DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA E DELL’OFFERTA
Spett.le Inail Direzione regionale per la Sicilia Ufficio Attività Strumentali Viale Del Fante, 58/D 90146 PALERMO
OGGETTO: Ragusa – Sede in piazza Gramsci n° 1
Lavori per la sostituzione dell’impianto ascensore esistente.
Codice identificazione Gara [CIG. n. ] Importo complessivo dell’appalto
(compresi oneri per la sicurezza e manodopera per lavori in economia non soggetti a ribasso d’asta): €. 68.500,00 (euro sessantottomilacinquecento /00).
Il sottoscritto ________________________________________________________
nato il______________________ a ______________________________________
in qualità di__________________________________________________________
dell’impresa___________________________________________________________
con sede legale in_____________________________________________________
con codice fiscale n____________________________________________________
con partita IVA n_______________________________________________________
CHIEDE di partecipare alla procedura negoziata indicata in oggetto come:
impresa singola ; oppure
capogruppo di una associazione temporanea di tipo orizzontale/verticale già costituito fra le imprese _________________________________________________________
oppure da costituirsi fra le imprese _______________________________________;
oppure
mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese _________________________
(oppure da costituirsi fra le imprese ___________________________________);
Avente i seguenti dati identificativi ai fini del D.U.R.C.:
Tipo di impresa Impresa Lavoratore autonomo
C.C.N.L. applicato Edile Industria Edile Piccola Media Impresa Edile Cooperazione Edile Artigianato
Altro non edile
Dimensione aziendale da 0 a 5 da 51 a 100
da 6 a 15 Oltre
da 16 a 50
INAIL – codice ditta INAIL – posizioni
assicurative territoriali
INPS – matric. azienda INPS – Sede competente
INPS – Posizione contributiva individuale titolare/soci
imprese artigiane
INPS – Sede competente
CASSA EDILE codice impresa
CASSA EDILE codice cassa
A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA:
1 Di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 80, comma 1), lettere a), b), c), d), e), f), g) del d.lgs. 18/04/2016 n° 50
2 Di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 80, commi 2), 3), 4) del d.lgs.
18/04/2016 n° 50
3 Di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 80, comma 5), lettere a), b), c), d) e), f), g), h), i), l), m) del d.lgs. 18/04/2016 n° 50;
4 che l’indirizzo PEC dove inviare eventuali richiesta di documentazioni è il seguente:
………;
5 che il n° di fax è……….………..………….;
6 che il numero di telefono è ………...
7 che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio Industria, Artigianato e Agricoltura di ……….………..per la seguente attività
……….e che dati dell’iscrizione sono i seguenti:
1) numero di iscrizione ………..……….………
2) data di iscrizione………..…….…….…
3) durata della ditta/data termine………..………...
4) per lo svolgimento della seguente attività:……….……….
5) con la seguente forma giuridica……….………
e che i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare anche i soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la pubblicazione del bando della presente gara) sono:
Cognome e nome:……….……….qualifica:……….……….…
nato a:………..………, il:………Codice fiscale:……….……….………...
residente in ………. Via……….….………
Cognome e nome:……….……….qualifica:……….……….…
nato a:………..………, il:………Codice fiscale:……….……….………...
residente in ………. Via……….….………
Cognome e nome:……….……….qualifica:……….……….…
nato a:………..………, il:………Codice fiscale:……….……….………...
residente in ………. Via……….….………
Cognome e nome:……….……….qualifica:……….……….…
nato a:………..………, il:………Codice fiscale:……….……….………...
residente in ………. Via……….….………
Cognome e nome:……….……….qualifica:……….……….…
nato a:………..………, il:………Codice fiscale:……….……….………...
residente in ………. Via……….….………
Cognome e nome:……….……….qualifica:……….……….…
nato a:………..………, il:………Codice fiscale:……….……….………...
