L’AUDIT CLINICO
QUALITA' finalizzato a migliorare l’assistenza e gli esiti dei pazienti attraverso un’analisi sistematica dell’assistenza rispetto a criteri espliciti e l’implementazione del cambiamento”[1],[2];
Si svolge attraverso fasi specifiche che prevedono la definizione di uno standard di riferimento da perseguire (la Best Practice), la valutazione di come è attuata l’assistenza rispetto a specifici aspetti di quella pratica assistenziale, l’individuazione degli scostamenti e l’attuazione di azioni migliorative utili ad avvicinarsi allo standard.
Si tratta, quindi di un intervento finalizzato a produrre cambiamenti positivi nella qualità dell’assistenza erogata.
[1]NICE. Principles for Best Practice in Clinical Audit. Oxford, Ratcliffe Medical Press, 2008.
[2] Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA, Getting research findings into practice: Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. BMJ 1998;317:465-468.
L’audit clinico è un processo con cui “medici, infermieri e altri professionisti sanitari effettuano, in confronto a standard espliciti, una revisione strutturale e sistematica della propria pratica clinica e, dove necessario, la modificano” (Primary Health Care Clinical Audit Working Group, 1995)[3],[4]
[3]NICE. Principles for Best Practice in Clinical Audit. Oxford, Ratcliffe Medical Press, 2008.
[4] Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA, Getting research findings into practice: Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. BMJ 1998;317:465-468.
.
L’audit fa parte delle strategie di Governo Clinico, dato che è un intervento volto a migliorare la qualità dell’assistenza erogata.
Viene descritto tra i metodi di
implementazione delle linee guida e
rappresenta l’unico strumento utile per verificare
se l' assistenza erogata è in linea con i correnti
standard assistenziali basati sulle evidenze
scientifiche
L’efficacia dell’audit si sviluppa lentamente nel tempo, man mano che il metodo si integra nel modus operandi.
L’audit clinico richiede pertanto un esercizio non
occasionale e, soprattutto, che l'oggetto delle verifiche sia
sempre focalizzato su aspetti non marginali, bensì di reale
importanza rispetto a temi di interesse professionale, di
programmazione o di gestione, considerati critici, prioritari
o di impatto per i professionisti stessi o per altri soggetti
interessati (stakeholder).
L’audit clinico si distingue da altre forme di verifica realizzate nelle aziende sanitarie per il fatto di essere uno strumento senza alcuna connotazione gerarchica e sanzionatoria, condotta tra pari e a livello locale.
Diverso per altre due tipologie di audit utilizzate
in sanità - audit di sistema e audit occasionale –
che possono integrare ma non sostituire l’audit
clinico.
L’audit di sistema è definito altresì “audit della
qualità”, viene utilizzato nelle procedure di
accreditamento o certificazione di strutture
sanitarie, per verificare sistematicamente la
conformità dei requisiti strutturali, tecnologici e
organizzativi. Si caratterizza per l’oggetto non
professionale e per essere effettuato da auditor
esterni.
L’audit occasionale si identifica con la discussione di
casi clinici realizzata, in maniera più o meno strutturata,
in tutte le organizzazioni sanitarie. Anche se ha
contenuti professionali e viene effettuato tra pari, l’audit
occasionale non è uno strumento sistematico; inoltre,
nella maggior parte dei casi, riguarda pazienti difficili e
complessi (outliers), non rappresentativi della media dei
pazienti trattati. Pertanto, pur confermandone il valore
educazionale, l’audit occasionale non è adeguato per
misurare la qualità dell’assistenza.
Contenuti Professionali
Revisione tra pari
Sistematicità
Audit di sistema NO NO SI’
Audit occasionale SI’ SI’ NO
Audit clinico SI’ SI’ SI’
L’audit clinico si differenzia, inoltre, dal Significant Event Audit, che è una forma di audit in cui il focus di interesse è rappresentato da un evento avverso, considerato significativo per apprendere e migliorare. Si tratta di un processo in cui singoli episodi sono analizzati in modo sistematico e dettagliato, al fine di accertare ciò che può essere appreso rispetto la qualità complessiva dell’assistenza ed indicare quali cambiamenti possono essere intrapresi per condurre a futuri miglioramenti.
