Tipologie di linee guida e loro principali caratteristiche in rapporto alla loro utilizzazione
Anna Maria Marata
linee guida
Raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere i professionisti sanitari nel decidere quali siano le modalità di assistenza (diagnostica, terapeutica, organizzativa) più appropriate in specifiche circostanze cliniche
Linee-guida
per la pratica clinica
“Raccomandazioni sviluppate in modo
sistematico per assistere operatori sanitari e pazienti nelle decisioni sulla gestione
appropriata di specifiche condizioni cliniche”
Institute of Medicine, 1992
Linee guida
di riferimento/indirizzo: la LG presenta i principi a cui attenersi senza arrivare
alle raccomandazioni operative
solitamente sono LG nazionali/internazionali
applicative/operative: la LG arriva a
definire la scelta del farmaco, la dose, la modalità di somministrazione ecc.
solitamente sono LG locali
Cosa NON sono
( o non dovrebbero essere)
• protocolli da seguire e applicare rigidamente a ciascun paziente
• trattati voluminosi
• descrizioni generiche di problemi clinici
• strumenti burocratici
cosa NON sono le linee-guida
• Revisioni della letteratura
• Protocolli
• Rapporti di Technology assessment
Conclusioni di una revisione sistematica e raccomandazioni di una linea guida
Quali differenze ?
Revisione sistematica
• Risposta unica a un quesito
specifico (anche quantitativa, se c’è la metanalisi)
• Senza contestualizzazione clinica (tipo di pazienti, alternative
possibili, etc.)
• Senza implicazioni organizzative
Raccomandazione LG
• Indicazioni articolate su cosa fare in un paziente reale
• Contestualizzazione clinica (considerando vataggi e
svantaggi in rapporto a possibili alternative)
• Implicazioni organizzative e strumenti per il monitoraggio
Cosa sono i protocolli
Schemi di comportamento rigidi, pre-definiti, localmente concordati, di comportamento
ottimale come dato di partenza per attività cliniche o operative
Non a caso il termine “protocollo” viene usato anche nella ricerca, dove è necessario estremo rigore procedurale
• Schema di comportamento diagnostico terapeutico predefinito.
• Sequenza prescrittiva di comportamenti ben definiti.
• Strumenti rigidi che indicano i comportamenti ritenuti ottimali: non costituiscono un supporto per le decisioni cliniche e non sono il risultato di un percorso sistematico di analisi dei processi decisionali.
Di Giulio P. Gli strumenti dell’assistenza.
Protocollo
Un
esempio
Procedura
• Sequenza dettagliata e logica di atti che compongono un’azione sanitaria.
• Le procedure rappresentano la forma di standardizzazione più elementare, dato che si riferiscono ad una successione logica di azioni, allo scopo di raccomandare la modalità tecnicamente ottimale per eseguire una tecnica.
• Le procedure codificano in modo rigido l’agire del professionista e non prevedono spazi di discrezionalità.
Linee guida, procedure e protocolli condividono l’obiettivo:
ridurre la variabilità di comportamento tra gli operatori.
Linee guida per la gestione e trattamento delle LDP
(Nazionale, Regionale, Aziendale)
Protocollo per il trattamento delle LDP (Unità operativa)
Procedura: detersione delle LDP (Infermieri UO)
Esempio di una linea guida di riferimento:
Linea guida (nazionale) di antibioticoprofilassi
perioperatoria nell’adulto
www.snlg.it
Modalità di classificazione delle evidenze e di definizione della forza delle raccomandazioni
chiaramente definito
Dichiarazione esplicita del metodo applicato per la sua produzione
Quesiti e problemi che la LG affronta
1. quali sono i fattori di rischio per le infezioni del sito
chirurgico e come condizionano la scelta di adottare una profilassi antibiotica?
2. quali sono i benefici e i rischi della profilassi antibiotica perioperatoria?
3. per quali interventi esistono prove che la profilassi
antibiotica riduce il rischio di infezioni del sito chirurgico?
4. quale tipo di antibiotico è raccomandabile per la profilassi perioperatoria e in particolare quali sono le modalità e i tempi della sua somministrazione?
+ problemi legati alla implementazione locale
NON fornisce le raccomandazioni sugli interventi per i quali non esistono studi clinici di provata efficacia oppure esistono studi
eseguiti con metodologia non corretta.
NON affronta in modo sistematico la
questione delle singole specifiche scelte
focalizza gli aspetti più strettamente legati alla sua implementazione.
