Nelle fasi iniziali la malattia può non presentare deficit funzionali rilevabili al campo visivo ma solo alterazioni della testa del nervo ottico o dello strato delle fibre retiniche.

I ^L G ^LAUCOMA

D EFINIZIONE

Il glaucoma è una malattia multifattoriale caratterizzata dalla perdita progressiva delle cellule ganglionari retiniche associata a caratteristico deficit funzionale e ad alterazioni della testa del nervo ottico. Se non trattata la malattia ha un decorso naturale che può portare fino alla cecità. (1)

Il ruolo giocato dalla pressione intraoculare (IOP) nelle diverse forme è variabile e complesso. Per questi motivi la malattia glaucomatosa presenta condizioni patologiche molto diverse ma che hanno probabilmente coma via finale comune la morte neuronale. (2)

Nelle fasi iniziali la malattia può non presentare deficit funzionali rilevabili al campo visivo ma solo alterazioni della testa del nervo ottico o dello strato delle fibre retiniche.

Il glaucoma lo possiamo suddividere in primario (80%) e

secondario (20%). La forma primaria a sua volta può essere

suddivisa in glaucoma ad angolo aperto (POAG) e glaucoma ad

angolo chiuso (ACG). Le forme congenite e giovanili sono meno frequenti anche se la gravità e il potenziale grado di deficit funzionale li rendono significativi da un punto di vista epidemiologico.

E PIDEMIOLOGIA

Il glaucoma è la prima causa di cecità irreversibile al mondo.(3) Esso ha una prevalenza del 2% nella popolazione ultraquarantenne e si stima che nel mondo oltre 90 milioni di persone ne siano affette e di queste quasi 50 milioni da glaucoma primario ad angolo aperto.(1)

L’incidenza annuale di questa patologia è pari allo 0,025% e tende ad aumentare con l’età. Dai risultati di modelli statistici si evince che l’incidenza aumenta dello 0,08/1000/anno per i soggetti di 40 anni e dell’1,46/1000/anno in quelli di 80 anni in una popolazione generale di soggetti caucasici.(4) Queste stime potrebbero essere superiori in popolazioni non caucasiche come quelle afro- americane o afro-caraibiche.

In Italia ci sono 550.000 persone affette da questa patologia e di

queste l’1% ogni anno va incontro a cecità.

I soggetti più colpiti sono maschi ultraquarantenni di razza nera.

I DRODINAMICA O CULARE

L’umore acqueo è un liquido incolore che presenta un pH lievemente più basico rispetto a quello ematico, e viene prodotto dai corpi ciliari alla velocità di circa 22 mm

/min, con meccanismi sia passivi che attivi.

Fig. 1: anatomia della camera anteriore e posteriore. Da “Enciclopedia

Medica Italiana”, USES.

L’umor acqueo viene prodotto per il 70-75% in modo attivo a livello dei processi ciliari del corpo ciliare attraverso dei meccanismi che sfruttano la pompa Na-K e l’anidrasi carbonica presente nelle cellule dell’epitelio ciliare. Il restante 25-30%

origina in modo passivo dalla filtrazione secondo gradiente pressorio tra sangue dei corpi ciliari e umor acqueo.

L’anidrasi carbonica si trova nelle membrane cellulari dell’epitelio pigmentato e non pigmentato, dove genera ioni bicarbonato (partendo da acqua e anidride carbonica) che sono trasportati attivamente in camera posteriore, stabilendo così un gradiente osmotico che richiama passivamente acqua.

Una volta in camera posteriore l’umor acqueo passa attraverso il piccolo spazio tra iride e cristallino e si porta in camera anteriore;

qui, in ragione delle differenze di temperature esistenti, l’acqueo si muove secondo un moto convettivo ascendente davanti all’iride e discendente dietro l’endotelio corneale.(5)

A livello dell’angolo irido-corneale, l’umor defluisce dalla camera

anteriore e si versa nel circolo venoso dell’occhio attraverso

diverse vie di deflusso, quella trabecolare (o convenzionale), quella uveosclerale (o non convenzionale) e quella iridea (poco rilevante, che si verifica per assorbimento diretto da parte dell’iride)

Nella via di deflusso trabecolare il drenaggio dell’umore acqueo

avviene progressivamente attraverso il trabecolato, il canale di

Schlemm, le vene acquose, le vene episclerali, le vene ciliari

anteriori ed infine la circolazione venosa sistemica. È un

drenaggio che avviene attraverso un meccanismo pressione-

dipendente, cioè il deflusso è proporzionale alla differenza tra la

pressione intraoculare e la pressione idrostatica che è presente nel

canale di Schlemm. Il drenaggio è inoltre aumentato dalla

contrazione del muscolo ciliare poiché le fibre esterne del muscolo

che hanno una disposizione longitudinale a ridosso della sclera

contraendosi allargano le maglie del trabecolato e facilitano il

deflusso. Questo meccanismo di deflusso trabecolare provvede

per il 65-95% al drenaggio di umor acqueo.(6-7)

Nella via di deflusso uveosclerale la quantità di umor acqueo che non viene drenato dalla via trabecolare passa attraverso gli spazi interstiziali connettivali della radice iridea, dalla banda ciliare, dalla faccia anteriore del corpo ciliare e si porta nello spazio sovracoroideale. È anche questa una via pressione dipendente e provvede dal 4 al 35% del drenaggio totale in condizioni normali, ma potrebbe acquisire notevole importanza nelle situazioni di alterato flusso trabecolare. È regolato dal sistema nervoso parasimpatico attraverso modificazioni del muscolo ciliare.

Questo permette di mantenere la pressione intraoculare entro il range di normalità che è tra 9 e 21 mmHg, con variazioni circadiane.

La formazione di umor acqueo dipende quindi da diversi fattori:

 Il flusso di sangue attraverso il corpo ciliare

 Il processo di ultrafiltrazione

 La secrezione da parte dell’epitelio ciliare

Attraverso numerosi studi si è potuto evincere come anche l’età, il diverso periodo della giornata, i farmaci e malattie oculari e sistemiche concomitanti possano variare la produzione di umor acqueo.(8-9-10-11)

La pressione intraoculare mantenendosi su livelli costanti suggerisce la presenza di meccanismi di regolazione per l’omeostasi del sistema; nell’ambito dei supporti nervosi il ruolo fondamentale è da attribuire al sistema nervoso autonomo:

 Sistema parasimpatico: i parasimpatico-mimetici, come la pilocarpina provocando la contrazione del muscolo ciliare e del muscolo sfintere dell’iride provocando un aumento del deflusso trabecolare.

 Sistema simpatico: i recettori β-2 si trovano nell’epitelio non pigmentato dei corpi ciliari e la loro stimolazione provoca un aumento della produzione di umor acqueo con aumento della IOP.

I recettori α-1 sono localizzati a livello del muscolo dilatatore della

pupilla e del muscolo di Muller. La loro stimolazione provoca

midriasi e retrazione palpebrale, riduzione del deflusso di acqueo e quindi aumento della IOP.

Infine i recettori α-2 si trovano a livello presinaptico e nei corpi ciliari ed hanno azione inibitoria sui recettori β-2 e α-1. Quando vengono stimolati, producono un aumento del deflusso uveosclerale e riduzione della IOP.

