche

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proprie (spesso risulta accostato alla chirurgia estetica) e di frequente i giudizi di merito hanno richiesto un'obbligazione di risultati, soprattutto in riferimento a riabilitazioni di tipo protesico. Tuttavia appare indiscutibile come sostiene parte della dottrina che le protesi dentarie installate nel cavo orale rappresentino comunque elementi artificiali ed estranei, che, anche nelle loro migliori realizzazioni tecniche, conservano tutte le caratteristiche del corpo estraneo che interagisce con la biologia dell'organismo.

L'obbligazione di risultati in campo odonto-protesico sottintende la tesi che il manufatto protesico non sia un elemento terapeutico (e, pertanto, il paziente edentulo, ad esempio, sia considerato un “sano senza denti”).

Il concorso tra i due titoli di responsabilità contrattuale ed extracontrattuale è costantemente ammesso in giurisprudenza relativamente a questioni di natura odontoiatrica.

In tal caso l'obbligo del prestatore d'opera intellettuale (odontoiatra) non è ritenuto assolto quando il mancato conseguimento di risultato rileva la violazione dei precisi doveri professionali (perizia, prudenza, diligenza e proprietà di mezzi), in presenza di realizzazioni materiali assolutamente inidonee .

A tal riguardo si cita il caso di una riabilitazione protesica del settore anteriore superiore realizzata mediante sei Richmond fuse insieme, i cui perni per ovvi problemi “fisici”

risultavano o troppo corti e pertanto non ritentivi, o troppo lunghi e pertanto lesivi per le radici dei denti (perforazioni causa di estrazioni)

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^RICHMOND (Trib. Civ. di Bologna 2002)

• Donna cinquantenne richiede riabilitazione 13-23 e schel. inf

• Odontoiatra propone cor.Richmond

• Realizzate in fusione unica

• Instabilità

• Perni in media corti, non paralleli che perforano le radici

• Dolori e proc. infettivi da subito

• Estrazione dei 12 – 11 irrimediabilmente compromessi

• Ritrattamenti endoc. di 13 -21 -22 -23

• Nuova riabilitazione

• Odontoiatra contumace C.T.U.

• Attribuzione di responsabilità

Oggi

L'operato dell'odontoiatra non può non essere valutato imperito e non conforme alle regole dell'arte, a fronte di una realizzazione assolutamente inidonea.

Nella valutazione della responsabilità professionale , la giurisprudenza di merito comincia a porre particolare attenzione a quella che gli statunitensi chiamano contributory negligence (o concorso di colpa), ossia la grado di corresponsabilità del paziente nella determinazione del danno o del non raggiungimento di un risultato clinico.

Interessante risulta la Sentenza n° 2210/03 del Tribunale di Bologna, in cui , al di la del riconoscimento dell'inadeguatezza di una parte della realizzazione protesica, mai negata dal professionista, viene riconosciuta una corresponsabilità del paziente che di fatto aveva impedito con futili motivazioni, all'odontoiatra la verifica e la modifica già

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preventivata.

Diversi criteri valutativi si applicano in caso di malattia parodontale (patologia dall'etiopatogenesi multipla) dove è difficile stabilire il ruolo che un comportamento iatrogeno o supposto tale o , d'altro lato, la componente genetica o la scarsa collaborazione del paziente possano avere nel determinare o nel concorrere all'evoluzione di detta patologia.

In campo conservativo l'eventuale attribuzione di responsabilità all'odontoiatra è pertinente a condotte commissive o omissive poste in nesso di causalità a danni accertati relativi a errori diagnostici , di pianificazione terapeutica , di scelta di materiali, di esecuzione o di follow-up del paziente.

L'odontoiatria infantile e l'ortognatodonzia pongono dei problemi relativamente all'età dei destinatari delle cure, pertanto associano aspetti etici alle responsabilità legali, civili o penali . Da non trascurare risultano le ripercussioni che l'effettuazione o l'omissione di una terapia possono avere nel corso dello sviluppo e dell'accrescimento del piccolo paziente sul piano psicologico e anatomico-funzionale.