La LG di profilassi antibiotica:
per quali interventi esistono prove che la profilassi antibiotica riduce il rischio di
infezioni del sito chirurgico?
dai primi 100 DRG per frequenza
parere del panel
per quali interventi esistono prove che la profilassi antibiotica riduce il rischio di
infezioni del sito chirurgico?
quale tipo di antibiotico è raccomandabile per la profilassi perioperatoria e in particolare quali
sono le modalità e i tempi della sua somministrazione?
quale tipo di antibiotico è raccomandabile per la profilassi perioperatoria e in particolare quali
sono le modalità e i tempi della sua somministrazione?
quale tipo di antibiotico è raccomandabile per la profilassi perioperatoria e in particolare quali
sono le modalità e i tempi della sua somministrazione?
quale tipo di antibiotico è raccomandabile per la profilassi perioperatoria e in particolare quali
sono le modalità e i tempi della sua somministrazione?
Esempio di modello per l’implementazione locale
personalizzabile
scaricabile da SNLG
con ipertesti
Con aree grigie che esprimono decisioni non
supportate da forti evidenze in cui la LG non esprime una
raccomandazione precisa, ma solo un suggerimento; i gruppi di implementazione locale
dovranno decidere
Esempio di modello per l’implementazione locale
Applicazione
dell’indice di rischio
gli antibiotici senza indicazioni registrate vengono segnalati
Linee guida adattate localmente
Passaggio operativo (implicazioni organizzative, benefici attesi, indicatori di monitoraggio) da linee guida “centrali” a progetti specifici di
miglioramento della pratica clinica locale Valenza scientifica culturale-informativa
Formalizzazione degli impegni assistenziali della struttura (carta dei servizi)
Portano a una analisi dello storico e dell’esistente rispetto a standard definiti
Esempio di linee guida adattate localmente
la CAP
Esempio di linee guida adattate localmente;
principali argomenti trattati
• etiologia
• resistenze locali agli antibiotici dei principali patogeni
• criteri di gravità e rischio di complicanze
• iter diagnostico
• raccomandazioni terapeutiche
• Indicatori per il monitoraggio
la CAP
LG locale
Definizione
La polmonite è una patologia acuta del parenchima polmonare che si associa a sintomi tipici dell’infezione e alla presenza di un infiltrato alla radiografia del torace e/o ad un quadro ascoltatorio toracico compatibile.
Si definisce di origine extraospedaliera (CAP) una polmonite che si
manifesta in un paziente non ospedalizzato oppure ricoverato da meno di 48-72 ore o residente in una casa di riposo o simili da meno di 14 giorni dall’insorgenza dei sintomi*. La sintomatologia è solitamente caratterizzata dalla comparsa di sintomi legati alla flogosi delle basse vie respiratorie;
talvolta però (e soprattutto nel paziente anziano) sono presenti soltanto sintomi aspecifici quali astenia, mialgie, dolori addominali anoressia, cefalea, confusione mentale, talora anche in assenza di febbre.
* Il paziente degente presso una casa di riposo o simili da più di 14 giorni presenta dal punto di vista eziologico e delle resistenze agli antibiotici
caratteristiche intermedie fra il paziente ricoverato in ospedale e il paziente che vive presso la propria abitazione. Si dovrà quindi tenere conto di ciò nella scelta della terapia empirica.
la CAP
Eziologia
Sia per i pazienti trattati a domicilio che per i pazienti ricoverati l’agente eziologico più frequente è lo Streptococcus
pneumoniae (o pneumococco) che è anche il patogeno più rilevante da un punto di vista clinico.
Altri agenti eziologici responsabili della CAP sono:
l’Haemophilus influenzae, lo Staphylococcus aureus, la
Moraxella catarralis ed altri Gram negativi quali la Klebsiella, l’Enterobacter, l’Escherichia coli, la Pseudomonas aeruginosa.
LG locale la CAP
I principali patogeni in funzione della condizione clinica predisponente.(da LG ATS modificata)
* patogeni confondenti
I principali patogeni in funzione della condizione clinica Predisponente (da LG ATS modificata)
LG locale la CAP
Fattori di rischio di mortalità o di decorso complicato (da LG ATS modificata)
LG locale la CAP
Punteggio per definire il rischio di morte a 30 giorni in paziente con polmonite di origine extraospedaliera secondo lo studio PORT
M.J. Fine et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community Acquired pneumonia N. Engl. J. Med. 1997; 336: 243-50.
LG locale la CAP
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IN BASE AL PUNTEGGIO OTTENUTO secondo lo studio PORT
M.J. Fine et al. A prediction rule to identify low-risk patients with communityacquired pneumonia N. Engl. J. Med. 1997; 336: 243-50.
Algoritmo decisionale per Pazienti sottoposti a prima
visita
LG locale la CAP
Algoritmo decisionale per Pazienti
sottoposti a prima visita
LG locale la CAP
Algoritmo decisionale per Pazienti
sottoposti a visita al PS
LG locale la CAP
LG locale la CAP
Iter diagnostico
LG locale la CAP
Cause di fallimento del primo trattamento empirico secondo la LG della British Thoracic Society (da LG BTS modificata)
Esempio di specifiche
raccomandazioni nel contesto di interventi migliorativi
Linea guida applicativa:
“Protocollo”?!