• [1] Pringle, M., Bradley, C.P., Carmichael C.M. et al. Significant event auditing. A study of the feasibility and potential of case-based auditing in primary medical care. Occasional Paper No.70. (1995) Royal College of General Practitioners. London. RCGP
L’audit clinico è uno strumento interessante e utile nell’ambito della implementazione della Pratica Basata
sull’Evidenze e del Governo Clinico, in quanto costituisce un mezzo per
monitorare la pratica clinica
e guidare le azioni di miglioramento.
Questo strumento può essere progettato e realizzato a tutti i livelli delle aziende sanitarie, da quello più centrale a quello più decentrato.
Questo è l’aspetto più interessante, dato che
l’attuazione di cicli di audit, come strumento di
monitoraggio e miglioramento della pratica, può
diventare non solo parte integrante della pratica
professionale ma anche uno strumento di
empowerment per i professionisti, dato che
orienta verso il miglioramento continuo della
performance.
Linee guida: riferimento di buona pratica clinica
dell’assistenza
Diffusione Disseminazione
Opinion leader Outreach visit
Meeting educazionali Reminder
Audit
L’audit clinico è un processo ciclico che prevede la ripetizione di diverse fasi, che possono
essere raggruppate in queste quattro macrofasi:
• Progettazione dell’audit
• Misurazione della performance
• Analisi degli scostamenti
• Implementazione del cambiamento
All’interno di ciascuna macrofase sono individuati
diversi step metodologici.
uid a
o P DT A
Dante Baronciani, Enrica Perrone, Nicola Magrini. Audit clinico: uno strumento per favorire il cambiamento. Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale, Ministero della Salute e Azienda USL di Imola
L’attività di verifica attraverso l’audit clinico, non deve essere confusa con l’attività corrente di raccolta di dati di attività o con la ricerca clinica.
La ricerca scientifica tende a definire le
caratteristiche della buona pratica su terreno
ignoto, mentre l’audit clinico verifica la buona
qualità della pratica corrente rispetto a
indicatori e standard esplicitati.
Prima fase
Progettare l’audit clinico
Identificazione del tema
L’identificazione del tema può essere effettuata da soggetti diversi a seconda del livello in cui si realizza l’audit clinico.
Se si tratta di una iniziativa che ha una valenza aziendale, la sede per la decisione dei temi sui cui investire risorse è il Collegio di Direzione.
Se invece l’audit clinico è realizzato a livello locale, la scelta è effettuata dai Responsabili dell’Unità Operativa. In
questo caso, tanto più la scelta del tema è condivisa, tanto
più sarà facile promuovere il cambiamento .
Identificazione del tema
La scelta del tema può essere orientata secondo i seguenti principi:
L’alta frequenza nell’attività clinica: il focus dell’audit può essere relativo sia alla gestione di una patologia ad alta incidenza, che di una tecnica/procedura che ricorre di frequente nella pratica clinica;
Alto rischio per i pazienti in termini di morbilità e mortalità;
Alto rischio per lo staff;
Alti costi correlati all’attività in oggetto;
Presenza di evidenze di buona qualità .
Sono invece sconsigliati temi che riguardino:
La qualità dell’assistenza fornita da altri professionisti, non direttamente coinvolti nell’attività di audit (ad esempio in un audit condotto da fisioterapisti, monitorare l’impossibilità di effettuare i trattamenti riabilitativi per motivi di carattere assistenziale, quali paziente non pronto o non pulito);
Valutare eventi rari, dato che l’audit clinico necessita di un numero consistente di casi per poter trarre delle informazioni utili (ad esempio condurre audit su eventi sentinella);
Tematiche indagabili mediante la ricerca o il technology
assessment, dato che presuppongono l’applicazione di
metodologie specifiche e differenti da quelle dell’audit.
Individuazione dello standard di riferimento.
Gli standard assistenziali, o criteri, sono le
pratiche cliniche migliori, individuate per
mezzo delle linee guida basate sulle evidenze
scientifiche.
Individuazione dello standard di riferimento.
Gli standard possono quindi essere considerati dei livelli di performance che una volta identificati in fase di disegno di audit, andranno poi ad
essere comparati con la pratica assistenziale in
uso ed, in caso di discrepanze, perseguiti.
Nell’individuare gli standard i membri del team di progetto dovrebbero assicurarsi che quelli individuati siano rilevanti per le persone coinvolte, basati su evidenze scientifiche, affidabili, validi, flessibili e verificabili.
