Mod. SCIA adeguato alla L.122/2010
SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE IN CIRCOLO PRIVATO ADERENTE AD ENTE NAZIONALE CON FINALITA’ ASSISTENZIALI
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’
AVVIO ATTIVITÀ – TRASFERIMENTO CIRCOLO -VARIAZIONI
Al Comune di Eboli (SA) |_0_|_6_|_5_|_0_|_5_|_0_|
Ai sensi della L. n. 287/1991 (art. 5), del D.P.R. 4 aprile 2001, n. 235 (art.2), del D.L. 78/2010 (L. 122/2010) e del Regolamento Comunale approvato con Delibera di C.C. Delibera di Consiglio Comunale n. 116 del 15.09.1999
IL SOTTOSCRITTO
Cognome_________________________________________ Nome __________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza ___________________________________________ Sesso: M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato ____________________ Provincia _____________ Comune ____________________________
Residenza: Provincia __________________ Comune _____________________________________________________
Via, Piazza, ecc._______________________________________________ N. ______ C.A.P. ___________
in qualità di:
|__| Presidente pro-tempore
Partita IVA (se diversa da C.F.) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
denominazione del circolo __________________________________________________________________
con sede nel Comune di ______________________________________________ Provincia ___________________
Via, Piazza, ecc. _____________________________________ N. _____C.A.P. _________ Tel. _______________
|__| titolare di permesso di soggiorno/carta di soggiorno (solo per cittadini stranieri)
rilasciato da Questura di ________________________________________________________________________
con n. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| in data __/__/__ valido fino al __/__/__
per il seguente motivo ________________________________________________________________________
che si allega in fotocopia.
Trasmette segnalazione certificata di inizio attività relativa a:
A AVVIO DI ATTIVITA’ DI SOMMINISTRAZIONE AI SOCI ______________________________ |__|
B TRASFERIMENTO DI ATTIVITA’ DI SOMMINISTRAZIONE AI SOCI ________________ |__|
C AMPLIAMENTO O RIDUZIONE DI SUPERFICIE DI SOMMINISTRAZIONE __________________ |__|
D VARIAZIONI ________________________________________________________________________ |__|
D1 VARIAZIONE PRESIDENTE ____________________________________________________________ |__|
D2 VARIAZIONE GESTORE _______________________________________________________________ |__|
D CESSAZIONE ATTIVITÀ ______________________________________________________________ |__|
C O M P I L A R E
I N
S T A M P A T E L L O
L'attività oggetto della dichiarazione può essere iniziata immediatamente dalla data di presentazione della SCIA all'amministrazione competente.
segnala quanto contenuto nella rispettiva sezione:
SEZIONE A –AVVIO DI SOMMINISTRAZIONE AI SOCI
INDIRIZZO DEL CIRCOLO
Comune ________________________________________ C.A.P. |__|__|__|__|__|
Via,Viale, Piazza,ecc. ___________________________________________________________________________________ N. |__|__|__|
TIPOLOGIA DELL’ATTIVITA’
Attività di somministrazione ai soci di sole bevande |__|
Attività di somministrazione ai soci di alimenti e bevande |__|
SUPERFICIE DEI LOCALI DI SOMMINISTRAZIONE mq. |__|__|__|__|
SUPERFICIE COMPLESSIVA DEL CIRCOLO mq. |__|__|__|__|
(compresa la superficie adibita ad altri usi)
A CARATTERE
Permanente |__|
