G It Diabetol Metab 2011;31:97-100
Caso clinico
Mastopatia diabetica:
una nuova “complicanza”?
Storia clinica
Paziente di 41 anni, affetta da diabete di tipo 1 dal 1985, in terapia multiniettiva fino al 2005; da allora in terapia con microinfusore (CSII); da anni controllo glicemico non ottimale.
Riferisce familiarità per diabete mellito di tipo 1 (DMT1) e malattie cardiovascolari; inoltre si segnala familiarità per neo- plasia del seno (madre).
All’anamnesi patologica remota si evidenzia:
– nel 1983 diagnosi di tiroidite di Hashimoto e ipotiroidismo secondario dal 1986, in terapia sostitutiva (L-tiroxina 100 mg/die);
– nel 2001 primo riscontro di retinopatia diabetica non pro- liferante;
– nel 2004 e nel 2010 intervento per asportazione di polipi endometriali di natura fibroghiandolare (menometrorragia dal 18° anno di età);
– nel 2005 diagnosi di malattia di Meniére;
– nel 2005 riscontro all’ecografia dell’addome superiore di angiomi epatici (in follow-up ecografico);
– nel 2010 riscontro di elevati valori pressori con inizio di tera- pia per ipertensione arteriosa (losartan 50 mg ½ cp/die).
Anamnesi patologica prossima
Nell’agosto 2008 la paziente esegue una visita senologica di controllo e l’ecografia mammaria evidenzia una discreta alte- razione dell’armonico rapporto tra i vari tessuti con microno- duli come da mastopatia fibrocistica diffusa (MFC); non si evidenziava nessuna tumefazione palpabile apparentemente patologica né secrezione spontanea o provocata.
A questo punto le è stata prescritta una mammografia, sug- gestiva per displasia fibronodulare e le è stato consigliato controllo clinico-eco-mammografico dopo un anno, vista anche la familiarità per neoplasia mammaria.
E. Zarra, U. Valentini
UO Diabetologia, AO Spedali Civili di Brescia Corrispondenza: dott. Umberto Valentini, Unità Operativa di Diabetologia, Azienda Spedali Civili, piazzale Spedali Civili 1, 20123 Brescia
e-mail: umberto.valentini@spedalicivili.brescia.it G It Diabetol Metab 2011;31:97-100
Pervenuto in Redazione il 22-04-2011 Accettato per la pubblicazione il 25-04-2011
Parole chiave: diabete di tipo 1, mastopatia fibrocistica, neoplasia mammaria
Key words: diabetes type 1, fibrocystic mastopathy, breast cancer
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Nel dicembre 2009 all’autopalpazione la paziente si accorge però della presenza di un grosso nodulo, duro, nel quadran- te superiore esterno (QSE) destro, senza nessuna alterazio- ne cutanea né dolore per cui ripete il controllo clinico nel gennaio 2010.
Esame obiettivo
All’esame obiettivo (EO) si evidenzia normopeso (peso 61 kg, altezza 170 cm, BMI 21,1); pressione arteriosa di 130/70 mmHg; addome palpabile; nessuna rigidità nucale, non edemi malleolari, i riflessi OT nella norma; all’EO cardiologico toni ritmici.
All’EO delle mammelle presenza di tumefazione palpabile al QSE destro del diametro di 2-3 cm, di consistenza duro- fibrosa, a margini netti e con caratteristiche di benignità, rife- ribile verosimilmente a placca mastosica.
Ipotesi diagnostica
L’esame clinico depone per una verosimile placca mastosica.
Esami strumentali
A questo punto la paziente esegue subito gli esami strumen- tali che evidenziano:
– ecografia mammaria: area nodulare solida, di forma ovala- re, con diametro di circa 2× 3 cm, con caratteristiche eco- grafiche di benignità, ipoecogena, a margini netti e a eco- struttura mista, riferibile verosimilmente a placca mastosica;
– mammografia: corpi ghiandolari con displasia fibronodulare;
– biopsia ad ago sottile (fine needle aspiration biopsy, FNAB) della lesione e core biopsy ecoguidata (preferita all’agoaspirato in quanto permette, in caso di neoplasia, di verificare il grado di infiltrazione del dotto lattifero):
mastopatia diabetica.