Al fine di poter capire se questi aspetti assistenziali
siano applicati o disattesi, occorre definire parametri
oggettivi e quantificabili numericamente, la cui
rilevazione possa indicare che lo standard fa
effettivamente parte integrante dell’agire professionale o
meno. Questi parametri sono gli indicatori.
Gli indicatori sono attestazioni quantitative
utilizzate per misurare la qualità
dell’assistenza: sono quantitative perché
espresse mediante un valore percentuale, un
rapporto o altre forme quantitative atte a
segnalare l’indice rappresentativo dei pazienti
a cui l’assistenza ottimale dovrebbe
provvedere.
Esempi di standard e di indicatori
L’esecuzione della TC encefalo entro 24 ore dallo stroke deve essere superiore al 98% (dato delle TC eseguite in PS).
L’ inizio della terapia antiaggregante con aspirina entro 48 ore dall’ammissione deve essere almeno il 95%.
Paziente ammesso direttamente nella Stroke Unit
deve essere maggiore del 50%.
È fondamentale che gli standard si riferiscano a pratiche verificabili e che gli indicatori si riferiscano a parametri misurabili. La condizione ideale è quella in cui si considerano indicatori che vengono già misurati, perché in caso contrario occorre istituire le modalità per rilevarli.
Una volta stabiliti standard ed indicatori, questi devono
essere diffusi tra tutte le persone coinvolte. La diffusione
può essere realizzata sia mediante la distribuzione di
materiale cartaceo, che durante lo svolgimento di
riunioni o incontri individuali
Per definire il livello dello standard (o target) degli indicatori esistono diverse modalità:
o definire un margine di miglioramento, sulla base del dato storico di adesione allo standard, ma questa possibilità è applicabile solo se si dispone di tale dato;
o se l’indicatore si riferisce all’incidenza di una
problematica clinica, lo standard dovrebbe essere
stabilito al di sotto dell’incidenza media dichiarata
in letteratura;
Standard e 100%!
Se si ritiene che sia indispensabile una totale
adesione allo standard, il target sarà definito
al 100%, tuttavia, data la variabilità dei pazienti,
della dinamicità delle condizioni cliniche ed
organizzative, pur non essendo possibile ed
opportuno generalizzare, è più prudente
stabilire il target considerando come fisiologica
una quota di scostamento di almeno il 5%,
che potrà ridursi nelle ripetizioni successive del
processo di audit.
1. Indicatori di struttura
2. Indicatori di processo
3. Indicatori di esito
Definizione
Requisiti Strutturali, Tecnologici, Organizzativi e Professionali delle strutture sanitarie,
generalmente definite dai programmi di accreditamento
STOP
Approvato con la delibera di Giunta regionale n. n. 109 del 4 febbraio 2008
Definizione
Informano che il processo assistenziale è stato erogato, o meno, in maniera appropriata
secondo quanto definito da standard di
riferimento: linee-guida, percorsi assistenziali
VANTAGGI
Misurano direttamente l’appropriatezza degli interventi sanitari prescritti ai pazienti, documentando la qualità dell’atto professionale.
Rispetto agli indicatori di esito sono meno influenzati dalle differenze di case-mix.
Permettono di identificare le inappropriatezze, suggerendo precocemente le aree di miglioramento.
