Sergio Bernasconi pdf

(1)

CLINICA PEDIATRICA DIPARTIMENTO

MEDICINA CLINICA E SPERIMENTALE

UNIVERSITA’ DI

PARMA

(2)

• 1) richiami di fisiologia della pubertà

• 2) ciclo mestruale

• 3) storia “naturale” del ciclo

• 4) alterazioni più frequenti

- approccio clinico e terapeutico

(3)

• 1) richiami di fisiologia della pubertà

• 2) ciclo mestruale

• 3) storia “naturale” del ciclo

• 4) alterazioni più frequenti

- approccio clinico e terapeutico

(4)

• 1) richiami di fisiologia della pubertà

- segni clinici

(5)

PUBERTA’ : clinica PUBERTA’ : clinica

Stadi puberali nella femmina secondo Tanner et al Stadi puberali nella femmina secondo Tanner et al

(6)

Stadio B1

Stadio B2

PREPUBERE

TELARCA TELARCA

Stadio B3

Stadio B4

Stadio B5 ADULTO

(7)

PUBERTA’ : clinica PUBERTA’ : clinica

(8)

PUBARCA

(9)

PUBERTA’ : clinica PUBERTA’ : clinica

(10)

PUBERTA’ : clinica PUBERTA’ : clinica

B2 M= 2,7 anni

(11)

PUBERTA’ : clinica PUBERTA’ : clinica

(12)

PUBERTA’ : clinica PUBERTA’ : clinica

(13)

77,4

67,9

94,6 88

98,4 96,8 100

75 100

White African- Americans

Secular trend

Prevalence of breast and/or pubic hair development at Tanner stage 2 or greater (17,077 girls)

6,7 27,2

14,7 48,3

38,2

0 25 50

7 8 9 10 11 12

%

Age

Herman – Giddens ME et al., Pediatrics,1997

(14)

TELARCA

(15)

TELARCA TELARCA

Prevalenza dello sviluppo puberale M stadio ≥ 2 (con IC al 95%)

-

- 2 2 DS DS media media + 2 + 2 DS DS 7.09

7.09 aa aa 9.73 9.73 aa aa 12.36 12.36 aa aa

0,6% 0,3% 0,8% 0,9%

98,0% 99,8%

90,2%

72,6%

43,0%

15,5%

2,4% 5,9%

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

(16)

Comparison between “OLD” ( ) & “NEW” ( ) data on the Appearance and Sequence of Pubertal Signs

in the Female

12.8 11.5

5 6 7 8 Peak Height

Velocity

Menarche

cm/year

9.9

10.9 10.5

12.7

11.2

1 2 3 4 5

8 7

6

5 9 10 11 12 13 14 15 16

AGE (years) Pubic Hair

Breast

(Herman-Giddens et al Pediatrics 1997)

(17)

(18)

0.15 0.20 0.25 0.30

p 0.35

Distribution of Age at menarche

9.8 y

Mean 12.4 y

SD1.3y

0.00 0.05 0.10

6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5 12.0 12.5 13.0 13.5 14.0 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.5 18.0 18.5 19.0

Years

9.8 y 15.0 y

2.5% 2.5%

(19)

Simple linear regression between mother’s and girl’s age at menarche

y = 0.25x + 9.2 R² = 0.09

14 15 16 17 18 19 20

Girl's menarcheal age

6 7 8 9 10 11 12 13

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Mother's menarcheal age

Girl's menarcheal age

(20)

(21)

• 1) richiami di fisiologia della pubertà

- segni clinici

- meccanismi neuroendocrini

(22)

(23)

PUBARCA PUBARCA

These

These physical physical changes changes are are preceded preceded by by biochemical biochemical adrenarche

adrenarche, , which which has has been been described described to to begin begin physiologically

physiologically as as early early as as ages ages 5 5– –6 6 yr yr and and consists consists of of increased

increased Zona Zona Reticularis Reticularis production production of of 5 5 steroids steroids,, increased

increased Zona Zona Reticularis Reticularis production production of of 5 5 steroids steroids,, principally

principally dehydroepiandrosterone dehydroepiandrosterone (DHEA) (DHEA) and DHEA

and DHEA sulfate sulfate (DHEAS). (DHEAS).

