1 Gestione Risorse Umane
N. h di formazione / n. collaboratori (Buttari+Fondazione)
Assicurare la formazione e l'aggiornamento del personale Pianificare ed erogare la formazione
programmata
17,27 RPER
Serenella 12 mesi
DG RSGQ RPER A.C.n°
1.1(i1) Ore di addestramento nell’anno erogate/Ore preventivate
(Buttari+Fondazione)
Misura la capacità di pianificare ed erogare le ore di formazione
programmate
80% delle ore
programmate 121 % RPER
Serenella 12
mesi A.C. n.
2
(Numero corsi di formazione attivati nell'anno / Numero corsi di formazione programmati
nell'anno) x100 (Buttari+Fondazione)
Pianificare ed erogare la formazione
programmata 100% 100 % RPER
Serenella 12 mesi
DG RSGQ RPER A.C.n°
3 (N° piani di addestramento realizzati/N°
Operatori neo assunti) x 100 (Buttari+Fondazione)
Assicurare la formazione e l'addestramento del personale neo
assunto
100% 100 % RPER
Serenella 12 mesi
DG RSGQ RPER A.C.n°
4
N° nuovi operatori sanitari coinvolti nell'attività della struttura / numero totale
nuovi operatori sanitari nell'anno di riferimento
(Buttari+Fondazione)
Assicurare il coinvolgimento dei nuovi operatori nell'erogazione del
servizio 100% 100 % RPER
Serenella 12 mesi
DG RSGQ RPER A.C.n°
5 Soddisfazione Operatori (punteggio conseguito / punteggio massimo) x 100
(Buttari+Fondazione)
Monitorare la soddisfazione del
personale 65 (+/-5) 70,05/ 100 RPER
Serenella 12 mesi
DG RSGQ RPER A.C.n°
6
N° incidenti avvenuti ad operatori della struttura nell'ambito della movimentazione
dell'utente (Buttari+Fondazione)
Garantire la sicurezza del personale Tendere a zero 0 RPER
Serenella 12 mesi
DG RSGQ RPER A.C.n°
6.1 (i2)
Ore infortuni / Ore lavorate
(Buttari+Fondazione) (Misura l’assenteismo causato dagli
infortuni) Tendere a zero 0,37 % RPER
Serenella Ogni 4 mesi
0,50 0,25
DG RSGQ A.P.n° A.P.n° A.C.n°
6.2 (i13)
Performance individuali / Massimo punteggio acquisibile
(Buttari)
(Misura le capacità professionali ed
inter relazionali del dipendente) 56 (+/-5) / 70 59,20/70 P.ti DG
Ogni 12 mesi
58,86 DG
MS RSGQ A.C.n°
Fenomeno che si misura za Apr. Ago. Dic. Resp.le
6.3 (i17) Gestione Risorse Umane
Numero medio giornate di ferie
(Buttari) Dato statistico
Rispettare vincoli normativi (pari o > 36 giorni)
37,11 DG
Ogni 12 mesi
DG RPER RSGQ A.C.n°
6.4 (i18)
Numero medio giornate di recupero ore
(Buttari)
Tendere alla riduzione Tendere alla
riduzione 7,60 DG
Ogni 12 mesi
DG RPER RSGQ A.C.n°
6.5 (i19)
Numero medio giornate di malattie (compresi i ricoveri ospedalieri) (Buttari)
Tendere alla riduzione Tendere alla
riduzione 9,54 DG
Ogni 12 mesi
DG RPER RSGQ A.C.n°
6.6 (i20)
Numero medio di giornate di maternità
(Buttari)
Dato statistico 1,32 DG
Ogni 12 mesi
DG RPER RSGQ A.C.n°
6.7 (i21)
Numero medio di giornate assenza per Infortuni
(Buttari+Fondazione)
Tendere alla riduzione Tendere alla
riduzione 0,99 DG
Ogni 12 mesi
DG RPER RSGQ A.C.n°
6.8 (i22)
Numero medio di giornate assenza per Legge 104
(Buttari)
Dato statistico 5,77 DG
Ogni 12 mesi
DG RPER RSGQ A.C.n°
(i23)
Numero medio giornate di assenza
per diritto alla studio Dato statistico 0,02 DG
Ogni 12
DG RPER A.C.n°
6.10 (i24) Gestione Risorse Umane
Numero medio di giornate assenza per permessi ex art. 32 ccnl 21/5/2018 (Permessi orari retribuiti per
particolari motivi personali o familiari) (Buttari)
Tendere alla riduzione Tendere alla riduzione 3,25 DG
Ogni 12
mesi A.C.n° DG
6.11 (i25)
Numero medio di giornate assenza per malattia figli
(Buttari)
Dato statistico 0 DG
Ogni 12 mesi