Possono essere raccolti in ‘‘real time’’
SVANTAGGI
Considerata la difficoltà ad ottenerli dai sistemi informativi aziendali, richiedono un audit clinico strutturato o database clinici dedicati
Rispetto agli indicatori di esito, sono considerati di
minore importanza da decisori, pazienti e, in parte,
anche dai professionisti
E’ strettamente correlata alla forza della raccomandazione clinica su cui viene costruito l’indicatore
Raccomandazioni A,B= indicatore molto robusto
Raccomandazioni C, D= indicatore poco robusto
Definizione
Documentano una modifica di esiti assistenziali
Umanistici
Economici
Clinici
Epstein RS, et al. Ann Intern Med 1996 CLINICI
- Mortalità (causa specifica di morte - per es. cardiovascolari - o totale) - Eventi clinici (infarto miocardico, ictus)
- Misure fisiologiche e metaboliche (livelli di colesterolo, pressione sanguigna)
UMANISTICI - Sintomi
- Qualità della vita (questionario SF-36, Nottingham Health Profile) - Stato funzionale (Karnofsky)
- La soddisfazione del paziente ECONOMICI
- Diretti (ricoveri, visite ambulatoriali, test diagnostici, farmaci) - Indiretti (perdita di lavoro, giorni di attività limitata)
- Intangibili (sofferenza, angoscia psicologica)
Esempi
Mortalità dopo by-pass aorto-coronarico Accessi al PS per attacco asmatico
Soddisfazione dei pazienti (qualità percepita)
Vantaggi
Soddisfano tutti gli attori di un sistema sanitario:
decisori, medici, pazienti
In quanto variabili discrete, sono più facili da misurare e spesso disponibili nei sistemi informativi aziendali, la cui completezza/affidabilità è:
- Massima per gli esiti economici
- Intermedia per gli esiti clinici
- Minima per gli esiti umanistici
Robustezza
Considerato che gli esiti clinici, oltre che dalla qualità dell’assistenza, sono influenzati da altri determinanti.
Il principale elemento che ne condiziona la robustezza è il tempo trascorso dall’erogazione del processo.
Nell’assistenza ospedaliera, gli indicatori di esito sono:
- molto robusti entro la dimissione
- moderatamente robusti sino a 4 settimane
- dopo 4 settimane si “indeboliscono” progressivamente
in misura variabile.
Patrimonio Genetico
Assistenza Sanitaria
- Prevenzione - Diagnosi - Terapia
- Riabilitazione
Cultura + condizioni socio-economiche
- Comportamenti - Stili di vita - Attitudini
Ambiente (ecosistema)
Esiti
Domenighetti G. Como, 2002
Svantaggi
Richiedono complesse tecniche statistiche (risk adjustment) per correggere differenze di case-mix e sociodemografiche, variazioni random, effetti di selezione.
Richiedono:
Lunghi periodi di osservazione: se l’esito si presenta a notevole distanza di tempo
Numero di pazienti molto elevato: se la frequenza
attesa dell’esito è bassa.
Svantaggi
La fonte principale degli indicatori di esito è la scheda di dimissione ospedaliera (SDO) che presenta due limiti:
- “deformazione quantitativa” degli esiti clinici conseguente alle codifiche opportunistiche
- reverse reporting bias che sottostima l’incidenza degli eventi sentinella
E’ impossibile risalire da esiti insoddisfacenti/sfavorevoli
ai processi su cui intervenire per migliorare la qualità
dell’assistenza.
Gli attuali sistemi informativi aziendali consentono di rilevare:
- indicatori di esiti economici: ricoveri, accessi ambulatoriali, consumo di farmaci, utilizzo di test
diagnostici, etc
- "grossolani" indicatori di esito clinico, attraverso analisi (più o meno sofisticate) delle SDO
Attenzione! Frequente “incomunicabilità” dei sistemi informativi aziendali
Cartabellotta A, Potena A.
Il Sole 24 Ore Sanità e Management, 2001
La valutazione della qualità dell’assistenza sanitaria non può prescindere dal clinical audit che permette di verificare:
- indicatori di processo
- indicatori di esito clinico più raffinati ed affidabili - misure di qualità di vita
- l’efficacia del processo di cambiamento
Cartabellotta A, Potena A.
Il Sole 24 Ore Sanità e Management, 2001
La rilevazione e gli strumenti di raccolta dati
La raccolta dati può essere retrospettiva o prospettica.
Nella rilevazione retrospettiva i dati vengono raccolti esaminando la pratica passata, generalmente ricorrendo all’analisi delle cartelle cliniche.
La consultazione della documentazione sanitaria è efficace tutte le volte in cui si voglia andare a verificare l’appropriatezza delle decisioni.
Questo tipo di rilevazione è in generale la più diffusa.
Come le altre modalità presenta vantaggi e limiti.
I vantaggi sono legati al fatto che la raccolta dati può avvenire in qualsiasi momento, dato che non avviene contestualmente all’erogazione dell’assistenza ed alla assunzione delle decisioni.
Gli svantaggi sono legati al fatto che in
presenza di una documentazione lacunosa la
raccolta dati non può produrre risultati affidabili.
La rilevazione può essere anche prospettica, andando a raccogliere informazioni rispetto alla assistenza nel momento in cui è erogata.
