LA GESTIONE DEI SINISTRI NELLE STRUTTURE SANITARIE

dal 1928 una storia che continua…

I MANUALI DI MED MAL RISK

LA GESTIONE DEI SINISTRI NELLE STRUTTURE SANITARIE

ALLA LUCE DELLA “LEGGE GELLI” E DEGLI EMANANDI DECRETI ATTUATIVI SULLE ASSICURAZIONI

A CURA DEL CORPORATE DEPARTMENT ASSIMEDICI

* Documentazione realizzata in data 16 settembre 2019 con le documentazioni pubblicate sullo stato dell’avanzamento del lavori degli emanandi Decreti relativi alla Legge 24/2017 sulle assicurazioni.

LA GESTIONE DEI SINISTRI NELLE STRUTTURE SANITARIE

ALLA LUCE DELLA “LEGGE GELLI” E DEGLI EMANANDI DECRETI ATTUATIVI SULLE ASSICURAZIONI*

PREMESSA

La corretta gestione dei sinistri nel settore della responsabilità sanitaria costituisce un elemento fondamentale nell’ambito della definizione dei sinistri medesimi, ma assume un ruolo importante anche nella successiva analisi del rischio che le Compagnie devono effettuare in fase di valutazione del rischio, sia qualora si tratti di un nuovo rischio, sia qualora si tratti di un rischio la cui copertura assicurativa deve essere sottoposta a rinnovo da parte degli assuntori.

È pertanto importante avere chiare alcune definizioni che spesso vengono riportate nei testi di polizza e costituiscono gli elementi sui quali si fonda la trattazione del sinistro.

COME SI PRESENTANO LE POLIZZE ASSICURATIVE PRESENTI SUL MERCATO

LE DEFINIZIONI

Scoperto: importo (espresso in percentuale) del danno risarcibile che, per ogni sinistro, resta sempre a carico dell’Assicurato.

Franchigia: importo (espresso in cifra fissa) del danno risarcibile che, per ogni sinistro, resta sempre a carico dell’Assicurato.

Franchigia Aggregata Annua: importo (espresso in cifra fissa) che, per ogni anno assicurativo e indipendentemente dal numero di sinistri, rimane a carico dell’Assicurato. Soltanto dopo che il totale dei risarcimenti liquidati avrà esaurito l’importo della franchigia aggregata, gli Assicuratori risponderanno delle ulteriori somme da liquidare.

S.I.R. (Self-Insurance Retention): importo (espresso in cifra fissa) che l’Assicurato tiene a proprio carico per ciascun sinistro, da intendersi anche in termini di gestione, istruzione e liquidazione del danno, ove il sinistro rientri integralmente al di sotto di tale soglia.

Claims Made: l’assicurazione è prestata per le richieste di risarcimento presentate per la prima volta all’Assicurato in vigenza di contratto e originate da errori posti in essere durante lo stesso periodo di vigenza e/o nel periodo di retroattività indicato nel contratto stesso.

L’importanza di tutto ciò è tale che gli emanandi Decreti attuativi hanno specificatamente definito alcuni dei concetti sopra riportati al fine di evitare qualsiasi tipo di fraintendimento.

L’Art. 1 degli emanandi Decreti stabilisce, infatti, quanto segue:

“Ai sensi e per gli effetti del presente decreto si applicano le seguenti definizioni:

(omissis)

o) sinistro: la richiesta di risarcimento danni per i quali è prestata l’assicurazione (criterio c.d. “claims made”) ossia qualsiasi richiesta scritta avanzata per la prima volta da terzi in vigenza di polizza o durante il periodo di ultrattività di cui all’art. 5, comma 2, nei confronti dell’assicurato (o, nel caso di azione diretta, nei confronti dell’assicuratore), per il risarcimento dei danni subiti come conseguenza dell’attività della struttura o dell’esercente la professione sanitaria; costituisce sinistro anche la citazione dell’assicurato in veste civile in un procedimento penale a fronte della costituzione di parte civile da parte del danneggiato; fatti diversi da quelli elencati non costituiscono sinistro, ivi inclusa a richiesta della cartella clinica, l’esecuzione del riscontro autoptico/

autopsia giudiziaria/autopsia di cui al D.P.R. n. 285 del 1990, la querela e l’avviso di garanzia . In caso di polizza di cui all’art. 10, comma 3, della Legge Gelli, il sinistro è costituito dall’esercizio dell’azione di responsabilità amministrativa, di rivalsa o surroga previste dagli articoli 9, comma 5 e 6, e articolo 12, comma 3 della Legge. In questi casi costituisce sinistro anche il ricevimento dell’invito a dedurre da parte del pubblico ministero presso la Corte dei Conti, nonché, per la rivalsa civilistica delle strutture sanitarie private la richiesta scritta avanzata per la prima volta dalla struttura in vigenza di polizza nei confronti dell’assicurato, con la quale è ritenuto responsabile per colpa grave;

r) SIR (Self Insurance Retention): quota di rischio non trasferita al mercato assicurativo e gestita in proprio dalla struttura assicurata anche in termini di gestione, istruzione e liquidazione del sinistro;

s) franchigia: elemento integrante della polizza di assicurazione che costituisce la parte del danno che rimane a carico dell’assicurato ed espressa in valore assoluto. La opposizione di franchigia impegna comunque l’assicuratore alla gestione del sinistro.”

OPERATIVITÀ E GESTIONE DEI SINISTRI IN PRESENZA DI

SCOPERTO, FRANCHIGIA E FRANCHIGIA AGGREGATA ANNUA

LA RICHIESTA DI RISARCIMENTO

Trattandosi di polizza in regime “Claims Made” si configura un Sinistro nel momento in cui l’Assicurato / Contraente riceve per la prima volta, durante il Periodo di Assicurazione una Richiesta di Risarcimento, così come definita dal contratto, che, dall’entrata in vigore dei Decreti, dovrà riportare la definizione di Sinistro sopra illustrata.

