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CAPITOLO 1
LA CARIE DENTARIA
1.1 Definizione
Il termine carie deriva dal latino “caries” e vuol dire decomposizione, putrefazione. La carie, infatti, è la distruzione localizzata dei tessuti duri del dente suscettibili all’azione dei prodotti di fermentazione batterica dei carboidrati alimentari. Essa poi può approfondirsi nei tessuti molli sottostanti fino al raggiungimento della polpa dentaria. Tale processo patologico cronico è uno dei più diffusi fra la gente di tutto il mondo. La carie dentaria, infatti, insieme alla parodontite, è la malattia con la più alta incidenza nel cavo orale; è presente nel 98% della popolazione mondiale nonostante i numerosi programmi di prevenzione attuati (WHO, 2003).
La carie dentaria è anche definita come un processo di disgregazione settica dei tessuti duri del dente; inizia con la decalcificazione di tali tessuti fino alla dissoluzione della trama organica per proteolisi.
Si differenzia, pertanto, dalla abrasione, lesione di natura meccanica, dalla erosione, di natura chimica e dalla semplice decalcificazione o ipocalcificazione per la presenza di germi patogeni, principalmente streptococchi (Streptococcus mutans), abituali saprofiti del cavo orale.
In un secondo momento il dente viene colonizzato dai Lactobacilli, mentre gli actinomiceti, come Actinomyces viscosus, sono responsabili della carie a localizzazione radicolare.
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1.2 I fattori di rischio della patologia cariosa
La carie è una patologia ad eziologia multifattoriale che origina da spinte microbiologiche contenute nel biofilm batterico che si forma sulla superficie del dente le quali, però, vengono potenziate dal flusso e composizione della saliva, dall’insufficiente esposizione al fluoro, dall’assunzione di zuccheri nella dieta e dai pochi comportamenti preventivi attuati. Inizialmente il disturbo è reversibile e può essere sanato nelle varie fasi della sua progressione rimuovendo il biofilm. La cavità che viene a formarsi è la conseguenza ultima di un processo patologico a crescente severità3. Il processo di demineralizzazione e remineralizzazione ha luogo frequentemente durante il giorno in molte persone. La remineralizzazione è frequente soprattutto nei soggetti in cui il biofilm viene contrastato dall’azione della saliva. Le aree remineralizzate hanno una maggiore concentrazione in fluoro e lo smalto appare meno poroso rispetto alla struttura originaria del dente.
La carie è legata a diversi fattori fra cui un inadeguato flusso di saliva, numerosi batteri cariogeni, insufficiente esposizione al fluoro, recessioni gengivali, fattori immunologici, necessità di cure particolari e fattori genetici4. Più genericamente possiamo distinguere cause indirette e dirette.
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Cfr. The Lancet , 2007, Vol 369 pag. 51
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1.2.1 Cause predisponenti o indirette
L’ALIMENTAZIONE è un ovvio fattore predisponente sia generale che locale; rientra nelle abitudini comportamentali insieme alla scarsa igiene orale5; le diete ricche di glucosio o l’assunzione di farmaci contenenti zucchero aumentano l’incidenza della carie, cibi contenenti poche fibre o poco masticabili ne favoriscono lo sviluppo perché, determinando un maggior ristagno di cibo, rallentano l’attività di detersione operata dalla saliva sulle superfici dentarie; con l’alimentazione inoltre si introducono nell’organismo tutti quegli aminoacidi essenziali che, se vengono a mancare, determinano un’alterata costituzione dei tessuti dentari. A questo proposito è stato condotto uno studio che mette in luce la correlazione esistente fra la qualità dell’alimentazione e la carie dentaria. La malnutrizione nei bambini è spesso la conseguenza di un’inappropriata dieta e di comportamenti alimentari associati alla limitata possibilità di avere a disposizione cibi freschi e di qualità. La qualità dell’alimentazione è espressa attraverso l’Healthy Eating Index (HEI) ed è sicuramente influenzata dall’insicurezza alimentare ossia dalla mancanza di adeguate quantità di cibi salutari che abbiano determinati requisiti nutrizionali. La scuola rappresenta una fonte di cibo fondamentale per la dieta dei bambini quindi dovrebbe incrementare l’assunzione di frutta e verdura. Nel passaggio dall’alimentazione fatta di solo latte all’assunzione di cibi solidi i genitori hanno la responsabilità di ciò che il bambino mangia, di ciò che gli piace, della qualità della sua dieta e del suo peso corporeo. I genitori possono incoraggiare all’assunzione di frutta e verdura regolarmente servendola durante i pasti o mangiandola essi stessi. Essi, inoltre, potrebbero favorire una maggiore accettazione da parte dei propri figli di cibi nuovi e appropriati provvedendo ad una frequente esposizione ad essi a casa. Una corretta alimentazione, quindi una decisiva riduzione del
