Spett.le
U.O.C. ASSISTENZA FARMACEUTICA
Distretto 1 Bassano
tel. 0424/888780 - fax 0424/889489
[email protected] Distretto 2 Alto Vicentino
tel. 0445/388323 - fax 0445/388956 [email protected]
Il/la sottoscritto/a dr./dr.ssa ________________________________ titolare della farmacia _________________________________________________________ codice __________
sita nel comune di ______________________________________________________ (VI) via ___________________________________________________________ n° ________
C O M U N I C A
L’ASSUNZIONE LA VARIAZIONE LA CESSAZIONE dal ____ / ____ / __ __ __ __
del/della dr./dr.ssa _________________________________________________________
nato/a a _______________________________ (prov.) _____ il ____ / ____ / __ __ __ __
Codice Fiscale . Full – Time (40h) Part – Time n° ____ , ____ ore settimanali
Turno notturno SI NO
in qualità di COLLABORATORE LIBERO PROFESSIONISTA a n° ____ ore mensili --- E’ in possesso della Laurea in : Farmacia o Chimica e Tecnologia Farmaceutica o conseguita presso l’Università di ___________________________ il __ __ / __ __ / __ __
--- E’ in possesso dell’abilitazione professionale (esame di stato)
conseguita presso l’Università di ___________________________ il __ __ / __ __ / __ __
--- E’ iscritto/a all’Albo dell’Ordine Professionale dei Farmacisti
della Provincia di ________________________ al n° _________ dal __ __ / __ __ / __ __
--- Luogo e data _______________________
Per accettazione Timbro e Firma Farmacia
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