Relativamente ai termini di denuncia del sinistro, l’attuale impostazione del Codice Civile (art. 1913) stabilisce che l’Assicurato debba dare avviso del Sinistro alla Compagnia (o all’Intermediario), entro 3 giorni da quello in cui il Sinistro si è verificato o l’Assicurato/

Contraente ne abbia avuta conoscenza. Alcune polizze oggi presenti sul mercato prevedono un termine maggiore di giorni di denuncia.

L’Art. 5 degli emanandi Decreti Attuativi prevede un termine di denuncia del sinistro entro trenta giorni dalla ricezione della richiesta di risarcimento da parte dell’assicurato.

La tempestiva denuncia permetterà alla Compagnia di essere prontamente informata dell’evento e di trattare al meglio la posizione di Sinistro.

COMUNICAZIONE AL PERSONALE SANITARIO COINVOLTO

Come previsto dall’art. 13 della Legge 24/2017 (modificato dall’art. 11, comma 1, lett. d) della Legge n. 3/2018), la Struttura Sanitaria deve comunicare all’Esercente la Professione Sanitaria l’instaurazione del giudizio promosso dal Danneggiato entro quarantacinque giorni dalla ricezione dell’atto introduttivo, mediante posta elettronica certificata o lettera raccomandata con avviso di ricevimento, contenente copia dell’atto introduttivo del giudizio.

La Struttura Sanitaria o Sociosanitaria e la Compagnia di assicurazione, inoltre, entro 45 giorni comunicano all’Esercente la Professione Sanitaria, mediante posta elettronica certificata o lettera raccomandata con avviso di ricevimento, l’avvio di trattative stragiudiziali con il Danneggiato, con invito a prendervi parte. Il mancato rispetto, la tardiva o incompletezza delle comunicazioni preclude l’ammissibilità delle azioni di rivalsa di cui all’art. 9 della Legge 24/2017.

LA FASE ISTRUTTORIA

L’Assicurato/Contraente dovrà acquisire ogni documentazione e informazione utile alla Compagnia per la valutazione del caso, dell’ammissibilità della domanda e delle responsabilità.

La documentazione minima utile alla Compagnia per la prima fase istruttoria può essere riassunta come segue:

• Documentazione Sanitaria;

• Cartella Clinica,

• Nominativi di tutti gli operatori sanitari interessati;

• Relazione del Primario e/o del Direttore Sanitario;

• Relazione sullo stato dei luoghi (descrizione, conformità alla normativa vigente…);

• Eventuali dichiarazioni testimoniali;

• Relazioni in merito alla manutenzione del luogo del sinistro;

• In caso di cadute di pazienti ricoverati, relazione sugli stessi se fossero o meno sottoposti a prescrizioni particolari;

• Relazioni tecniche e protocolli di gestione attinenti il caso concreto.

La Compagnia valuta tutti gli elementi in suo possesso e richiede eventuale ulteriore documentazione ritenuta necessaria; la Struttura Sanitaria ha l’obbligo di collaborare e fornire quanto richiesto.

GESTIONE VERTENZE E SPESE LEGALI

La Compagnia, avvalendosi di figure professionali interne e/o esterne alla stessa, valuta gli eventuali profili di responsabilità della Struttura Sanitaria al fine di respingere / contestare la Richiesta di Risarcimento e/o definire il Sinistro tramite liquidazione del danno.

Le spese sostenute per resistere all’azione del Danneggiato contro l’Assicurato sono a carico dell’Assicuratore nel limite del quarto della somma assicurata (nel caso sia dovuta al Danneggiato una somma superiore al capitale assicurato, le spese giudiziali si ripartiscono tra Assicuratore e Assicurato in proporzione del rispettivo interesse come da art. 1917 c.c.).

È quindi necessario informare preventivamente l’Assicuratore affinché lo stesso autorizzi tali spese legali o assuma direttamente la gestione stragiudiziale o giudiziale della vertenza.

DEFINIZIONE / LIQUIDAZIONE DEL SINISTRO IN PRESENZA DI UNA FRANCHIGIA O DI UNO SCOPERTO

L’Assicurato/Contraente deve astenersi dall’ammissione / riconoscimento della propria responsabilità, salvo dietro esplicita autorizzazione della Compagnia.

Nel caso in cui la Compagnia ritenga assente la responsabilità della Struttura assicurata,

procede con il diniego formale al Danneggiato ovvero indica le motivazioni di diniego alla Struttura la quale è tenuta ad informare il Danneggiato.

Nel caso in cui la Compagnia ritenga che la Struttura sia responsabile del danno lamentato dalla Controparte e la polizza non preveda Franchigia, procede con la definizione del sinistro secondo quanto stabilito in polizza.

Nel caso in cui la Compagnia ritenga che la Struttura sia responsabile del danno lamentato dalla Controparte e la polizza preveda una Franchigia, procede come segue:

• Se il danno riconosciuto è inferiore alla Franchigia presente in polizza la Compagnia invia alla Struttura la documentazione attestante il riconoscimento del danno e la Struttura provvede al pagamento in favore del terzo Danneggiato (salvo che la polizza non preveda che la Compagnia anticipi la liquidazione al Danneggiato e richieda poi il rimborso di tale importo alla Struttura).

• Se il danno riconosciuto è superiore alla Franchigia presente in polizza la Compagnia procede con la liquidazione totale al terzo danneggiato salvo poi richiedere alla Struttura il rimborso dell’importo pari alla franchigia prevista in polizza.

Nel caso in cui la Compagnia ritenga che la Struttura sia responsabile del danno lamentato dalla Controparte e la polizza preveda uno Scoperto, il sinistro viene liquidato alla Controparte e la percentuale di danno pari allo Scoperto previsto in polizza resta a carico della Struttura.

Nei casi in cui la Compagnia ritenga che la Struttura sia responsabile di uno o più danni lamentati dalle Controparti e la polizza preveda una Franchigia Aggregata Annua, la Compagnia, nell’arco temporale di una annualità assicurativa, provvede alla liquidazione di tutti i sinistri richiedendo poi la restituzione di tali importi alla Struttura fino al raggiungimento dell’importo indicato a titolo di Franchigia Aggregata Annua. Successivamente al raggiungimento di tale importo le liquidazioni restano totalmente a carico della Compagnia entro i limiti dei massimali previsti in polizza.