Stagionale |__| dal ___/___/___ al ___/___/___
SEZIONE B –TRASFERIMENTO DI SEDE IL CIRCOLO UBICATO NEL
Comune __________________________________ C.A.P. |__|__|__|__|__|
Via,Viale, Piazza,ecc. __________________________________________________________ N. |__|__|__|
TIPOLOGIA DELL’ATTIVITA’
Attività di somministrazione ai soci di sole bevande |__|
Attività di somministrazione ai soci di alimenti e bevande |__|
SUPERFICIE DEI LOCALI DI SOMMINISTRAZIONE mq. |__|__|__|__|
SUPERFICIE COMPLESSIVA DEL CIRCOLO mq. |_ _|__|__|__|
(compresa la superficie adibita ad altri usi A CARATTERE Permanente |__|
Stagionale |__| dal ___/___/___ al ___/___/___
SARA’ TRASFERITO AL NUOVO INDIRIZZO:
Via,Viale, Piazza,ecc. ________________________________________________________ N. |__|__|__|
C.A.P. |__|__|__|__|__|
SUPERFICIE DEI LOCALI DI SOMMINISTRAZIONE mq. |__|__|__|__|
SUPERFICIE COMPLESSIVA DEL CIRCOLO mq. |_ _|__|__|__|
SEZIONE C - AMPLIAMENTO O RIDUZIONE DI SUPERFICIE DI SOMMINISTRAZIONE IL CIRCOLO UBICATO NEL
Comune __________________________________ C.A.P. |__|__|__|__|__|
Via,Viale, Piazza,ecc. __________________________________________________________ N. |__|__|__|
TIPOLOGIA DELL’ATTIVITA’
Attività di somministrazione ai soci di sole bevande |__|
Attività di somministrazione ai soci di alimenti e bevande |__|
SUPERFICIE DEI LOCALI DI SOMMINISTRAZIONE mq. |__|__|__|__|
SUPERFICIE COMPLESSIVA DEL CIRCOLO mq. |__|__|__|__|
(compresa la superficie adibita ad altri usi A CARATTERE Permanente |__|
Stagionale |__| dal ___/___/___ al ___/___/___
LA SUPERFICIE DELL’ESERCIZIO SOPRA INDICATO SARA’ AMPLIATA A: |__|
RIDOTTA A: |__|
Attività di somministrazione ai soci di sole bevande |__|
Attività di somministrazione ai soci di alimenti e bevande |__|
SUPERFICIE DEI LOCALI DI SOMMINISTRAZIONE mq. |__|__|__|__|
SUPERFICIE COMPLESSIVA DEL CIRCOLO mq. |_ _|__|__|__|
(compresa la superficie adibita ad altri usi A CARATTERE Permanente |__|
Stagionale |__| dal ___/___/___ al ___/___/___
SEZIONE D –VARIAZIONI IL CIRCOLO UBICATO NEL
Comune ___________________________________ C.A.P. |__|__|__|__|__|
Via,Viale, Piazza,ecc. __________________________________________________________ N. |__|__|__|
Attività di somministrazione ai soci di sole bevande |__|
Attività di somministrazione ai soci di alimenti e bevande |__|
SUPERFICIE DEI LOCALI DI SOMMINISTRAZIONE mq. |__|__|__|__|
SUPERFICIE COMPLESSIVA DEL CIRCOLO mq. |_ _|__|__|__|
(compresa la superficie adibita ad altri usi A CARATTERE Permanente |__|
Stagionale |__| dal ___/___/___ al ___/___/___
SEZIONE D1 – VARIAZIONE PRESIDENTE VARIAZIONE PRESIDENTE |__|
da ________________________________________________________ a_________________________________________________
il quale ha compilato l’allegato A |__|
SEZIONE D2 – VARIAZIONI GESTORE HA CESSATO L’ INCARICO DI GESTORE DELL’ATTIVITA’ DI SOMMINISTRAZIONE |__|
ditta______________________________________________________ __________________________________________________
titolare/legale rappresentante ___________________________________________________________________________________
L’INCARICO VIENE AFFIDATO A:
ditta______________________________________________________ __________________________________________________
titolare/legale rappresentante ___________________________________________________________________________________
il quale ha compilato l’allegato B |__|
SEZIONE E - CESSAZIONE DI ATTIVITÀ IL CIRCOLO UBICATO NEL
