ISCRIZIONE NELL’ELENCO DEI RACCOMANDATARI MARITTIMI LEGGE N. 135 DEL 4 APRILE 1977

ISCRIZIONE NELL’ELENCO DEI RACCOMANDATARI MARITTIMI LEGGE N. 135 DEL 4 APRILE 1977

IL SOTTOSCRITTO :

COGNOME NOME

NATO A PROV IL CITTADINANZA

CODICE FISCALE TELEFONO EMAIL

RESIDENTE IN PROV C.A.P.

VIA

CHIEDE

□ L’ISCRIZIONE

□ L’ISCRIZIONE PER TRASFERIMENTO, avendo trasferito la propria residenza

da__________________a ________________________, con esonero dagli esami, essendo già iscritto nell’elenco dei Raccomandatari Marittimi tenuto dalla CCIAA di ___________________________al n.________________

dal ______________________;

NELL’ELENCO DEI RACCOMANDATARI MARITTIMI TENUTO DALLA CAMERA DI COMMERCIO DI BARI

A TAL FINE DICHIARA

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR. 28.12.2000 n. 445, consapevole che le dichiarazioni mendaci e la falsità negli atti sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali (art. 76 DPR. 445/2000) (1):

1) che i dati anagrafici sopra riportati corrispondono al vero;

2) di essere cittadino ___________________________________________________________________________

indicare la propria Nazionalità o cittadinanza;

MARCA DA BOLLO

€ 16.00

di avere domicilio professionale nel Comune di____________________C.A.P. ___________________

prov.___________________ via ___________________________________________________ n° ________

il cittadino CEE non residente può indicare di aver eletto domicilio in un Comune della provincia (art.

16 legge 526/99 ) (2);

3) che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione”, previste dall’art.

10 della legge 31 maggio 1965 n° 575 (antimafia), come successivamente modificato dal D. Lgs. N. 490/’94 e D.P.R. n. 252/’98;

4) di aver superato l’esame d’idoneità in data _______________ presso la CCIAA di ____________________;

5) che intende esercitare l’attività di raccomandatario marittimo

come ditta individuale

con sede legale in _________________ prov. __________ via _____________________________________;

svolgendo l’attività di raccomandazione marittima in qualità di:

□ Presidente del Consiglio d’Amministrazione (S.P.A.-S.R.L. )

□ Amministratore Unico ( S.R.L.)

□ Consigliere delegato (S.P.A.-S.R.L. )

□ Socio accomandatario(S.A.S)

□ Socio amministratore (S.N.C.)

□ Institore (allegare procura institoria)

per conto della ditta________________________________________________________________________

con sede legale in _____________________via _______________________________________ n. ________

iscritta al Registro Imprese della CCIAA di _______________n. REA______________ ; o

nell’unità locale sita in ______________ via ___________________________________ n.REA __________

e avente per oggetto l’attività di raccomandazione marittima;

Trattamento dei dati personali: Dichiara infine di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del Lgs 30/06/2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati ,con o senza l’ausilio di strumenti informatici, da parte di soggetti autorizzati a tal fine e con idonee misure di sicurezza nell’ambito del procedimento amministrativo attivato con la presente istanza e disciplinato dalla normativa vigente. Si precisa che il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini dell’instaurarsi del relativo procedimento amministrativo e che questi verranno comunicati a terzi nei limiti e con modalità previste dalla normativa vigente in materia.

Titolare del trattamento dei dati è la Camera di Commercio Industria e Agricoltura di Bari, C.so Cavour, 2-70100 BARI.

FIRMA per esteso (3) Bari, ____________ ________________________________

ALLEGA

□ ATTESTAZIONE DI VERSAMENTO di € 168.00 sul c/c postale 8003 intestato a: Agenzia delle entrate-Tasse Concessioni Governative.

□ ATTESTAZIONE DI VERSAMENTO di € 31.00 per diritti di segreteria effettuato sul c/c postale n. 10595700 intestato a “Camera di Commercio di Bari”, C.so Cavour, 2 o presso i nostri sportelli camerali.

□ Documentazione relativa alla costituzione della cauzione, a favore della C.C.I.A.A. di Bari, tramite fideiussione bancaria o assicurativa, per l’importo di:

•

•

•

□ Fotocopia PROCURA institoria (in caso di conferimento di incarico da parte della società per cui si intende esercitare l’attività) o copia del verbale del CDA per attribuzione poteri al consigliere delegato

□ Fotocopia di un documento d’identità in corso di validità □ Modello di autocerficazione antimafia

NOTE

(1) Ai sensi dell’art. 483 C.P.: falsità ideologica commessa dal privato in atto pubblico: chiunque attesti falsamente al pubblico ufficiale in un atto pubblico fatti dei quali è destinato a provare la verità, è punito con la reclusione fino a 2 anni.

(2) La cittadinanza può essere italiana o di uno Stato Membro della Comunità Europea (art. 12 della Legge 4 aprile 1977 n. 135)

(3) Per la verifica della firma si procede nel seguente modo: se presentata direttamente dall’interessato allo sportello dell’Ufficio camerale competente è necessario esibire un documento d’identità in corso di validità;

Se, altresì, presentata da incaricati o inviata per posta, va allegata una fotocopia di tutto il documento d’identità valido del sottoscrittore.

Trattamento dei dati personali:

Dichiara infine di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del Lgs 30/06/2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti informatici, da parte di soggetti autorizzati a tal fine e con idonee misure di sicurezza nell’ambito del procedimento amministrativo attivato con la presente istanza e disciplinato dalla normativa vigente. Si precisa che il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini dell’instaurarsi del relativo procedimento amministrativo e che questi verranno comunicati a terzi nei limiti e con modalità previste dalla normativa vigente in materia. Titolare del trattamento dei dati è la Camera di Commercio Industria e Agricoltura di Bari, C.so Cavour, 2-70100 BARI.