Si può quindi comprendere coma la pressione intraoculare sia il risultato dell’equilibrio dinamico tra la produzione e il deflusso dell’umor acqueo, cioè IOP = (F x R) + P (equazione di Goldmann), dove F rappresenta la quantità di acqueo prodotto, R le resistenze che ostacolano il deflusso e P la pressione vigente a livello delle vene episclerali. La IOP aumenta ogni volta che uno di questi parametri aumenta.

F ATTORI DI R ISCHIO PER LO S VILUPPO DEL G LAUCOMA

I principali fattori di rischio per lo sviluppo del glaucoma sono:

 Età: è il principale fattore di rischio per lo sviluppo del

glaucoma. Vi è un aumento del rischio di 4- 10 volte nella

popolazione tra i 40-50 anni rispetto alla popolazione di età più bassa.(12-13-14-15)

 Sesso: è un fattore poco rilevante nello sviluppo del glaucoma

 Razza: vi è un aumento del rischio di malattia di 4 volte nei soggetti di razza nera rispetto a quelli di razza bianca. Non solo, ma nei soggetti di razza nera vi è una tendenza del glaucoma a manifestarsi più precocemente.(12,16)

 Pressione intraoculare: è il fattore di rischio più importante. I risultati d’importanti studi epidemiologici tra cui il “Baltimore Eye Survey” indicano che:

1. La prevalenza del glaucoma aumenta all’aumentare della IOP(17)

2. La riduzione della IOP tramite qualsiasi tipo d’intervento è efficace nel rallentare la progressione della malattia (18-19- 20)

3. Se un soggetto è affetto da glaucoma, l’occhio con la IOP

più elevata tende a perdere il campo visivo più

rapidamente, anche se la IOP in entrambi occhi è minore di

21 mmHg. (21)

Da studi di popolazione pubblicati da Davenger et al. emerge che un soggetto con 23 mmHg di IOP ha un rischio di sviluppo di glaucoma del 10%, mentre uno con 27 mmHg di IOP ha un rischio del 50%, se vengono superati i 30 mmHg ci avviciniamo al 100%.

(22)

Dal noto OHTS, studio clinico randomizzato che confrontava l’effetto della terapia medica con il non trattamento nel ridurre la conversione dell’iperteso oculare al glaucomatoso si evince che abbassare la IOP del 20% è in grado di proteggere per circa il 50%

rispetto al non intervento. (18)

La IOP elevata è quindi un fondamentale fattore di rischio intraoculare che però avrà un peso diverso nello sviluppo della patologia a seconda della sensibilità della testa del nervo ottico di subire un danno. Si dovrà quindi determinare l’entità del rischio anche in relazione ad altri fattori di rischio presenti e arrivare a una IOP “sicura ” per il campo visivo e nervo ottico.

 Lo spessore della cornea centrale: cornee con spessori più

sottili sarebbero più a rischio di sviluppo di glaucoma. (23)

 La struttura della papilla ottica: secondo studi dell’OHTS e

“Collaborative Glaucoma Study” un valore di cup/disc ratio è un importante fattore di rischio per sviluppare danni al campo visivo. È stato poi ipotizzato secondo studi clinici come papille con escavazione più ampia siano più suscettibili a danni glaucomatosi. (23-24)

 Miopia

 Elevati livelli d’ipermetropia soprattutto nella forma di glaucoma ad angolo chiuso

 Ipotensione arteriosa sistemica: soprattutto le brusche cadute di pressione durante la notte che sono state riscontrate nei pazienti con glaucoma a bassa pressione e in quelli che hanno una progressione del danno perimetrico. (25)

 Diabete: anche se è stato considerato per anni come un

importante fattore di rischio, ad oggi si pensa che negli studi

clinici ci siano stati dei bias di selezione. I pazienti diabetici

vengono controllati più frequentemente e scrupolosamente

rispetto a quelli non diabetici. Studi epidemiologici non hanno

mostrato alcuna associazione significativa o solo una lieve associazione.

 La familiarità: una familiarità positiva per glaucoma è

presente nel 13-47% dei soggetti glaucomatosi.

C LASSIFICAZIONE DEL G LAUCOMA

1. Glaucoma Primario Glaucoma primario ad angolo aperto

Il glaucoma primario ad angolo aperto è la forma più frequente di glaucoma. Si caratterizza per essere generalmente bilaterale, cronico e progressivamente invalidante. Si manifesta dopo i 40 anni di età nella maggior parte dei casi e la sua prevalenza aumenta con età.

I segni clinici fondamentali sono:

 Ipertono oculare

 Alterazioni del campo visivo

 Alterazioni e danno alla testa del nervo ottico

È considerata come una malattia idiopatica di cui non si conosce ancora l’eziologia. Sicuramente l’ipertono oculare è il fattore di rischio più importante ma da solo non è la sola causa scatenante e mantenente la malattia. Ad oggi l’otticopatia glaucomatosa può essere ricondotta a due cause:

 Teoria “meccanica”: la compressione esercitata

dall’aumento della pressione intraoculare sulle fibre

ganglionari, che risulta essere particolarmente dannosa in corrispondenza dell’anello sclerale di Elsching e dei pori della lamina cribrosa induce un’interruzione del flusso assoplasmatico con morte della cellula ganglionare.

 Teoria “vascolare”: una diminuzione della perfusione vascolare a livello della papilla ottica potrebbe indurre una progressiva atrofia della componente nervosa papillare.

Anche se non suffragata da studi sperimentali, essa è giustificata dal fatto che una pressione diastolica di 50 mmHg sia un importante fattore di rischio per lo sviluppo di POAG e della sua progressione indipendentemente dalla IOP.

 Considerando che però ci sono situazioni in cui con una IOP minore di 18 mmHg vi è comunque una progressione del danno, si pensa che perché s’instauri l’otticopatia glaucomatosa si devono passare due stadi:

1. Una degenerazione primaria (indotta da IOP elevata o

insulti ischemici);

2. Una degenerazione secondaria (attivazione tossica esercitata sulle RGC ancora vitali da parte di molecole neurotossiche in via di degenerazione).

Nel POAG la causa dell’ipertono deve essere ricercata in un’alterazione a livello del trabecolato, il quale può andare incontro a ispessimento delle lamelle per deposizione di collagene e accumulo di materiale amorfo che riduce gli spazi intralamellari e il lume del trabecolati iuxtacanalicolare. Questo porta a una difficoltà di eliminazione dell’umor acqueo e quindi un aumento della IOP che avviene lentamente e in modo poco marcato. Si può capire quindi il motivo per il quale la malattia glaucomatosa nelle prime fasi, può essere del tutto asintomatica. (26)

Il percorso della malattia a livello della papilla inizia con una

progressiva perdita di assoni ganglionari evidenziabili a livello

della papilla ottica come un progressivo allargamento

dell’escavazione che tende progressivamente ad aumentare fino

ad arrivare alle fasi terminali dove assume un aspetto a pignatta

con denudamento e perfetta visualizzazione della lamina cribrosa.

L’esame campimetrico mostra danni proporzionali all’escavazione della papilla; le lesioni coinvolgono inizialmente i settori pericentrali (scotoma arciforme dell’area di Bijerrum) e i settori periferici che corrispondono al salto nasale di Ronne. Le fibre nervose più resistenti sono quelle che provengono dalla regione maculare. Per questo motivo la visione centrale è l’ultima a decadere.