L’autovalutazione può avvalersi di check-list o di questionari a domande chiuse a cui i professionisti sono chiamati a rispondere nel periodo di raccolta dati.
Questa modalità è senz’altro molto economica e veloce, dato che non implica la disponibilità di una persona dedicata alla raccolta dati o alla osservazione diretta e dovrebbe fornire, almeno in linea teorica, dati di maggiore qualità con meno missing (dati mancanti).
Studi che ne hanno valutato l’attendibilità, tuttavia, hanno
concluso che questa modalità non produce risultati validi, dato
che i professionisti tendono a riferire una migliore performance
di quella realmente resa.
verificare se gli operatori si attengono ad una procedura specifica.
Questa modalità presenta innegabili problematiche, legate soprattutto all’alto dispendio di risorse, derivanti dalla
necessità di assegnare una risorsa alla sola osservazione, ed ai bias indotti dall’osservatore (la consapevolezza di essere osservati può indurre i professionisti a comportarsi in modo più accurato di quanto farebbero se non osservati).
Tuttavia, se l’audit mira a verificare l’adesione ad un
comportamento e non ad un modello decisionale, se vi
sono le risorse, questa tecnica dovrebbe essere preferita
per la maggiore validità dei dati raccolti.
La scelta delle modalità di rilevazione deve essere calibrata sia in funzione delle risorse disponibili che degli obiettivi dell’audit. La letteratura raccomanda l’utilizzo contemporaneo di più metodiche per la raccolta dei dati.
Al fine di raccogliere i dati utili per calcolare i valori degli indicatori devono essere predisposte specifiche griglie, da compilare durante l’esame delle cartelle cliniche, durante l’osservazione o devono essere predisposti gli strumenti per l’autorilevazione.
Questa necessità viene meno solo qualora si disponga di una
documentazione informatizzata da cui sia possibile effettuare
specifiche elaborazioni.
Una volta pronto lo strumento dovrebbe essere provato in un piccolo numero di osservazioni pilota.
Nel caso in cui questo debba essere compilata mediante la consultazione delle cartelle cliniche, questa fase è utile a verificare che le informazioni necessarie siano effettivamente reperibili dalla documentazione consultata, così come
valutare il tempo necessario per l’effettuazione della singola
rilevazione, in modo da poter programmare in modo efficace
la raccolta dati, definendo opportunamente il tempo dedicato.
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Scheda prodotta da NICE per la raccolta dati relativa all’applicazione delle raccomandazioni per la prevenzione della polmonite associata a ventilazione meccanica
27 August 2008
•1° giorno di ricovero: data …../…../………..
Età ≥ 65 anni: □Si □No Frattura di femore: □Si □No
Punteggio della scala Braden: ………….. Alterazioni della cute: □Si □No Deterioramento cognitivo e/o danni neuropsicologici: □Si □No
Lesioni da pressione all’ingresso: □Si □No Sede:……….
Se Si, Stadio: I II III IV Escara
(se SI, interrompere la raccolta dati e consegnare la scheda )
•Giorni successivi
Il paziente è stato operato per frattura di femore: □Si □No Data: …../…../……..
Materasso antidecubito:
Tipo Quattropro □Si □No Tipo Nimbus □Si □No Vi sono sponde al letto? □Si □No
Presenza catetere vescicale □Si □No
La definizione della numerosità campionaria
Dato che difficilmente è possibile, e comunque raramente necessario, effettuare l’audit su tutti i pazienti che ricevono l’assistenza in esame, occorre definire il numero delle osservazioni/cartelle da consultare al fine di giungere a risultati affidabili.
Il momento della rilevazione necessita dell’assegnazione di tempo dedicato in esclusiva da parte del professionista che verrà incaricato di svolgere questa attività, al fine di procedere alla raccolta dei dati dalle cartelle, dalle checklist autocompilate o dalla osservazione.
È per questo motivo che occorre individuare un numero di osservazioni
che sia il più piccolo possibile, e nello stesso tempo sufficientemente
grande, da consentire di usufruire di dati significativamente rilevanti per
descrivere la qualità delle performance del gruppo.
Metodo empirico
Un criterio molto semplice consiste nel definire
un numero di osservazioni sufficienti a poter
restituire ai colleghi dei dati convincenti e
rappresentativi della pratica corrente.
