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Spett.le U.O.C. ASSISTENZA FARMACEUTICA Distretto 1 Bassano tel. 0424/888780 - fax 0424/889489 [email protected]

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Spett.le

U.O.C. ASSISTENZA FARMACEUTICA

Distretto 1 Bassano

tel. 0424/888780 - fax 0424/889489

[email protected] Distretto 2 Alto Vicentino

tel. 0445/388323 - fax 0445/388956 [email protected] Oggetto: Direttore Farmacia

Il/la sottoscritto/a dr./dr.ssa _______________________________ titolare della farmacia _________________________________________________________ codice __________

sita nel comune di ______________________________________________________ (VI) via ___________________________________________________________ n° ________

C O M U N I C A

che la Direzione della Farmacia sopra citata sarà affidata

al dr/alla dr.ssa ____________________________________________________________

nato/a a _______________________________ (prov.) _____ il ____ / ____ / __ __ __ __

Codice Fiscale . In possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente.

a partire dal __ __ / __ __ / __ __ __ __

Luogo e data _______________________

Per accettazione Timbro e Firma Farmacia ____________________________ ____________________________

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