Dal punto di vista clinico può essere totalmente asintomatico o avere decorso subclinico, con soltanto un modesto offuscamento visivo, più accentuato al mattino (quando la pressione intraoculare è maggiore). Il paziente può lamentare un senso di pesantezza sovraorbitaria simile a una cefalea, ma raramente un dolore bulbare tipico del glaucoma acuto.

La capacità visiva si mantiene inalterata anche nelle fasi avanzate

di malattia, ma il campo visivo si restringe progressivamente,

causando difficoltà nella percezione degli ostacoli laterali; con

l’avanzare della patologia aumenta la sintomatologia con

aumentato offuscamento visivo, presenza di aloni colorati intorno

alle luci e incremento del deficit campimetrico.

Glaucoma primario ad angolo aperto a pressione normale (NTG)

Il glaucoma a pressione normale è una malattia bilaterale che può essere considerata come una variante del glaucoma primario ad angolo aperto dove si osservano in presenza di una IOP nei limiti della norma e di un angolo irido corneale aperto dei danni alla testa del nervo ottico e dei corrispondenti deficit funzionali.

La prevalenza di NTG rispetto a tutte le diagnosi di glaucoma ad angolo aperto varia dal 6% al 65%.

La diagnosi di questa forma non è banale poiché è difficile dare una definizione di “pressione normale”.In base ai più importanti studi di popolazione sulla IOP un valore di 21 mmHg è considerato il limite superiore di normalità nelle popolazioni prese in esame. (27-28-29) Si è visto però come ci sia una variabilità nei valori pressori tra popolazioni diverse e anche all’interno di una stessa popolazione e perciò questo rende la definizione di normalità e i dati di prevalenza imprecisi.

L’eziologia del NTG non è ancora certa, si pensa però che ci siano

dei fattori che da soli o in combinazione comportano un aumento

del rischio di sviluppare la malattia. Questi fattori possono essere suddivisi in: pressione-dipendenti, pressione-indipendenti, genetici e immunitari.

Per andare ad analizzare le caratteristiche cliniche, funzionali e strutturali di questa forma di glaucoma si devono analizzare le differenze che ci sono con il glaucoma a pressione elevata.

Numerosi studi clinici hanno valutato diversi parametri per andare a definire questa forma di glaucoma tra cui:

 Dimensioni del disco ottico: le dimensioni del disco ottico sono maggiori nei soggetti affetti da NTG rispetto alle altre forme di glaucoma. (30-31)

 Caratteristiche della rima neuro retinica: nel NTG la rima neuro retinica è in media più sottile rispetto in quella osservata nei pazienti con glaucoma cronico semplice nello stesso stadio campimetrico di malattia. (32)

 Emorragia papillari: sono più frequenti in occhi affetti da NTG rispetto a occhi con glaucoma ad alta pressione. (33-34)

 Caratteristiche campimetriche: i difetti nel NTG sono più

localizzati e vicini alla fissazione rispetto ad altre forme di

glaucoma ad angolo aperto con uguale danno campimetrico.

(35-36)

È importante in questa forma fare diagnosi differenziale con patologie diverse che però possono condurre a uguali danni a livello oculare.

- La neuropatia ottica in corso di arterite di Horton - Neuropatie ottiche su base dismetabolica o tossica - Neoplasia ipofisarie o intracraniche

- Colobomi o fossette colobomatose del nervo ottico

- Forme secondarie causate da ipertensioni oculari sostenute nel tempo. Tra le cause vi sono uso di corticosteroidi, uveiti e traumi contusivi oculari.

Glaucoma primario ad angolo chiuso (PACG)

Il glaucoma primario ad angolo chiuso è una forma di glaucoma

nella quale si verifica un aumento della IOP determinato dalla

chiusura dell’angolo irido-corneale, dovuta all’apposizione

dell’iride periferica al trabecolato, con sintomi tanto più accentuati

quanto più rapido ed elevato è l’aumento pressorio.

Esistono delle condizioni anatomiche predisponenti allo sviluppo di PACG: (37)

 Dimensioni del cristallino: il cristallino è l’unica struttura oculare che continua a crescere nel corso della vita. La crescita assiale (antero-posteriore) porta la sua faccia anteriore più vicino alla cornea, mentre l’accrescimento equatoriale allenta il legamento sospensore, consentendo al diaframma iride-lente di muoversi anteriormente.

Entrambi questi fattori causano una progressiva riduzione della profondità della camera anteriore.

 Diametro corneale ridotto;

 Più piccolo raggio di curvatura corneale;

 Lunghezza assiale del bulbo: la posizione del cristallino e il

diametro della cornea sono strettamente correlati alla

lunghezza assiale del bulbo; per esempio un occhio

ipermetrope ha un diametro corneale ridotto e un cristallino

anteriorizzato, con conseguente riduzione della profondità

della camera anteriore ed elevato rischio di sviluppare un glaucoma ad angolo stretto;

 Camera anteriore più bassa sia centralmente che in periferia è il principale fattore predisponente alla chiusura d‘angolo.

I fattori scatenanti che portano allo sviluppo del glaucoma ad angolo chiuso sono:

 Blocco pupillare: esso è la causa più frequente con cui si sviluppa la chiusura dell’angolo. A livello del bordo pupillare esiste un contatto tra iride e superficie anteriore del cristallino che induce una resistenza al passaggio di umor acqueo in camera anteriore attraverso il forame pupillare.

Con questo meccanismo l’ostacolo al passaggio dell’umor

acqueo non è completo e perciò si crea una spinta sulla

superficie posteriore dell’iride che assume una

conformazione a bombè a convessità anteriore. Si parla di

blocco pupillare relativo. I fattori che concorrono a

sviluppare il blocco pupillare sono i rapporti di posizione tra

iride e cristallino, la superficie di contatto irido corneale, lo

spostamento in avanti della lente che si verifica con

l’invecchiamento e dal diametro pupillare. Se in questi occhi agiscono fattori scatenanti come stress emotivi, letture prolungate, anestesia con farmaci a effetto midriatico il blocco pupillare relativo si trasforma in assoluto e si verifica un glaucoma acuto. Non in tutti i casi si va verso un glaucoma acuto poiché in alcuni casi gli attacchi si autolimitano e si risolvono spontaneamente o possono andare incontro alla formazione di goniosinechie con l’evoluzione rispettivamente verso un glaucoma intermittente o cronico.

 Affollamento diretto dell’angolo si verifica negli occhi con

iride a plateau cioè quando l’iride ha una configurazione

piana con un brusco ripiegamento all’indietro a livello del

trabecolato con formazione di un recesso angolare

particolarmente stretto. Quando la pupilla si dilata il volume

del tessuto irideo si ammassa nello spazio angolare ristretto e

chiude l’angolo.

Il glaucoma ad angolo chiuso lo possiamo suddividere in base alla classificazione clinica in:

 PACG acuto: è un’urgenza oculistica. È una forma che si presenta generalmente tra 50 e 70 anni e più frequentemente nelle donne rispetto agli uomini. Si manifesta in modo inatteso in un soggetto che fino a quel momento non ha avuto nessun sintomo oculare. Le cause scatenanti possono essere stress emozionali, traumi oculari, riduzione della luminosità o iatrogene per l’uso di colliri midriatici durante una visita oculistica (è importante ricordare come anche alcuni farmaci antidepressivi e simpaticolitici possano indurre l’attacco). Si manifesta generalmente in modo monolaterale ma nei casi iatrogeni può essere più frequentemente bilaterale.

