ALLEGATO 1 OGGETTO: richiesta di candidatura per la partecipazione alla procedura negoziata per
l’affidamento della fornitura di blocchi in poliuretano espanso a celle chiuse per sistemi di fresatura CAD-CAM per realizzare modelli e positivi ortopedici su misura: invasature per protesi TT e TF. CUI 01165400589201900826 Da compilare e sottoscrivere ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 da parte del legale rappresentate dell’impresa o da persona in grado di impegnare legalmente la stessa.
Il sottoscritto _________________________________________________________
Legale rappresentante dell’impresa ________________________________________
Con Sede in ___________________________ via ____________________________
Cap. ________________ città ___________________________________ prov. ____
Codice fiscale ___________________________ partita IVA ____________________
Tel ______________ fax ___________ e-mail ________________ pec___________
e pertanto legittimato ad impegnare legalmente la stessa CHIEDE
di essere invitato a partecipare alla procedura negoziata che potrà essere indetta per l’affidamento della fornitura di blocchi in poliuretano espanso a celle chiuse per sistemi di fresatura CAD-CAM per realizzare modelli e positivi ortopedici su misura: invasature per protesi TT e TF
PRENDE ATTO CHE
- ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici e telematici idonei a memorizzarli, gestirli e trasmetterli, esclusivamente nell’ambito del presente procedimento, dell’eventuale stipula e gestione del contratto;
- il trattamento dei dati verrà effettuato in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei partecipanti;
- tali dati sono richiesti in virtù di espresse disposizioni di legge;
- in relazione al trattamento dei predetti dati i concorrenti possono esercitare i diritti di cui all’art. 7 del predetto D. Lgs 196/2003;
- titolare del trattamento dei dati personali è l’INAIL, Direzione Centrale Assistenza Protesica e Riabilitazione, via Rabuina 14 – 40054 Vigorso di Budrio (BO);
- acquisite le sopraccitate informazioni, ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003, con la presentazione della presente manifestazione, il concorrente acconsente espressamente al trattamento dei dati personali secondo le modalità indicate precedentemente e che un eventuale rifiuto determinerà l’impossibilità per l’Amministrazione di accogliere la presente istanza.
DICHIARA
sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze delle sanzioni penali stabilite dall’art. 496 del Codice Penale combinato con l’art. 76 del D.P.R. 445/00 in caso di falsità in atti o dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici:
1) di possedere l'iscrizione al Registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di
……….. (ovvero al corrispondente Registro delle imprese del proprio Stato di appartenenza) con numero di iscrizione ………….……….. e data della stessa
………, per lo svolgimento della seguente attività
………...;
2) che non sussistono, a proprio carico e a carico dell'Impresa, i motivi di esclusione di cui all'art. 80 commi 1, 2, 4 e 5 del D.lgs. 18 aprile 2016 n. 50;
3) che non sussistono cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del d.lgs. 159/2011;
4) che non sussistono sanzioni interdittive di cui all’art. 9 comma 2 lett. a), b) e c) del D.lgs. 231/2001;
5) che non sussistono a proprio carico le condizioni di cui all’art. 53, comma 16 ter del D.lgs. 165/2001 e di non essere incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la Pubblica Amministrazione.
Data, timbro firma digitale del sottoscrittore
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N.B. E’ richiesta una copia fotostatica leggibile, anche non autenticata, di un documento di identità valido del sottoscrittore. In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore è necessario allegare anche la relativa procura.