(24)

PUBARCA PUBARCA

colesterolo

pregnenolone

progesterone

17a-idrossipregnenolone

17a-idrossiprogesterone

DHEA

androstenedione P450scc

P450c17 17OH

3ββββHSD 3ββββHSD

P450c17 17OH

P450c17 17,20 lyase

P450c17

3ββββHSD

STEROIDOGENESI STEROIDOGENESI

deossicorticosterone (DOC)

aldosterone

11-deossicortisolo (S)

Cortisolo (F)

testosterone androstenedione

estradiolo

estrone 21 OH

11 OH

18 OH

21 OH

11 OH 17OH

17ββββHSD

P450aro corticosterone (B)

17,20 lyase

17ββββHSD DHT

5ααααRed

(25)

ANDROGEN METABOLISM AND ANDROGEN METABOLISM AND

MECHANISM OF ACTION MECHANISM OF ACTION

ANDROGEN METABOLISM AND ANDROGEN METABOLISM AND

MECHANISM OF ACTION MECHANISM OF ACTION

T

Target cell ^Receptor

A4

T

DHT

Gonads

Androstanediol Androsterone

(Glucuronide and Sulfate conjugates)

Adrenal

DHEA

(26)

PUBARCA

(27)

(28)

(29)

End Rev 2001

(30)

(31)

End Rev 2001

(32)

FISIOLOGIA DELLA PUBERTA’

1) Nuovi Peptidi agenti sul pulse

generator

(33)

FISIOLOGIA DELLA PUBERTA’

• Kisspeptin, encoded by the KISS1 gene, is secreted as a precursor peptide, kisspeptin-1, which is submitted to proteolytic processing followed by amidation of its

carboxy-terminal domain

• Seems to be the exclusive ligand of KISS1R

• Is the most potent known stimulator of GnRH

dependent LH secretion

(34)

Frontiers in Neuroendocrinology 2008

(35)

FISIOLOGIA DELLA PUBERTA’

(36)

FISIOLOGIA DELLA PUBERTA’

• Neurokinin B, encoded by the TAC3 gene is a member of mammalian tachykinins family of excitatory neurotransmitters, composed of

evolutionary and conserved peptides widely distributed within the peripheral and central nervous system (Pinto et al., 2004).

The best known members of this family are substance P, neurokinin A, neurokinin B and, more recently, endokinins and hemokinins

• The NK3 receptor (NK3R), encoded by the TAC3R gene is the most

• The NK3 receptor (NK3R), encoded by the TAC3R gene is the most selective of the tachykinin receptors with highly preferential binding and activation by NKB

• In rodents, NK3R is highly expressed in GnRH and

kisspeptin-expressing neurons in the hypothalamus

(37)

FISIOLOGIA DELLA PUBERTA’

1) Nuovi Peptidi agenti sul pulse generator

2) Rapporto tra stato

nutrizionale/energetico e pubertà

(38)

FISIOLOGIA DELLA PUBERTA’

(39)

• 1) richiami di fisiologia della pubertà

• 2) ciclo mestruale

• 3) storia naturale del ciclo

• 4) alterazioni più frequenti del ciclo

- approccio clinico e terapeutico

(40)

(41)

Table VII. Suggested normal limits for menstrual parameters in the mid- reproductive years

Normal limits (5th–95th percentiles)

Frequency of menses (days) 24–38

Regularity of menses (cycle to cycle variation over 12 months; in days)

Variation ± 2 to 20 days

Duration of flow (days) 4.5–8.0

Volume of monthly blood loss (ml)

