Allegato A_1 al Disciplinare di gara
Sistema Dinamico di Acquisizione
Farmaci ed Emoderivati per le Aziende Sanitarie della Regione Dichiarazione sostitutiva ai sensi del DPR 445/2000
(Artt. 46 e 47 del T.U. approvato con D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a
nato a Prov. (…….) il
residente a via
codice fiscale Partita IVA
in qualità di della Impresa
con sede legale in Prov. (…….) CAP
via n.
Telefono n. Fax n.
P RESENTA
formale istanza di ammissione alla gara di cui all’oggetto.
A tale scopo, nonché ai fini contrattuali e, consapevole delle conseguenze amministrative, civili e penali delle dichiarazioni mendaci, ai sensi del D.P.R. 445/2000 per quanto attiene le dichiarazioni sostitutive di certificazioni e di atti di notorietà, per sé e per l’impresa rappresentata
D ICHIARA E A TTESTA SOTTO LA PROPRIA R ESPONSABILITÀ
a) che il domicilio eletto per le comunicazioni ed il numero di fax cui inviare le comunicazioni inerenti la gara in oggetto (entrambi obbligatori, intendendosi per il secondo esercitare la facoltà di cui all’art. 79 comma 5 quinquies del D.lgs 163/2006, a pena di esclusione dalla gara), e recapiti telefonico ed e-mail (specificando se trattasi di posta certificata, e, in questo caso, se si accetta che le comunicazioni siano inviate, in alternativa alla trasmissione a mezzo fax, via e-mail) sono i seguenti
nel Comune di Prov. (…….)
via n.
Cap. Partita IVA
o al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) fax
b) che la Ditta è iscritta al Registro delle Imprese
di Al n. dal
(per i concorrenti con sede in uno Stato straniero indicare i dati di iscrizione in uno dei Registri Ufficiali professionali o commerciali dello Stato di appartenenza)
Denominazione e forma giuridica
Costituita con atto del Data di inizio attività
Capitale sociale in euro Attività d’impresa
c) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
d) che i titolari o i direttori tecnici per le imprese individuali, i soci o il/i Direttore/i Tecnico/i per le Snc, i soci accomandatari o il/i Direttore/i Tecnico/i per le Sas, gli amministratori muniti di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio sono i seguenti:
Nome e Cognome Qualifica Data e luogo
di nascita Residenza Procura della Repubblica competente per carichi
pendenti
e che, nei confronti del concorrente e delle persone sopra indicate,
¨ non esiste alcun procedimento pendente per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
e) che, nei confronti del concorrente che delle persone sopra indicate,
¨ non esiste, sentenza di condanna passata in giudicato, o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure di sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero di sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18, comprese le condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione;
oppure
¨ esiste sentenza di condanna passata in giudicato, o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure di sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero di sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18, comprese le condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione, e più precisamente:
Nome e Cognome Tipo di Condanna (indicare se con beneficio della non
menzione
Reato commesso Art. del
C.P.P. Pena applicata Anno
f) che
¨ non ci sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;
oppure
¨ i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono i seguenti:
Nome Cognome Carica Sociale Data e luogo di nascita
g) che nei confronti dei soggetti cessati dalla carica di cui al precedente punto e):
¨
di non essere a conoscenza di sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale né è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1, Dir. CE 2004/18 (art. 38 lettera c, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.), comprese le sentenze per le quali abbiano beneficiato della non menzione;oppure
¨ di essere a conoscenza che è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1, Dir. CE 2004/18 (art. 38 lettera c, del D.Lgs. n.
