Presentazione della malattia di Kawasaki con sin- tomatologia addominale: campanello d’allarme per forme a decorso severo?
La malattia di Kawasaki (KD) è una forma sistemica di vasculite ad eziologia non nota e rappresenta la principale causa di cardio- patia acquisita tra i bambini dei paesi sviluppati. Il coinvolgimento intestinale rappresenta una possibile manifestazione all’esordio.
Un recente studio multicentrico retrospettivo dimostra che l’esor- dio con sintomatologia gastrointestinale costituisce un fattore di rischio per forme severe di KD, con una maggiore probabilità di resistenza al trattamento con Ig e.v. (IVIG) e di sviluppo di aneuri- smi coronarici nella popolazione caucasica.
Presenting abdominal features in KD and disease severity Kawasaki disease (KD) is a febrile systemic vasculitis of unknown etiology and the main cause of acquired heart disease among chil- dren in the developed world. Abdominal involvement is a possi- ble presentation of KD. A recent retrospective multicentric study unravels that gastrointestinal forms at onset represent a high-risk factor for a more severe form of the disease, with higher risk for IVIG-resistance and for the development of coronary aneurysms in a predominantly Caucasian population.
Background
La malattia di Kawasaki (KD) è una forma sistemica di vasculite ad eziologia non nota che colpisce di solito bambini con meno di 5 anni, e rappresenta la principale causa di cardiopatia acquisita tra i bambini dei paesi sviluppati. Colpisce le arterie di piccolo e medio calibro causando lesioni coronariche nel 25% dei casi non trattati, mentre il trattamento con Ig ev. (IVIG) riduce il rischio al 3%. Le forme a presentazione incompleta ed atipica sembrano essere quelle a maggior rischio di sviluppo di lesioni coronari- che, così come quelle non rispondenti alla prima dose di IVIG.
Il coinvolgimento vasculitico può interessare anche i vasi gastro- enterici ed un coinvolgimento intestinale è riportato nel 20-35%
dei casi.
Scopi
Ad oggi, non sono presenti in letteratura studi multicentrici che hanno indagato sulla correlazione tra esordio a sintomatologia gastro-intestinale di KD e decorso severo della malattia. Lo sco- po del presente studio è quello di valutare se la forma ad esordio addominale di KD rappresenti un fattore di rischio per resistenza al trattamento con IVIG e sviluppo di malattia coronarica.
Metodi
Si tratta di uno studio retrospettivo multicentrico che include pazienti con diagnosi di KD di 13 reparti di Pediatria dell’Emilia Romagna negli anni 2000-2015, distinguendo forme complete e incomplete/atipiche. Il trattamento è stato eseguito secondo le raccomandazioni standard, così come la definizione di casi IVIG resistenti e quella di malattia coronarica. Sono state inoltre ri- portate le caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti, gli aspetti del trattamento, i parametri di laboratorio e strumenta- li analizzati. Sono state quindi considerate le seguenti manife- stazioni gastroenteriche: vomito, diarrea, dolore e distensione addominale, ittero, ileo paralitico, epatomegalia, idrope della colecisti, pancreatite e ostruzione/pseudo-ostruzione gastroin- testinale. I pazienti sono stati divisi in 2 gruppi, a seconda della presenza o meno di sintomatologia gastro-intestinale all’esordio.
Per l’analisi statistica è stato utilizzato il test del Chi quadrato e il test esatto di Fisher, e un’analisi multivariata per la correlazione tra sintomi addominali e malattia coronarica, risposta al tratta- mento con IVIG, età, sesso, parametri di laboratorio, con livello di significatività statistica p < 0.05, utilizzando il sistema SPSS Statistics V23 per Windows.
Risultati
Di 302 pazienti arruolati, 106 presentavano manifestazioni ga- strointestinali all’esordio. Questi risultavano mediamente di età inferiore, con un differente esordio stagionale (più frequenti d’inverno), venivano trattati più frequentemente con ritardo, ri- sultavano più IVIG-resistenti, sviluppavano più spesso aneuri- smi coronarici. Riguardo gli esami di laboratorio, presentavano più frequentemente ipoalbuminemia, piastrinosi nella fase acuta, aumento GB e riduzione dei GR e dell’Hb nella fase subacuta.