5–80

(42)

• 1) richiami di fisiologia della pubertà

• 2) ciclo mestruale

• 3) storia “naturale” del ciclo

4) alterazioni più frequenti del ciclo

- approccio clinico e terapeutico

(43)

40 50 60 70 80 90

95 n.giorni

percentili

0 10 20 30 40

1° anno 7° anno

5

Anni ginecologici

percentili

(44)

• 1) richiami di fisiologia della pubertà

• 2) ciclo mestruale

• 3) storia “naturale” del ciclo

• 4) alterazioni più frequenti

- approccio clinico e terapeutico

- amenorrea primaria

(45)

1) AMENORREA PRIMARIA

Primaria = assenza di menarca a 16 anni in adolescenti con normale crescita e presenza

di caratteri sessuali secondari : di caratteri sessuali secondari :

40% da endocrinopatie

60% su base funzionale.

(46)

1) AMENORREA PRIMARIA

(47)

1) AMENORREA PRIMARIA

1) Eco pelvica

2) LH, FSH, E2 (basali e

successivamente tests funzionali) 3) TSH, FT4

3) TSH, FT4 4) PRL (pool)

5) Androgeni (17OHP, DHEA-S, T) 6) Cariotipo o altra indagine

genetica

(48)

1) AMENORREA PRIMARIA

(49)

0.15 0.20 0.25 0.30

p 0.35

Distribution of Age at menarche

9.8 y

Mean 12.4 y

SD1.3y

0.00 0.05 0.10

6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5 12.0 12.5 13.0 13.5 14.0 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.5 18.0 18.5 19.0

Years

9.8 y 15.0 y

2.5% 2.5%

(50)

• 1) richiami di fisiologia della pubertà

• 2) ciclo mestruale

• 3) storia “naturale” del ciclo

• 4) alterazioni più frequenti

- approccio clinico e terapeutico

- amenorrea primaria

- altre anomalie

(51)

2) ALTRE ANOMALIE CICLO MESTRUALE

1) Difficoltà di classificazione uniforme

(52)

2) ALTRE ANOMALIE CICLO MESTRUALE

(53)

2) ALTRE ANOMALIE CICLO MESTRUALE

1) Perdite ematica eccessiva – Heavy Periods

Periods

(54)

(55)

KORB ^K

^ids

^O

^bservatory

^R

^esearch

^B

^oard

Titolo e data Convegno 55

(56)

Luigi Luigi Luigi

Luigi Bianchin Bianchin Bianchin Bianchin, Child and Adolescent Psychiatry Unit, ULSS 16, Padova Sergio

Sergio Sergio

Sergio Bernasconi Bernasconi Bernasconi, Clinic of Pediatrics, Dep. of Clinical and Experimental Medicine, Bernasconi University of Parma

Gianni Gianni Gianni

Gianni Bona Bona Bona Bona, Division of Pediatrics, Dep. of Mother and Child Health, Azienda Ospedaliero- Universitaria Maggiore della Carità, Novara

Mauro Mauro Mauro

Mauro Bozzola Bozzola Bozzola Bozzola, Internal Medicine and Therapeutics, Section of Childhood and Adolescence, University of Pavia, Foundation IRCCS San Matteo, Pavia

Fabio Fabio Fabio

Fabio Buzi Buzi Buzi Buzi, Dep. of Pediatrics, "Carlo Poma" Hospital, Mantova Alessandro

Alessandro Alessandro

Alessandro Cicognani, Cicognani, Cicognani, Cicognani, Department of Pediatrics, University of Bologna, Bologna

KORB Board

Titolo e data Convegno 56

Alessandro Alessandro Alessandro

Alessandro Cicognani, Cicognani, Cicognani, Cicognani, Department of Pediatrics, University of Bologna, Bologna Carlo

Carlo Carlo

Carlo De De De De Sanctis Sanctis Sanctis, Pediatric Dep. of Pediatrics, Koelliker Hospital, Torino Sanctis Vincenzo