Considerata l’età e la familiarità per neoplasia mammaria alla paziente viene proposta l’asportazione della placca mastosi- ca che viene programmata ed effettuata in tempi brevi in anestesia locale. L’esame istologico della lesione pone dia- gnosi di lobulite sclerosante linfocitica compatibile con mastopatia diabetica.
Diagnosi
Lobulite sclerosante linfocitica compatibile con mastopatia diabetica.
Evoluzione clinica
Viene consigliato controllo clinico ed ecografico annuale.
Nonostante che, a distanza di un anno dalla diagnosi, la
situazione clinica evidenzi stabilità, è stata comunque sugge- rita alla paziente una RMN mammaria che evidenzia una di - splasia di notevole entità di entrambe le strutture ghiandola- ri mammarie, ma risulta negativa per lesioni maligne.
Discussione
La mastopatia diabetica è un’entità clinico-patologica che rappresenta meno dell’1% della patologia mammaria benigna e rientra nelle patologie degenerative e infiammato- rie della mammella (Tab. 1). Per la prima volta è stata descrit- ta dal punto di vista sia clinico-strumentale sia istologico intorno agli anni ’801-4. Ha una prevalenza di circa il 13% tra le donne con DMT1 in periodo premenopausale, tra i 32 e i 66 anni, con complicanze e/o ipertensione arteriosa5, anche se sono stati descritti casi tra gli uomini6.
La patogenesi è sconosciuta, ma l’ipotesi postulata più con- vincente è quella di un deposito extracellulare di collagene con un’infiammazione prevalentemente a cellule B a genesi autoimmunitaria. All’esame istologico si evidenzia una cre- scita esuberante di tessuto fibroso con un tipico infiltrato lin- focitario perivascolare. L’eziopatogenesi è verosimilmente legata alla glicosilazione e all’aumento dei legami intermole- colari delle fibre di collagene, come già detto precedente- mente, con conseguente difficoltà nella degradazione, qua- dro di frequente riscontro nelle pazienti diabetiche anche in altri organi1,7-9. In letteratura, infatti, sono segnalate associa- zioni con patologia autoimmunitaria della tiroide e con le artropatie, presupponendo la possibilità di anormalità comu- ni a livello del tessuto connettivo, anche se non è stata anco- ra dimostrata una compatibilità del sistema HLA9.
Nel 50% dei casi si tratta di una lesione bilaterale, con dimensioni variabili tra 20 e 60 mm, palpabile, dura e a mar- gini non sempre ben definiti, detta in termini istologici gigan- tomastia infiammatoria per cui va posta diagnosi differenzia- le con un fibroadenoma o con una neoplasia5.
L’agoaspirato evidenzia elementi di tessuto connettivo con scarsa cellularità. È corretto soprassedere all’asportazione chirurgica nei casi in cui si presenta un quadro di tumefazio-
Tabella 1 La patologia degenerativa e infiamma- toria.
Infettiva
Mastite acuta e ascesso mammario Tubercolosi mammaria
Non infettiva Steatonecrosi
Mastite plasmacellulare
Mastite granulomatosa lobulare Sarcoidosi
Vasculiti
Mastopatia diabetica Amiloidosi mammaria
Mastiti associate alle protesi mammarie
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ni bilaterali, in pazienti diabetiche con agoaspirato negativo (Fig. 1).
In caso di biopsia escissionale (Fig. 2), all’esame istologico si evidenzia una lesione formata da collagene stromale, un’elevata concentrazione di fibroblasti epitelioidi e di linfoci- ti (Figg. 3 e 4).
Si tratta comunque di una patologia stromale, autolimitante- si, che colpisce, in età premenopausale, donne affette dal diabete ormai da molti anni.
Riguardo al caso della nostra paziente, rientra perfettamen- te nel quadro clinico descritto sia per le caratteristiche clini- che sia per gli esami eseguiti. Si tratta, infatti, di una donna
con lunga durata di malattia, non ottimamente compensata, con complicanze oculari, una malattia autoimmunitaria della tiroide concomitante e con una familiarità per neoplasia mammaria. In questi casi la lesione rientra indiscutibilmente nella diagnosi differenziale con una patologia neoplastica e meritevole di un follow-up clinico-strumentale.