Ad ogni buon conto si ritiene che sia opportuno che in caso di fallimento clinico l'odontoiatra sia in grado di documentare di aver studiato preventivamente il casoe le eventuali controindicazioni e di aver operato in maniera tecnicamente corretta, rispettando, per quanto consentito dal caso, tempistica e protocolli.

Aspetti non meno importanti nell'ambito della valutazione della responsabilità

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professionale dell'odontoiatra riveste il ruolo del rapporto professionista /paziente, dell'informativa fornita e del conseguente consenso informato. “Il consenso dev’essere frutto di un rapporto reale e non solo apparente tra medico e paziente, in cui il sanitario è tenuto a raccogliere un’adesione effettiva e partecipata, non solo cartacea, all’intervento. Esso non è dunque un atto puramente formale e burocratico ma è la condizione imprescindibile per trasformare un atto normalmente illecito (violazione dell’integrità psicofisica) in un atto lecito, fonte appunto di responsabilità.” (Tribunale Civile di Milano 05/05/2005 n° 3520/05). E ancora: “Il consenso necessario e sufficiente a rendere lecita l’attività del sanitario in ordine alle cure e agli interventi da lui praticati è solo quello del paziente, quando questo sia maggiorenne non interdetto e neppure in stato di temporanea incapacità naturale. Per la validità del consenso del paziente in ordine a un determinato intervento chirurgico occorre che riconosca il trattamento medico a cui si sottopone e soprattutto il rischio ad esso inerente: pertanto il medico ha il dovere di informare il paziente con le opportune spiegazioni del caso , sia pure adeguate ed adatte al livello intellettuale e culturale e alle condizioni fisico- psichiche di lui. Nel caso di interventi di particolare gravità specialmente se la necessità e opportunità di un determinato intervento vengano a concretarsi in epoca successiva alla stipulazione del contratto di cura, a seguito di laboriosa indagine diagnostica, occorre la manifestazione di un nuovo consenso del paziente alla sottoposizione all’intervento chirurgico.” (Trib.Civ Di Milano)

L'esecuzione di qualsivoglia terapia odontoiatrica, pertanto, non può prescindere da un

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manifesto ed esplicito consenso informato del paziente , che può, a giusta ragione, far valere il diritto di rifiutare in toto o in parte le proposte terapeutiche e diagnostiche del curante.

Non è un caso che sempre la Suprema Corte (Cass. Civ. n° 5444 del 14 marzo 2006)“……. sancisce l’obbligo in capo alla struttura sanitaria che eroga la prestazione di informare il paziente dei rischi che corre, anche se esegua una prestazione già prescritta da altro specialista. Ha sancito, inoltre, l’obbligo al risarcimento del danno alla paziente per mancata acquisizione del consenso, pur dando atto che non vi erano profili di responsabilità professionale, in quanto la prestazione era stata erogata in maniera diligente.”L’avvenuta prestazione del consenso informato, non si può evincere, per facta concludentia (Corte d’Appello di Bari 27marzo 2006).

In breve l'odontoiatra ha l'obbligo di porre il paziente nelle condizioni di decidere sull'opportunità o meno di procedere con un intervento attraverso un bilanciamento di vantaggi e rischi. È ovvio che l'obbligazione è relativa ai rischi ed agli eventi prevedibili e non agli esiti anormali o fortuiti. Il paziente può eccepire la nullità del contratto di cura in presenza di informativa omessa o carente, con conseguente decadenza del professionista dal diritto di onorario e, nel caso ne derivi un danno, al paziente l'odontoiatra potrebbe rispondere, a querela dell'interessato, di lesioni volontarie.

(anche in presenza di un esito fausto, l'odontoiatra commetterebbe un abuso).

Di tale complessa problematica si è interessato anche il tribunale di Genova nella sentenza del 10 gennaio 2006, nella quale il giudicante si è interrogato se, a fronte del

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duplice presupposto di una informazione carente, documentata ed accertata, e dell’assenza di una colpa professionale per inadeguata diagnosi o per non corretta scelta terapeutica, possano ricorrere gli estremi per un autonoma risarcibilità del

“consenso disinformato”.