Vincenzo Vincenzo

Vincenzo De De De De Sanctis Sanctis Sanctis Sanctis, Private Accredited Hospital Quisisana, Paediatric and Adolescent Outpatients Clinic , Ferrara

Giorgio Giorgio Giorgio

Giorgio Radetti Radetti Radetti, Dep. of Pediatrics, Regional Hospital of Bolzano Radetti Luciano

Luciano Luciano

Luciano Tatò Tatò Tatò, Dep. of Pediatrics, University of Verona Tatò Giorgio

Giorgio Giorgio

Giorgio Tonini Tonini Tonini, Dep. of Pediatrics, Institute for Maternal and Child Health, IRCCS "Burlo Tonini Garofolo" and University of Trieste

Franco Franco Franco

Franco Rigon, Rigon, Rigon, Dep. of Pediatrics, University of Padova Rigon,

& Egle Egle Egle Perissinotto Egle Perissinotto Perissinotto Perissinotto Dep. of Cardiac, Thoracic and Vascular Sciences, Unit of Biostatistics,

Epidemiology and Public Health, Univ. of Padova

(57)

• Studio Multicentrico Trasversale che valuta lo ‘status quo’

• Lo studio include solo ragazze nelle quali il menarca si è già verificato.

• Campione osservato di n=4992

BZ

PD TS NO VI

TO

PV BS

PR

RE MO FE

VR

Indagine sulla salute mestruale nelle giovani

• Campione osservato di n=4992 ragazze delle scuole secondarie di 16 città Italiane, costruito secondo una strategia di uguale allocazione e ottenuto campionando circa il 5%

della popolazione scolastica target in ciascuna città

FG

LE TA

(58)

Perdita ematica eccessiva

- POLIMENORREA: lunghezza del ciclo inferiore a 21 giorni ^(1,2)

Polymenorrhea

6% 4%

3% 3%

10%

15%

20%

25%

Prevalence

p= n.s.

1. Petrozza J, Poley K. Dysfunctional uterine bleeding. In: Curtis MG, Hopkins MP (Eds). Glass's office gynecology. 5th edn. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999; 241- 64.

2. Speroff L, Glass RH, Kase NG (eds). Dysfunctional uterine bleeding. In: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 5th edn. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994; 575-93.

2% 2% 4%

3% 2% 2% 3% 2%

0%

5%

<1 1 2 3 4 5 6 7 >= 8

Gynecologic age (year)

Prevalence

(59)

Perdita ematica eccessiva

PERDITE EMATICHE ANOMALE: sanguinamenti della durata superiore a 6 giorni

(3,4,5)

Bleeding lenghth >6 days

20%

26%

19% 21% 20% 19% 20%

15% 18%

15%

20%

25%

30%

35%

Prevalence

p=n.s.

3. Flug D, Largo RH, Prader A. Menstrual patterns in adolescent Swiss girls: a longitudinal study. Ann Hum Biol.

1984; 11(6):495–508.

4. ACOG Committee on Adolescent Health Care. Menstruation in girls and adolescents using the menstrual cycle as a vital sign. Obstet Gynecol. 2006; 108(5):1323-1328.

5. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Hum Reprod. 2007; 22(3):635-643.

0%

5%

10%

15%

<1 1 2 3 4 5 6 7 >= 8

Prevalence

(60)

Durante i cicli anovulatori aumenta FSH, il follicolo comincia a produrre E , manca il picco di LH e quindi l’ovulazione, non si forma il corpo luteo, non si produce

P e l’endometrio continua a proliferare senza fase secretoria. Il follicolo poi va vero un’involuzione e

diminuisce la sintesi di E con ulteriore effetto

sull’endometrio

(61)

Perdita ematica eccessiva

Nel 10-50% dei casi riconducibile a turbe della coagulazione (piastrinopatie e/o penie, von

Willebrand) soprattutto se compare in

coincidenza con il menarca.