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12 rischio di carie, è possibile attraverso alcune raccomandazioni: consigli alimentari (assunzione moderata di zuccheri, sale e cibi grassi), approvazione di leggi a riguardo, protocolli educativi per donne gestanti e consigli sull’alimentazione infantile enfatizzando il ruolo dell’allattamento al seno.6
L’evidenza scientifica riguardante la correlazione fra l’assunzione di zucchero e la carie dentaria è schiacciante. In passato questa correlazione era lineare: più zucchero si consumava, maggiori carie erano visibili. Oggi questa correlazione è cambiata grazie all’introduzione di dentifrici fluorati che svolgono un’azione protettiva7
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La RAZZA è un altro importante fattore predisponente l’insorgenza della carie, infatti si nota che questa colpisce in maggior misura le popolazioni bianche, meno le nere ed ancor meno le gialle. Questa discrepanza è data sia dalle diverse caratteristiche fisiche che contraddistinguono le razze (ad es. i neri hanno la mandibola più grande e quindi rari problemi di affollamento, in genere hanno denti abrasi, poche carie ma problemi parodontali a causa della scarsa igiene) sia dalle diverse abitudini alimentari, infatti facendo seguire a neri e gialli la nostra dieta si nota in loro un aumento di carie.
Altro fattore è sicuramente la CIVILTÀ; negli ultimi decenni infatti si è avuta una recrudescenza della patologia a causa dell’assunzione di cibi ricchi di carboidrati, precotti, macinati, molto adesivi ed accompagnati da bevande gassate che ne aumentano l’adesività. In questo contesto si possono includere la povertà, la deprivazione e lo status sociale.
A tal proposito è necessario citare uno studio effettuato fra il 1997 e il 2001 con lo scopo di rendere chiari quali siano i fattori di rischio che svolgono un importante ruolo nell’insorgenza della carie fra aree urbane e rurali. I check up eseguiti in bambini di 1.6
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Cfr. Acad Pediatr, 2009, Vol 9 pag 410-414
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13 e 3 anni furono condotti con entusiasmo e furono incentivate delle visite gratuite per bambini fra 1 e 2 anni. Tramite questionari compilati dalle mamme si ottennero informazioni circa l’ambiente in cui i bambini vivevano, lo stile di vita, lo sviluppo mentale e fisico e il numero di applicazioni di fluoro. Si mise in evidenza come nelle zone rurali la prevalenza di carie era più alta e il dmft tendeva ad aumentare rispetto alle zone urbane. La cura giornaliera della persona risultò strettamente legata all’incidenza della carie; in più vivere con i nonni, assopirsi mentre si beve e assumere frequentemente snack incrementavano l’incidenza di carie. In particolare fu dimostrato come l’associazione fra l’incidenza di carie e il vivere con i nonni, lo spazzolare i denti con l’aiuto dei genitori, mangiare frequentemente snack e la cura giornaliera della propria persona era maggiore nelle aree rurali. La prevalenza di carie in bambini di 3 anni era significativamente alta nella periferia piuttosto che nella zona centrale della città. In aggiunta a ciò, Sakuma nel 1990 notò come i bambini che vivevano in aree urbane avevano un dmft più basso rispetto a quelli che vivevano in zone rurali. Fra i diversi fattori di rischio, però, l’unico che mostrò una differenza significativa fra le due aree fu lo spazzolamento con l’aiuto dei genitori infatti mentre nelle aree urbane la percentuale di spazzolamento tutti i giorni rispetto a quella occasionale o assente era del 1,229, questa era 0,340 nelle aree rurali.8
Un altro studio effettuato nel 2008 a Praga fu volto a studiare la relazione esistente fra il
locus of control genitoriale e l’esperienza di carie in bambini in età prescolare. I fattori
di rischio comportamentali dipendono sicuramente da processi psicologici. Uno di questi è il locus of control secondo cui i comportamenti umani sono determinati dalla propria e individuale capacità di controllare gli eventi.