residente in ………. Via……….….………
8 di avere esaminato tutti gli elaborati progettuali, compreso il computo metrico e di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori e di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto, nella formulazione dell’offerta, delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
9 di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
10 di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possano avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
11 di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
12 di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
13 di essere a conoscenza di quanto disposto dal d.lgs. 81/2008 e di essere in regola con le norme ivi richiamate, comprese quelle relative alla nomina del medico competente;
14 l’osservanza, all’interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
15 di accettare che, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici e telematici idonei a memorizzarli, gestirli e trasmetterli, esclusivamente nell’ambito del presente procedimento, dell’eventuale stipula e gestione del contratto e saranno archiviati in locali dell’Ente, ai sensi dell’art. 18 del d.lgs. 30/06/2003 n° 196
16 di impegnarsi a stipulare, entro la data di avvio dei lavori, apposita polizza assicurativa di cui all’art. 103 comma 7) del d.lgs. 18/04/2016 n° 50, (stipulata espressamente per i lavori oggetto della presente gara) che tenga indenne l’Inail da tutti i rischi di esecuzione, da qualsiasi causa determinati e che preveda anche una garanzia di responsabilità civile per danni a terzi nell’esecuzione dei lavori sino alla data di emissione del certificato di collaudo provvisorio, avente i seguenti massimali:
Il massimale per i danni subiti dalla stazione appaltante a causa del danneggiamento o della distruzione totale o parziale di impianti ed opere, anche preesistenti, verificatisi nel corso dell’esecuzione dei lavori deve essere pari all’importo contrattuale;
Il massimale per la responsabilità civile verso terzi deve essere non inferiore a Euro 500.000,00 (cinquecentomila/00);
17 Che l’Impresa: (barrare la casella che interessa)
E’ in possesso di certificazione di sistema di qualità rilasciata da organismi accreditati, ai sensi delle norme europee della serie UNI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000, del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000, ovvero di dichiarazione della presenza di elementi significativi e tra loro correlati di tale sistema; in caso di ATI/Consorzio, tutte le Imprese in associazione, il consorzio e la consorziata esecutrice devono essere in possesso della suddetta certificazione di qualità;
Ovvero
non è/sono in possesso di detta certificazione;
18 di aver preso visione e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera d’invito, nel capitolato speciale d’appalto, nella bozza di contratto e nei documenti ed allegati ivi richiamati;
19 Dichiara inoltre (barrare la casella che interessa)
d
i essere in possesso dei requisiti di idoneità professionale, capacità economica e finanziaria, capacità tecniche e professionali necessari per partecipare alla gara;Ovvero
che l’impresa è in possesso dell’attestazione SOA in corso di validità, numero
………..…, rilasciata il ………….………. dalla ………....………... (società di attestazione per categoria di lavori adeguata ai lavori da assumere);
20 Dichiara inoltre di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della Legge 12/03/1999 n° 68 e s.m.i. in quanto: (barrare la casella che interessa)
non è assoggettato agli obblighi della legge 12/03/1999 n° 68 e s.m.i. perché il numero dei lavoratori conteggiati in base ai criteri della suddetta legge è inferiore a 15;
Ovvero
non è assoggettato agli obblighi di assunzione di cui alla legge 12/03/1999 n° 68 e s.m.i.
in quanto occupa un numero di lavoratori da 15 a 35 senza nuove assunzioni dal 18/01/2000.
prende atto che:
ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici e telematici idonei a memorizzarli, gestirli e trasmetterli, esclusivamente nell’ambito del presente procedimento, dell’eventuale stipula e gestione del contratto e saranno archiviati in locali dell’Ente, ai sensi dell’art. 18 del d.lgs.
30/06/2003 n° 196;
il trattamento dei dati verrà effettuato in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei partecipanti;
tali dati potranno anche essere abbinati a quelli di altri soggetti in base a criteri qualitativi, quantitativi e temporali di volta in volta individuati e comunicati ad altri concorrenti alla gara in oggetto che facciano richiesta di accesso ai documenti di gara nei limiti consentiti dalla legge n. 241/1990;
tali dati sono richiesti in virtù di espresse disposizioni di legge;
in relazione al trattamento dei predetti dati i concorrenti possono esercitare i diritti di cui all’art. 7 del predetto d.lgs. 196/03 e ss.mm;
titolare del trattamento dei dati personali è il Direttore regionale per la Sicilia, domiciliato in Viale del Fante 58/d - 91146 PALERMO.
Acquisite le sopracitate informazioni, ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. 196/2003, con la presentazione dell’offerta, acconsente espressamente al trattamento dei dati personali secondo le modalità indicate precedentemente, consapevole che un eventuale rifiuto determinerà l’impossibilità per l’Amministrazione di accogliere la presente istanza provvedendo all’esclusione o all’annullamento dell’aggiudicazione.
Firma
_______________________
N.B.
La presente domanda e dichiarazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’Impresa, pena l’esclusione e corredata da fotocopia di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38, comma 3 del D.P.R. 445/2000.
Nel caso di concorrente costituito da imprese riunite o da riunirsi o da associarsi, la medesima dichiarazione deve essere prodotta, a pena di esclusione, da ciascun concorrente che costituisce o costituirà l’associazione.
Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche dai procuratori dei legali rappresentanti, nel qual caso è obbligatorio, a pena di esclusione, allegare la relativa procura
Le dichiarazioni di cui ai punti b), c), devono essere rese anche dal titolare e dal direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; dal socio e dal direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo;
dai soci accomandatari e dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; dagli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e dal direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società, l’attestazione di cui al punto c) va resa anche per i soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara). In alternativa le medesime dichiarazioni possono essere rese, ai sensi dell’art. 47 D.P.R. n. 445/2000, dal Legale Rappresentante dell’Impresa specificando i nominativi e la qualifica dei soggetti per i quali intende rendere le dichiarazioni.