Comune di _______________________ C.A.P. |__|__|__|__|__|
Via,Viale, Piazza,ecc. ____________________________________________________ N. |__|__|__|
CESSA DAL ___/___/___ PER:
- cessazione attività somministrazione ai soci |__|
- chiusura definitiva del circolo |__|
-
altro ___________________________________ |__|Attività di somministrazione ai soci di sole bevande |__|
Attività di somministrazione ai soci di alimenti e bevande |__|
SUPERFICIE DEI LOCALI DI SOMMINISTRAZIONE mq. |__|__|__|__|
SUPERFICIE COMPLESSIVA DEL CIRCOLO mq. |_ _|__|__|__|
(compresa la superficie adibita ad altri usi A CARATTERE Permanente |__|
Stagionale |__| dal ___/___/___ al ___/___/___
IL SOTTOSCRITTO
DICHIARA:
1. |__| sono stati compilati anche QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE |__| ALLEGATI: A |__| B |__|
2. |__| di aver presentato notifica ai fini della registrazione (art. 6 reg. CE 852/2004) prot. n._________del __/__/__
3. |__| di essere a conoscenza che:
3. 1 |__| prima dell'effettivo inizio attività deve essere presentata notifica ai fini della registrazione (art. 6 reg. CE 852/2004);
3. 2 |__| l’esercizio dell’attività è subordinato alla conformità del locale ai criteri di sorvegliabilità stabiliti con D.M. n.
564/1992;
3.3 |__| _____________________________________________________________________________________________
ALLEGA:
Dichiarazione, in originale, sottoscritta in forma leggibile dal presidente nazionale dell’Ente riconosciuto dal Ministero dell’Interno, con la quale si riconosce l’affiliazione del Circolo, nella stessa dichiarazione si attesta che il Circolo
richiedente è già affiliato al sodalizio da data antecedente a quella della denuncia di inizio attività e che come tale, risulta già operante in relazione alle proprie finalità assistenziali o ricreative. L’attestato contiene l’indirizzo del Circolo, le generalità del responsabile del Circolo stesso ed il numero dei soci (non inferiore a 100 “cento”), come da Circolare Ministeriale n.10941/12000.A del 19.02.1972(N.B. Presentare per chi compila le sezioni A – B - D);
Certificato di affiliazione all'Ente ( N.B. Presentare per chi compila le sezioni A – B - D); ;
Cedola comprendente la dichiarazione di appartenenza "Alcolici" rilasciata dall'Ente di appartenenza (N.B. Presentare per chi compila le sezioni A – B - D) ;
Atto costitutivo dal quale risulti che l'interessato è stato nominato Presidente pro-tempore, registrato presso l'Agenzia delle Entrate (N.B. Presentare per chi compila le sezioni A – D) ;
Statuto dell'Associazione (N.B. Presentare per chi compila le sezioni A – B - D) ;
Verbale dell’assemblea dei soci di nomina di nuovo Presidente pro-tempore, in caso di variazione del Presidente (N.B.
Presentare per chi compila le sezioni D – D1 e allegato “A”) ;
Elenco dei soci (non inferiore a 100 “cento”) alla data di presentazione della dichiarazione, con relativo numero di tessera, generalità complete e domicilio, datato e firmato (firma leggibile) dal Presidente pro-tempore (N.B. Presentare per chi compila le sezioni A – B - D) ;
Pianta planimetrica analitica del locale, in scala 1:100, con indicazione mq. superficie totale e di somministrazione, datata e firmata da un Tecnico iscritto all'Albo, con allegata relazione tecnica, indicante che: il locale destinato alla somministrazione di bevande alcoliche ai soli soci non ha alcun accesso diretto da strade, piazze o altri luoghi pubblici (art.