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14 I risultati supportarono l’ipotesi che un locus of control genitoriale interno è associato ad un migliore controllo delle carie. Di 380 famiglie con bambini in età prescolare invitate a partecipare allo studio, 320 fornirono il consenso informato ma al momento dell’esame epidemiologico non tutti i bambini erano presenti quindi l’effettivo numero da considerare fu di 285 bambini. Ai genitori dei bambini esaminati fu chiesto di compilare un questionario basato su modelli psicologici aventi indicatori di comportamenti e atteggiamenti. L’età dei genitori fu divisa in 3 categorie “fino ai 30 anni d’età”, “31-40 anni d’età”, “oltre i 40 anni”. Anche lo stato matrimoniale fu diviso in 2 categorie: “sposato” o “single,divorziato/separato o vedovo” e l’educazione delle mamme dei bambini fu divisa in 3 categorie: “scuola primaria o assenza di educazione formale”, “scuola secondaria” e “educazione universitaria”. La metà dei genitori aveva età inferiore a 30 anni e l’altra metà aveva età compresa fra 31 e 40 anni; più dell’80% dei genitori era sposato e 2/3 delle madri possedevano una educazione secondaria e circa ¼ un’educazione universitaria. Dallo studio si evince come i bambini con un più alto locus of control genitoriale hanno una probabilità doppia di essere liberi da carie non trattate rispetto a quelli con locus of control basso; ciò indica un effetto positivo del forte locus of control genitoriale sul livello di carie non trattate nell’età prescolare9. Il SESSO è un fattore predisponente, infatti le donne ammalano di più soprattutto durante la gravidanza a causa dell’iperemesi, che rende l’ambiente orale molto acido, della peggiore igiene orale in questo determinato periodo e dell’allattamento,condizione in cui le richieste di calcio sono maggiori.
L’insorgenza della carie è legata inoltre all’ETÀ; questa patologia è tipica dell’infanzia per ragioni alimentari ed anatomiche. Durante l’infanzia si mangiano molti carboidrati presenti già nel latte materno, nel biberon, nelle caramelle, nelle bevande;
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15 anatomicamente il dente deciduo presenta uno smalto più sottile, quindi maggiormente incline alla carie, e superfici anzichè punti di contatto, il che facilita l’accumulo di residui di cibo interprossimalmente.
Un altro picco di carie si riscontra durante la pubertà soprattutto nel maschio a causa di variazioni ormonali a carico del testosterone che altera il metabolismo calcio/fosforo e in età avanzata si ha un picco di solito a livello del colletto in rapporto a parodontopatie, esposizione radicolare o per errato spazzolamento; il risultato è l’esposizione della dentina, meno resistente agli attacchi acidi.
Esistono inoltre alcuni FATTORI EREDITARI che predispongono all’insorgenza della carie; esistono delle determinanti anatomiche come la profondità dei solchi, le dimensioni scheletriche e dentali, l’affollamento.
Sono considerati predisponenti anche certi fattori COSTITUZIONALI di fatti i longitipi presentano in genere una incidenza maggiore di carie rispetto ai brachitipi probabilmente a causa della conformazione del mascellare che determina maggior affollamento.
Ancora, vi sono fattori ECOLOGICO–AMBIENTALI che possono rappresentare cause indirette di carie: i fattori geografici sono correlati con la presenza o meno di oligo-elementi nelle acque potabili che rendono i tessuti dentari più resistenti all’insulto carioso, come avviene in Sicilia dove le acque sono più calcaree e favoriscono una buona mineralizzazione, nonché alla maggior esposizione ai raggi UVA che si ha nelle zone calde e soleggiate grazie alla maggior attivazione della vitamina D che facilita l’assorbimento del calcio a livello intestinale favorendo la mineralizzazione dei tessuti duri; al contrario, nei climi freddi e umidi l’incidenza della carie è maggiore.
I disturbi tiroidei, paratiroidei e delle gonadi possono alterare, durante i primi anni di vita, l’istogenesi e il metabolismo del dente; la lue congenita altera il metabolismo
16 calcio-fosforo, la TBC e l’alcolismo predispongono alla carie non solo i soggetti stessi ma anche i figli, l’uso di droghe come l’eroina produce metaboliti che rimangono nel fluido sulculare e decalcificano il dente, le malattie del sistema nervoso come l’encefalite letargica e il parkinsonismo postencefalico, varie malattie infettive dell’infanzia possono alterare la normale formazione dei denti, le patologie del sistema gastroenterico che creano malassorbimento poiché compromettono la nutrizione generale ed il ricambio minerale.