Clinicamente può essere presente una fase prodromica con annebbiamenti visivi e dolore perioculare o può essere completamente assente. L’attacco acuto si caratterizza per:

dolore intenso in sede sovra orbitaria irradiato dietro l’occhio

interessato, nausea, vomito, sudorazione, bradicardia e

sensazione di spossatezza. L’occhio è congesto con una

cornea edematosa, ispessita con evidenti pieghe di Descement e la camera anteriore ha un Tyndall corpuscolato per la mobilizzazione di granuli iridei e aumento del contenuto proteico. Il cristallino presenta un’alterazione della sua trasparenza. Se l’attacco acuto non viene risolto tempestivamente evolve verso la forma cronicizzata con gravi deficit anatomo-funzionali. In alcuni casi può regredire spontaneamente ma rimangono comunque dei segni come aree circoscritte di atrofia iridea, pupilla scarsamente reagente, midriasi irregolare, sinechie posteriori e anteriori, goniosinechie. La terapia deve essere tempestiva attraverso un’iridotomia laser se la trasparenza della cornea lo permette;

se non si può utilizzare il laser, si devono usare farmaci miotici cui possono essere associati farmaci b bloccanti e gli inibitori di anidrasi carbonica. Se l’attacco è molto violento, devono essere utilizzati farmaci osmotici.

 PACG intermittente: vi sono episodi di chiusura dell’angolo

autolimitanti che inducono aumenti transitori della IOP e

della sintomatologia relativa. Questa forma può evolvere verso una forma acuta o una cronica.

 PACG cronico: in seguito ai ricorrenti episodi di chiusura dell’angolo si possono formare delle goniosinechie che col tempo occludono l’angolo. Questo porta a una chiusura cronica sempre più estesa e un aumento della pressione intraoculare. È importante fare una diagnosi differenziale con il glaucoma cronico ad angolo aperto tramite la gonioscopia.

 Angolo stretto asintomatico quando vi è un angolo stretto ma non vi è malattia e l’occhio è normale. Questi occhi hanno un maggior rischio di sviluppare la malattia ma non è sicuro che lo facciano.

In base alla classificazione patogenetica:

 PACG da blocco pupillare: è la forma più frequente in cui vi è

una difficoltà dell’umor acqueo a passare dal forame

pupillare, questo induce un aumento di pressione in camera

posteriore che spinge in avanti la base dell’iride che occlude il

trabecolato. Il trattamento in questo caso è l’iridotomia.

 PACG da affollamento diretto dell’angolo: è una forma rara che si presenta nella sindrome da iride a plateau dove nel corso di midriasi l’iride periferica si raccoglie e occupa l’angolo ostruendolo. L’iridotomia è inefficace.

 PACG da meccanismo misto: vi è una situazione intermedia tra la forma a blocco pupillare e quella d’iride a plateau.

L’iridotomia può essere non sufficiente e risolutiva.

2. Glaucoma Secondario:

 G. NEOVASCOLARE O EMORRAGICO: è una forma clinica

caratterizzata da chiusura dell’angolo irido corneale in cui

l’ostruzione al deflusso è provocata da una membrana

fibrovascolare neoformata che va a ricoprire

progressivamente l’iride e l’angolo camerulare. L’evento che

porta a questa manifestazione è la formazione di neovasi a

livello dell’iride per cause d’ischemia retinica nel 97% dei casi

e cause infiammatorie nel restante 3%. Nella pratica clinica le

cause di sviluppo di glaucoma neovascolare sono: la

retinopatia diabetica, l’occlusione venosa centrale o di branca

e la sindrome ischemica oculare dovuta a stenosi carotidea.

Nei casi di rischio per lo sviluppo di glaucoma neovascolare è importante cercare di fare diagnosi preventiva per tentare di mantenere la funzione visiva.

La sintomatologia è caratterizzata da elevata pressione oculare con forte dolore e perdita totale della capacità visiva.

L’esame alla lampada a fessura mostra la presenza di neovasi nello stroma irideo e nell’angolo, in alcuni casi può essere presente del sangue in camera anteriore (ipoema). È una forma refrattaria a tutti i tipi di terapia, solo la chirurgia con impianto di valvole drenanti o la ciclofotocoagulazione (con laser a diodi dei corpi ciliari) può permettere di ridurre un po’ la pressione.

 G. DA CORTISONE: è causata dall’accumulo di

mucopolisaccaridi nelle strutture trabecolari, e si sviluppa nei

pazienti che hanno fatto uso di colliri cortisonici per lungo

tempo. Presenta delle caratteristiche simili al glaucoma ad

angolo aperto.

 G. INFIAMMATORIO: si sviluppa in seguito a processi infiammatori (iridocicliti) che possono coinvolgere il forame pupillare e le strutture angolari con formazione di aderenze tra iride e cristallino (sinechie irido-lenticolari) o nell’angolo (goniosinechie).

 G. FACOLITICO-FACOTOSSICO: è causato da dispersione di materiale proteico lenticolare in camera anteriore e poi nell’angolo, per interruzione della capsula anteriore del cristallino in soggetti con cataratta molto avanzata o post- traumatica. Il materiale lenticolare causa una grave reazione infiammatoria di tutto il segmento anteriore con ipertono importante.

 G. DA SUBLUSSAZIONE O LUSSAZIONE DELLA LENTE:

blocco meccanico delle vie di deflusso causato da uno spostamento totale o parziale del cristallino verso la camera anteriore.

 G. DA TUMORI: melanomi dell’iride e del corpo ciliare.

 G. SECONDARIO A BLOCCO DEL DEFLUSSO VENOSO:

causato da stasi venosa secondaria ad anomale

comunicazioni artero-venose intracraniche (fistola carotido- cavernosa); l’ipertensione venosa determina un blocco al deflusso dell’umor acqueo prima nella vena oftalmica e poi, a valle, nelle vene episclerali, nelle vene acquose e nel canale dello Schlemm; l’ipertono è di solito preceduto da esoftalmo pulsante con congestione venosa congiuntivale detta a “croce di malta”.

 G. ESFOLIATIVO: è tipico di età adulta e rara prima dei 40 anni e generalmente bilaterale. La condizione di fondo che lo può produrre è la sindrome esfoliativa dove una proteina fibrillo-granulare viene prodotta nell’occhio ed in diverse altre parti del corpo. In questa forma il materiale esfoliativo si accumula sul trabecolato causando una diminuzione del deflusso di umor acqueo e un significativo aumento di IOP.

Nell’arco di 10 anni il glaucoma esfoliativo si sviluppa in 1/3

dei pazienti con sindrome esfoliativa. All’esame alla lampada

a fessura si nota il materiale esfoliativo simile a forfora sul

bordo della papilla e sulle superfici della capsula anteriore

del cristallino.

 G. PIGMENTARIO in seguito al rilascio da parte dell’iride di granuli di melanina, essi si accumulano nel trabecolato inducendo una diminuzione del deflusso dell’umor acqueo. I granuli di melanina vengono rilasciati come risultato dello sfregamento tra le zonule e la superficie posteriore dell’iride.

 G. ASSOCIATO AD EMORRAGIE INTRAOCULARI quando vi è un’ostruzione della trama trabecolare da parte dei globuli rossi irrigiditi (anemia falciforme) o da una grande quantità di emazie normali (ipoema). I globuli rossi provengono da un’emorragia endovitreale attraverso una rottura della faccia anteriore della ialoide, dell’iride dopo un trauma o intervento chirurgico.