(62)

Perdita ematica eccessiva

(63)

(64)

Perdita ematica eccessiva

antifibrinolititco

Antinfiammatorio non steroideo

(65)

(66)

2) ALTRE ANOMALIE CICLO MESTRUALE

1) Perdite ematica eccessiva – Heavy Periods

Periods

2) “Infrequent menses”

(67)

-OLIGOMENORREA: lunghezza del ciclo superiore a 35 giorni ^(1,2)

Olygomenorrhea

10% 10%

4% 5%

3% 3% 3%

1% 3%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

<1 1 2 3 4 5 6 7 >= 8

Prevalence

p<0.0001

1. Petrozza J, Poley K. Dysfunctional uterine bleeding. In: Curtis MG, Hopkins MP (Eds). Glass's office gynecology. 5th edn. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999; 241-64.

2. Speroff L, Glass RH, Kase NG (eds). Dysfunctional uterine bleeding. In: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 5th edn. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994;

575-93.

(68)

- IRREGOLARITA’: cicli mestruali senza lunghezza fissa ^(3,4,5)

Irregularity

14% 13% 13%

11%

7% 8%

6%

4%

6%

5%

10%

15%

20%

25%

Prevalence

p=0.0003

3. Flug D, Largo RH, Prader A. Menstrual patterns in adolescent Swiss girls: a longitudinal study. Ann Hum Biol. 1984; 11(6):495–508.

4. ACOG Committee on Adolescent Health Care. Menstruation in girls and adolescents using the menstrual cycle as a vital sign. Obstet Gynecol. 2006; 108(5):1323-1328.

0%

<1 1 2 3 4 5 6 7 >= 8

(69)

Infrequent menses

(70)

Infrequent menses

Limiti per una valutazione

1) dopo il secondo anno ginecologico

2) Amenorrea per 3 mesi o intervallo superiore al 95°

percentile (65 gg anche nel primo anno ginecologico).

(71)

Infrequent menses

(72)

Am J Obstet Gynecol 2010

(73)

J Pediatr Adolesc Gynecol 2008

(74)

(75)

2) ALTRE ANOMALIE CICLO MESTRUALE

1) Perdite ematica eccessiva – Heavy Periods

Periods

2) “Infrequent menses”

3) Dismenorrea

(76)

- DOLORE ADDOMINALE: il dolore addominale è stato categorizzato su quattro livelli

^(1,2)

.

dolore addominale assente/lieve

dolore addominale moderato/severo senza uso di farmaci e/o limitazione delle attività

dolore addominale moderato/severo con uso di farmaci e/o limitazione delle attività durante le perdite ematiche

dolore addominale moderato/severo con uso di farmaci e/o limitazione

dolore addominale moderato/severo con uso di farmaci e/o limitazione delle attività prima delle perdite ematiche (DISMENORREA)

1.World Health Organization: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1992.

2. World Health Organization: Manual of the International Statistical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death, Ninth Revision. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1977.

(77)

Dysmenorrhea

15%

20%

25%

Prevalence

p=0.004

2% 1%

4% 4%

5% 6%

9% 8%

7%

0%

5%

10%

<1 1 2 3 4 5 6 7 >= 8

Prevalence

(78)

(79)

(80)

(81)

(82)

Ambulatorio di ginecologia adolescenziale Ambulatorio di ginecologia adolescenziale

- G.B La Sala , Dr. G. Tridenti

- S. Bernasconi, Dr.ssa M. Street

(83)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

(84)

(85)

(86)

(87)

(88)

21-34 days

35 ml di media ( 5-80 ml)

(89)

(90)

(91)

(92)

(93)

(94)

(95)

(96)

(97)

(98)

(99)

(100)

(101)

(102)

(103)

(104)

(105)

(106)

(107)

(108)