Linea guida (provinciale) di profilassi della TVP in CHIRURGIA
ORTOPEDICA
analizzato le LG esistenti
scelto una LG di riferimento
(condividendone le caratteristiche di validità interna)
valutato il ruolo del fondaparinux
individuato un modello di implementazione locale definendo gli indicatori
Il gruppo di lavoro ha:
Linee Guida Aziendali per la Profilassi della Malattia Tromboembolica Venosa
Aprile 2001
A.S.O.
S. Giovanni Battista di Torino
“Molinette”
ACC: American College of Chest Physicians
Abbiamo usato la 7° e visionato l’8°
Esempio di specifiche raccomandazioni nel contesto di interventi migliorativi
Una volta definito il rischio per quello
specifico paziente nel retro della scheda si potrà scegliere il trattamento più
adeguato per quel livello di rischio e per quel paziente
A
STRATEGIE PREVENTIVE DI PROVATA EFFICACIA
STRATEGIE PREVENTIVE DI PROVATA EFFICACIA
Documento di indirizzo
Formalizazione di intenti condivisa e sottoscritta a livello centrale (governo o regione)
Valenza scientifica culturale-informativa
Non contiene azioni, ma orientamenti di politica sanitaria su tematiche specifiche
“Di indirizzo” in quanto declinabile in obiettivi contesto-specifici (ad es. obiettivi per i DG di una regione).
Può indurre a adattare localmente una linea guida (o a produrre una serie di raccomandazioni specifiche) su un’area clinica particolare.
Operatività immediata
Un esempio di documento di indirizzo sull’ictus
(sottoscritto dalla CSR nel febbraio 2005)
Progetto di Ricerca Finalizzata 2004
“COME GARANTIRE L’APPLICAZIONE DEGLI INTERVENTI EFFICACI NELLA ASSISTENZA ALLO STROKE”
15 Regioni Partecipanti:
Emilia-Romagna; Sicilia, Calabria, Basilicata, Abruzzo, Lazio, Marche, Umbria, Toscana, Liguria, Piemonte, Valle d’Aosta, Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia
1. Confrontare le esperienze regionali sui percorsi assistenziali dei pazienti con stroke;
2. Analizzare i determinanti del ritardo evitabile all’accesso alla terapia trombolitica nei pazienti con stroke ischemico;
3. Definizione degli interventi clinico-riabilitativi e delle caratteristiche organizzative minime utili a disegnare e/o implementare la rete “Stroke Care” nelle regioni
partecipanti;
4. Valutazione del grado di implementazione della rete attraverso la definizione di un sistema di indicatori clinico-organizzativi;
5. Predisposizione (e sperimentazione) di interventi formativi volti a mantenere elevato il livello di qualificazione professionale e la qualità dell’assistenza erogata ai pazienti con stroke
Obiettivi
documento di indirizzo ictus
(CSR febbraio 2005)
Revisione sistematica di LG sull’ictus (fase pre- ospedaliera, ospedaliera, post-ospedaliera)
Consenso del panel sulle principali raccomandazioni delle LG
Progetto di Ricerca Finalizzata 2004 “ Come garantire l’applicazione degli interventi efficaci nella assistenza allo stroke”
Panel multidisciplinare nazionale (1 rappresentante clinico e 1 amministrativo per ognuna delle 15 regioni partecipanti)
Regione capofila: Emilia-Romagna
Bozza documento di indirizzo
3 2 1
documento di indirizzo ictus
(CSR febbraio 2005)
documento di indirizzo ictus
(CSR febbraio 2005)
Cosa sono i “Documenti di Consenso”
(Consensus Conference)
Tentativi da parte di un gruppo di esperti onesti di raggiungere un accordo su ciò che riteniamo di sapere e ciò che non sappiamo ancora su importanti argomenti clinici
D. Rennie, JAMA 1981
Le linee guida (in generale) possono non essere strumenti di governo clinico “pronti all’uso”
Trasformare le linee guida in strumenti utilizzabili per programmi di informazione e organizzazione
dei servizi sanitari non è “automatico”
criticità
Strumenti di governo clinico
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Editorials
Clinical guidelines - An ambitious national strategy West E, Newton J
BMJ 1997;315:324 (9 August)
“The potential conflict between local and national guidelines is not explored, yet this may be one of the most difficult problems.”
numero delle linee guida indicizzate su clearinghouse
www.guideline.gov
inserire
Cosa è il Technology Assessment
Insieme di attività primariamente mirate a valutare le conseguenze (benefici e costi)
della assistenza sanitaria e delle decisioni di politica sanitaria.
Esempi di Technology Assessment
Impatto di interventi di screening
Impatto di nuove tecnologie diagnostiche
Costo-efficacia dell’uso di specifici farmaci
Impatto di nuove tecniche chirurgiche
Costo-efficacia di interventi di riabilitazione
Impatto di interventi educativo-informativi