A.C.n° DG
6.12 (i26)
Numero medio di assenza totale
(somma indicatori da i17 a i25) Dato statistico 66,84 DG
Ogni 12 mesi
A.C.n° DG
6.13 (i29) Procedimenti e sanzioni disciplinari (Misura la presenza di inadempimenti
contrattuali) (Buttari+Fondazione)
Tendere alla riduzione
Tendere alla riduzione 1 DG
Ogni 12 mesi
A.C.n° DG
6.14 (i30) Segnalazioni da parte del Medico competente di situazioni rilevanti ai
fini dello stress da lavoro correlato (Buttari+Fondazione)
Tendere alla riduzione Tendere alla riduzione 0 DG
Ogni 12 mesi
A.C.n° DG
6.15 (i31) Lamentele formalizzate da parte dei lavoratori
(misura il grado di conflittualità interne)
(Buttari+Fondazione)
Tendere alla riduzione Tendere alla riduzione 0 DG
Ogni 12 mesi
A.C.n° DG
7 (i 28) Soddisfazione Cliente (Ospiti/ Familiari)
(Gradimento del servizio) punteggio conseguito / punteggio
massimo X 100 Soddisfare i bisogni e le aspettative
degli ospiti e dei familiari 8,5 (+/-0,50) 8,71 DIR
giordano Ogni
12 mesi
8,79 A.C.n° DG
8 N° reclami / n. ospiti X 100 Soddisfare i bisogni e le aspettative
degli ospiti e dei familiari 0 Resp.
resid
Ogni 12
mesi A.C.n° RSGQ
9 % di rispetto dei tempi di risposta
massimi previsti in seguito a reclami Soddisfare i bisogni e le aspettative
degli ospiti e dei familiari 100 100 DIR
Ogni 12
mesi A.C.n° DG
10
N° attività relazionali e di animazione intraprese/Numero attività relazionali
e di animazione programmate
Assicurare la risposta ai bisogni di relazione e comunicazione del
paziente
95% (+/-5) 99 %
Coordinat rici animazio
ne
Ogni 12
mesi A.C.n° DG
10.1 (i34) Erogazione del Servizio Socio Assistenziale
Numero domande di ospitalità giacenti
Dato statistico (misura l’indice della qualità percepita da potenziali clienti)
336 n Ospitalità Ogni
12
mesi A.C.n°
10.2 (i16)
Età media Ospiti
(esclusi psichiatrici) Dato statistico 85,92 % Ospitalità
Ogni 12 mesi
DG MS RSGQ A.C.n°
10.3 (i14)
Durata di permanenza Ospiti in Casa di Riposo e Residenza protetti (posti
letto non convenzionati, esclusi psichiatrici)
(calcolo della permanenza degli ultimi 100 ospiti deceduti)
Dato statistico 2.281 % Ospitalità
Ogni 12 mesi
DG MS RSGQ A.C.n°
10.4 (14a)
Durata di permanenza Ospiti in Residenza Protetta, RSA (posti letto
convenzionati, esclusi psichiatrici) (calcolo della permanenza degli
ultimi 100 deceduti)
Dato statistico 2.194 % Ospitalità
Ogni 12 mesi
DG MS RSGQ A.C.n°
10.5 (15) Tasso di mortalità in Struttura
(n. decessi/totale Ospiti) Dato statistico 20,53 % Ospitalità Ogni
12 mesi
DG MS RSGQ A.C.n°
10.6
Tempi di attesa per il ricovero Dato statistico 278 gg Ospitalità
Ogni 12 mesi
DG MS RSGQ
11 Gestione Sanitaria ed Assistenziale
% PAI compilati rispetto al n° ospiti Garantire la personalizzazione
delle cure 100% 100 % MS / RSA Ogni 4
mesi
100 100 100 A.P.n° A.P.n° A.C.n° MS
12
% PAI che riportano bisogni ed obiettivi correlati ad aspetti religiosi/culturali /sociali (N° PAI con obiettivi religiosi…./N° totale PAI*100)
Garantire il rispetto della dignità della persona e delle sue credenze sociali, culturali e
religiose
85% (+/-5) 90 % MS / RSA Ogni 4 mesi
95 96 97
A.P.n° A.P.n° A.C.n° MS
13
Percentuale PAI attivi, elaborati/rivalutati dal soggetto
gestore con il coinvolgimento dell’utente o del familiare (N° PAI attivi firmati dall'utente-familiare/N°
PAI attivi*100)
Perseguire la libertà di scelta e la tutela dei diritti dell'ospite e
dei suoi familiari
93% (+/-5) 95 % MS / RSA Ogni 4 mesi
95 97 98
A.P.n° A.P.n° A.C.n° MS
