ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE SAN PIETRO IN GU ALLEGATO 2. Domanda di partecipazione

(1)

I S T I T U TO C OM PR E N S IV O S TA TA L E S AN P IE T R O I N G U

Istituto Comprensivo Statale, via Asilo, 29, 35010 San Pietro in Gu (Padova)

tel 049 5991050 / FAX 0499459364 / e-mail [email protected] / PEC: [email protected] Codice ministero: PDIC83500L - Codice fiscale: 90006900287- Distretto Scolastico: 021

ALLEGATO 2

Domanda di partecipazione

OGGETTO: AVVISO PUBLICO per conferimento Incarico di Responsabile del servizio di prevenzione e protezione a.s 2015/2016.

Al Dirigente Scolastico

dell’Istituto Comprensivo Statale Via Asilo, 29

35035 San Pietro In Gu (PD)

Il sottoscritto__________________________________ nato il __________________ in _______________________________codice fiscale _________________________________

in qualità di ______________________________ dell’Impresa______________________ con sede in______________________ con codice fiscale n. _______________________________

e con partita I.V.A. n. _____________________________________

Tel. N. _________________ - fax n. ________________

e-mail _______________________________

Indirizzo a cui inviare le comunicazioni relative alla selezione:

Via ______________________n. ___ Cap ___ Città _____________________ (Prov. _____) C H I E D E

di partecipare alla selezione summenzionata.

A tal fine, consapevole della responsabilità penale e della decadenza da eventuali benefici acquisiti nel caso di dichiarazioni mendaci,

D I C H I A R A sotto la propria responsabilità, quanto segue:

o di essere cittadin__

_______________________________________________________;

o di essere in godimento dei diritti politici;

o di essere dipendente della seguente Amministrazione (indicare quale)

_____________________________________________________________________;

o ovvero di non essere dipendente di alcuna Amministrazione Pubblica;

o di non aver subito condanne penali;

o di non avere procedimenti penali pendenti;

o di essere disponibile a svolgere l’incarico secondo il calendario da concordare con la Scuola.

Il sottoscritto, nell'autocertificare la veridicità delle informazioni fornite, consente il

trattamento dei propri dati, anche personali, ai sensi del D. Lg.vo 30/06/2003, n. 196, per le esigenze e le finalità dell’incarico di cui alla presente domanda.

Data, ____/____/________

Firma _____________________

(2)

ALLEGATO 3

MODULO DELL’OFFERTA

Il sottoscritto__________________________________ nato il __________________ in _______________________________codice fiscale _________________________________

in qualità di ______________________________ dell’Impresa______________________ con sede in______________________ con codice fiscale n. _______________________________

e con partita I.V.A. n. _____________________________________

OFFRE

il servizio di Responsabile del servizio di prevenzione e protezione di codesta Istituzione scolastica valido per l’a.s. 2015/16

PER UN COMPENSO COMPLESSIVO COMPRENSIVO DI OGNI ONERE (riten.previdenziali-Irpef)

IVA ESCLUSA di:

€__________,____ (diconsi Euro

________________________________________________________) DICHIARA

A. Laurea prevista dal D. Lgs.81/2008 (Punti 7) (specificare tipo di laurea)

B. Abilitazione alla formazione obbligatoria in materia di salute e sicurezza dei lavoratori della scuola ai sensi degli artt. 36- 37 del D.lgs. n. 81/2008 e s.m.i. e dell’accordo Stato – Regione (punti 3)

SI

NO

C. Abilitazione alla formazione degli addetti antincendio presso gli Istituti Scolastici ai sensi del D.M. 10.3.1998 (punti 2)

SI NO

D. Formazione in materia di analisi di sicurezza strutturale sismica degli edifici (punti 3) SI

NO

(3)

E. Incarico di RSPP nelle istituzioni Scolastiche (per ogni anno di incarico punti 1 max 10 punti)

F. Incarico di RSPP nel settore privato ( per ogni anno di incarico punti 1 max 5 punti)

Data_____________________ Firma ______________________________

(4)

ALLEGATO 4

DICHIARAZIONE PER LA TRACCIABILITA’ DEI FLUSSI

(Intestazione Ditta)

AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL’I.C.S.

Via Asilo, 29

35010 San Pietro In Gu (PD)

DICHIARAZIONE DATI PER TRACCIABILITA’ FLUSSI

Il sottoscritto_____________________________________ nato il __________________ in _______________________________ codice fiscale ___________________________ in qualità di ______________________________ dell’Impresa______________________ con sede in ______________________ con codice fiscale n. ______________________ e con partita I.V.A. n. _____________________

Tel. N. _________________ - fax n. ________________ - e-mail _______________________________

relativamente alla propria correttezza contributiva nei confronti dell’INPS e INAIL ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

D I C H I A R A che l’Impresa:

• è iscritta all’INPS – sede di _______________ con PC/matricola n._____________

• ALTRO ENTE ___________________________ : codice ___________________

codice Cassa ___________ sede

competente____________________________________

• è assicurata all’INAIL - sede di ____________ con codice ditta n. ______________

• ha alle proprie dipendenze n. ______lavoratori.

(5)

Comunica inoltre, ai sensi della legge sulla tracciabilità dei flussi finanziari n. 136 del 13 agosto 2010 e successive modifiche:

• il seguente numero IBAN di conto corrente dedicato sul quale codesta Istituzione Scolastica potrà effettuare i bonifici di pagamento:

________________________________________________________________

• le generalità e il codice fiscale della/e persona/e delegate ad operare sullo stesso:

___________________________________________________________________

Allega: fotocopia documento/i di identità Luogo e data

FIRMA

____________________