1.2.2 Cause determinanti o dirette: la placca batterica
Tutti i fattori sopracitati sono responsabili dell’evoluzione della patologia cariosa ma il fattore di rischio chiave, soprattutto in età infantile, è costituito dalla colonizzazione ad opera dello Streptococcus Mutans e di altri batteri.
A tal proposito occorre citare uno studio che cercò di mettere in evidenza come l’incidenza di carie fosse correlata alla presenza di streptococchi salivari nei bambini in età prescolare con particolare enfasi al livello di malattia e agli effetti fuorvianti della regolare assunzione di zuccheri, della presenza di lactobacilli e dell’igiene orale. I campioni di saliva furono prelevati facendo masticare ai bambini un cubetto di cera di paraffina sterile; la saliva del primo minuto fu buttata mentre la successiva fu raccolta in recipienti sterili. I bambini erano accompagnati dai loro genitori o da altri adulti ai quali fu chiesto quante volte nell’ultima settimana il bambino avesse assunto zuccheri. In essi rientravano cioccolata, caramelle, gelati, biscotti e dolci. I lactobacilli furono contati attraverso il dentocult. Per l’igiene orale i bambini furono divisi in 4 gruppi:
17 - 0: assenza di depositi molli o macchie estrinseche;
- 1: depositi molli che coprono non più di 1/3 della superficie del dente o presenza di macchie estrinseche senza detriti visibili sulla superficie coperta;
- 2: detriti molli che coprono più di 1/3 ma meno di 2/3 della superficie; - 3: detriti soffici che coprono più di 2/3 della superficie.
Dall’esame dei dati risultò che interdipendenza fra la distribuzione di carie e la presenza di streptococchi era statisticamente significativa in quanto il 70% dei bambini aveva un dmfs minore o uguale a 6 e il 60% aveva livelli detectabili di streptococchi nella saliva.10
La carie è una patologia caratterizzata dalla dissoluzione della componente mineralizzata e dalla proteolisi della fase organica determinata dalle sostanze acide liberate da specifici batteri accumulatisi sulla superficie dentaria sotto forma di placca. Questa è gelatinosa, bianco-giallastra, costituita da colonie microbiche immerse in una matrice polimerica di origine batterica e salivare, e ricopre i denti in conseguenza di una scarsa igiene orale.
Quando sulla placca si depositano sali di calcio viene a formarsi il tartaro.
Le superfici del dente sono normalmente ricoperte da una pellicola glicoproteica che favorisce l’adesione di specie batteriche, cellule epiteliali esfoliate e leucociti polimorfonucleati; inizialmente la placca consiste prevalentemente di streptococchi (S. Sanguis); a questi poi si aggiungono bastoncelli e fuso batteri ed infine avviene la colonizzazione da parte dei batteri gram negativi.
Una volta aderiti alla superficie dentaria i microrganismi cominciano a proliferare e a formare piccole colonie, cosicché la pellicola viene popolata da un miscuglio di diversi batteri inglobati in una matrice intermicrobica.
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18 I batteri possono secernere prodotti metabolici che serviranno come riserva energetica o come materiale di ancoraggio; anche i batteri morti possono partecipare alla costituzione della matrice intermicrobica.
Vi sono inoltre rappresentati vari polisaccaridi tra cui fructani (levani) e glucani; i primi sono sintetizzati a partire dal saccarosio della dieta ed hanno la funzione di deposito energetico, i secondi, anch’essi sintetizzati dal saccarosio, sono destrano, con funzione di deposito energetico, e mutano, utilizzato come impalcatura.
1.3 Cenni epidemiologici
Prevalenza della carie dentale in Europa ed in Italia
Nel II millennio in Europa i miglioramenti socioeconomici e l’introduzione nella catena alimentare di quantitativi sempre maggiori di sostanze ricche di carboidrati raffinati, aveva fatto si che la patologia cariosa subisse un progressivo aumento e assumesse un ruolo di primaria importanza tra le patologie ad elevata prevalenza. Questo si è verificato, a esclusione degli anni ’30-’40 a causa della Seconda Guerra Mondiale, fino agli anni ’70 quando si ebbe un lento e progressivo declino grazie alla divulgazione da parte dei mass media dei pilastri della prevenzione odontoiatrica individuati dall’OMS e all’introduzione di dentifrici al fluoro sul mercato europeo. La prevalenza di questa patologia è addirittura aumentata nei Paesi dell’Europa Orientale dove il sistema sanitario ha attraversato un periodo di transizione e instabilità: privatizzazione e decentramento dei servizi hanno creato notevoli disagi per la salute.