14 (i11) n. di PAI con ottenimento del risultato
atteso / totale dei PAI redatti Verifica dell’efficacia del piano 80%(+/-5%) 78,4 % MS / RSA Ogni 4 mesi
81,7 82,1 87,6 A.P.n° A.P.n° A.C.n° MS
15 % Valutazioni funzionali eseguite
rispetto al n° ospiti (VMD) Monitorare l'evoluzione delle
capacità funzionali dell'ospite 100% (+/-5%) 100 % Medici Ogni 12 mesi
100 A.C.n° MS
16 N° ricoveri ospedalieri nell’anno precedente rispetto al n° ospiti
Garantire la stabilità delle condizioni cliniche degli ospiti e
ridurre la spesa sanitaria
25% (+/-5) 25,78 MS / RSA Ogni 6 mesi
33 35
A.P.n° A.C.n° MS
16.1(i35) Efficacia Progetti riabilitazione cognitivi ed educativi/sul totale dei
progetti
(misura l’efficacia dei progetti
realizzati) 85% (+/-5%) 90 % ED
Nicoletta Ogni
12 mesi
DG MS RSGQ A.C.n°
16.2 (i12)
Ricoveri ospedalieri non appropriati/totale dei ricoveri
effettuati
(misura l’appropriatezza dell’intervento sanitario nella
gestione dell’emergenza)
tendere allo zero 0 % MS
/RSA
Ogni 6 mesi
0 0 DG
MS RSGQ A.P.n° A.C.n°
17 Gestione Sanitaria ed Assistenziale
(N° di NC/ N° ospiti totali (n.191pl) /
x 100 Gestire i processi non conformi Tendere alla riduzione 2,10 % Direttore Ogni 12
mesi A.C.n° RSGQ
18
% pazienti che hanno avuto un aumento di aiuto per lo svolgimento
delle attività quotidiane/aa
Recuperare le capacità residue e
l'autonomia degli ospiti 35%(+/-5) 37,21 % Fisiotera
pista
Ogni 12 mesi
Resp.
Resid.
A.C.n° MS
19 % di pazienti che hanno effettuato
vaccinazione antinfluenzale/N° ospiti Prevenire il rischio di malattie
infettive 90%(+/-5) 92,10 %
Resp Area Logistica
Sergio
Ogni 12 mesi
92,11 A.C.n° MS
20 % di pazienti vaccinati contro lo
pneumococco/N° ospiti Prevenire il rischio di malattie
infettive 39%(+/-5) 44 % MS Ogni
12
mesi A.C.n° MS
21 % di pazienti che soffrono di
depressione /N° degli ospiti Controllo dell'umore Tendere alla riduzione 15,7 % MS Ogni 12 mesi
16,9 A.C.n° MS
22 % di pazienti che riferiscono dolore
moderato o severo/N° degli ospiti Controllo del dolore 24%(+/-5) 24,7 % MS Ogni
12 mesi
50 A.C.n° MS
23
Percentuale di ospiti che assumono terapie con
sedativi/ansiolitici/ipnoinduttori (con esclusione delle terapie per la notte)
Controllo dell'appropriatezza di
somministrazione farmacologica Tendere alla riduzione 42,1 % MS Ogni 12 mesi
24,24 A.C.n° MS
24
N° medio di bagni di pulizia su base mensile, per ospiti che non presentano controindicazioni sanitarie
all’effettuazione del bagno
Cura e Controllo dell’igiene personale Almeno 4 al mese 4 (RdR) Ogni 4 mesi
4 4
A.P.n° A.P.n° A.C.n° MS
25 (i8) Gestione Sanitaria ed Assistenziale
N°ospiti portatori di Catetere
Vescicale / totale degli ospiti Controllo della continenza e ricorso a
mezzi sostitutivi Tra il 6 e il 10% 6,84 % Infermieri Ogni
4 mesi
5,79 6,32
MS RSGQ A.P.n° A.P.n° A.C.n°
26
% di pazienti presi in carico dal medico entro 48 h dall'ingresso /
totale dei pazienti all'ingresso
Efficienza della presa in carico
dell'ospite 100% 100 % MS Ogni
4 mesi
100 100 100 A.P.n° A.P.n° A.C.n° MS
27 (i27)
% copertura posti letto Monitoraggio della qualità della
struttura 98% (+/- 1) 99,60 % Ospitalità Ogni
12
mesi A.C.n° DG
28 (i10)
(N° incontinenti/totale ospiti) x 100 Controllo della continenza e ricorso a
mezzi sostitutivi 60%(+/-5) 57,37 % Infermieri
Ogni 4 mesi
60 55,79
MS RSGQ A.P.n° A.P.n° A.C.n°
29
% di ospiti monitorati per il peso almeno una volta al mese sul totale
dei ospiti
Riduzione del rischio di malnutrizione
e sarcopenia 95%(+/-5) 100 % Resp.
