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Spett.le U.O.C. “ASSISTENZA FARMACEUTICA” Distretto 1 “Bassano” tel. 0424/888780 - fax 0424/889489 [email protected]

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Spett.le

U.O.C. “ASSISTENZA FARMACEUTICA”

Distretto 1 “Bassano”

tel. 0424/888780 - fax 0424/889489

[email protected] Distretto 2 “Alto Vicentino”

tel. 0445/388323 - fax 0445/388956 [email protected]

RICHIESTA VIDIMAZIONE REGISTRO STUPEFACENTI

Il/la sottoscritto/a dr./dr.ssa ______________________________ Direttore della farmacia _________________________________________________________ codice __________

sita nel comune di ______________________________________________________ (VI) via ___________________________________________________________ n° ________

C H I E D E

la vidimazione del Registro di entrata e uscita delle sostanze e preparazioni soggette alla disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope.

Luogo e data _______________________

Timbro e Firma Farmacia ____________________________

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