Metodo con calcolatori
Ci si può avvalere di calcolatori (alcuni sono disponibili gratuitamente on line), oppure si possono utilizzare altri metodi.
Metodo del campionamento ad intervalli.
Il primo metodo consiste nel definire un intervallo di tempo nel quale realizzare le osservazioni (o il periodo di tempo a cui debbono riferirsi le cartelle analizzate).
Nella definizione dei periodi di osservazione occorre
considerare l’eventuale incidenza di fluttuazioni
stagionali.
Metodo del campionamento a due fasi
Si prevede la valutazione iniziale di un piccolo numero di casi, l’analisi dei dati e la valutazione della necessità di proseguire nel campionamento di ulteriori casi solo in presenza di effettiva necessità:
ad esempio, qualora si delinei da subito una
situazione di scostamento evidente, si può decidere
di sospendere la raccolta dati per proseguire con le
successive fasi del ciclo dell’audit.
Occorre preventivamente definire non solo con cosa e come verrà effettuata la rilevazione, ma anche da chi e quando.
Rispetto alla scelta dei soggetti che effettueranno la raccolta dati è fondamentale che conoscano e comprendano il processo clinico da analizzare e/o dell’intervento da verificare e/o della documentazione da consultare.
Inoltre, occupandosi di dati quanto mai delicati, dovrebbero
conoscere ed attenersi ai principi che guidano la condotta
etica e la riservatezza dei ricercatori. Queste condizioni sono
imprescindibili!
Se vi fosse la possibilità, può essere presa in considerazione l’eventualità di fare effettuare la raccolta dei dati da un soggetto non appartenente all’unità operativa ed in quanto tale, presumibilmente, libero da pregiudizi e da dinamiche relazionali con lo staff.
L’individuazione di un professionista che esegua la
raccolta dei dati, senza dovere prestare contestualmente
assistenza è un fattore determinante per il buon esito
dell’audit, dato che se così non fosse si rischierebbe di
mettere in pericolo la qualità dell’assistenza, per il cui
sostegno è pensato e realizzato l’audit.
Seconda fase
La misurazione della
performance
La fase di misurazione della performance realizzata dovrà essere imperniata sul rispetto di quanto pianificato.
Infatti, è una fase essenzialmente applicativa: in essa dovranno essere utilizzati gli strumenti predisposti, nei modi, nei tempi e dai soggetti, come previsto nella fase preparatoria.
Al fine di realizzare una raccolta dati che sia il più
affidabile possibile, qualora si reclutassero più rilevatori,
può essere opportuno realizzare uno specifico training,
fatto ad esempio da momenti esercitativi, per fare in
modo che il lavoro venga effettuato con la massima
concordanza.
Terminata la raccolta dei dati, questi dovranno essere immessi all’interno di uno specifico database, appositamente costruito, in modo tale da poter effettuare un calcolo veloce ed affidabile degli indicatori desiderati.
Al fine di garantire la privacy dei soggetti assistiti
è importante tenere separati i dati dai nomi,
individuando una modalità identificativa univoca,
come l’assegnazione di numero progressivo ad
ogni caso.
Una volta pronto il database, le analisi realizzate possono essere più o meno sofisticate, in relazione alle risorse ed alle competenze possedute dal gruppo di audit clinico o disponibili a livello locale.
Una indicazione che viene dalla letteratura è
che tanto più l’analisi sarà semplice e
comprensibile da tutti coloro che sono coinvolti
dall’audit clinico, tanto più il processo è
trasparente e più facile l’implementazione del
miglioramento.
Evitare che la selezione delle raccomandazioni non sia condivisa dagli altri professionisti
È necessario evitare che la selezione delle raccomandazioni sia un processo eccessivamente influenzato dalla composizione del gruppo di lavoro; per questo motivo vanno adottati strumenti semplici che consentano, in tempo brevi, di raccogliere le opinioni degli altri professionisti (valutare il “clima del contesto”).
Evitare che la selezione delle raccomandazioni non sia condivisa dagli altri professionisti
Nella formulazione del questionario attraverso cui raccogliere l’opinione dei professionisti su quanto sia attuata la raccomandazione nel proprio contesto e su quale sia la variabilità osservata nella pratica clinica rispetto alla singola raccomandazione è consigliabile:
• utilizzare un giudizio espresso su 4 livelli (ad esempio molto, abbastanza, poco, per nulla) rispetto a 3 o 5 per evitare che si privilegi nella risposta il giudizio intermedio;
• formulare domande semplici ed evitare l’utilizzo, nello stesso quesito, di parole con significato opposto che possono far incorrere il lettore in una sbagliata interpretazione della domanda.