Resid.
Ogni 4 mesi
99 (189 su 190)
98(189
su190) MS
RSGQ A.P.n° A.P.n° A.C.n°
30 Riduzione eventi negativi % piaghe da decubito formatesi nel
corso della degenza Riduzione del rischio di LDD Tendere a zero 5,26 % Infermieri Ogni 4 mesi
3,16 6,32
MS RSGQ A.P.n° A.P.n° A.C.n°
31 (N° cadute/anno [e conseguenze
correlate]/n° ospiti) x 100 Riduzione del rischio di cadute Tendere alla riduzione 18,42 % Infermieri Ogni
4 mesi
23,60 25,79
MS RSGQ A.P.n° A.P.n° A.C.n°
32
% ospiti che sono stati sottoposti a
contenzione fisica/aa Riduzione del rischio di contenzione
fisica e/o farmacologica Tendere alla riduzione 13,15 % Infermieri Ogni 12 mesi
MS RSGQ A.P.n°
32.1 (i6) Riduzione eventi negativi
Contenzione/ Sul totale degli Ospiti (escluse sponde da letto e le contenzioni
posturali)
gestire in modo appropriato i disturbi comportamentali o il rischio di caduta)
Tendere alla riduzione 12,63 % Infermier e
Ogni 4 mesi
13,16 12,11 MS
RSGQ A.P.n° A.P.n° A.C.n°
32.2 (i32) Percentuale copertura posti del centro diurno
Alzheimer (25 posti in media) ottimizzare le entrate Tendere al 100% 99,16 % RCDA Ogni 6 mesi
96,92
(24,23su 25)
A.P.n° A.C.n°
32.3 (i7a) Ospiti con piaghe da decubito / Sul totale degli Ospiti
Ridurre la presenza di
piaghe da decubito Tendere a zero 6,32 % Infermier e
Ogni 4 mesi
5,26 11,05 DG
MS RSGQ A.P.n° A.P.n° A.C.n°
32.4 ( i7b) Ospiti con piaghe da decubito comparse durante la degenza in Struttura / Sul totale
degli Ospiti ad alto rischio
Ridurre la presenza di piaghe da decubito
Tendere a zero o cmq al di sotto dei dati di comparazione indicati
nell’allegato
9,62 % Infermier e
Ogni 4 mesi
5,17 10,62 DG
MS RSGQ A.P.n° A.P.n° A.C.n°
32.5 (i7c) Ospiti con piaghe da decubito / Sul totale degli Ospiti ad alto rischio
Ridurre la presenza di
piaghe da decubito Tendere a zero 11,54 % Infermier
e Ogni 4 mesi
8,62 18,58 DG
MS RSGQ A.P.n° A.P.n° A.C.n°
33 (i9)
% ospiti (esclusi gli psichiatrici) che assumono psicofarmaci
Riduzione del rischio di contenzione fisica e/o
farmacologica Tendere a zero 35,79 % Infermier
i
Ogni 4 mesi
21,05 26,84 MS
RSGQ A.P.n° A.P.n° A.C.n°
34
% ospiti che hanno sviluppato in struttura infezioni delle vie urinarie / Numero utenti con catetere
Riduzione del rischio di
IVU Tendere a zero 0 % MS Ogni 6
mesi
0 0
A.P.n° A.C.n° MS
34.1 (i 5) N° Cadute causate per negligenza ed imperizia
/ Sul totale degli Ospiti Riduzione cadute per
negligenza e imperizia Tendere a zero 0 % Infermier e
Ogni 4 mesi
0 0
MS RSGQ A.P.n° A.P.n° A.C.n°
34.2 (i5bis)
N° Cadute causate per negligenza ed imperizia
/ Sul totale degli Ospiti a rischio Riduzione cadute per
negligenza e imperizia Tendere a zero 0 % Infermier e
Ogni 4 mesi
0 0
MS RSGQ A.P.n° A.P.n° A.C.n°
35 Continuità Assistenziale % di ospiti dimessi e reinseriti a
domicilio / totale ospiti Assicurare l'integrazione con i servizi
del territorio 1 % Ospitalità
Ogni 12
mesi A.C.n° DG
36
n. accompagnamenti per visite mediche programmate / n. delle viste
mediche programmate
Assicurare l'integrazione con i servizi
del territorio 95%(+/-2) 96,82 %
Coord.