In Italia il ruolo svolto dai mass media da 30 anni a questa parte ha portato ad una drastica riduzione della prevalenza della carie. I dati ufficiali dell’OMS indicano che il valore medio di DMFT a 12 anni nel 1969 era pari a 6,9 mentre nel 1996 si è passati al
19 2,12. Il nostro Paese ha quindi raggiunto l’obiettivo previsto dall’OMS per l’anno 2000 ossia un DMFT inferiore o uguale a 3 ed una percentuale di soggetti caries free maggiore del 50%.
Il problema della patologia cariosa non è però superato infatti da uno studio fatto nel 2002 su 1786 diciottenni durante la visita militare si è rilevato un DMFT pari a 6,45. Considerando che questi ragazzi sono i dodicenni che nel 1996 avevano valori DMFT di 2.12 si nota come l’adolescenza è un’età in cui è elevato il rischio di ammalare di carie. La standardizzazione delle indagini epidemiologiche e l’utilizzo di un indice universalmente accettato ed utilizzato, il DMFT, ha permesso di eseguire confronti fra le diverse realtà.
Grazie all'uso del DMFT infatti è possibile mettere a confronto i risultati di alcuni studi eseguiti su piccoli campioni di popolazione a carattere regionale.
Una revisione accurata della letteratura sulla prevalenza della carie nella regione VENETO durante gli anni '70 e '90 evidenzia come l'incidenza della carie sia aumentata durante il decennio '80 per poi diminuire negli anni '90 con una percentuale superiore al 50%; tale riduzione si è verificata nel nostro Paese con venti anni circa di ritardo rispetto al Regno Unito.
Venne eseguito nel 1994 uno studio su bambini tra i 4 e i 12 anni; la popolazione venne scelta tra scuole sia pubbliche che private, in zone urbane e rurali per rendere il campione più rappresentativo.
Il campionamento venne così eseguito perchè si notò una buona correlazione fra prevalenza della carie, condizioni socio-economiche, livello di istruzione e la provenienza delle famiglie..
20 Per i bambini di 4 anni si calcolò un dmft pari a 1,3 con una percentuale di soggetti caries free del 69,6%; il dmft dei bambini di 6 anni risultò 1,7 e i caries free il 55,8%; infine il DMFT della fascia di 12 anni fu di 2,2 con una percentuale caries free del 35%. Da questa indagine si evince, quindi, che la salute orale della popolazione veneta tra i 4 e i 12 anni è in linea con i target proposti dall'OMS per l'anno 2000.
Uno studio condotto in un gruppo di 340 adolescenti fra i 12 e i 16 anni in provincia di BOLOGNA, invece, ha lo scopo di descrivere la situazione circa le condizioni di igiene orale e di prevenzione dentale in questa fascia d’età. Incrociando i dati, emerge una correlazione significativa fra indici di placca e carie confermando il ruolo primario dei batteri nell’insorgenza della patologia cariosa. I valori di DMFT sono risultati avere una progressione significativa con l’aumentare dell’età. L’utilizzo di dentifrici al fluoro, la fluoro profilassi sistemica e le manovre di igiene orale domiciliare hanno permesso di migliorare la salute della bocca. Da questo studio emerge che:
- le modificazioni nel campo dell’igiene orale o l’utilizzo del fluoro per via topica e sistemica hanno reso possibile una diminuzione della patologia cariosa;
- la patologia cariosa è concentrata in una fascia di popolazione più suscettibile (gli adolescenti);
- la prevalenza di carie non è significativamente correlata al consumo di zuccheri; - la prevalenza di carie risulta correlata all’indice di placca, ma non ai comportamenti di igiene orale dichiarati.
È necessario quindi migliorare l’informazione inerente la prevenzione odontoiatrica in età evolutiva. Ciò è possibile grazie al ruolo dei genitori ai quali spetta il compito di insegnare al figlio comportamenti corretti e idonei a promuovere la salute orale sostituendolo nelle pratiche quotidiane di igiene orale fino a quando non abbia acquisito l’abilità necessaria per poi limitarsi ad esercitare un ruolo di educatore e
21 supervisore. È utile anche il coinvolgimento dei pediatri cui spetta il compito di prescrivere la fluoroprofilassi sistemica e di motivare alle visite odontoiatriche periodiche sin dai primissimi anni d’età.11
Sull'area di Milano Strohmenger e coll. hanno studiato l'andamento della carie in un campione randomizzato di bambini, suddivisi in fasce di età (6, 9, 13 anni) durante il periodo 1979-1986, e hanno messo a confronto i dati ottenuti con quelli rilevati da Vogel nel 1979.