3. Glaucoma Congenito Primario/Glaucoma Infantile

Il glaucoma congenito è una malattia rara con un’incidenza di

1/10000 nati vivi. Essa è causata da un sovvertimento

architettonico, congenito o da cause connatali, di strutture

deputate al drenaggio dell’umore acqueo. Colpisce generalmente i

maschi, è bilaterale e in più dei 2/3 dei casi può essere

asintomatico al momento della diagnosi. I sintomi si manifestano nell’86% dei casi entro l’anno e nel 40% dei casi alla nascita, la distinzione in forma precoce e tardiva è fondamentale da un punto di vista prognostico poiché la forma tardiva ha una relativa benignità.(38-39)

Si caratterizza per:

 Fotofobia

 Lacrimazione

 Megalocornea con buftalmo

Possiamo trovare poi: blefarospasmo, edema corneale, escavazione della testa del nervo ottico, iperemia congiuntivale, miopia, anisometropia, ambliopia e strabismo.

Un valore di diametro corneale maggiore di 12 mm deve essere considerato anomalo.

Tipiche sono le strie di Haab cioè delle lesioni orizzontali o arciformi che si trovano a livello della membrana di Descemet.

La presenza di un edema corneale ingravescente è alla base della

Il danno al nervo ottico è molto rapido poiché l’escavazione fisiologica della papilla del neonato è molto più piccola e perciò più velocemente di quella dell’adulto subisce un danno. A differenza però dell’adulto una normalizzazione dei livelli di IOP induce una riduzione dell’aumento patologico di danno alla papilla. Se l’intervento è tardivo, il danno sarà comunque irreversibile.

Nella quasi totalità dei casi non trattati si va verso la cecità.

4. Glaucoma Mal Formativo o Sindromico

I glaucomi malformativi o sindromici s’inseriscono in quadri associati ad anomalie dell’embriogenesi oculare o sindromi note quali:

 Anomalie del diaframma irido lenticolare

 Sindrome di Sturge Weber

 Aniridia

 Sindrome di Lippe Trenaunay Weber

 Neurocrestopatie

D IAGNOSI

La diagnosi di glaucoma si basa sul riscontro delle principali alterazioni che lo caratterizzano quali:

 Aumento della IOP

 Alterazioni della testa del nervo ottico

 Deficit funzionali riscontrabili all’esame del campo visivo

Essendo il glaucoma una malattia cronica progressiva che può portare se non trattata fino alla cecità è molto importante fare diagnosi precoce e attuare una terapia che sia in grado di non far progredire la malattia. È fondamentale uno stretto controllo giacché la perdita delle cellule ganglionari retiniche o le alterazioni del campo visivo sono dei processi irreversibili.

Per porre diagnosi di glaucoma possiamo usufruire di diversi strumenti diagnostici che possiamo suddividere in esami di primo, secondo e terzo livello.

Primo livello

 Tonometria: ci permette di misurare la IOP tramite il

tonometro. Esistono due metodi per misurare la IOP e cioè o

indentando o appianando la cornea. La prima è una tecnica che sfrutta la deformazione della superficie corneale sotto l’azione di una forza meccanica esercitata da uno stantuffo metallico di peso noto (tonometria a indentazione). La seconda permette di misurare la IOP attraverso l’applicazione di una forza sulla superficie oculare in grado di rendere piana una regione definita della cornea (tonometria ad applanazione).

Questa ultima formasi basa sulla legge di Imbert-Fick, secondo

cui “la pressione all’interno di una sfera riempita di liquido e

delimitata da una membrana infinitamente sottile,può essere

misurata attraverso una contropressione esercitata dall’esterno

in grado di appiattire una superficie definita della superficie

sferica”. Utilizzando il tonometro ad applanazione si hanno

sottostime o sovrastime in base allo spessore corneale,

rispettivamente se la cornea è più sottile o più spessa del

valore normale di 520 µm. La IOP varia in maniera circadiana,

con picco pomeridiano e diminuzione durante la notte,

essendo questo fenomeno più accentuato in alcuni pazienti

rispetto ad altri, è molto importante eseguire una curva

tonometrica, in modo da avere un quadro preciso dei valori pressori durante la giornata.

Fig. 2: Tonometro di Goldmann

 Oftalmoscopia: l’esame oftalmoscopico è un esame fondamentale per andare a porre diagnosi di glaucoma insieme al campo visivo. Durante l’esame si devono andare a valutare:

- L’anello di Elshing che corrisponde alla linea di demarcazione tra la papilla e la retina

- Il limite tra il bordo papillare ed escavazione

- Il colorito del bordo papillare che deve essere roseo e

- La morfologia ed estensione dell’escavazione

- L’albero vascolare papillare per mettere in evidenza eventuali vasi denudati o vasi che attraversano a ponte l’escavazione.

Nel paziente glaucomatoso l’aspetto tipico della papilla è dato dall’aumento dell’escavazione associato a un progressivo assottigliamento uniforme o localizzato del bordo papillare.

Fig. 3: confronto tra una papilla normale e i vari stadi di modificazione fino

ad arrivare ad una papilla glaucomatosa con escavazione avanzata e una

rima neurale scomparsa.

- Gonioscopia: è un esame fondamentale durante una visita oculistica completa in cui si sospetta o è confermata la diagnosi di glaucoma poiché ci permette di determinare la topografia dell’angolo della camera anteriore e perciò ci fornisce informazioni utili sul tipo di glaucoma che abbiamo.

La gonioscopia utilizzando una lente a contatto neutralizza il potere di rifrazione corneale, permettendo la visualizzazione diretta o indiretta delle strutture dell’angolo. L‘esame con la lampada a fessura non rende direttamente visibile l’angolo della camera anteriore.

Secondo livello

 Campo visivo: è un esame fondamentale per porre diagnosi di

glaucoma poiché va a mettere in evidenza il deficit funzionale

che scaturisce dalla presenza della malattia. È un esame

perimetrico giacché studia la regione di spazio visibile a un

occhio immobile in posizione primaria. Le metodiche per

analizzare il campo visivo le possiamo suddividere in

perimetria cinetica e perimetria statica. La prima utilizza uno

visivo vista a una non vista, la seconda utilizza stimoli d’intensità variabile che vengono proiettati su uno sfondo luminoso. L’obiettivo della perimetria cinetica è quello di localizzare i punti sensibili a un determinato stimolo; mentre quello della perimetria statica cerca d’individuare lo stimolo minimo percepito in un determinato punto. La tecnica più utilizzata oggi è la perimetria statica automatica computerizzata. L’esame si svolge con il paziente che guarda all’interno di una cupola bianca che è il campimetro e preme il pulsante che ha in mano ogni qual volta percepisce uno stimolo luminoso.

Esistono varie tipologie di strumento per misurare il campo visivo: i perimetri Humphrey, Oculus Twinfield, Centerfield e Octopus. Essi differiscono per numerosi parametri, ad esempio, il diametro della cupola, la luminosità dello sfondo, la luminosità della mira nei perimetri e il tempo d’esposizione.

