Capitolo 9 Conclusioni
Capitolo 9
DISCUSSIONE - CONCLUSIONI
I pazienti affetti da un trauma pelvi perineale grave, devono essere portati tempestivamente in una unità operativa di emergenza: il trattamento iniziale generale è in accordo con i principi dell’ATLS. Le lesioni perineali, in genere, richiedono un
management aggressivo, riassunto dalle 3 D (ex “4D”); quando il paziente si trova in
condizioni di stabilità clinica è mandatorio accertarsi di un eventuale danno sfinteriale e relativa compromissione della funzione di continenza. Lesioni circoscritte (grado 1-2-3 Organ Injury Scale) sono generalmente suscettibili di trattamento riparativo immediato; lacerazioni più importanti devono esser valutate caso per caso, fermo restando che qualunque tecnica riparativa dello sfintere deve avere luogo solo ad avvenuta stabilizzazione del paziente.
In caso di lesioni devastanti, tale compromissione è inequivocabile: restituire la funzionalità intestinale fisiologica a queste persone rimane, tutt’oggi, una sfida per il chirurgo. In tal senso una valida opzione è rappresentata dalla Gracileplastica Dinamica o elettrostimolata: l’allestimento di un programma di elettrostimolazione finalizzato alla continenza di una struttura neo-sfinteriale è, senz’altro, una meta complessa, anche se esistono buone premesse di ordine sperimentale e clinico.
Dalla prima esperienza di GPES sono passati ormai molti anni (nel lontano gennaio 1985 il Prof. Enrico Cavina riportava per la prima volta la sua esperienza con la Gracileplastica associata a protocolli di elettrostimolazione); l’uso di un protocollo di
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elettrostimolazione, mediante vari tipi di stimolatori ha ridotto, ed in gran parte annullato, i fattori ritenuti responsabili delle scarse percentuali di successo registrate con la semplice trasposizione dei gracili sec. Pickrell. In particolare è stata l’adozione della elettrostimolazione cronica mediante stimolatori di impulsi impiantabili che ha permesso di garantire il trofismo e la neogenesi vascolare del muscolo trasposto, ma soprattutto di garantire il ruolo di continenza attiva e costante indispensabile per un neo-sfintere. La nostra esperienza conferma la validità degli studi di C.G. Baeten e N.S. William sulla conversione metabolica e funzionale delle fibre striate di tipo II in fibre di tipo I e ciò ha trovato supporto nell’aumento significativo dei risultati clinici e manometrici.
Attualmente, alcune delle opinioni iniziali sulla procedura chirurgica si sono evolute, insieme allo sviluppo di nuove tecniche di elettrostimolazione muscolare.
Le scoperte più recenti inoltre, confermano molte delle precedenti scelte chirurgiche e, allo stesso tempo, nuovi e più sofisticati sistemi di elettrostimolazione forniscono le migliori basi per ulteriori miglioramenti dei risultati futuri.
Cenno a parte meritano i rapporti costo/benefici della tecnica: in termini di costo complessivo, l’intervento, il successivo follow-up e le attrezzature per l’elettrostimolazione, comportano una spesa non indifferente in termini di ore-lavoro: tale costo è però, anche in termini strettamente monetari, irrilevante se confrontato con quello necessario al supporto di una colostomia addominale perenne58.
La GPES si segnala tra le procedure più promettenti e con maggior stabilità di risultati per il trattamento delle lesioni sfinteriali estese, dove l’alternativa è quella di una colostomia permanente: tuttavia proprio in tali circostanze possono insorgere le difficoltà maggiori in quanto la distruzione tissutale, estese perdite di sostanza e cicatrici
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retraenti non favoriscono il successo della tecnica, incrementando il rischio di complicanze postoperatorie. Nei casi trattati per lesioni perineali estreme, la morbilità postoperatoria si è verificata in cinque pazienti (55% dei casi), prevalentemente legata a difetti di guarigione locale ed a infezione sovrapposta (malgrado rigorosa esclusione del transito fecale). La degenza media è stata anch’essa elevata (V.M. 29 giorni).
Non è stata registrata mortalità postoperatoria. Il successo terapeutico tuttavia si è dimostrato superiore a quello di ogni altra procedura adottata con le medesime indicazioni, dimostrando inoltre valori stabili nel tempo: nel 78% dei casi si è attuato il ripristino completo della continenza ad una valutazione effettuata mediante follow-up complessivo di oltre 130 mesi.
Dall’analisi dei dati a lungo termine si evidenza la necessità e l’importanza di uno stretto
follow-up nei primi due anni dall’intervento di gracileplastica. Una buona educazione
alimentare e di gestione del dispositivo IPG in questo primo periodo è determinante per ottenere buoni risultati nella continenza anche a lungo termine. Tipicamente, dopo questo primo periodo di stretto contatto con il medico, il paziente raggiunto un buon livello di continenza (NW 1-2) si rende indipendente e spesso evita controlli successivi con perdita del paziente al follow-up. Questo determina inevitabilmente il peggioramento della continenza e i pazienti tornano in osservazione con incontinenza anche grave. Se il follow-up iniziale è stato adeguato ed il muscolo gracile sufficientemente allenato la semplice reimpostazione dei parametri IPG e la rieducazione alimentare è sufficiente per ottenere in poco tempo buoni livelli di continenza e ottenere nuovamente buona compliance del paziente.