Logistica Sergio
Ogni 12 mesi
93,53
RSGQ DG A.C.n°
37
n. accompagnamenti per esami strumentali programmate / n. degli
esami strumentali programmati
Assicurare l'integrazione con i servizi
del territorio 94%(+/-2) 96,15 % Coord.
Logistica Sergio
Ogni 12 mesi
92,48
RSGQ A.C.n° DG
38 Infrastrutture e Tecnologie
% di manutenzioni straordinarie/anno rispetto alle infrastrutture e
tecnologie presenti
Monitoraggio delle infrastrutture e
delle tecnologie 0,39 % RAPP
Lorenzo
Ogni 12 mesi
RSGQ A.C.n° DG
39 (i3) Approvvigionamento
(N° NC / N° fornitore) x 100 Adeguatezza delle forniture < 5 1
RAPP
Lorenzo Ogni 12 mesi
RSGQ A.C.n° DG
39.1 (i33)
Consumo materiale sanitario messo a
budget dall’ASUR Contenimento dei costi Rispettare il budget
assegnato ok Resp area
logistica
Ogni 6 mesi
Esito Giu.
ok
Esito Dic.
ok DG
A.C.n°
39.2 (i36) Adozione delle AZIONI di monitoraggio delle misure di prevenzione per ridurre
la probabilità di rischio corruzione (rileva l’esito delle attività di
monitoraggio)
Rispettare la normativa sulla anti- corruzione (legge 190/2012)
Eseguire quanto previsto dal Piano triennale prevenzione
corruzione
ok DIR
Ogni 12
mesi A.C.n° DG
39.3 (i37)
Rispettare budget assegnato da Grimani
Buttari per consumo materiale sanitario Contenimento dei costi Rispettare il budget
assegnato Non ok Resp area logistica
Ogni 12
mesi A.C.n° DG
39.4 (i38)
Rispettare i budget di spesa assegnati con decreti del Direttore per gli acquisti
di generi vari di consumo
Contenimento dei costi Non superare il budget
assegnato Ok RAPP Ogni
12 mesi
A.C.n° DG
39.5 (i39)
Contenimento della spesa per acquisti
generi alimentari Contenimento dei costi Non superare il budget
assegnato Ok RAPP
Ogni 12 mesi
DG A.C.n°
40 Indice di Conformità Sistema
N° Non Conformità in Audit Interni/audit clinici / N° Cicli completi Audit Interni
Conformità del Sistema di
Gestione Tendere alla riduzione 0 % RSGQ Ogni
12 mesi
RSGQ A.C.n° DG
41
N° Non Conformità in Audit Esterni (Commissione di Certificazione) in valore
assoluto
Conformità del Sistema di
Gestione Tendere alla riduzione 1 RSGQ
Direttore Ogni
12 mesi
RSGQ A.C.n° DG
41.1 (i4) Non conformità interne / Totale delle N.C. interne + N.C. da audit
(compreso audit clinico) e ente certificazione + reclami clienti (Misura l’efficacia dei controlli qualità in
process e finali)
Conformità del Sistema di Gestione
Far si che le N.C.
interne siano almeno l’80% rispetto a tutte
le N.C.
75 % POP Ogni 4
mesi
100 100
DG MS RSGQ A.P.n° A.P.n° A.C.n°
42 % di eventi avversi-quasi incidenti/n. ospiti
per aa Riduzione degli eventi
avversi/negativi Tendere alla riduzione 50,52 % Personale SSA
Ogni 12 mesi
RSGQ A.C.n° DG
ID Area Processo
INDICATORE Fenomeno che si misura
OBIETTIVI Risultato atteso 2017
Dato 2017 U/M
MONITORAGGIO ANALISI ANDAMENTO Resp.le Freq.
za
OGNI 4 MESI Esito
Apr.
Esito Ago.
Esito
Dic. Resp.le
43 Contabilità
Tempestività dei pagamenti Rispetto tempistica di legge <60gg 37,41 gg VDR
Ogni 12
mesi DG
A.C.n°
* Tra parentesi il vecchio ID. indicatore
Emesso il : 28 /2/ 2019
Redatto RSGQ Approvato DG