Si è notato che, per i bambini di 6 anni, il dmft è passato da 4,5 a 2,9 mentre la percentuale di caries free dal 20 % al 56%.
Per i soggetti di 10 anni il DMFT è variato da 2,7 a 1,8 mentre gli affetti sono aumentati dal 76% all’81%.
Per finire la popolazione di 13 anni ha ridotto il suo DMFT da 6,4 a 4,9 e gli affetti da carie sono passati dal 97% al 91%.
Nel 1996 il Centro di Collaborazione dell’OMS per l’Epidemiologia e l’Odontoiatria di Comunità di Milano ha eseguito un’indagine tra soggetti di 12 anni che porta a confermare la progressiva diminuzione della prevalenza della carie.
I dati ricavati dallo studio indicano, infatti, che il 32,87% dei bambini era caries free mentre il 67,13 aveva un DMFT maggiore di zero.
Altri studi sono stati condotti dal dott. Campus e coll. nel periodo che va dal 1989 al 2004 nella provincia di Sassari.Questo studio ha lo scopo di esaminare la prevalenza di carie fra bambini di 12 anni. Si nota come c’è stato un netto decremento di carie fra il 1992 e il 1995, un lieve incremento fra 1995 e 1998 che poi ha lasciato il posto ad una maggiore diminuzione nel 2004. La percentuale di bambini liberi da carie è cresciuto dal 10% al 64% mentre la percentuale di carie non trattate è passato dal 44% nel 1989 al
11
22 64% del 2004. Questo cambiamento è dovuto al miglioramento delle tecniche di igiene orale e al ruolo dei mass media. La popolazione esaminata faceva uso di acque a bassa concentrazione di fluoro e il dente veniva considerato sano qualora presentasse una normale translucidità dello smalto dopo l’asciugatura mentre per lesione cavitaria attiva si intendeva una lesione nello smalto o in smalto e dentina con una consistenza soffice e una colorazione leggermente marrone. I risultati osservati hanno mostrato come lo sviluppo della patologia cariosa diminuisca durante il periodo dei 15 anni. Si nota come anche i componenti che concorrono a formare il DMFT cambiano con il tempo infatti nel 1989 i denti otturati costituivano il 52% mentre nel 2004 rappresentavano solo il 35%. Si nota, quindi, come la tendenza di carie in Italia è diminuita nel 2004 rispetto agli anni precedenti grazie ad un miglioramento della salute orale domiciliare. Allo stesso tempo, però, la sanità pubblica dovrebbe sviluppare e mettere a punto un approccio per i soggetti ad alto rischio e mantenere la vigilanza per prevenire uno sviluppo ritardato di carie nella futura popolazione adulta12.
Uno studio clinico epidemiologico condotto nel 2007 nella città di Matera ha avuto l o scopo di valutare l’incidenza delle condizioni di salute orale e dentale in una popolazione infantile omogenea. I dati sono stati confrontati con le abitudini alimentari e con la situazione socio-economica familiare. Di conseguenza è emerso come siano differenti le abitudini di igiene orale in base al sesso e all’ambiente di vita. Valutando la correlazione carie-sesso si nota come gli indici DMF femminili sono sempre maggiori di quelli maschili; nella correlazione carie-età si nota solo che l’incidenza della carie in dentizione decidua e permanente è maggiore nei bambini di 9-10 anni mentre per quel che riguarda la correlazione carie-igiene orale a tutti i soggetti è stato chiesto di specificare quante volte al giorno si prendessero cura della propria bocca; le risposte
12
23 variavano dal “mai” a “tre volte al giorno” con rari casi di “quattro volte al giorno”. Riassumendo, le conclusioni che ne derivano sono:
1. l’abitudine a spazzolare i denti almeno tre volte al giorno è poco sviluppata; manca la conoscenza, la coscienza e l’attenzione a considerare l’igiene orale una norma che concorre alla salute della bocca;
2. non c’è una diminuzione di incidenza di carie quando gli scolari spazzolano più frequentemente i denti. Questo potrebbe essere dovuto sia al fatto che non basta spazzolare i denti un certo numero di volte al giorno ma che lo si faccia con metodiche e strumenti appropriati, sia che, siccome la carie ha un’eziologia multifattoriale, bisogna considerare altri fattori che concorrono alla sua formazione quali la dieta, il substrato anatomico del dente, i meccanismi di difesa aspecifici, la predisposizione individuale.13
La patologia cariosa è maggiormente riscontrabile in specifici denti sia in dentizione primaria che in dentizione permanente. Il declino della carie nei denti permanenti risulta maggiore sulle superfici interprossimali e lisce piuttosto che su quelle occlusali. Le popolazioni a più alto rischio di carie sono quelle che vivono in povertà, quelle che hanno una scarsa educazione e uno stato socioeconomico basso, minoranze etniche, persone con ritardo mentale, soggetti con HIV o AIDS e soggetti caratterizzati da uno stile di vita ad alto rischio. Nei Paesi in via di sviluppo il costo del trattamento è più alto di quello che può essere il sostentamento messo a disposizione dai programmi della salute pubblica. Di conseguenza il 90% delle lesioni rimane intrattato14.