163/2006 e s.m.i.), comprese le sentenze per le quali abbiano beneficiato della non menzione, e più precisamente:
Nome e Cognome Tipo di Condanna (indicare se con beneficio della non
menzione
Reato commesso Art. del
C.P.P. Pena applicata Anno
In questo caso l’impresa ha adottato le seguenti azioni di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata
h) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
i) di non aver commesso violazioni gravi debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
j) di, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante o di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
k) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione dello Stato (indicare lo Stato in cui l’impresa è stabilita)
________________________________________________________________________________________;
l) che nei cui confronti, ai sensi del comma 1-ter, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti.
m) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione dello Stato in cui l’impresa è stabilita;
n) che
¨ è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68);
oppure
¨ non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68), avendo alle dipendenze un numero di lavoratori – costituenti base di computo ai sensi dell’art. 5 comma 2, così come modificato dalla L. 247/2007 - inferiore a quindici;
oppure
¨ non è attualmente obbligata a presentare il prospetto informativo di cui all’art. 9 della L.68/99, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori – costituenti base di computo ai sensi dell’art. 5 comma 2, così come modificato dalla L. 247/2007 - compreso tra 15 e 35 e non avendo proceduto – successivamente al 18.01.2000 – ad assunzioni che abbiano incrementato l’organico.
o) nei cui confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
p. nei cui confronti, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;
p) che, anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità di cui all’articolo 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell’Osservatorio;
q) di
¨ non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del c.c. con nessun partecipante alla gara in oggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente.
oppure
¨
non essere a conoscenza della partecipazione alla gara in oggetto di soggetti che si trovano in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del c.c., e di aver formulato l'offerta autonomamente.Oppure
¨
essere a conoscenza ed essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del c.c.. con la/e Ditta/e ____________________________________ per la partecipazione alla gara in oggetto e di aver formulato l'offerta autonomamente. le proprie posizioni INPS e INAIL sono le seguenti:
INPS Sede N. matricola
INAIL Sede N. matricola
l’ufficio dell’Agenzia delle Entrate competente presso il quale sarà possibile effettuare le verifiche sulla regolarità in merito alla situazione di cui alla lett. g) dell’art. 38 del D. Lgs. 163/2006 è il seguente:
la Ditta è in regola con i versamenti ai predetti enti.
la Prefettura competente è quella di _________________________________________
(indicare indirizzo – tel – fax- e-mail)
il Tribunale – Sezione Fallimentare - è quello di ________________________________
(indicare indirizzo – tel – fax- e-mail)
la Provincia- Ufficio del Lavoro - è quello di ____________________________________
(indicare indirizzo – tel – fax- e-mail)
r) che si osservano, all’interno della propria azienda, gli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa.
s) [in caso di consorzi tra società cooperative di produzione e lavoro, consorzi tra imprese artigiane -di cui all’articolo 34, comma 1, lettera b ) ed articolo 37, comma 7, del D.lgs 163/2006 ed s.m.i.- ed in caso di consorzi stabili -di cui all’art 34, comma 1, lettera c) ed all’art. 36 comma 5 del D.Lgs 163/06 s.m.i.]
che le/la Ditte/Ditta consorziata/e per le/la quali/quale il consorzio concorre e che eseguiranno/eseguirà il contratto non partecipa/partecipano alla procedura di gara in altra forma e che:
¨ il Consorzio eseguirà il contratto in proprio
oppure
¨ la/e Ditta/e consorziata/e che eseguirà/anno il contratto è/sono la/e seguente/i
t) di non incorrere nel divieto previsto dall’art. 13 comma 1 del Decreto legge 4 luglio 2006 n. 223 convertito in legge 4 agosto 2006 n. 248
u) che non esistono parti dell’Offerta tecnica coperte da segreto tecnico/commerciale per le quali è precluso l’accesso, ai sensi dell’art. 13 c. 5 lett. a) del D. Lgs 163/2006 e s.m.i.
oppure
che le parti dell’Offerta tecnica coperte da segreto tecnico/commerciale, per le quali è precluso l’accesso, ai sensi dell’art. 13 c. 5 lett. a) del D. Lgs 163/2006 e s.m.i. sono le seguenti:
______________________________________________________________________________
per le seguenti motivazioni: _____________________________________________________
v) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art 13 del d. lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data____________________
Timbro della Ditta/Impresa e Firma del Legale Rappresentante
N.B. : Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore, pena l’esclusione dalla gara.
Ai sensi del D.Lgs. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali, con la firma in calce alla presente domanda di partecipazione a gara, esprimo il mio consenso e autorizzo l’Azienda Sanitaria di Sassari al trattamento dei miei dati personali, esclusivamente per le finalità inerenti la gestione della procedura.