In tutti i casi (sia laddove vi siano sinistri inferiori o superiori alla franchigia prevista), la gestione degli stessi è demandata all’Assicuratore, con l’ausilio della struttura sanitaria assicurata per quanto riguarda la raccolta di informazioni e documenti utili alla gestione della pratica.

L’Assicuratore gestisce quindi anche i sinistri sotto la soglia della franchigia pur non essendo direttamente interessato dall’eventuale esborso.

Tale modalità di gestione unita all’incremento del numero di sinistri degli ultimi anni, ha generato un considerevole aumento dei costi di gestione dei sinistri da parte delle Compagnie con conseguente incremento dei premi assicurativi.

In considerazione di quanto sopra, il Legislatore ha preso coscienza della necessità di

organizzare la gestione diretta dei sinistri all’interno delle Aziende Ospedaliere, favorendo il dialogo e la collaborazione tra Strutture e Compagnie Assicurative. Da qui, anche la conseguente attività di riorganizzazione approntata, su tutto il territorio nazionale, affinché nelle singole strutture ospedaliere e/o Aziende Sanitarie si crei un organismo competente nella gestione efficiente dei sinistri.

UN BREVE EXCURSUS SULLA NASCITA DEL COMITATO DI VALUTAZIONE SINISTRI (C.V.S.)

L’esigenza di costituire un comitato di esperti per la gestione dei sinistri all’interno delle Aziende Sanitarie è nata all’inizio degli anni 2000.

Sebbene, infatti, il numero dei sinistri denunciati sulle polizze di R.C. delle strutture sanitarie fosse già in aumento (passando da 6.345 sinistri denunciati nel 1994 agli 11.411 del 1995), nel biennio 1999-2000 si è registrato un drastico incremento, superando le 23.200 denunce per anno. Lo stesso avvenne per le polizze di R.C. professionale dei medici, con un picco, tra il 1999 e il 2000, di circa 10.000 denunce per anno¹.

Tale situazione ha inevitabilmente influito sulla sostenibilità del mercato assicurativo, a causa dei crescenti esborsi per i risarcimenti liquidati in favore dei pazienti che – a sua volta – hanno inciso sulla sostenibilità dei costi assicurativi per medici e strutture sanitarie.

Si è resa per questo necessaria una riorganizzazione forzosa del sistema, attraverso strumenti di gestione e controllo del rischio (strumenti di Clinical Risk Management, creazione del Comitato Valutazione Sinistri) unitamente a strategie di finanziamento e/o trasferimento del rischio stesso (Self Insurance Retention – S.I.R., fondo rischi sanitari, franchigie aggregate).

Al fine di studiare “prevalenza” e “cause del rischio clinico” e di formulare indicazioni generali per la riduzione e la gestione del problema, nel 2003 si è deciso di istituire una Commissione tecnica sul Rischio Clinico in seno al Ministero della Salute², che si occupasse di promuovere le azioni necessarie al miglioramento della qualità delle prestazioni sanitarie, per garantire una maggiore sicurezza del paziente (e, “incidentalmente”, ridurre il contenzioso).

1 Quello che cambia, rispetto ai sinistri denunciati sulle polizze delle strutture sanitarie, è il forte divario tra i dati del 1995 (5.892 sinistri) e quelli del 2000 (circa 10.000 sinistri), pressoché raddoppiati. Tale andamento potrebbe essere stato – in parte – influenzato dalla pronuncia della Corte di Cassazione n. 589/1999, che ha contrattualizzato la responsabilità del medico.

2 Commissione istituita con d.m. Salute del 5 marzo 2003 presso la Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, dei Livelli Essenziali di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema.

Nel documento presentato a Roma nel marzo del 2004³, la stessa Commissione ha promosso un sistema di Gestione del rischio organizzato ed integrato su diversi livelli, finalizzato a risolvere le problematiche connesse all’aumento del contenzioso ed alla conseguente insostenibilità dei costi assicurativi, possibile causa di futuro abbandono dell’attività sanitaria da parte dei professionisti del settore.

Per queste ragioni, è stato incoraggiato un “atteggiamento pro-attivo da parte delle Aziende Sanitarie”, al fine di favorire lo sviluppo di “indicatori predittori efficaci del rischio”, per predisporre le condizioni utili alla diminuzione dei sinistri.

In tale prospettiva, ci si è mossi, sia a livello centrale (ministeriale e regionale), sia periferico (aziendale o per singole strutture sanitarie), verso la programmazione di una strategia di intervento finalizzata all’attività di controllo del rischio clinico, in un’ottica non solo di gestione – a posteriori – del contenzioso medico-legale (e quindi dei relativi risarcimenti), bensì anche di prevenzione e di miglioramento – a priori – della qualità delle prestazioni sanitarie, con auspicabile conseguente riduzione degli errori.

A LIVELLO NAZIONALE

In ambito nazionale il primo richiamo al Comitato Valutazione Sinistri si è avuto nel 2006, all’interno del Rapporto sulla prima rilevazione nazionale relativa agli “Aspetti assicurativi in ambito di Gestione Aziendale del Rischio Clinico” elaborato a cura del Ministero della Salute⁴.

Come emerge da tale documento, in quell’epoca il 62.6% delle strutture sanitarie dichiarava la presenza di una franchigia tra le clausole contrattuali della polizza assicurativa⁵; peraltro, nel 75% dei casi, la valutazione del sinistro di R.C.T. entro l’importo di franchigia avveniva nella sede dell’assicurazione e non anche in Azienda.

A LIVELLO REGIONALE, UN ESEMPIO TRA TUTTI LA REGIONE LOMBARDIA

Già nel dicembre del 2004, con la circolare 46/SAN, la Lombardia è stata tra le prime regioni ad adoperarsi per definire gli “indirizzi per la gestione del rischio sanitario”, proprio in riferimento allo specifico aspetto collegato all’aumento dei costi assicurativi ed alle limitazioni di copertura.

3 Commissione Tecnica sul Rischio Clinico – Ministero della Salute (a cura di), “Risk management in sanità. Il problema degli errori”, Roma, marzo 2004;

disponibile all’indirizzo web: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_583_allegato.pdf.