4 del D.M. 17.12.1992 n. 564 ) (N.B. Presentare per chi compila le sezioni A – B - C) ;
N.B. Qualora il locale abbia accesso diretto da strade, piazze o altri luoghi pubblici, è obbligatorio che tale locale sia composto da almeno due vani tra di loro comunicanti tramite una parete divisoria, di cui quello destinato alla somministrazione di alimenti e bevande ai soli soci (bouvette, tavoli per la somministrazione, etc... ) deve essere tassativamente privo di accesso diretto da strade, piazze o altri luoghi pubblici, per cui è assolutamente vietato dividere con un pannello l'area destinata alla somministrazione in un singolo vano.
Stralcio planimetrico di zona, con l'indicazione della zona prescelta in cui è ubicato il fabbricato ove ha sede il Circolo (N.B.
Presentare per chi compila le sezioni A – B - C) ;
Parere favorevole del CONDOMINIO del fabbricato ove è situato il Circolo (N.B. Presentare per chi compila le sezioni A – B ) ;
Estremi o copia D.I.A. (Igiene dei prodotti alimentari) prevista dal Regolamento CE n. 852/2004 (Sostituisce l’Autorizzazione Sanitaria prevista dall’ex art. 3 L. 283/62) (N.B. Presentare per chi compila le sezioni A – B - C - D);
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà in ordine alla destinazione d’uso (COMMERCIALE) del locale (specificare gli estremi della Concessione Edilizia, il soggetto cui è stata rilasciata e la destinazione d’uso del locale) (N.B. Presentare per chi compila le sezioni A – B - C) ;
Estremi o copia del Certificato di Abitabilità o Agibilità dei locali, rilasciato dagli Uffici preposti (N.B. Presentare per chi compila le sezioni A – B - C) ;
Attestazione e asseverazione di un Tecnico iscritto all’Albo circa il rispetto dei regolamenti edilizi, le norme urbanistiche, nonchè quelle relative alla destinazione d’uso e delle norme in materia di abbattimento delle barriere architettoniche, corredata dagli elaborati tecnici(N.B. Presentare per chi compila le sezioni A – B - C) ;
Attestazione e asseverazione di un Tecnico abilitato circa il rispetto dell’impatto acustico(N.B. Presentare per chi compila le sezioni A – B - C) ;
Estremi o copia dell’Attestato di Formazione per addetti alle attività connesse all’igiene degli alimenti, ai sensi del Decreto Dirigenziale della Regione Campania n. 46 del 23 febbraio 2005 (In sostituzione del Libretto di Idoneità Sanitaria di cui all’art. 14 della L. 283/62) (N.B. Presentare per chi compila le sezioni A – D) ;
Estremi o copia SCIA Prevenzione Incendi per i locali con capienza superiore a 100 (cento) posti (vedi D.P.R. 01/08/2011 n. 151) (N.B. Presentare per chi compila le sezioni A – B - C - D) ;
Relazione dettagliata sull'attività assistenziale - ricreativa - sportiva - culturale svolta dal Circolo negli ultimi 6 (sei) mesi e delle eventuali altre attività che si intendono intraprendere (Si precisa che nell'arco dei sei mesi precedenti la presentazione della "Denuncia di inizio attività" è vietata l'attività di somministrazione) (N.B. Presentare per chi compila le sezioni A – D) ;
Copia ricevuta di versamento di € 50,00 (*) da effettuarsi su C/C postale n. 15940844 intestato a Comune di Eboli – Tesoreria Comunale - Causale: Diritti spese istruttoria – Settore Attività Produttive - Circoli privati (Delibera di G.C. n. 217 del 10.06.2010) (*) € 50,00 per apertura, trasferimenti e ampliamenti - € 30,00 per variazione Presidente pro-tempore (N.B. Presentare per chi compila le sezioni A – B - C - D) ;
Fotocopia di un proprio documento di identità (ai sensi dell’art. 38, comma 3 del Decreto del Presidente della Repubblica 29 dicembre 2000, n. 445, recante il “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”) (N.B. Presentare per chi compila le sezioni A – B - C - D) ;
|__| _______________________________________________________________________________________________
FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante Data ____________________
_____________________________________
Informativa Codice in materia di protezione dei dati personali (privacy) Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, dichiara di essere stato informato che:
i dati personali obbligatori acquisiti nell’ambito del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali;
le operazioni di trattamento saranno effettuate con mezzi informatici e comprenderanno trattamento interno ed esterno;
i dati potranno essere comunicati alle autorità competenti, per esclusive ragioni istituzionali;
ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano, di ottenere l’aggiornamento e di esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n.