I primi difetti perimetrici in corso di glaucoma sono

rappresentati dalla comparsa di depressioni di sensibilità poco

profonde, sfumate, interessanti punti contigui (cluster)

nell’area centro-paracentrale (scotomi relativi paracentrali) e dalla presenza di un’asimmetria di sensibilità a cavallo dell’emimeridiano nasale (salto nasale di Ronne).

Nel glaucoma conclamato, in genere osserviamo difetti fascicolari, profondi o assoluti, che terminano a livello del rafe mediano nasale (scotomi arciformi di Bjerrum) e che interessano inizialmente un emicampo e poi anche l’altro.

Nei casi più evoluti il difetto, di solito assoluto, coinvolge un intero quadrante nasale e appare collegato alla macchia cieca.

Negli stadi terminali, rimangono soltanto isole di sensibilità residua, tipicamente nell’area centrale e in periferia temporale.

 HRT e OCT sono degli importanti strumenti per lo studio

dello strato delle fibre nervose della retina. Sono esami

diagnostici molto importanti sia per il follow-up della papilla

ottica in seguito alla diagnosi di glaucoma ma anche per la

diagnosi precoce di glaucoma poiché in molti pazienti la

perdita delle fibre ganglionari retiniche precede i danni del

campo visivo e le modificazioni del bordo della papilla.

L’HRT (Heidelberg Retinal Tomography o tomografia neuro- retinica) è un microscopio a scansione laser confocale, che consente di acquisire tre serie d’immagini della testa del nervo ottico e di ottenere un’unica immagine tridimensionale.

L’analisi tridimensionale della papilla consente una valutazione quantitativa della topografia retinica, in particolare permette di analizzare diversi parametri papillari (l’area della testa del nervo ottico, l’area di escavazione della papilla, l’area del bordo papillare, la profondità media dell’escavazione papillare, etc.) e l’altezza dello strato di fibre nervose retiniche misurato sul margine esterno della papilla.

L’HRT permette anche ripetendo l’esame nel tempo, di ottenere una mappa dei cambiamenti topografici dell’area papillare che sono avvenuti nell’intervallo di tempo tra i test diagnostici, in modo da valutare più accuratamente la progressione della malattia.

L’OCT (Opitical Coherence Tomography) è un’indagine non

invasiva che permette di studiare sezioni ottiche della retina

basandosi sul principio dell’interferometria a bassa coerenza,

che è molto simile all’ecografia; si utilizza però, al posto degli ultrasuoni, la luce prodotta da una sonda laser a infrarossi; la luce, avendo una velocità quasi un milione di volte maggiore di quella del suono, consente la misurazione di strutture e di distanze nell’ordine di 10 micron, contro i 100 micron degli ultrasuoni.

Il raggio di luce emesso viene riflesso in maniera diversa a seconda della quantità di fibre nervose presenti; in questo modo l’apparecchio riesce a elaborare un’immagine corrispondente all’anatomia retinica (tonogramma) utilizzando una scala di falsi colori che sono scuri (blu e nero) nelle aree di reflettività ottica minima, quindi con poche fibre nervose, e colori brillanti (rosso e bianco) nelle aree con una maggiore quantità di fibre nervose, aventi quindi maggiore reflettività ottica.

L’OCT è utile nel follow-up del paziente glaucomatoso poiché

ci permette di ottenere informazioni su eventuali anomalie

della neuroretina e sull’entità dello spessore retinico.

Terzo livello

 Ultrabiomicroscopia. L’UBM è una forma particolare di

ecografia ad altissima risoluzione che permette di fornire sia

immagini di strutture visibili alla lampada a fessura che

strutture che normalmente non sono esplorabili con le normali

tecniche. È un esame diagnostico molto importante per la

diagnosi di glaucoma, patologia chirurgica del segmento

anteriore e patologia tumorale. Nel glaucoma permette la

definizione quantitativa dell’angolo camerulare con

importanti vantaggi rispetto alla gonioscopia. È quindi

un’importante tecnica per andare a differenziare i diversi tipi

di glaucoma.

T ERAPIA M EDICA

Il glaucoma è una patologia cronica e per questo necessita nella maggior parte dei casi di una terapia a vita.

La terapia si basa sulla somministrazione di uno o più farmaci, assunti, a seconda del tipo, sia per via topica che sistemica e scelti in base al meccanismo d’azione e dell’anamnesi (per escludere che il paziente presenti delle controindicazioni)

I farmaci che vengono utilizzati hanno lo scopo di ridurre la pressione intraoculare a valori più bassi e sicuri in relazione ad un possibile danno al nervo ottico.

I farmaci possono essere suddivisi in:

 Farmaci che riducono la secrezione di umor acqueo (B- bloccanti, inibitori anidrasi carbonica e A-agonisti)

 Farmaci che aumentano il deflusso di umor acqueo (analoghi

prostaglandinici, parasimpaticomimetici e agonisti

adrenergici)

Del primo gruppo fanno parte:

β-Bloccanti

Dalla loro introduzione negli anni ’70, i β-bloccanti sono diventati il caposaldo della terapia medica del glaucoma. I b-bloccanti antagonizzano gli effetti delle catecolamine a livello dei recettori β e riducono la IOP, diminuendo la secrezione di acqueo.

I recettori β li possiamo suddividere in β1 e β2; a livello oculare predominano i recettori β2 che troviamo maggiormente a livello dei processi ciliari del corpo ciliare dove rappresentano il 75-90%

del totale.

I β-bloccanti possono essere suddivisi i non selettivi o selettivi;

quelli non selettivi agiscono in modo equivalente sia a livello dei recettori β1 che dei recettori β2, mentre quelli selettivi agiscono prevalentemente solo su uno dei due recettori (betaxololo agisce sui recettori b1).I β-bloccanti più indicati nella terapia del glaucoma sono quelli non selettivi (timololo, levobunolo, metipranololo, carteololo).

In generale, i β-bloccanti non selettivi sono ugualmente efficaci tra

loro nel ridurre la pressione intraoculare (riduzione media della

IOP del 20-25%); il Betaxololo è l’unico agente cardioselettivo attualmente disponibile per il trattamento del glaucoma ma ha un effetto oculare ipotensivo inferiore rispetto ai non selettivi.

Le controindicazioni all’uso dei β-bloccanti sono:

 Insufficienza cardiaca

 Asma

 Broncopneumopatia cronica ostruttiva severa

 Blocco atrio-ventricolare di secondo o terzo grado e bradicardia.

Gli effetti collaterali possono presentarsi a livello oculare con rare allergie, cheratopatia punctata, ridotta produzione del film lacrimale e iperemia congiuntivale.

Inibitori dell’Anidrasi Carbonica

L’inibizione dell’anidrasi carbonica determina una diminuzione

della IOP grazie alla riduzione della produzione di umor acqueo

dal 18 al 20%.

L’anidrasi carbonica è un enzima ubiquitario e attualmente si riconoscono almeno 7 isoenzimi; quello più rappresentato a livello oculare è l’AC-2.

Una risposta fisiologica significativa richiede che più del 99%

dell’enzima sia inibito nel suo target; per questo motivo, sono stati introdotti sul mercato degli inibitori a uso topico al fine di ridurre gli importanti effetti collaterali a livello sistemico.

Gli inibitori topici sono la Brinzolamide e la Dorzolamide;

quest’ultima è un inibitore altamente selettivo dell’isoenzima anidrasi carbonica-2, simile in efficacia al Betaxololo, ma inferiore al Timololo. Gli effetti collaterali della Dorzolamide sono soprattutto a livello oculare come congiuntivite allergica o cheratite puctata. La Brinzolamide è simile alla Dorzolamide ma con minore incidenza di allergia locale.

