Liquidi, Infusioni ed Elettroliti: alcune riflessioni Dr. Giorgio Lapucci, Ravenna. Liquidi ed Infusioni

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“Liquidi, Infusioni ed Elettroliti: alcune riflessioni”

Dr. Giorgio Lapucci, Ravenna

Liquidi ed Infusioni

Fluid Challenge Test

(Test Rapido di Riempimento Vascolare, Test di espansione volemica) Prima di iniziare si deve controllare:

• assenza di dispnea o ortopnea

• assenza di un terzo tono cardiaco

• frequenza respiratoria

1 Infondere 500 ml di cristalloidi in 10 minuti

2 Controllare che non compaiano segni di sovraccarico La domande fondamentali di quando si inizia una infusione

• perché volete infondere ?

• dove va a finire quello che state infondendo ?

• per quanto tempo ci rimane ?

• come reagisce quello che già c’è ? Scelta del liquido da infondere

• rimpiazzare un volume

• veicolare un farmaco

• mantenere una via venosa aperta

• alimentazione

• esecuzione di esami

• ottenere alcuni dati

• altro

Roba insipida (cristalloide glucosata)

Glucosata

Glucosio monoidrato 55.0 gm Osmolarità teorica 278 mOsm/l

pH 3.5 - 6.5

Bilancio dopo la infusione di 1 litro di soluzione:

Intracellulare = 666

Interstiziale = 243

Intravasale = 81

Roba piccola (cristalloidi)

Fisiologica

Sodio Cloruro 9.0 gm

Sodio 154 mEq

Cloro 154 mEq

Osmolarità teorica 308 mOsm/l

pH 4.5 - 7.0

Ringer Acetato

Potassio Cloruro 0.3 gm

Calcio Cloruro 0.22 gm

Sodio Acetato 4.0 gm

Sodio 132 mEq

Cloro 154 mEq

Potassio 4 mEq

Calcio 3 mEq

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Acetato come HCO3- 29 mEq Osmolarità teorica 277 mOsm/l

pH 6.0 - 7.0

Intracellulare = 0

Interstiziale = 750

Intravasale = 250

• scarso potere di espansione (fino a 10:1)

• edema interstiziale

• diluizione (potere osmotico: eritrociti e endotelio)

• sappiamo dove va e quanto ci resta

• mobilizza l’albumina interstiziale

• non si modifica Roba grossa (colloidi)

Emagel

Poligelina 35 gm

Sodio cloruro Potassio cloruro Calcio cloruro

Sodio 145 mEq

Cloro 145 mEq

Potassio 5.1 mEq

Calcio 6.25 mEq

Amido Idrossietilico (HES) - Voluven

Poliamido 60 gm

Sodio cloruro 9 gm

Sodio 154 mEq

Cloro 154 mEq

Potassio 5.1 mEq

Calcio 6.25 mEq

pH 4.0 - 5.5

Intracellulare = 0 Interstiziale = 0 - 400 Intravasale = 1000 - 600 Roba salata (ipertonica)

Ipertonica 7.5 %

Sodio 1283 mEq

Cloro 1283 mEq

pH 5.7

Intracellulare = disidratazione Interstiziale = disidratazione

Intravasale = 7000

• rapporto espansione 1 : 7

• 4 ml/kg (variabile)

• eritrociti ed endotelio, le prime cellule

• microcircolo e circolo cerebrale

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Elettroliti

Ormoni e riassorbimento renale di NaCl

• Angiotensina II e Aldosterone: intervengono quando c’è poco volume e tirano dentro sodio

• Fattore Natriuretico Atriale: interviene quando c’è troppo volume e butta via sodio Osmolarità

La regolazione della osmolarità plasmatica si esercita sull’acqua corporea e non direttamente sul sodio

Osmorecettori primo meccanismo di difesa: ormone antidiuretico, rene secondo meccanismo di difesa: sete

Sodio

Sodiemia

• Ci parla solo del volume dell’ICF

• iponatremia = cellule gonfie

• ipernatremia = cellule raggrinzite

• Da sola non ci permette di capire se il volume dell’ECF è normale, aumentato o basso Iponatremia – Ipernatremia

sempre cercare di scoprire

• dove sono andati a finire acqua e sale…

• quali sistemi di compenso sono stati messi in atto?

• iterferire il meno possibile!