196/2003;
il titolare del trattamento dati del Comune di Eboli è il Settore Sportello Unico Attività Produttive
QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE:
1. |__| di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71, commi 1 e 2, del d.lgs. 26 marzo 2010, n. 59 (1);
2. |__| di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12, 92 e 31 del R.D. n. 773/1931 (1);
3. che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575” (antimafia);
4. |__| che l’associazione/circolo privato ha le caratteristiche di ente non commerciale e si trova nelle condizioni previste dall’art.148, commi 3, 5 e 8 (ex art.111 commi 3, 4-bis e 4-quinquies) del Testo Unico delle Imposte sui Redditi;
5. |__| che i locali adibiti a somministrazione si trovano all’interno della sede del circolo o dell’ente collettivo e non hanno accesso diretto dalla strada, piazza o altro luogo pubblico;
6. |__| che all’esterno non sono apposte insegne, targhe o altre indicazioni che pubblicizzano l’attività di somministrazione di alimenti e bevande esercitata all’interno (D.M. n.564/92 e n.534/94);
7. |__|che ha disponibilità dei locali a titolo di proprietà / affitto / o altro____________________________________I locali sono di proprietà di_____________________________________________________________________________________________________________;
8. |__| che l'attività di somministrazione in oggetto viene:
8.1 |__| esercitata direttamente dai soci del circolo
8.2 |__| affidata in gestione a _____________________________________________________________________ (vedi allegato A) (Eventuali annotazioni) ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(1) Vedi integrazione in allegato l’art. 71 del d.lgs. n. 59/2010 e artt. 11, 12, 92 e 31 del R.D. n. 773/1931;
(2) In caso di società, tutte le persone di cui al D.P.R. 252/98, art. 2, compilano l’allegato A;
(DA COMPILARE PER RISPETTO NORMATIVA INQUINAMENTO ACUSTICO – L. n. 447/1995 e D.P.C.M. n.215/1999) 9. |__| che l’attività riguarda esclusivamente la somministrazione di alimenti e/o bevande e che nell’esercizio non sono presenti sorgenti sonore significative;
10. |__| che in data ________________ è stata presentata al comune la “previsione di impatto acustico” redatta da un tecnico abilitato;
11. |__| altro_____________________________________________________________________________________________________;
(Eventuali annotazioni) ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 19/6 c. della legge n. 241/1990.