Gli inibitori sistemici dell’anidrasi carbonica, utili come trattamento a breve termine a causa degli effetti collaterali sistemici, sono rappresentati dall’Acetazolamide e dalla Diclorfenamide. Gli effetti collaterali più comuni includono:

parestesie di mani e piedi, malessere generale, affaticamento,

perdita di peso, depressione, anoressia e calo della libido; più raramente possono dare sintomi gastrointestinali, calcoli renali e discrasie ematiche.

α-2 Agonisti

Sono più selettivi dei precedenti a agonisti in quanto agiscono solo sui recettori α-2 localizzati sui corpi ciliari; diminuiscono la IOP sia abbassando la produzione di acqueo sia favorendo il deflusso uveosclerale.

Tra i più usati abbiamo la Brimonidina, agonista α-2 altamente selettivo, che ha anche un effetto neuroprotettivo. Può essere prescritta in aggiunta ai β-bloccanti e il suo effetto collaterale oculare principale è la congiuntivite allergica; gli effetti collaterali sistemici, invece, comprendono: xerostomia, affaticabilità e sonnolenza, poiché sono farmaci in grado di attraversare la barriera emato-encefalica.

Un altro α-2 agonista è l’Apraclonidina: il suo uso principale è

quello di diminuire la IOP in situazioni a breve termine, per

prevenire eventuali aumenti pressori dopo interventi di chirurgia

termine a causa di un’alta incidenza di effetti collaterali (soprattutto reazioni allergiche) e della perdita di efficacia terapeutica nel tempo.

Agenti Iperosmotici

Gli agenti iperosmotici sono in grado di ridurre la pressione intraoculare aumentando l’osmolarità del sangue: il gradiente osmotico che si crea tra il sangue e l’umor acqueo, richiama acqua dal vitreo e riduce la tensione oculare. Una condizione importante per utilizzare questo tipo di terapia è che la barriera emato- acquosa non sia danneggiata e non abbia aumentata permeabilità (come nel glaucoma infiammatorio), perché altrimenti, subito dopo la somministrazione del farmaco, si stabilirebbe un equilibrio osmotico e ogni effetto terapeutico successivo verrebbe perso.

Sono utili quando serve un temporaneo calo della IOP non

ottenibile con altri mezzi (come nel glaucoma acuto ad angolo

chiuso o prima d’intervento chirurgico intraoculare in un paziente

con la IOP molto alta).

I comuni agenti iperosmotici includono il Mannitolo endovena. Il Mannitolo, anche se molto efficace, è controindicato in pazienti con patologie renali o cardiache. Altri effetti collaterali includono:

cefalea, confusione mentale, scompenso cardiaco acuto congestizio, infarto del miocardio e ritenzione urinaria.

Del secondo gruppo fanno parte:

Farmaci Adrenergici

I farmaci adrenergici comprendono l’Epinefrina e il profarmaco Dipivalilepinefrina, hanno come azione principale una riduzione della produzione di umor acqueo e in più inducono un incremento del deflusso uveosclerale e trabecolare.

L’effetto ipotonizzante di epinefrina è il risultato di effetto

combinato sui recettori α e β, la stimolazione dei recettori α

induce una vasocostrizione dei processi ciliari con una

diminuzione di ultrafiltrazione e calo di umor acqueo mentre la

stimolazione β adrenergica induce un incremento di produzione

di umor acqueo ma soprattutto un aumento del deflusso

uveosclerale e trabecolare.

Questi farmaci vengono usati come trattamento di prima scelta solo quando vi siano controindicazioni all’uso dei β-bloccanti. Il loro utilizzo come terapia di associazione è limitato dal fatto che possiedono uno scarso effetto additivo ai β-bloccanti non selettivi.

Di solito sono ben tollerati e gli effetti collaterali come ipertensione e cefalea sono rari, mentre a livello locale possono causare irritazione e problemi allergici in circa il 15% dei pazienti.

Analoghi delle Prostaglandine

Grazie alla loro efficacia e all’ottimo profilo terapeutico dopo la

loro introduzione negli anni 90 si sono affermati come farmaci di

prima scelta per il trattamento del glaucoma. Essi riducono la IOP

tramite un incremento del deflusso uveosclerale. Il loro

meccanismo d’azione è ancora incerto; alcuni autori suggeriscono

che il deflusso aumenti grazie al rilassamento del muscolo del

corpo ciliare e alla dilatazione degli spazi interposti tra i fasci del

muscolo ciliare e questo avviene grazie all’alterato metabolismo

della matrice extracellulare che interessa le cellule del muscolo

ciliare.

Uno dei più usati è il Latanoprost, la cui efficacia è superiore al Timololo, sebbene alcuni pazienti non rispondano al farmaco;

quest’ultimo può essere dato anche in terapie di associazione con il Timololo, determinando un’ulteriore riduzione della IOP del 15- 30%. Altri sono: il Travoprost, il Bimatropost e il Tafluprost che oltre ad incrementare il deflusso uveosclerale hanno anche la capacità di potenziare la filtrazione trabecolare.

Gli effetti collaterali oculari comprendono: l’iperemia congiuntivale, l’iperpigmentazione dell’iride, delle ciglia e della cute periorbitaria; inoltre, in occhi con fattori di rischio addizionali può svilupparsi un edema maculare cistoide e uveiti anteriori; gli effetti collaterali sistemici includono cefalea occasionale e interessamento delle vie aeree superiori anche se con un’incidenza molto bassa.

Miotici

I miotici sono farmaci parasimpaticomimetici che agiscono

stimolando i recettori muscarinici dello sfintere pupillare e del

corpo ciliare. Essi inducono una diminuzione della IOP grazie ad

un incremento del deflusso di umor acqueo legato

all’ampliamento degli spazi trabecolari in seguito alla contrazione del muscolo ciliare e in più inducono anche una miosi per contrazione muscolo sfintere iride. Risultano utili perciò nel trattamento sia del glaucoma ad angolo aperto, aumentando il deflusso trabecolare grazie alla contrazione del muscolo ciliare, sia nel glaucoma ad angolo chiuso, poiché la contrazione dello sfintere pupillare e la risultante miosi allontanano la periferia iridea dal trabecolato, aprendo così l’angolo.

Sono farmaci indicati nel caso di angolo chiuso con almeno una porzione di trabecolato filtrante indenne.

Li possiamo suddividere in: ad azione diretta (agonisti colinergici) e ad azione indiretta (anticolinesterasici). I primi sono analoghi dell’acetilcolina e agiscono a livello della giunzione neuromuscolare come la pilocarpina e aceclidina i secondi inibiscono l’enzima acetilcolinesterasi prolungando l’azione di acetilcolina normalmente secreta.

I farmaci ad azione indiretta sono considerati miotici forti poiché

hanno un’azione intensa e prolungata nel tempo.

Il miotico diretto più usato è la Pilocarpina, sia in monoterapia sia in combinazione con Timololo o Betaxololo.

Sono farmaci in genere mal tollerati per la rilevanza delle complicanze locali, infatti, la contrazione del muscolo ciliare rilasciando la trazione zonulare induce una miopizzazione che può arrivare anche a 8 diottrie ed una riduzione di profondità della camera anteriore che in casi predisposti può portare a glaucoma acuto. Lo spasmo ciliare può indurre anche una trazione sulla retina con possibilità di sviluppare un distacco.

