MODULO 3- ALLEGATO A- Dichiarazione di idoneità morale
Spett.le Comune di Urbino Via F.Puccinotti, 3 61029 URBINO Il /la sottoscritto/a (cognome e nome) _________________________________________________
Nato/a a (luogo e data di nascita)________________________________il____________________
Residente a (indirizzo,città,CAP,provincia) _____________________________________________
In qualità di ______________________________________________________________________
dell’impresa______________________________________________________________________
Consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dagli articoli 75 e 76 D.P.R.
ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 2000 e s. m. i., consapevole delle responsabilith e delle conseguenze civilii e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, di cui agli artt.75 e 76 del medesimo D.P.R, e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l‘impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata
DICHIARA
Che, nei propri confronti:
1. [ ] NON è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’ articolo 3 della Legge n.1423/1956, né sussiste alcuna della cause ostative previste dall’articolo 10 della Legge n.575/1965;
I suddetti fatti, stati o qualità sono verificabili dalla stazione appaltante presso:
Ufficio Misure di Prevenzione del Tribunale Penale di __________________________________
Telefono ________________________ Fax _______________Pec_________________________
2. [ ] NON sussiste nessuna delle situazioni indicate al comma 1 lettera m-ter) dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/06 e s.m.i.;
3. [ ] NON ê stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 c.p.p.;
OVVERO
[ ] di avere subito le seguenti condanne: (indicare TUTTE le condanne comminate, la fattispecie criminosa, la pena comminata, ii tempo del reato)
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DICHIARA INOLTRE
di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo l3 del D.Lgs n.196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
A corredo della presente dichiarazione, produce documento di identità del sottoscrittore.
(luogo e data di sottoscrizione) FIRMA
N.B. Ai sensi dell’art. 38, comma 3 del DPR 445/2000 e s.m.i., alle dichiarazioni deve essere allegata copia fotostatica del documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore.