Data ____________________ FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante
___________________________
ALLEGATO A DICHIARAZIONE DEL GESTORE
(solo in caso di affidamento in gestione dell’attività di somministrazione ai soci)
Cognome __________________________________________________ Nome _________________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza _______________________________________________________________ Sesso: M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato __________________________ Provincia _____________ Comune ______________________________________
Residenza: Provincia ______________________ Comune _________________________________________________________________
Via, Piazza, ecc.________________________________________________________________ N. ______ C.A.P. ___________
in qualità di:
|__| titolare dell’omonima impresa individuale
Partita IVA (se già iscritto) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
con sede nel Comune di __________________________________________ Provincia ___________________________________
Via, Piazza, ecc. _________________________________________________ N. _____ C.A.P. _________ Tel. ______________
N. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) ____________________________ CCIAA di _________________________
|__| legale rappresentante della Società
Cod. fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Partita IVA (se diversa da C.F.) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
denominazione o ragione sociale ______________________________________________________________________________
con sede nel Comune di ______________________________________________ Provincia ______________________________
Via, Piazza, ecc. _________________________________________________ N. _____C.A.P. _________ Tel. _______________
N. d’iscrizione al Registro Imprese ______________________________ CCIAA di _____________________________________
DICHIARA:
1.di aver ottenuto in affidamento in temporanea gestione l’attività di somministrazione di alimenti e bevande ai soli soci all’interno del Circolo denominato: _____________________________________________________________________
ubicato in Via/P.za _______________________________________________________________________ n. ________
in seguito a:
|__| atto pubblico n.________________ del________________ redatto dal Notaio _____________________________________
e registrato a ____________________________________________ il _________________ al n. _________________________
|__|scrittura privata n.________________ del________________ autenticata dal Notaio___________________________________
e registrata ____________________________________________ il _________________ al n. _________________________
2. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71, commi 1 e 2, del d.lgs. 26 marzo 2010, n. 59;
3. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12, 92 e 31 del R.D. n. 773/1931;
4. che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575” (antimafia);
5.di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali:
5.1 |__| essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la CCIAA di _______________________________________________
con il n. ___________ per ____________________________________________________________________________________________ (1) 5.2 |__| aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti:
nome dell’Istituto ______________________________________________ sede __________________________________________________
oggetto del corso ______________________________________________ anno di conclusione _____________________________________
5.3 |__| di aver esercitato in proprio l’attività di vendita di prodotti alimentari o di somministrazione di alimenti e bevande
tipo di attività __________________________________________ dal ________________________ al ________________________
n. iscrizione Registro Imprese ____________________________________ CCIAA di ____________________ n. R.E.A. ____________ (2) 5.4 |__| di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese
esercenti l’attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande nome impresa ____________________________ sede impresa ____________________________
nome impresa ____________________________ sede impresa ____________________________
quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all’INPS, dal _________________ al _________________
quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all’INPS, dal _________________ al _________________
5.5 |__| di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, almeno triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, e che nel corso di studi erano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti; titolo di studio __________________________________________________________________________
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 19/6 c. della legge n. 241/1990.
FIRMA
Data _______________________
_______________________________
[1] Il d.lgs. n. 59/2010 non contempla questa ipotesi tra quelle che costituiscono requisito professionale, ma il Ministero dello Sviluppo con risoluzione n. 53422 del 18/5/2010 ne ha sostenuto la validità ai fini dell’attività di vendita e di somministrazione.
[2] Il d.lgs. n. 59/2010 non contempla questa ipotesi tra quelle che costituiscono requisito professionale, ma il Ministero dello Sviluppo con risoluzione n. 61559 del 31/5/2010 ne ha sostenuto la validità ai fini dell’attività di vendita e di somministrazione.
ALLEGATO B
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL’ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione)
Cognome __________________________________________________ Nome _________________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza _______________________________________________________________ Sesso: M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato __________________________ Provincia _____________ Comune ______________________________________
Residenza: Provincia ______________________ Comune _________________________________________________________________
Via, Piazza, ecc.________________________________________________________________ N. ______ C.A.P. ___________
DICHIARA:
1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71, commi 1 e 2, del d.lgs. 26 marzo 2010, n. 59;
2. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12, 92 e 31 del R.D. n. 773/1931;
3. che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 19/6 c. della legge n. 241/1990.
FIRMA
______________________________________________
Data __________________
Cognome __________________________________________________ Nome _________________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza _______________________________________________________________ Sesso: M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato __________________________ Provincia _____________ Comune ______________________________________
Residenza: Provincia ______________________ Comune _________________________________________________________________
Via, Piazza, ecc.________________________________________________________________ N. ______ C.A.P. ___________
DICHIARA:
1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71, commi 1 e 2, del d.lgs. 26 marzo 2010, n. 59;
2. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12, 92 e 31 del R.D. n. 773/1931;
3. che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 19/6 c. della legge n. 241/1990.
FIRMA
______________________________________________
Data __________________