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DAL 2016 R ICHIESTA DI PARTECIPAZIONE AI CORSI DI EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE

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Academic year: 2021

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(1)

R ICHIESTA DI PARTECIPAZIONE AI CORSI DI EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE

DAL 2016

Il/La sottoscritto/a _______________________________________ Data di nascita _____________

(stampatello)

Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Residenza Via ___________________________________________ N. _______

Città ________________________________________ CAP ___________________

Telefono _________________________ Cellulare _________________________________

Azienda di lavoro __________________________________________________________

In servizio presso (U.O.) ____________________________________________________

(stampatello)

Qualifica ____________________________________________________________

Indirizzo di posta elettronica ____________________________@__________________________

e Chiede di partecipare al/ai corsi

 Corsi EBCP base di 3 giornate al costo di 400 Euro.

 Corsi EBCP Advanced di 3 giornate (Solo per chi ha già svolto corsi di formazione di base) al costo di 500 Euro.

In fede

______________________________

Data ____/_____/_______

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