Trombosi venosa del braccio!
in paziente con PICC per NPT!
GESTIONE DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI NEL NEONATO E NEL BAMBINO
Corsi Precongressuali Picc Day Roma
Anamnesi!
• C.M., ♀, 8 anni, 27 kg!
• esiti colectomia totale (Duhamel) per megacolon con confezionamento anastomosi ileo-rettale!
• successivo intervento per quadro subocclusivo! • riscontro di stenosi subanastomotica!
day 0 (05 oct 2015)!
• PICC!
• Cook 4 Fr monolume (poliuretano, punta aperta, power injectable)!
• vena basilica sinistra (4.1 mm) !
• 1 puntura out-of-plane in asse corto!
day +2 (07 oct 2015)!
Ho rivalutato la paziente, molto sofferente per il quadro generale, […]
Il braccio sinistro è evidentemente edematoso.
Domande!
Quale esame richiedereste per chiarire la diagnosi? !
day +3 (08 oct 2015)!
Domande !
day +3 (08 oct 2015)!
Considerando la recente chirurgia maggiore (<48 ore) si ritiene non indicata terapia trombolitica mentre si
suggerisce di avviare terapia eparinica a dosaggio circa 15 U/kg/ora (dosaggio subterapeutico per recente chirurgia addominale).
La rimozione del PICC è sconsigliata al momento attuale per il rischio di embolizzazione del trombo, in assenza di un
quadro clinico di infezione settica a partenza del catetere.
day +4 (09 oct 2015)!
In corso terapia eparinica (a dose subterapeutica per
chirurgia maggiore recente) motivata da trombosi catetere correlata. Catetere funzionante e non infetto. Migliorata la tumefazione dell'arto.
Il PICC attuale potrà essere rimosso dopo almeno 5 giorni di eparina.
Eseguire prelievo per studio trombofilico: proteina C, proteina S, AT, mutazione fattore V Leiden, mutazione fattore II.
day +4 (09 oct 2015)!
• fuoriuscita di materiale corpuscolato e maleodorante dalla ferita !
• reintervento di laparotomia per quadro di sepsi addominale in regime di urgenza !
day +8 (13 oct 2015)!
Il PICC può essere rimosso senza necessità di variare il
dosaggio di eparina, che dovrà essere proseguita a circa 15 U/kg/ora.
in sintesi!
• bimba di 8 anni!
• intervento addominale complesso!
• posizionamento di PICC per NPT!
• trombosi arto superiore!
• posizionamento di CICC!
chi è il colpevole?!
i sospettati!
• il VAD!
• il paziente!
Classificazione delle CRT!
q CRT legate al paziente!q Alterazioni congenite della coagulazione!
q Alterazioni acquisite della coagulazione!
q CRT legate al comportamento dell’impiantatore!
q Scelta inappropriata della vena!
q Tecnica di inserzione inappropriata !
Fattori trombofilici congeniti!
Fattore V Leiden e della mutazione della Protrombina
sono associate ad un rischio di trombosi venosa
profonda catetere correlata incrementato (
Fattori di rischio acquisiti!
Uno stato di attivazione infiammatoria cronica legato
alla patologia di base può accompagnarsi a sintesi di
fattori trombogeni e una ridotta sintesi di Proteina C,
Proteina S e antitrombina non causate da deficit
Fattori legati alla presenza del catetere!
Esistono evidenze sulla minore trombogenicità
dei cateteri in silicone e poliuretano di ultima
generazione rispetto al polietilene, materiale di fatto
abbandonato.!
Diametro del catetere!
Anche il diametro del catetere e conseguentemente il
numero di lumi possono avere un ruolo nella
Fattori legati all’impianto!
Un altro fattore che può diventare determinante nel
rischio di TVP è rappresentato dal numero di
posizionamenti o tentativi di posizionamento di
Ruolo della punta del catetere!
!
QUALSIASI VAD CENTRALE LA CUI PUNTA SI
PROIETTI !
SU UN PIANO SUPERIORE AL PIANO DELLA CARENA
TRACHEALE !
Abbiamo fatto tutto…!
• … per la prevenzione?! • … per la diagnosi?!
Posizione della punta del catetere!
La posizione della punta del catetere è considerata
come fattore determinante nello sviluppo di TVP
1. Posizione della punta!
2. Tecnica di inserzione!
• ecoguidata!
• sterilità chirurgica! • 1 puntura!
3. Vena incannulata!
• RaPeVA!
• vena basilica sinistra! • 4.1 mm!
4. Sito di emergenza!
• braccio sinistro, terzo medio!
principi di diagnosi!
• clinica!
• ECO: se il trombo è visualizzatile per tutta la sua
estensione (dalla testa alla coda - haed to tail) non è necessario alcun altro esame!
clinica!
• dolore!
• affaticamento e pesantezza dell’arto! • edema !
• cianosi!
• dilatazione vene superficiali!
trattamento 1!
• prevenzione dell’embolia polmonare (rara con PICC)! • prevenzione della crescita del trombo!
Trattamento 2!
• non rimuovere il VAD (rischio di embolia polmonare); l’unica eccezione è il trombo settico!
• si può usare il VAD se funziona!
• iniziare EBPM 100 UI/kg ogni 12 ore!
Trattamento !
profilassi!
• non c’è evidenza dell’efficacia di basse dosi di
anticoagulante orale o di EBPM come profilassi per la CRT!
• da valutare caso per caso una profilassi con singola
lavaggio delle mani, tecnica asettica, massime protezioni di barriera! esplorazione ecografia di tutte le vene delle braccia e del collo!
scelta delle vena più appropriata al terzo medio del braccio, di calibro adeguato al calibro del catetere da inserire!
chiara identificazione ecografica del nervo mediano e dell’arteria brachiale! venipuntura ecoguidata!
controllo ecografico della vena giugulare interna durante la progressione del catetere !
ECG intracavitario per verificare la posizione della punta!
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SIP: Safe Insertion of PICCs!
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Take home message!
Bundle GAVeCeLT per la prevenzione dellaCRT!
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① Appropriata scelta della vena!
② Minimo trauma durante la venipuntura!
③ Appropriata posizione della punta!
