R ICHIESTA DI PARTECIPAZIONE AI CORSI DI EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE
DAL 2016
Il/La sottoscritto/a _______________________________________ Data di nascita _____________
(stampatello)
Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Residenza Via ___________________________________________ N. _______
Città ________________________________________ CAP ___________________
Telefono _________________________ Cellulare _________________________________
Azienda di lavoro __________________________________________________________
In servizio presso (U.O.) ____________________________________________________
(stampatello)