4 Ministero della salute, Dipartimento della Qualità, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, dei Livelli Essenziali di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema – Ufficio III, “Rapporto sulla 1°rilevazione nazionale relativa agli aspetti assicurativi in ambito di gestione aziendale del rischio clinico”, settembre 2006;

consultabile online all’indirizzo web: http://www. salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_544_allegato.pdf; ultima consultazione luglio 2015.

5 Da un’indagine che ha previsto la somministrazione di un questionario alle strutture sanitarie del S.S.N., ottenendo una percentuale di riscontro pari all’82%.

Ciò, in particolare, attraverso:

• la nomina di un coordinatore che, da un lato raccogliesse la documentazione clinica relativa al sinistro, istruendone tempestivamente la pratica al fine di prevenire ritardi che potessero riflettersi sull’entità del risarcimento, dall’altro analizzasse e valutasse l’andamento della sinistrosità, anche sulla base degli interventi messi in atto in tema di qualità;

• la costituzione di un comitato ristretto indipendente, nel quale far confluire diverse professionalità, con il compito di “vagliare le richieste di risarcimento, fare proposte di transazione sulle stesse, curare la sollecita definizione delle pratiche”, predisponendo appositi protocolli di gestione dei sinistri, con il coinvolgimento della Compagnia Assicurativa della struttura sanitaria di un consulente esterno.

Nelle successive “Linee guida” collegate alla circolare in discussione, per la prima volta si è fatto specifico riferimento al Comitato Valutazione Sinistri (C.V.S.), strutturato all’interno del Gruppo di coordinamento per l’attività di gestione del rischio e composto, in via permanente, da rappresentanti dell’area della Direzione Sanitaria, della Medicina Legale e degli Affari Generali e Legali, oltre che dal Broker (se presente) e dalla Compagnia Assicurativa.

A tale Comitato viene affidato il compito di occuparsi “della specifica tematica relativa alla gestione dei sinistri e quindi delle richieste di risarcimento”, con l’obiettivo – appunto – di minimizzare l’impatto economico del sinistro. Provvederemo ora ad illustrare le modalità di definizione ed organizzazione di un Comitato, efficace strumento per la Gestione dei Sinistri, in coerenza con le strategie aziendali adottate in ordine alla gestione ed al trasferimento del rischio, unitamente alla identificazione delle professionalità da coinvolgere.

Gli obiettivi generali che ci si prefigge sono i seguenti:

• Identificazione delle professionalità necessarie al funzionamento corretto del CVS;

• Definizione del processo di raccolta delle informazioni ai fini di una corretta gestione del sinistro;

• Identificazione dei ruoli, delle responsabilità e dei flussi del processo di raccolta delle informazioni;

• Identificazione e definizione dei ruoli, delle responsabilità e dei flussi di gestione del sinistro ai fini del raggiungimento degli output attesi.

Il tutto al fine di ottenere:

• Aumento dell’efficienza operativa nella raccolta delle informazioni e documentazione;

• Riduzione dei tempi di valutazione delle casistiche di eventi avversi noti agli uffici amministrativi che potrebbero sfociare nel contenzioso giudiziario;

• Riduzione dei tempi di gestione e della eventuale liquidazione;

• Incremento della collaborazione tra le funzioni aziendali attive nel monitoraggio e nella gestione degli eventi avversi;

• Patrimonializzazione delle professionalità del team multidisciplinare.

OPERATIVITÀ E GESTIONE DEI SINISTRI IN PRESENZA DI S.I.R.

SELF INSURANCE RETENTION

Prima di iniziare a parlare del Comitato Valutazione Sinistri, però, sono doverose due precisazioni. La prima, definitoria: per il nostro fine, il verificarsi di un sinistro “Sinistro”

si ha nel momento in cui la struttura o un professionista sanitario in essa operante riceve una “Richiesta di risarcimento”, intendendosi con tale termine quella indicata nelle pagine precedenti e conte. La seconda precisazione concerne il tipo di polizza stipulata dalla struttura.

Rinviando, per un’analisi più completa in ordine alle assicurazioni della responsabilità civile in ambito sanitario, ad altra trattazione, si vuole qui solo rilevare che, ove trattasi di polizza con la previsione di una Self Insurance Retention (SIR), occorrerà che la modalità di gestione sia condivisa con la Compagnia. In un caso siffatto, infatti, posto che la garanzia prestata dalla polizza opera solo ed esclusivamente per i sinistri il cui risarcimento superi l’importo della SIR, i sinistri che non superino tale importo saranno direttamente gestiti a proprie spese dalla Azienda che, fatto salvo quanto più avanti riportato, avrà il solo obbligo (se previsto dal contratto) di comunicazione nei confronti della Società dell’apertura della pratica risarcitoria.

Resta inteso, ovviamente, tra le Parti che, ove nel corso della gestione del sinistro, dovesse emergere che la potenziale esposizione del risarcimento possa superare nel suo complesso l’importo della SIR, sarà obbligo della struttura darne immediata comunicazione alla Società la quale – fermi i limiti e le condizioni previste in polizza - non potrà opporre alcuna eccezione in ordine alla strategia di gestione adottata ed ai tempi di denuncia del sinistro (ivi compresa l’eccezione di intervenuta prescrizione ai sensi dell’art. 2952 c.c., co. 2).

Al ricevimento della richiesta di risarcimento, così come definita, l’Azienda deve quindi valutarne il contenuto e, nel caso in cui la richiesta di risarcimento superi la soglia di SIR, provvede, nel più breve tempo possibile (e comunque entro il termine previsto in polizza), a trasmetterne copia alla Compagnia di assicurazioni. Relativamente ai sinistri che non prevedano espressamente una quantificazione economica del danno lamentato, invece, qualora la richiesta di controparte risulti essere assolutamente generica, sarà opportuno che la struttura invii una comunicazione a controparte con la quale si precisa che non sarà possibile dar seguito alla gestione della pratica stessa salvo non venga circostanziato dal richiedente l’evento particolarmente lesivo (si rammenta, nel caso di gestione diretta del sinistro da parte della struttura, l’acquisizione preventiva dell’autorizzazione al trattamento dei dati sensibili - GDPR n. 679/2016 - che contempli tra i soggetti autorizzati tutti i professionisti che, per la compiuta gestione del sinistro, abbiano necessità di trattare la documentazione contenente tali dati).