Non ci sono evidenze cliniche che la mastopatia diabetica predisponga allo sviluppo di neoplasie mammarie, ma dall’a- nalisi della letteratura si sottolinea più volte l’importanza di differenziare tale lesione dalle neoplasie mammarie, soprat- tutto in caso di familiarità10, anche perché spesso l’imaging ultrasonografico e radiologico non permette di fare diagnosi differenziale11. La risonanza magnetica, invece, presenta delle caratteristiche di enhancement diverse rispetto alla neoplasia mammaria12-14per cui è un esame da prescrivere nel follow-up strumentale della lesione.
Recentemente è stato pubblicato un caso clinico in cui è stata studiata l’immunoreattività delle cellule stromali che sono risultate essere positive al CD10, in assenza di immuno- reattività alla citocheratina e calponina, suggerendo un’origine miofibroblastica di tali cellule5; tale positività è pre- sente anche in alcuni tipi di lesioni maligne e benigne della mammella (nel 16% dei carcinomi negativi ai recettori per gli estrogeni, nei fibroadenomi, nel tumore filloide; nel miofibro- blastoma mammario, nel tumore miofibroblastico della mam- mella, nel sarcoma mammario). La mastopatia diabetica si differenzia da queste ultime tre forme per la presenza di numerose, ma normali, strutture duttali con cellule fusate Figura 1 Immagini FNAB della mastopatia diabetica. Ricca cellularità con linfociti, granulociti, istiociti e detriti necrotici (foto 1, 2, 3). Sono presenti inoltre strutture vascolari ramificate (foto 4) e alcune cellule sparse con ampio citoplasma non ulterior- mente definibili (foto 5). Non evidenza di cellule tumorali.
Figura 2 Descrizione macroscopica della lesione. Pa ren - chima mammario con sostituzione adiposa e nodulo bian - castro irregolare di 2 cm.
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Figura 4 Immagini e - same istologico della mastopatia diabetica.
Si conferma il quadro osservato all’esame e - stemporaneo (foto 1, 2,
3, 4). 1 2 3 4
Figura 3 Immagini esame estemporaneo della mastopatia diabetica. Nel contesto di stroma fibroso sono presenti istiociti, plasmacellule e lin- fociti (foto 1 e 2). Alla periferia della lesione sono presenti dotti con ispessimento della membrana basale. Sono inoltre presenti infiltrati linfocitari attorno a vasi ialini (foto 3). Il reperto è negativo per neoplasia.
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proliferanti; inoltre la reazione linfocitaria è disposta in forma aggregata e/o follicolare piuttosto che in forma diffusa.
Conclusione
La mastopatia diabetica è una lesione clinicamente e istolo- gicamente ben definita all’interno della patologia diabetica e potrebbe essere considerata una “complicanza”, al pari delle altre, legata alla lunga durata di malattia. Risulta fondamen-
tale, soprattutto in caso di familiarità, la diagnosi differenzia- le con altre patologie benigne e maligne della mammella5.
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Flow-chart diagnostico-terapeutica
Riscontro di tumefazione mammaria in paziente affetta da diabete di tipo 1
Esame obiettivo
Lesione mono/bilaterale, con dimensioni variabili tra 20 e 60 mm palpabile, dura e a margini non sempre ben definiti
Anamnesi
DMT1 di lunga data, con eventuali compli- canze, non ben compensato, in età preme- nopausale, presenza di altre malattie autoimmunitarie
Familiarità per lesioni tumorali mammarie
Esami strumentali
Ecografia mammaria Mammografia RMN mammella FNAB
Biopsia escissionale
Terapia
Eventuale asportazione lesione; è corretto soprassedere all’asportazione chirurgica nei casi in cui si presenta un quadro di tumefazioni bilaterali, in pazienti diabetiche con agoaspirato negativo
Diagnosi differenziale
Tumore mammella (in particolare carcinomi negativi ai recettori per gli estrogeni, fibro - adenomi, tumore filloide, miofibroblastoma mammario, tumore miofibroblastico della mammella, sarcoma mammario)
Follow-up Clinico-strumentale