Conclusioni
Lo studio dimostra che la KD con sintomatologia ad esordio ad- dominale, l’età < 6 mesi, la mancata risposta alle IVIG, il ritardo del trattamento e i bassi livelli di albumina costituiscono fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di aneurismi coronari- ci nella popolazione analizzata (Tabella); i bambini con meno di 6 mesi hanno un rischio maggiore di sviluppare sintomi ad- dominali e malattia coronarica, e che a questa età gli aneurismi coronarici sono più frequenti quando sono presenti i sintomi addominali. L’esordio addominale di KD è più frequenti d’inver- no e questi pazienti sono trattatati più tardivamente. Sebbene il meccanismo di sviluppo di sintomi addominali non sia chiaro, in Fabi M, Corinaldesi E, Pierantoni L, et al.
Gastrointestinal presentation of Kawasaki disease: A red flag for severe disease?
PLoS ONE 2018;13(9): e0202658. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0202658
L’articolodelmese
Pagine elettroniche di Quaderni acp 2019; 26(4):am.1 pag. 1 di 2
Rubrica L’articolodelmese a cura di Daniele De Brasi
studi autoptici su pazienti con KD sono state riscontrate lesioni infiammatorie e di tipo vasculitico a carico di vari organi e tes- suti, incluso l’apparato digestivo (enterite catarrale, epatite, co- langite, idrope della colecisti, pancreatite, adenite pancreatica), e pertanto gli autori propongono che l’aumentata permeabilità intestinale con ipoalbuminemia possa risultare da meccanismi mediati da ormoni tiroidei, glucocorticoidi, e citochine. Inoltre, un’espansione selettiva delle cellule Vβ2T circolanti riscontrata nella mucosa del piccolo intestino e nel sangue potrebbe esse- re dovuta alla produzione di esotossine da parte di batteri colo- nizzanti la mucosa digiunale di questi pazienti; così come viene sottolineato il possibile contributo sulla produzione di IgA secre- torie di uno stimolo antigenico dovuto alla penetrazione della mucosa intestinale da parte di agenti causativi, che inducono au- mentata permeabilità intestinale. Riguardo gli esami di laborato- rio, i parametri usualmente identificati quali fattori di rischio per IVIG-resistenza negli studi giapponesi (AST, sodiemia, neutrofi- lia, proteina C reattiva) non sono risultati differenti nei 2 gruppi, mentre i livelli di piastrine sono risultati significativamente più alti (piuttosto che bassi) nei pazienti con manifestazioni addomi- nali all’esordio. Viene infine sottolineato che lo scoring system
asiatico, basato sugli studi sulla popolazione giapponese, non risulta perfettamente adattabile alla popolazione caucasica, così come già dimostrato in precedenza. I limiti dello studio denun- ciati dagli autori riguardano l’aspetto retrospettivo, che non ha permesso di avere dati completi disponibili per tutti i pazienti, la soggettività della valutazione ecocardiografica nella definizione dei dati coronarici e l’utilizzo della classificazione giapponese per la definizione della malattia coronarica, che tende a sottostimare le anomalie riscontrate.
Commento
L’articolo mostra che l’esordio con sintomatologia addominale della KD rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di una forma più severa di malattia, con maggiore resistenza al tratta- mento con IVIG e maggiore frequenza di malattia coronarica.
Sottolinea inoltre che tale forma è più frequente nei bambini più piccoli, con età < 6 mesi. L’articolo risulta di particolare interesse in quanto include implicitamente un messaggio importante, so- prattutto per la pratica clinica. Infatti, essendo le forme di KD ad esordio < 6 mesi quelle a sintomatologia meno tipica e completa, spesso la diagnosi non viene posta in tempi brevi, con conse- guente inizio ritardato del trattamento con IVIG. Essendo più frequente in questa fascia di età l’esordio addominale, è impor- tante quindi porre attenzione anche ai sintomi gastrointestinali eventualmente presenti in un bambino con febbre persistente senza apparente causa, e considerare la diagnosi di KD in tali casi per non rischiare di procrastinare troppo il trattamento con IVIG, il che è dimostrato peggiorare la prognosi coronarica.
L’articolodelmese
Pagine elettroniche di Quaderni acp 2019; 26(4):am.1 pag. 2 di 2
Per corrispondenza dandebrasi@gmail.com
OR IC 95% p
Sintomi addominali 5 1.55 - 16.6 < 0.005
Età < 6 mesi 6.1 1.3 - 28.5 0.021
IVIG-resistenza 6.7 1.8 - 24.5 < 0.005 Ritardato trattamento con IVIG 7 1.78 - 27.9 0.005
A-albuminemia 0.25 0.09 - 0.7 0.009
A-albuminemia, livelli di albumina nella fase acuta di KD; IVIG, Immunoglobuline endovena; OR, Odd Ratio
Tabella. Analisi multivariata con aneurismi coronarici come varia- bile di outcome