Qualora, invece, l’Azienda sia messa comunque in grado di attribuire una prima ragionevole quantificazione alla pretesa risarcitoria in misura inferiore alla SIR, sarà obbligo di quest’ultima tenere sotto controllo e in gestione il sinistro stesso, ben sapendo che, volendo, la Compagnia potrebbe esigere una lista dettagliata dei sinistri sotto SIR, in particolare con indicazione delle seguenti informazioni:

• Cognome e Nome della Controparte;

• Data dell’Evento;

• Data della Richiesta;

• Unità di Rischio in cui si è verificato l’evento oggetto della richiesta di risarcimento;

• Descrizione dell’evento con indicazione della dinamica dello stesso, della potenziale lesione e della menomazione/danno;

• Prima stima economica;

• Aggiornamento della posizione risarcitoria nel tempo.

Sarà poi impegno della struttura rappresentare alla Società, in occasione delle riunioni del CVS, l’aggiornamento delle posizioni riepilogate nelle diverse distinte dettagliate onde convenire con la Società stessa la quantificazione economica del potenziale danno.

Se, invece, pur in assenza di una chiara quantificazione del petitum di controparte, la prima stima economica effettuata dalla struttura superasse la SIR, l’Azienda dovrà provvedere, sempre nel più breve tempo possibile come sopra espresso, ad inviarne copia alla Compagnia.

Poiché, in questo caso, la gestione del sinistro sarà in capo alla Società, oltre a quanto sopra, alla struttura sanitaria di solito le Compagnie chiedono di inviare anche copia della seguente documentazione:

• Documentazione sanitaria;

• Cartella clinica;

• Nominativi di tutti gli operatori sanitari interessati;

• Relazione del primario e/o del direttore sanitario;

• Relazione sullo stato dei luoghi (descrizione, foto dei luoghi se necessario, conformità alla normativa vigente);

• Eventuali dichiarazioni testimoniali;

• Relazioni in merito alla manutenzione del luogo del sinistro nonché indicazioni sulla competenza della stessa (se della Azienda o se di una ditta privata e/o esterna);

• In caso di caduta di pazienti ricoverati, relazione se gli stessi fossero sottoposti a prescrizioni particolari;

• Relazioni tecniche e protocolli di gestione attinenti il caso concreto.

È chiaro che in qualunque momento controparte invii un qualunque documento alla struttura assicurata con la quantificazione del petitum in misura superiore alla SIR, la Società assumerà la gestione del sinistro, a prescindere dalle valutazioni eventualmente già esperite in punto an e in punto quantum.

IL COMITATO DI VALUTAZIONE DEI SINISTRI (C.V.S.):

ELEMENTI DISTINTIVI E OBIETTIVI SPECIFICI

Come si è detto, sia la necessità di mappare il rischio collegato all’attività sanitaria sia la difficoltà di reperire adeguate coperture di R.C.T. per la crescente chiusura del mercato assicurativo hanno indotto una profonda trasformazione dell’assetto organizzativo delle strutture sanitarie.

In particolare, muovendo dall’insorta esigenza di una cooperazione più concreta e sinergica tra professionisti, si è giunti alla costituzione di comitati ad hoc che si occupassero, per la prima volta, della gestione proattiva dei sinistri direttamente all’interno delle strutture stesse.

Sebbene nelle diverse realtà regionali i comitati di gestione dei sinistri siano, talvolta, denominati in maniera differente⁶, in generale per “Comitato Valutazione Sinistri” deve intendersi un comitato multidisciplinare ristretto che, partendo dalle cause che hanno determinato l’evento dannoso, si occupa, specificamente, di effettuare la valutazione puntuale del sinistro.

In esso confluiscono diverse professionalità spesso già presenti all’interno dell’Azienda (sanitari, tecnici, amministrativi e legali), con il coinvolgimento anche di soggetti esterni.

Solitamente, al tavolo del Comitato Valutazione Sinistri siedono:

• Il Risk Manager;

• Un rappresentante della Direzione Sanitaria;

• Un Responsabile degli Affari Generali e Legali;

• Un Medico Legale aziendale;

• Il Broker (se presente);

• Un Avvocato di fiducia della struttura esperto in materia;

• Il Liquidatore della Compagnia Assicurativa ed un consulente Medico Legale della stessa (per i sinistri sopra SIR);

• Per i casi più complessi, può essere prevista anche la presenza del direttore dell’Unità Operativa coinvolta.

6 In genere C.V.S.; in alcune regioni si parla anche però di Co.Va.Si., Co.Va.Sin., Co.Ge.Si., C.G.S., C.A.V.S., C.G.S.

In talune realtà regionali (ad esempio, in Toscana) è previsto anche l’intervento di un Loss Adjuster esperto.

Il principale obiettivo di tale Comitato è il contenimento del costo dei sinistri, tramite:

• La tempestiva raccolta di informazioni utili alla gestione del sinistro stesso;

• La valutazione di eventuali responsabilità;

• La stima del danno potenziale in termini di responsabilità e di impatto economico;

• La gestione dei rapporti con i danneggiati ed i loro difensori per una composizione stragiudiziale della vertenza;

• L’allocazione di adeguate riserve/accantonamenti;

• Il contributo alla definizione della politica di copertura assicurativa aziendale.

Per fa ciò, è necessario che il C.V.S. si riunisca periodicamente, secondo un calendario stabilito di volta in volta dalle stesse strutture, e al termine di ogni seduta, venga stilato apposito verbale.

Per i casi di particolare rilievo ed urgenza può essere prevista la possibilità di un confronto preliminare tra i vari componenti il Comitato, anche attraverso comunicazioni anche per via telematica.