Gli effetti collaterali includono: miosi, dolore sopraciliare, miopia ed esacerbazione dei sintomi della cataratta.

T ERAPIA P ARACHIRURGICA L ASER

Iridotomia Argon Laser

L’iridotomia laser periferica consiste nella formazione di un foro a

tutto spessore nel tessuto irideo al fine di annullare il gradiente

pressorio tra la camera anteriore e posteriore, eliminando la

componente del blocco pupillare che partecipa a determinare la

chiusura angolare. Quando raggiunge i 20 micron di ampiezza

l’apertura è idrodinamicamente efficace. È una tecnica che è andata a sostituire l’iridectomia mediante incisione chirurgica nella terapia iniziale del glaucoma da chiusura d‘angolo per blocco pupillare. Verso la metà degli anni 80 vi era anche la disponibilità del laser neodimio: YAG in grado di forare iridi di qualsiasi spessore con rischi minimi. L’argon laser rimane comunque un utile alternativa al laser neodimio:YAG nei casi particolari:

 Pazienti in terapia con anticoaugulanti o in cui si possa prevedere un eccessivo sanguinamento

 Quando vi è la necessità di formare una zona di coaugulazione tessutale per chiudere i vasi iridei

 Dove sia indicato un pre-trattamento coaugulativo dell’iride per stirarne il tessuto

 In caso di chiusura angolare con ipertono acuto ed edema

corneale, per praticare una iridoplastica circonferenziale

radiale in modo da favorire il superamento del blocco

pupilare.

Nei casi di blocco pupillare clinicamente rilevante e nei casi di angolo occludibile è indicata l’esecuzione di un’iridotomia laser periferica.

Controindicazioni:

1. Opacità o edema corneale 2. Forte torbidità umor acqueo

3. Scarsa profondità o assenza della camera anteriore 4. Irite in atto

Prima dell’intervento deve essere preparato il paziente mediante la somministrazione di pilocarpina e di acetazolamide orale un’ora prima e immediatamente dopo il trattamento per diminuire l’importanza e frequenza di aumento pressorio post operatorio.

Complicanze:

 Temporaneo annebbiamento della vista

 Bruciature epitelio e/o endotelio corneale utilizzando l’argon laser

 Sanguinamento intraoperatorio

 Aumento transitorio del tono

 Flogosi post operatoria

 Sinechie posteriori

 Chiusura tardive dell’iridotomia

 Opacità localizzate del cristallino

 Danni endoteliali

 Sincope per la manipolazione del bulbo

 Raramente: danno retinico, edema maculare cistoide, ipopion sterile, glaucoma maligno e ipoema.

Il paziente dopo l’intervento deve controllare la pressione dopo 1- 3 ore e dopo 24-48 o tenerla sotto controllo con i farmaci. Per evitare un’infiammazione deve usare corticosteroidi per 4-7 giorni.

Trabeculoplastica Laser (ALT)

È la trabeculoplastica mediante argon laser che viene eseguita

quando il paziente presenta uno scarso compenso tonometrico

nonostante la terapia massimale in atto.

È una tecnica che consiste nell’esecuzione di lesioni termiche non perforanti a intervalli regolari a livello di tutta o parte la circonferenza del trabecolato sclero-corneale in modo che il processo di flogosi e cicatrizzazione conseguente determini lo stiramento e la riorganizzazione del tessuto compreso tra due applicazioni contigue e migliori il deflusso trabecolare

La percentuale di buon esito dell’intervento a breve termine è dell’80%. È importante però avvisare il paziente che l’effetto può ridursi con il passare del tempo e che ogni anno il 10% dei pazienti arriva ad avere valori pressori uguali a quelli prima del trattamento. (40-41-42) Nel caso di necessità di ritrattamento la percentuale di successo è del 30% e i risultati sono migliori con la trabeculoplastica selettiva.

Indicazioni:

 Glaucoma primario ad angolo aperto

 Glaucoma esfoliativo

 Glaucoma pigmentario

 Glaucoma da steroidi

 Quando il tono non è adeguatamente controllato con i farmaci, quando sono controindicati o quando il paziente non è collaborante.

Controindicazioni: nel caso di soggetti giovani con un trabecolato poco pigmentato e visibile o con una marcata presenza di sinechie angolari.

Complicazioni:

 Diminuzione transitoria di acuità visiva

 Irite transitoria

 Precoce e transitorio aumento del tono

 Peggioramento deficit perimetrico per aumento tono

 Sinechie anteriori periferiche

 Aumento tardivo del tono per perdita dell’efficacia

 Temporaneo reflusso di emazie nel trabecolato

 Sincope per la manipolazione del bulbo

Dopo l‘intervento è importante controllare il tono nelle prime 1-6

ore e dare corticosteroidi per 4-7 giorni per il controllo di

complicanze infiammatorie.

La selective laser trabeculoplasty (SLT) utilizza un laser specifico Q-switched: YAG a duplicazione di frequenza, la lunghezza d‘onda di 532 nm risulta selettiva per le cellule pigmentate del trasecolato; questo permette di ridurre i danni ai tessuti circostanti che si possono creare con il trattamento tradizionale ALT per la dispersione di calore conseguente alla fotocoaugulazione.

Permette inoltre di fare trattamenti ripetuti nel tempo.

Studi clinici hanno dimostrato che le due tecniche sono sovrapponibili per quanto riguarda l’effetto ipotonizzante, ma la SLT ha una minor flogosi post operatoria e maggior successo nei pazienti già trattati.

Iridotomia Laser Periferica

Essa consiste nell’applicazione di energia laser per provocare la

contrazione dell’iride periferica attraverso un fenomeno di

coagulazione termica che induce un appiattimento della

convessità iridea che amplia l’approccio angolare e rende

maggiormente visibile il trabecolato sclerocorneale.

Indicazioni:

 Configurazione di iride a plateau

 Approccio angolare stretto, per meglio visualizzare il trabecolato in preparazione di una successiva trabeculoplastica

 Angolo chiuso nel nanoftalmo

Controindicazioni: edema o opacità corneale significativi, atalamia, angolo chiuso da sinechie.

Complicazioni:

 Lieve irite

 Ustioni endotelio corneale

 Aumento transitorio del tono post operatorio

 Sinechie posteriori

 Dilatazioni permanenti della pupilla

 Sincope per la manipolazione del bulbo

Dopo l’intervento si deve controllare il tono e usare farmaci

corticosteroidi.

La Ciclofotocoagulazione

È una tecnica che riduce la IOP attraverso la distruzione selettiva del corpo ciliare con l’utilizzo di energia laser.

È indicata quando la chirurgia filtrante ha una cattiva prognosi o è fallita o non è praticabile. Può essere usata anche come alternativa agli impianti drenanti.

L’intervento può essere eseguito mediante una tecnica transclerale dove l’energia viene trasmessa al corpo ciliare attraverso la sclera, trans pupillare quando s’indirizza il fascio a tutti i corpi ciliari visibili attraverso la pupilla o iridotomie o intraoculare .

Complicazioni:

 Flogosi persistente

 Ipoema

 Scompenso corneale

 Perita di acutezza visiva

 Ipotonia cronica

 Ftisi bulbare