Iponatremia

Falsa iponatremia

1. Iperglicemia (correzione di 1.7 mEq/L x 100 mg/dL) 2. Ipertrigliceridemia

Iponatremia con deficit di Sodio (ipovolemia) 1. Perdita di liquidi iso- o ipo-tonici

• via renale (diuretici, insuff. surrenalica, ipotiroidismo)

• via extrarenale (gastroenterica, cutanea) Iponatremia con eccesso di Sodio (ipervolemia)

Condizioni edemigene

Aumento pressione venosa insufficienza cardiaca

Aumento pressione vascol. sinusoidale cirrosi epatica

Aumento volume plasmatico e pressione idrostatica sindrome nefrosica, glomerulonefrite

Iponatremia con contenuto di Sodio normale 1. Inappropriata secrezione ADH

• cause neurologiche e di stress

• farmaci

• neoplasie

• malattie polmonari

SIADH sindrome da inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico

• postoperatorio, farmaci, neoplasie, patologia endocranica o endotoracica:

• molto ADH

• riassorbimento acqua libera aumentato

• iponatremia ipotonica

• urine concentrate con Na(u) > 30 mEq/L

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Iponatremia che fare

• Anamnesi (anche sulla sete):

• Farsi un’idea della volemia e dello stato di idratazione

• Parametri, ABCDE

• Diuresi punto zero: registrare il dato iniziale poi diuresi oraria per 12 ore

• Sodio urinario (valore spot)

• glicemia, azotemia, Ega venosa e emocromo

• calcolare la osmolarità plasmatica

ATTENZIONE !!! Ricorda sempre che iponatremia vuol dire cellule piene e gonfie. La correzione deve essere graduale

Approccio al paziente con iponatremia Segni e sintomi

S. da bassa perfusione con ridotto VCE

• sete, astenia, freddo

• secchezza mucose e cute

• tachicardia

• ipotensione posturale S. ipo-osmolare

• anoressia, nausea, vomito

• confusione mentale

• convulsioni, sopore, coma

Elettroliti urinari: Na urinario su campione “spot” senza diuretici sodiuria < 10 mEq/L

• deplezione di sodio da lungo tempo e/o

• perdita non di origine renale sodiuria > 20 mEq/L

• probabilmente recente da patologia renale, oppure, se rene integro

• insuff. surrenalica, ipotiroidismo, SIADH, alcalosi metabolica trattamento

Dipende da:

• gravità dei sintomi

• velocità con cui si è instaurata

• valore della sodiemia

• possibilità di utilizzare infusioni

• malattia sottostante

trattamento in urgenza di iponatremia grave (<125 mEq/lt)

• obiettivo primario raggiungere quota 125

• ricordati di quello che stai facendo alle cellule

• calcola quanto sodio ci serve: (125 - Na misurato) x (60% peso corporeo in Kg) = mEq necessari

• correggi a 2 mEq/lt per ora

• correggere anche la volemia se necessario (fisiologica)

• fino a 125, controllo Na ogni 4 ore circa

• oltre 125, controllo Na ogni 12 - 24 ore

• oltre 125 la correzione deve essere ancora più dolce (circa 12 mEq/lt nelle 24 ore)

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Ipernatremia

1. sempre iperosmolarità effettiva 2. è un segno di deidratazione cellulare

3. può essere associata ad un contenuto totale di sodio normale, aumentato o diminuito 4. le difese sono la secrezione di ADH e la sete (essenziale)

perdita di sola acqua (quantità di sodio normale, ECF diminuito)

• diabete insipido centrale o nefrogeno

• difetto nell’apporto idrico

• perdita per via cutanea o polmonare

Se perde acqua dal rene la sodiemia urinaria è alta ( > 20 mEq) Se non la perde dal rene la sodiemia urinaria è bassa ( < 20 mEq) perdita di liquidi ipotonici (deficit di sodio, ECF diminuito)

• perdite renali (ad es. diabete mellito scompensato)

• perdite extrarenali gastroenteriche (diarrea di tipo osmotico ad es. da lattulosio o malassorbimento) introduzione di sodio (eccesso di sodio, ECF aumentato)

• quasi sempre di natura iatrogena, accidentale o intenzionale

• disidratazione cellulare e espansione del volume extracellulare 1. iperaldosteronismo

2. s. di Cusching

3. somministrazione di bicarbonato 4. somministrazione di NaCl Ipernatremia che fare

• Anamnesi (anche sulla sete):

• Farsi un’idea della volemia e dello stato di idratazione

• Parametri, ABCDE

• Diuresi punto zero: registrare il dato iniziale poi diuresi oraria per 12 ore

• Sodio urinario (valore spot)

• glicemia, azotemia, Ega venosa e emocromo

• calcolare la osmolarità plasmatica

ATTENZIONE !!! Ricorda sempre che ipernatremia vuol dire cellule vuote. La correzione deve essere graduale.

segni e sintomi

• aspecifici e legati a disfunzione del SNC (fino all’emorragia cerebrale)

• dipendono dalla velocità con cui si instaura il disturbo

• sonnolenza, sopore fino al coma

• ma anche irritabilità e tremori

• febbre, vomito, tachipnea trattamento

abbiamo a disposizione:

• Diuretici per far perdere il sodio al rene

• Emitonica e glucosata per reidratare le cellule

• Fisiologica per ripristinare un volume

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Calcolo Posm (semplicemente 2 x Na+ se non iperglicemia o iperazotemia) Posm = 2Na + glicemia / 18 + azotemia / 2.8

Calcolo del deficit d’acqua

deficit acqua = 0.6 x kg x [( Na+/140 ) - 1 ] oppure se altri soluti deficit acqua = 0.6 x kg x [( Osm / 285 ) - 1 ]

Infondere il 50 % di questo risultato in 6 - 12 ore poi ricontrollare Utilizzare Glucosata, Emitonica o Acqua Distillata (vena centrale)

Potassio

il 98% del potassio è contenuto dentro le cellule

dal rapporto fra concentrazione intra ed extracellulare dipende il Potenziale di membrana a riposo (Em) Pmr = 61 log Ki / Ke = 61 log 150 / 4 = -96 mV

Quello che importa è il rapporto fra dentro e fuori e non il numero secco!

• ricordatelo quando ti metti in testa di correggere una ipokaliemia.

• resisti alla tentazione di combinar casini!

Ipopotassiemia

1 perdite gastroenteriche

• dallo stomaco con alcalosi metabolica e alta concentrazione urinaria di K

• distali con acidosi metabolica e bassa concentrazione urinaria di K 2 perdite renali

• diuretici

• altre cause: iperaldosteronismo, acidosi tubulare, iper mineralcorticoidismo, ecc.

3 maldistribuzione

• alcalosi extracellulare

• aumentata attività insulinica

• aumentata attività adrenergica segni e sintomi

1 astenia, a volte areflessia, ipotensione posturale 2 iperpolarizzazione delle cellule cardiache

• ectopia ventricolare

• fenomeni di rientro

• anormalità della conduzione

• aumentata sensibilità alla digitale 3 alterazioni ECG

• onda T appiattita

• presenza di onda U

• depressione del segmento ST trattamento

• terapia orale profilattica in tutti i pazienti edematosi che iniziano terapia con diuretici

• terapia endovenosa per ipokaliemie severe ed inabilità alla terapia orale:

• se valori superiori a 2.4 mEq/l e senza segni ECG: 10 / 20 mEq/ora

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Iperpotassiemia Cause

1 Perdita dalle cellule

• emolisi, interventi chirurgici, crush s., sforzo muscolare. prelievo non corretto 2 Inadeguata escrezione renale

• diuretici risparmiatori di potassio

• Ace inibitori

• insufficienza renale acuta e cronica

• ipoaldosteronismo 3 Maldistribuzione

• acidosi

• deficienza di insulina

• sovradosaggio digitalico 4 Iatrogena

alterazioni ECG

1. 5-7 = onde T aumentano di altezza intervallo P-R si allunga

alla fine l’onda P può scomparire

2. 8-9 = generazione e conduzione impulso depresse slargamento del complesso QRS

fino all’asistolia

3. 10 = fibrillazione ventricolare asistolia

Trattamento

Calcio gluconato (antagonismo di membrana)

• 10 - 30 mL di soluzione al 10% in 15-20 min. (stabilizza miocardio e tessuto di conduzione)

• inizio effetto 1-3 minuti

• durata effetto 30-60 minuti

NB! può precipitare una tossicità digitalica in pazienti sottoposti a normale terapia Sodio bicarbonato (antagonismo di membrana + redistribuzione)

• 40-100 mEq in 30 min.

• durata effetto 2 ore circa

NB! spinge il potassio all’interno delle cellule… e il bello è che funziona anche a pH normale Insulina + Glucosio (redistribuzione rapporto)

• 50 gr. glucosio + 20 U insulina ev in 1 ora

• inizio effetto 30 minuti

• durata effetto 4-6 ore circa

NB! spinge il potassio all’interno delle cellule; occhio alla glicemia Diuretici (aumenta la escrezione)

• 40 mg ev

• durata effetto 2-4 ore Resine a scambio cationico (Kayexalate)

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• 20-50 g per os; 50 g x via rettale

• (scambia a livello intestinale potassio con altro catione)

• inizio effetto 1-2 ore

• durata effetto 4-6 ore NB! aumenta la escrezione

Beta-2 stimolanti per aerosol

• aerosol in continuo

• (spinge il potassio dentro le cellule; utile soprattutto

• nella insufficienza renale) NB! misura transitoria

Dialisi

• in caso di iperpotassiemia grave e refrattaria ad ogni trattamento

Per concludere: non interferite con i sistemi di compenso dell’organismo perché poi si combinano solo casini!

NB! Materiale interno ad esclusivo fine didattico che viene distribuito come traccia alla lezione ai partecipanti al corso.