Volendo schematizzare, la gestione dei sinistri si può suddividere nelle seguenti fasi:

1) fase di apertura del sinistro, nella quale si riceve la richiesta risarcitoria, la convocazione alla mediazione ovvero il ricorso per accertamento tecnico preventivo o l’atto di citazione e nella quale avviene la protocollazione/registrazione del sinistro;

2) fase di istruttoria, nella quale il sinistro viene preso in carico da parte dell’Ufficio legale aziendale (o struttura esterna fiduciaria) sia per la denuncia alla Compagnia Assicurativa (qualora il sinistro risulti in copertura), sia per la valutazione delle questioni giuridiche, la richiesta di una eventuale relazione sui fatti occorsi al personale sanitario coinvolto nel sinistro, la raccolta della documentazione sanitaria, nonché per l’invio della documentazione al medico legale; in tale fase, inoltre, il sinistro viene preso in carico anche dal Risk Management per l’analisi del caso attraverso gli strumenti di gestione del rischio, al fine di apportare eventuali azioni correttive;

3) fase di gestione, nella quale si analizza la documentazione sanitaria, le eventuali relazioni dei sanitari coinvolti e la relazione del medico legale, si valutano eventuali responsabilità, si quantificano gli importi risarcitori, si richiedono eventuali integrazioni di documentazione e di analisi medico-legale, si convoca il C.V.S. e si discute il caso con i diversi componenti al tavolo;

4) fase di chiusura, nella quale si formula una eventuale proposta transattiva, ovvero si rigetta motivatamente il sinistro, ovvero si formula una strategia per la via giudiziaria.

Prima di convocare il C.V.S. per l’analisi congiunta dei sinistri, è comunque possibile fissare un incontro preliminare, una sorta di “pre C.V.S.” – al quale, solitamente, presenziano il Medico Legale dell’Azienda, un rappresentante dell’Ufficio legale e il Risk Manager – propedeutico ad evidenziare potenziali criticità da risolvere prima della convocazione formale del Comitato (a titolo esemplificativo, necessità di acquisire ulteriore documentazione e di approfondire l’indagine medico-legale), così da mantenere i tempi di gestione il più contenuti possibili e non perdere di efficacia.

Al termine della discussione di un sinistro nelle riunioni del Comitato Valutazione Sinistri, le vie da percorrere risultano sostanzialmente tre.

1) Per i sinistri nei quali risulta una chiara o probabile soccombenza della struttura sanitaria, solitamente:

• Viene deliberata una somma da proporre alla parte danneggiata per una definizione della vertenza in sede stragiudiziale/mediazione;

• Viene definito il soggetto incaricato a formulare la proposta.

2) Per i sinistri nei quali non risultano acclarate responsabilità a carico del personale sanitario coinvolto, solitamente:

• Si delibera il rigetto motivato e la chiusura del sinistro.

3) Infine, per i sinistri nei quali la responsabilità della struttura sanitaria risulta dubbia, solitamente:

• Si chiede una integrazione di parere medico-legale (nel caso, con ausilio di specialista clinico);

• Si richiede una integrazione della documentazione alla controparte.

In conclusione, diversamente da quanto accadeva in passato – quando, successivamente alla sua protocollazione/registrazione, il sinistro veniva completamente affidato alla Compagnia e nulla veniva più gestito dalla struttura sanitaria – con l’istituzione del Comitato Valutazione Sinistri, tutta la gestione del sinistro (ad esclusione di quelli sopra SIR) rimane in capo alla struttura stessa, con ovvi benefici in termini sia di ottimizzazione e responsabilizzazione delle varie figure professionali ivi operanti, sia di miglioramento della qualità delle prestazioni sanitarie, grazie all’approntamento di sistemi di prevenzione del rischio.

Tutto ciò, anche nell’ottica di ridurre i costi dei risarcimenti e delle coperture assicurative.

Proprio in riferimento alla gestione dei sinistri in S.I.R., si rileva la massima importanza della funzione strategica del Comitato Valutazione Sinistri, anche attraverso l’esplicitazione di specifiche procedure per adeguare e potenziare le attività del Comitato, rispetto alle nuove esigenze per gestire meglio i sinistri.

In linea generale, attualmente le fasi di gestione del sinistro risultano pressoché sovrapponibili a quelle già descritte in relazione al tradizionale modello di C.V.S.: le uniche differenze si ritrovano nelle fasi di quantificazione del potenziale esborso e di accantonamento finanziario della corrispondente riserva.

Con l’introduzione della S.I.R., infatti, la quantificazione del danno si rivela propedeutica non solo all’inquadramento del sinistro nella corretta categoria (sopra/sotto S.I.R.), bensì anche alla successiva attività di appostamento a bilancio della relativa riserva.

Oggi, trattandosi – per i sinistri entro la soglia della S.I.R. – di una gestione totalmente a carico delle strutture sanitarie, le stesse si trovano a dover coordinare tutte quelle attività – come la “riservazione” e la liquidazione del risarcimento, prima di esclusivo appannaggio dell’assicuratore.

In questi casi, è dunque determinante la specifica competenza dei membri del C.V.S., anche al fine di scongiurare eventuali responsabilità di tipo amministrativo.

Spetta infatti ai soli membri del C.V.S. esaminare le pretese risarcitorie avanzate, sulla base degli orientamenti giurisprudenziali in materia e dei correlati strumenti liquidativi; in questo senso, anche la fase peritale accertativa gioca un ruolo decisivo. Spetta altresì agli stessi membri del C.V.S. anche fornire, per ogni posizione, la quantificazione della potenziale riserva economica (c.d. “accantonamento”) necessaria per far fronte all’eventuale risarcimento da corrispondere alla controparte – di tal che, tra i membri del C.V.S. è sempre vista positivamente la partecipazione anche di esponenti dell’Alta Direzione aziendale.

Della successiva attività di “accantonamento finanziario” si occupa, invece, l’Ufficio Economico-Finanziario, che, con l’ausilio del C.V.S., ha il particolare compito di stimare preventivamente il valore dello specifico fondo rischi da appostare a bilancio per coprire futuri risarcimenti a carico della struttura sanitaria.