Nel 2004 è stata condotta un’indagine epidemiologica chiamata “esplorazione nazionale circa l’igiene orale dei bambini in Italia” promossa dal COLLABORATION CENTRE
13
Cfr. La clinica terapeutica, 2007, Vol 158 pag. 409-419
14
24 FOR EPIDEMIOLOGY AND COMMUNITY DENTISTRY OF MILAN in collaborazione con l’ITALIAN SOCIETY OF HYGIENE AND PREVENTIVE MEDICINE. Le indagini cliniche sono state condotte fra il marzo 2004 e l’aprile 2005 secondo i criteri dell’OMS in bambini di 12 anni. Anche da questo studio appare come negli ultimi vent’anni nei Paesi occidentali industrializzati la prevalenza di carie nella popolazione si è ridotta notevolmente. Alla base di questo risultato ci sono diversi fattori ma sicuramente i più importanti consistono nella diffusione di paste fluorate, un diverso approccio al consumo di zuccheri e la conoscenza circa l’importanza dell’igiene orale acquisita dai mass media.La prevalenza di carie può essere legata all’etnia cioè al luogo di nascita dei genitori, al reddito, al loro livello educativo. In questo studio è stato esaminato lo status di igiene orale in relazione al sesso, area di residenza e distribuzione geografica. Le percentuali di soggetti liberi da carie nelle diverse sezioni geografiche sono state: 59,7% nel nord ovest, 59% del nord est, 57,5% in centro, 46,7% nel sud Italia e 60,6% nelle isole. L’elevata percentuale del sud Italia potrebbe essere data dal fatto che la gente avendo un minore accesso alle cure dentarie per motivi socioeconomici, conseguentemente sviluppa un più alto livello di malattia. I valori di DMFT risultarono più elevati nelle donne piuttosto che nei maschi. Per questo è necessario incentivare l’odontoiatria preventiva mettendo a punto strategie per promuovere la salute orale soprattutto in bambini e adolescenti, per costituire delle linee guida efficaci.15
Negli anni 1994-1995 la Società Italiana di Odontoiatria Infantile ed il Centro di Collaborazione dell’OMS per l’Epidemiologia e l’Odontoiatria di Comunità di Milano hanno condotto l’unico studio su scala nazionale analizzando la popolazione di ben dieci regioni poste prevalentemente nelle zone centro settentrionali.
15
25 Il campione, randomizzato, era composto da bambini di 12 anni; il DMFT medio fu di 2,12 e la percentuale di caries free il 36,5%.
Unendo questi dati e quelli esposti durante l’ORCA Symposium del 1995 si può notare come la prevalenza della patologia cariosa stia diminuendo, con un trend comparabile, in Italia ed in altri paesi dell’Europa meridionale (Spagna e Francia); nei paesi dell’Europa settentrionale questa diminuzione è ancora più marcata grazie ad una tradizione di odontoiatria pubblica molto radicata.
Nel 2005 si è indagato in alcune province del nord Italia: il range di valori trovato per l’indice DMFT andava da 1,21 +/- 1,65, riscontrato nella provincia di Ferrara, a 1,83 +/- 2,49 riscontrato nella provincia di Imperia (zona di Sanremo).
Considerati i risultati fin qui raggiunti dai programmi di educazione e prevenzione attuati dalle singole nazioni, l’OMS ha fissato, per l’anno 2010, nuovi obiettivi da raggiungere:
- una percentuale di caries free pari al 90% a 6 anni;
- un valore di DMFT minore o uguale ad 1 a 12 anni (Strohmenger, 2003).