Il gruppo di lavoro, una volta escluse le raccomandazioni in cui si osserva un
divario minimo rispetto alla pratica clinica (con scarsa variabilità tra i diversi
professionisti) può sottoporre agli altri professionisti un breve questionario per
valutare quale sia il loro grado di accordo rispetto alle raccomandazioni
selezionate (resistenze “culturali”) e la loro valutazione nella priorità.
Terza fase
Analisi degli scostamenti
In questa fase, il dato emerso dallo step di misurazione della performance deve essere studiato, interpretato e diffuso.
Nella preparazione del materiale da divulgare ai professionisti deve essere particolarmente curata la chiarezza: è infatti estremamente frustrante e, spesso, controproducente, cercare di interpretare dati incomprensibili che dovrebbero descrivere le nostre pratiche.
Per questo motivo è raccomandato l’utilizzo razionale
degli istogrammi, delle tabelle e la cura della
descrizione sia dei grafici, che degli indicatori, con
tanto di descrizione delle modalità con cui questi ultimi
sono stati calcolati.
Va posta molta attenzione rispetto alla comprensione non solo dell’andamento degli scostamenti (se ne sono rilevati), ma soprattutto delle cause che possono essere alla loro base.
Un’attenzione molto importante va data ai casi che sembrano non rientrare negli standard definiti, che saranno quelli su cui si baserà l’eventuale feedback negativo ai colleghi.
Al fine di essere effettivamente certi che si tratta di
episodi di non adesione alle proprie pratiche, è
consigliato rivedere in modo accurato quei casi.
rispetto all’implementazione dello standard assistenziale, in modo da realizzare un piano specificatamente orientato all’abbattimento di queste barriere.
Se l’analisi dei dati ha evidenziato una sofferenza negli indicatori di struttura, le barriere alla applicazione dello standard potrebbero riferirsi a problematiche relative alla fattibilità di applicazione, alle conoscenze e alla consapevolezza o alle abilità.
Se l’analisi dei dati ha evidenziato che le risorse necessarie
sono presenti, quindi gli indicatori di struttura hanno raggiunto
il target e si sono rilevati degli scostamenti a livello di processo
è possibile che le barriere siano rappresentate dalla carenza di
motivazione o dal mancato consenso e fiducia nello standard.
Quarta fase
Implementazione del
cambiamento
Dopo avere individuato quali possono essere le cause correlate al mancato raggiungimento degli standard previsti, è raccomandato realizzare una pianificazione sistematica degli interventi utili ad abbattere le barriere, identificando le specifiche responsabilità ed i tempi in cui i cambiamenti pianificati devono essere realizzati.
Al fine di dare continuità al processo ed evitare che
l’attenzione rispetto al tema dell’audit si estingua è
necessario prevedere e riprogrammare un successivo
ciclo di audit.
Cabana MD, et al. JAMA 1999
1. Barriere interne
• Mancanza di consapevolezza
• Mancanza di familiarità
•La mancanza di accordo
• La mancanza di auto-efficacia
• La mancanza di aspettative per l’esito
• L'inerzia della prassi precedente 2. Barriere esterne
• legate alle linee guida
• legate al paziente
• legate all’ambiente
Attitudini
Comportamenti
Conoscenze
MOLTO EFFICACI • Visite educazionali
• Reminders (informatici > cartacei)
• Workshop interattivi
• Interventi multifattoriali
DI VARIABILE EFFICACIA • Audit & feedback
• Processi di consenso locale
• Opinion leader locali
• Interventi mediati dai pazienti
• Marketing
• Mass media
DI EFFICACIA MINIMA O NULLA • Distribuzione di materiale educazionale
• Formazione tradizionale (convegni, letture)
Quinta fase
Il Re-audit
Punti critici
Evitare che il processo di valutazione comporti un eccessivo carico di lavoro
Consigli pratici
Utilizzare un “diario di bordo” (narrativo) per registrare le difficoltà incontrate nella implementazione degli interventi programmati.