Un capitolo di non minore rilevanza è quello della responsabilità professionale dell'odontoiatra in conseguenza di errori o comportamenti scorretti di collaboratori o del personale ausiliario di cui si avvale (odontotecnico, igienista , assistente). L'art. 1228 c.c.

prevede che il debitore (odontoiatra) che nell'adempiere l'obbligazione si avvalga dell'opera di terzi di fatto risponde di eventi dannosi o colposi da questi cagionati.

Vale a tal punto ricordare la famosa Sentenza del Tribunale di Novara del 12/04/66 in cui il tritolare di uno studio odontoiatrico fu ritenuto responsabile per imperizia grave e per violazione dell'obbligo di vigilare (non aveva provato di non aver potuto impedire il fatto) sul suo tirocinante (laureato, ma non abilitato) che in sua assenza aveva fratturato un ago in corso di anestesia tronculare. Il tirocinante fu ritenuto responsabile per fatto illecito : esercizio abusivo della professione.

Ne consegue che compito dell'odontoiatra è quello di istruire (direttamente ed indirettamente) e vigilare sull'operato del personale di studio, a tutela del paziente e degli stessi ausiliari o collaboratori (rischio biologico- esposizione a radiazioni ionizzanti o a sostanze chimiche). Nello specifico, inoltre, l'installazione e la finalizzazione di un

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manufatto protesico o di un'apparecchiatura ortodontica presuppone che il professionista per quanto gli compete, non solo ne abbia richiesto e progettato l'esecuzione, ma abbia valutato la congruità e l'adeguatezza della realizzazione materiale per rendersene a sua volta garante e responsabile nei confronti del paziente.

La caratteristiche merceologiche e/o metallografiche del manufatto sono, altresì, dichiarate dal tecnico costruttore nell'apposita dichiarazione di conformità, documento che permette in caso di dimostrata difformità una rivalsa del professionista nei confronti del “costruttore”. A norma del d.l. 46/97 l' odontoiatra ha l'obbligo di prescrivere per iscritto il dispositivo medico richiesto, specificando le caratteristiche di progettazione in relazione alle condizioni cliniche del paziente che ne dovrà usufruire. Sullo stesso professionista grava poi l'obbligo di comunicazione e monitoraggio degli eventuali malfunzionamenti , inadeguatezze o deficienze del dispositivo stesso. L'installazione e la finalizzazione di un dispositivo inadeguato configura una responsabilità per negligenza del professionista .

Al di là delle obbligazioni relative all'esecuzione della prestazione principale, dove termina l'obbligo successivo di vigilanza del professionista? Di norma attorno alla prestazione principale ruotano una serie di obblighi accessori, ad essa collegati, ma dotati di una propria individualità. . La finalità di tali obbligazioni risiederebbe nell'evitare che a seguito dell'intervento si verifichino eventi che ne pregiudichino i risultati o arrechino danni. . Tali ulteriori obbligazioni di fatto si esauriscono secondo ragionevoli parametri spazio-temporali legati a valori statistico-epidemiologici. Nel

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concludere si vuol far riferimento ad una nuova fonte di turbamento della pratica odontoiatrica e di complicazione dei criteri valutativi della responsabilità : l'odontoiatria difensiva. In breve si pone quale scopo prioritario (anche se non esclusivo) della professione (consapevolmente o inconsapevolmente) quello di ridurre la propria esposizione al rischio di accuse di “malpractice” e di evitare procedimenti giudiziari o richieste di risarcimento. Si riconoscono due tipologie di odontoiatria difensiva. Una commissiva o attiva (eccesso di richieste di indagini, spesso inutili e costose) ed una omissiva o passiva (evitare procedure a rischio, scaricandole su di altri). Non necessariamente si arreca danno al paziente, ma si produce dannosità sociale per l'aumento indebito dei costi della sanità. Questo tipo di atteggiamento di “difesa”, anche se a volte appare rispondere al principio dell'interesse primario del paziente, esula di fatto dall'area della doverosa prudenza, risulta deontologicamente censurabile, configurando gli estremi di una condotta omissiva ^. È ovvio che il fenomeno abbia confini difficilmente tracciabili, ma risulta importante segnalarne l'evidente presenza nell'ambito di una dissertazione sulla responsabilità professionale.

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