Per agevolare la raccolta dei dati sono stati inoltre costruiti degli INDICATORI di salute orale per bambini ed adolescenti; nei primi anni ’80 l’OMS e la FDI proposero, insieme agli obiettivi di salute orale per l’anno 2000, che gli stati membri mettessero a punto un sistema funzionale di informazione alla salute orale per supportare quanto deciso a livello locale, nazionale e europeo. In questo contesto gli indicatori di salute orale globale europei (EGOHID), furono approvati anche dalla commissione europea quindi furono messi a punto 40 indicatori essenziali di salute orale. La lista può essere suddivisa in 4 parti:
26 1. morbidità di salute e stato della funzione orale;
2. determinanti;
3. sistemi di salute orale, prevenzione, promozione, accessibilità alle cura, qualità ed efficienza del sistema;
4. outcomes e qualità di vita della salute orale, giudizi quindi priorità.
Di questi 40 indicatori, 12 sono deputati al monitoraggio della salute orale in bambini e adolescenti. A loro volta essi possono essere suddivisi in 3 gruppi:
- determinanti: comprendono lo spazzolamento giornaliero con un dentifricio fluorato, diagnosi precoce nelle donne in gravidanza, conoscenza delle mamme circa l’uso di dentifrici fluorati per la prevenzione della carie nei bambini e tassi di esposizione al fluoro;
- indicatori di processo: includono l’attuazione di programmi preventivi di igiene orale negli asili, la presenza di scuole dotate di programmi centrati sull’uso giornaliero di dentifrici fluorati, lo screening dei programmi di igiene orale e la prevalenza dei sigillanti;
- outcomes: trattano la carie della prima infanzia, l’esperienza di carie nei primi molari permanenti nei bambini, la fluorosi dentale.
L’utilizzo di questi indicatori dovrebbe servire, a coloro che si occupano di salute orale, a migliorare l’abilità di monitorare l’andamento del fenomeno oltre che a favorire la capacità di analizzare i determinanti economici, politici, sociali e comportamentali16. Pur prendendo atto dei dati incoraggianti mostrati finora tramite gli studi sopracitati, appare come il problema della carie non è ancora del tutto risolto. Per questo 13 università italiane hanno approvato nell’aprile 2007 le linee guida nazionali per la prevenzione della carie in bambini d’età compresa fra 0 e 12 anni. L’obiettivo di queste
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27 raccomandazioni è quello di fondare le basi per un approccio multidisciplinare fra la medicina, l’odontoiatria, la pediatria e altri ambiti non rientranti nello specifico settore dentale con il fine ultimo di ridurre o eradicare le carie nei bambini. Gli ultimi trent’anni di studi epidemiologici dimostrano un notevole declino della carie nei bambini dell’Europa occidentale. Dagli anni ’70 i valori di DMFT sono scesi di circa il 90% nei dodicenni. Questo andamento è stato visto anche in dentizione decidua. Va però anche detto che i bambini appartenenti a classi sociali basse vivono più alti livelli di malattia. Il primo passo consiste nell’identificazione di criteri relativi alla qualità dell’evidenza scientifica, alla forza delle raccomandazioni basate sull’opinione di esperti e l’esperienza clinica. Successivamente vengono identificati i fattori di rischio e il rischio del soggetto di contribuire all’insorgenza della carie. Un fattore di rischio è dato dal contesto biologico, comportamentale e ambientale. Sono stati identificati cinque fattori di rischio per definire il livello di carie dentaria:
- status socioeconomico; - dieta;
- disabilità e storia medica;
- fattori microbiologici e placca dentale; - abitudini di igiene orale e uso di fluoro.
Le raccomandazioni generali, quindi, per la promozione della salute orale sono basate su uno stile di vita salutare, corrette abitudini alimentari, igiene orale, periodici check up.
I genitori avrebbero bisogno di un essenziale supporto da parte dei pediatri e di raccomandazioni da parte dei dentisti. L’assunzione di zucchero in grandi quantità andrebbe bandita nei bambini; lo spazzolamento e la pulizia dovrebbero essere effettuati sin dall’eruzione del primo dente deciduo con paste fluorurate. Il fluoro, infatti, è un
28 fattore protettivo essenziale nella prevenzione e nel controllo della carie. Sotto forma di vernici e gel è utile per il controllo di carie; sotto forma di tavolette o gocce è utile per la prevenzione nei primi anni di vita17.
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