In questo specifico settore, in particolare, si osserva come anche la Legge Gelli ne enfatizzi la necessità, come meglio verrà regolamentato dall’apposito Decreto attuativo, del quale ad oggi, possiamo leggerne il testo (ancora in fase di approvazione) emanato in data 02 luglio 2019⁷. Per la precisione, il predetto Decreto attuativo prevede l’istituzione di due strumenti di accantonamento economico:

• Il fondo rischi, cioè l’allocazione “nel bilancio della struttura sanitaria di somme riferentisi ai rischi in corso nell’anno di esercizio e che si protrarranno nell’esercizio successivo”;

7 mise.AOO_UDCM.REGISTRO UFFICIALE.U.0015029.02-07-2019

• Il fondo riserva sinistri, inteso come quel “fondo della struttura sanitaria costituito dalla messa a riserva per competenza dei risarcimenti relativi ai sinistri denunciati”.

Trattandosi di un contratto per assunto ‘aleatorio’, risulterà difficile quantificare aprioristicamente l’esatto importo, il quale non potrà che variare in funzione del numero di richieste di risarcimento ricevute nell’anno di riferimento nonché della relativa quantificazione economica, per cui sarà necessario che la stima economica abbia il maggior grado di approssimazione possibile alla potenziale realtà: ciò potrà avvenire solo attraverso il lavoro che svolgeranno i membri del C.V.S.. Ovviamente, quanto più la valorizzazione economica delle posizioni risarcitorie aperte è fatta in maniera adeguata e completa, tanto più la simulazione risulterà attendibile. Per questo, è estremamente importante che il lavoro del C.V.S. sia anche rivolto all’aggiornamento continuo delle stime iniziali, in considerazione delle evoluzioni valutative svolte in seno al Comitato stesso, nonché delle maggiori fonti informative acquisite nel tempo, con conseguente flusso informativo costante tra il C.V.S. e l’Ufficio Economico- Finanziario.

Appare anche di grande utilità che il C.V.S., con cadenza trimestrale, fornisca alla Direzione Strategica aziendale un report aggiornato con tutte le posizioni ancora in gestione, con la relativa potenziale quantificazione.

La corretta quantificazione del potenziale risarcimento risulta, inoltre, essenziale nella gestione dei rapporti con la Compagnia Assicurativa che – come detto – per i sinistri entro la S.I.R. non partecipa al processo di gestione e liquidazione del sinistro.

In definitiva, possiamo affermare che gli obiettivi specifici del C.V.S. consistono nel:

• Vagliare tempestivamente le richieste di risarcimento danni, procedendo ad un’analisi puntuale del sinistro in termini causali, di identificazione delle responsabilità e di quantificazione del danno;

• Migliorare la comunicazione con il soggetto danneggiato da parte di tutti gli attori coinvolti;

• Favorire la sollecita definizione delle pratiche, anche con la definizione di protocolli di gestione dei sinistri;

• Definire la strategia del sinistro in condivisione con la Compagnia (se si tratta di sinistro sopra SIR) e favorire, se del caso, percorsi di mediazione con i danneggiati e/o rappresentanti legali per la composizione stragiudiziale della vertenza;

• Definire azioni di miglioramento su specifiche aree e funzioni, in collaborazione e ad integrazione del Risk Management;

• Migliorare il rapporto tra rischi reali e premi assicurativi, fungendo da supporto tecnico di ausilio per la definizione o ridefinizione delle politiche di garanzia assicurativa a favore della struttura sanitaria.

STRATEGIE DI GESTIONE E PROPOSTA DI TRANSAZIONE ALLA LUCE DELLA LEGGE GELLI

L’introduzione della Legge Gelli (n. 24/2017), per la cui disamina completa si rinvia ad altro testo, ha portato alcune novità nella fase di gestione degli eventuali accordi transattivi con la controparte di non poco rilievo.

In particolare, all’art. 13, si prevede che “Le strutture sanitarie e sociosanitarie e le imprese di assicurazione entro 45 giorni comunicano all’esercente la professione sanitaria, mediante posta elettronica certificata o lettera raccomandata con avviso di ricevimento, l’avvio di trattative stragiudiziali con il danneggiato, con invito a prendervi parte. L’omissione, la tardività o l’incompletezza delle comunicazioni di cui al presente comma preclude l’ammissibilità delle azioni di rivalsa o di responsabilità amministrativa di cui all’articolo 9”.

Questo che cosa significa?

Mettiamo il caso in cui il C.V.S. abbia stabilito l’opportunità di iniziare un dialogo transattivo con la controparte: l’Ufficio legale non potrà dimenticare di informare, nei tempi prestabiliti, il personale sanitario coinvolto nel percorso di cura del paziente, con invito a prendervi parte, pena l’inammissibilità dell’eventuale azione di rivalsa che la struttura volesse poi esperire in caso di colpa grave.

A questo punto sorgono nuovi interrogativi:

1) Quando si concretizza “l’avvio delle trattative”?

2) Quale personale sanitario avvisare?

3) Quando la comunicazione ex art. 13 può dirsi completa?

Il momento di avvio delle trattative non è ovviamente definito a livello normativo, per cui le strade che si possono scegliere sono due: o la struttura decide di dotarsi di un regolamento interno ad hoc (soluzione consigliabile in caso di più professionisti addetti in modo da uniformarne l’operato) ovvero si determina volta per volta il momento in cui si intende avviata la trattativa (ad esempio una comunicazione epistolare a controparte che cristallizzi la prima esternazione alla stessa dell’intenzione transattiva, il benestare da parte di tutti i componenti del C.V.S., il nulla osta da parte dell’organo direzionale di vertice, ecc.).

Per rispondere alla seconda domanda, invece, molto dipende dall’impostazione che si vuole dare a tale attività e dall’organizzazione aziendale. Cerchiamo di spiegarci meglio.

Nella genericità del dettato normativo (si parla di comunicazione all’esercente la professione sanitaria dell’avvio di trattative con invito a prendervi parte), le soluzioni dal punto di vista pratico potrebbero essere le seguenti:

1) Le comunicazioni vengono inviate a tutti gli esercenti la professione sanitaria che hanno assistito, a vario titolo, il paziente nel percorso di cura, indipendentemente dall’analisi dell’attività sanitaria effettivamente prestata;

2) In modo diametralmente opposto, le comunicazioni vengono inviate solo al personale che viene individuato nominalmente da controparte;

3) Vengono avvisati i sanitari che hanno assistito, a vario titolo, il paziente nel percorso di cura, ma solo quelli per i quali, espletata una valutazione medico-legale della documentazione sanitaria, potrebbero semmai essere rilevate criticità (sostanziali o di tenuta della documentazione sanitaria) che potrebbero portare ad una soccombenza.