La valutazione di quanto si è ridotto il divario deve
utilizzare, per quanto possibile, indicatori già rilevati nella
pratica clinica.
Un esempio
Gli errori più ricorrenti nei bambini sono gli errori di terapia (17%) [National Patient Safety Agency, 2009].
In Italia non vi sono dati sulla percentuale di errori di somministrazione in pediatria
Durante la formazione dell'infermiere vengono valutate la capacità dello studente di garantire la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico- terapeutiche, anche attraverso il corretto calcolo dei dosaggi e dei tempi di somministrazione dei farmaci
Tale competenza non è più verificata e non sono diffuse iniziative di verifica e manutenzione di tale abilità
ERRORE DI TERAPIA ogni evento prevenibile che può causare o portare
ad un uso inappropriato del farmaco o ad un pericolo per il paziente
In pediatria ci sono molte più opportunità di sbagliare perché il processo che porta alla somministrazione della terapia in un bambino è molto più complesso che nell’adulto
Le criticità possono intervenire in cinque fasi diverse della terapia:
prescrizione, trascrizione, approvvigionamento, somministrazione e monitoraggio successivo
L’infermiere che somministra deve sapere:
l’azione specifica di ciascun farmaco che somministra
perché è stato prescritto
il range di dosaggio per l’età
l’effetto desiderato e i possibili effetti collaterali
VERIFICARE L’EFFICACIA DELLA FORMAZIONE SULLE COMPETENZE NEL CALCOLO DELLA TERAPIA IN PEDIATRIA
METODO METODO
Nel 2010 individuazione di un gruppo di lavoro Nel 2010 individuazione di un gruppo di lavoro
Reminder Reminder - - guida guida
Nel 2012 primo audit clinico Nel 2012 primo audit clinico
Percorso formativo (residenziale e FAD) Percorso formativo (residenziale e FAD)
Nel 2013 secondo audit clinico Nel 2013 secondo audit clinico
Attivazione del corso residenziale con richiesta di crediti ECM Individuazione dei docenti
Formazione in aula : 2 sezioni, 3 giornate,12 ore.
Test di apprendimento con domande a risposta multipla.
Infermieri che hanno terminato il corso residenziale n. 51 (27,4%)
Gli stessi argomenti sono stati svolti in FAD, utilizzando la piattaforma
MED 3. Gli infermieri che hanno terminato il corso FAD n. 53 (28,4%)
In totale sono stati formati n. 104 infermieri che rispetto ai 186 infermieri
del dipartimento rappresentano il 56%
CRITERI DI VALUTAZIONE
Gli infermieri sono in grado di calcolare correttamente la corrispondenza tra la dose prescritta e la quantità di farmaco (in termini di ml) da
somministrare, in riferimento alla terapia orale, intramuscolare ed endovenosa.
Gli infermieri sono in grado di calcolare correttamente la velocità di infusione, in base a quanto prescritto.
POPOLAZIONE AUDIT = infermieri in servizio durante il periodo di rilevazione.
La valutazione del livello di abilità di calcolo è stata effettuata con una scheda di terapia con 3 prescrizioni: OS – EV – IM.
La somministrazione delle schede è stata effettuata da 4 studenti del corso di Laurea in Infermieristica.
5 giorni di rilevazione con somministrazione di schede diverse.
IL RISULTATO COMPLESSIVO DI RISPOSTE CORRETTE 305 SU 464 (65,73%) NEL PRIMO AUDIT,
447 SU 528 (84,66%) NEL SECONDO AUDIT.
Distribuzione della numerosità dei questionari nei diversi giorni di
somministrazione, nel primo e nel secondo audit
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Errate Corrette
Primo audit Secondo audit
DOSAGGIO TERAPIA PER OS
Aumento di risposte correte del 4.3%
Il risultato non è significativo (p = 0.366)
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Errate Corrette
Primo audit Secondo audit
VELOCITÀ DI INFUSIONE
Si è raggiunto un valore del 65%,
ancora basso ma con un incremento
statisticamente significativo del
18,5% (p = 0,003)
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Errate Corrette
Primo audit Secondo audit
DOSAGGIO DELLA TERAPIA EV
Aumento di risposte corrette del 32.7%
Differenza statisticamente significativa (p = 0,0001)
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Errate Corrette
Primo audit Secondo audit