Anche la scelta di chi sia tenuto all’identificazione del personale cui inviare le comunicazioni può dipendere dal tipo di organizzazione aziendale, ricadendo o sul Direttore Sanitario, sul medico-legale interno o sul C.V.S. in composizione plenaria o ristretta alla presenza di personale ad hoc individuato a seconda del sinistro che si sta trattando.

Infine, ci dice la Legge Gelli, onde evitare di incorrere nella preclusione di ammissibilità delle azioni di rivalsa o di responsabilità amministrativa, la comunicazione de quo deve essere tempestiva e completa.

Stabilito che per tempestività si intende che la comunicazione sia inviata al professionista sanitario entro 45 giorni dall’avvio delle trattative, si ritiene che per completezza debba intendersi una comunicazione nella quale il destinatario sia messo nelle condizioni di conoscere il fatto contestato nella sua complessità, le contestazioni eventualmente mosse nello specifico da controparte e gli uffici aziendali a cui rivolgersi nel caso in cui avesse bisogno di rivedere la documentazione sanitaria del paziente per redigere una propria relazione/memoria o comunque chiedere ulteriori informazioni.

Detto ciò, bisognerà vedere se si tratta di un sinistro sotto o sopra SIR. In questo secondo caso, infatti, considerato che la gestione del contenzioso è demandata alla Compagnia, la stessa è tenuta ad acquisire il preventivo consenso della struttura prima di provvedere al tentativo di definizione e successiva liquidazione di qualsiasi risarcimento e, comunque, prima di comunicare alla controparte un’offerta reale o i motivi per i quali si ritiene di non poter formulare alcuna offerta. L’onere della struttura di comunicazione al personale sanitario, comunque, non viene meno per il solo fatto che la gestione del sinistro sia nelle mani della Compagnia.

Quanto sopra, in modo particolare, allorché il livello di compartecipazione della struttura rispetto al pagamento del risarcimento complessivo al terzo danneggiato sia preponderante, ossia nei casi in cui l’importo più alto del range entro il quale è stato ipotizzato di impostare la trattativa risulti a carico dell’Azienda a titolo di SIR per un importo pari o superiore al 50%.

Succede, tuttavia, che a volte la struttura non concordi con la Compagnia in ordine alla scelta della strada transattiva. In questo caso occorrerà comunicarlo oltre a giustificare la propria decisione precisando:

• le motivazioni di opportunità alla base del diniego all’ipotesi transattiva;

• eventuali precedenti giurisprudenziali di rilievo ed attinenti con il caso oggetto dell’analisi che possano influire sulla scelta fatta;

• le rispettive controdeduzioni a quanto indicato dalla Società relativamente alla verosimile valorizzazione percentuale delle due diverse soluzioni costituenti il “best scenario” ed il

“worst scenario” ipotizzabili in caso di mancata adesione alla soluzione transattiva.

Nel caso in cui, invece, la struttura abbia aderito alla proposta di transazione ricevuta dalla Compagnia, tenuto fermo l’adempimento di avvenute comunicazioni al personale sanitario, quest’ultima avvierà i contatti con il terzo danneggiato e/o il suo legale, con l’intesa di aggiornare costantemente sugli sviluppi transattivi l’Azienda⁸.

A questo punto gli scenari prospettabili saranno due:

• l’importo del risarcimento dovuto risulta essere superiore, anche solo parzialmente, alla somma posta a carico della struttura a titolo di SIR: sarà la Compagnia a dover corrispondere direttamente al terzo danneggiato il risarcimento dovuto, previa formale comunicazione alla struttura, con obbligo in capo a quest’ultima di reintegro a favore della Compagnia degli importi corrisposti agli aventi diritto fino alla concorrenza del valore della SIR;

• al termine della trattativa, il sinistro da liquidare risulta inferiore alla SIR: la Compagnia dovrà trasmettere alla struttura l’integrale documentazione attestante l’avvenuta definizione del sinistro, comunque preventivamente condivisa con la stessa, affinché sia la struttura stessa a provvedere al pagamento del risarcimento in favore dell’avente diritto.

Ma cosa succederebbe se, affidata alla Compagnia la gestione di un sinistro sopra SIR e raggiunta una definizione del quantum del risarcimento con il terzo danneggiato, su quel valore la struttura non fosse d’accordo?

8 Essendo la trattativa gestita dalla sola Compagnia, sarà onere di quest’ultima acquisire dalla controparte la documentazione originale a comprova delle spese sostenute ed oggetto di risarcimento nonché le dichiarazioni, rese ai sensi del DPR 445/2000, circa l’inesistenza di altri soggetti tenuti alla compartecipazione al pagamento delle spese e/o del risarcimento corrisposto ed alla contestuale garanzia di manleva, da parte della controparte stessa, nel caso di future azioni di rivalsa esperite nei confronti della Compagnia stessa e/o della struttura sanitaria da soggetti che, a qualsiasi titolo, abbiano sostenuto spese correlate al danno oggetto della transazione.

Solitamente in questi casi, la Compagnia eroga direttamente alla struttura assicurata un importo pari alla differenza tra l’ipotesi transattiva raggiunta e il limite della SIR, affidando la gestione del sinistro alla struttura come se esso ricadesse nei limiti della SIR, con le seguenti conseguenze:

• le spese di gestione maturate fino a tale data resteranno ad esclusivo carico della Compagnia mentre le spese successive resteranno ad esclusivo carico della struttura;

• ove il sinistro venisse chiuso per un importo superiore a quello raggiunto in via transattiva dalla Compagnia, la struttura si farà carico della differenza;

• ove il sinistro venisse chiuso per un importo inferiore a quello raggiunto in via transattiva dalla Compagnia, già erogato alla struttura, la prima non avrà diritto alla ripetizione della differenza dell’importo versato rispetto a quello risarcito dalla struttura al terzo.

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