Bauchaortenaneurysma- und periphere Gefäßoperationen 14

Bauchaortenaneurysma-

und periphere Gefäßoperationen

14.1 Bauchaortenaneurysmen – 412 14.1.1 Diagnose – 412

14.1.2 Patienten – 412 14.1.3 Operation – 412

14.1.4 Anästhesiologisches Vorgehen – 413 14.1.5 Postoperative Komplikationen – 415

14.2 Periphere Gefäßoperationen – 416 14.2.1 Periphere arterielle Verschlusskrankheit – 416 14.2.2 Anästhesiologische Besonderheiten – 418 14.2.3 Postoperative Komplikationen – 418

Literatur – 419

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Häufi gste Ursache eines Bauchaortenaneurys- mas ist die Arteriosklerose, andere Ursachen sind Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Dis- sektion und Infektionen einschließlich Syphilis.

Die Symptome sind zumeist gering ausgeprägt;

oft wird das Aneurysma bei einer Routineunter- suchung entdeckt; gelegentlich klagt der Patient über Rückenschmerzen. Bei drohender Ruptur ist das Aneurysma druckempfi ndlich. Bei Ruptur tre- ten meist folgende Zeichen auf:

5

Rückenschmerzen,

Kreislaufkollaps,

Abdominalschmerz.

Bei asymptomatischen Patienten ist die Ruptur- gefahr kleiner Aneurysmen (3–6 cm Durchmes- ser) gering, jedoch nimmt die Größe des Aneurys- mas ohne Behandlung progredient zu. Überschrei- tet der Durchmesser 5,5 cm, steigt die Rupturge- fahr erheblich an, darum wird spätestens ab einem Durchmesser von 6 cm die elektive operative Aus- schaltung empfohlen. Eine akute Ruptur überleben nur 10–15 % der Patienten; nur eine Minderheit er- reicht lebend das Krankenhaus, und nur etwa 50 % dieser Patienten übersteht die Notoperation.

14.1.1 Diagnose

Die Diagnose wird nicht nur klinisch gestellt, son- dern sollte durch CT, Aortographie, Sonographie und MRI ergänzt werden. Durch die Aortographie werden begleitende Verschlüsse anderer Arterien (renal, zöliakal, mesenterial, femoral) und die in- nere Begrenzung des Aneurysmas oder Throm- bus festgestellt. Die Ausdehnung des Aneurysmas kann hingegen mit der Sonographie am besten er- fasst werden. Aussagen über die Lage des Aneu- rysmas in Beziehung zu den Nierenarterien sind jedoch hiermit nicht möglich.

14.1.2 Patienten

Meist handelt es sich um ältere Patienten mit Be- gleiterkrankungen und hohem Risiko (Männer :

tes Risiko). Die wichtigsten

sind:

5

koronare Herzkrankheit, ca. 65 %, davon die Hälfte mit abgelaufenem Myokardinfarkt,

Hypertonie, ca. 40 %,

5

periphere Gefäßerkrankungen, ca. 30 %,

Lungenerkrankungen, ca. 30 %,

5

Nieren- und urologische Erkrankungen, ca.

20 %,

5

zerebrovaskuläre Insuffi zienz, ca. 13 %,

Leber- und gastrointestinale Erkrankungen,

ca. 13 %,

5

Diabetes mellitus, ca. 7 %.

14.1.3 Operation

Die Operation abdominaler Aneurysmen erfolgt entweder transperitoneal oder retroperitoneal.

Nach Exposition der Aorta von den Nierenvenen bis zu den Aa. iliacae wird die Aorta abgeklemmt, und zwar zuerst proximal, um Thromboemboli- en zu vermeiden, dann distal. Dann wird die Aor- ta inzidiert, das Aneurysma ausgeschaltet und der entfernte Aortenanteil durch eine Prothese über- brückt. Der proximale Teil der Prothese wird ge- wöhnlich an der infrarenalen Aorta angeschlos- sen, gelegentlich auch an der inframesenterialen oder supracoeliacalen, das Ende der Prothese ent- weder an der distalen Aorta oberhalb der Bifurka- tion (= Rohrprothese) oder an die Aa. iliacae ex- ternae (= Y-Bypass) oder Femo ralarterien.

Transperitonealer Zugang.

Der Patient wird auf

den Rücken gelagert, das Abdomen in der Mittel-

linie eröffnet. Die Operationsdauer beträgt 3–5 h,

der Blutverlust i. Allg. 500 ml. Perioperative Anti-

biotikaprophylaxe wird empfohlen. Bei elektiven

Eingriffen besteht eine Letalität von 2–5 %, bei Not-

eingriffen von 50 %. Postoperative Behandlung

auf der Intensivstation, im Mittel 8–16 h; massive

Volumenzufuhr meist erforderlich, weiterhin um-

fassendes kardiovaskuläres Monitoring. Der post-

operative Schmerz ist sehr stark (VAS 8–10) und

kann durch eine peridurale Analgesie beseitigt

werden.

Retroperitonealer Zugang.

Rückenlage des Patien- ten mit leicht angehobener linker Flanke; linkssei- tiger Flankenschnitt entlang der 10. Rippe in Rich- tung auf den Nabel. Operationszeiten, Blutverlus- te, Antibiotikaprophylaxe, postoperative Behand- lung wie bei transperitonealem Zugang.

14.1.4 Anästhesiologisches Vorgehen

Präoperative Vorbereitung

Die Hauptrisiken der Operation sind kardiale, re- spiratorische und renale Funktionsstörungen.

Die

können durch eine op- timale präoperative Medikation vermindert wer- den; besteht eine erhebliche koronare Herzkrank- heit, z. B. eine Stenose des linken Hauptstamms, sollte vor der Aneurysmaoperation, wenn mög- lich, eine Koronarbypassoperation durchgeführt werden.

Präoperative

soll- ten ebenfalls intensiv präoperativ behandelt wer- den, denn Pneumonie und Atelektasen sind typi- sche postoperative Komplikationen bei der Resek- tion von Bauchaortenaneurysmen.

Renale Komplikationen

sind ebenfalls typisch für Bauchaortenaneurysmaoperationen; sie ent- stehen v. a. durch das Abklemmen der Aorta mit Beeinträchtigung der Nierendurchblutung. Durch gute präoperative Hydrierung des Patienten kann das Risiko eines postoperativen Nierenversagens vermindert werden.

Naturgemäß ist bei akuter Ruptur eines Bau- chaortenaneurysmas keine ausreichende präope- rative Vorbereitung möglich; entsprechend hoch ist die Komplikationsrate.

Prämedikation

Bei elektiver Operation kann in üblicher Weise, unter Berücksichtigung des Alters und der Beglei- terkrankungen, prämediziert werden. Bei akuter Ruptur wird auf eine Prämedikation verzichtet.

Wahl des Anästhesieverfahrens

Grundsätzlich können für Bauchaortenaneurys- maoperationen die üblichen Anästhesieverfah- ren eingesetzt werden, d. h. balancierte Anästhe- sie mit Opoiden, supplementiert mit volatilen An-

ästhetika oder eine totale intravenöse Anästhesie, z. B. Opioide mit Propofol. Die Wahl des Anästhe- sieverfahrens sollte individuell erfolgen und sich v. a. an den Vorerkrankungen des Patienten aus- richten.

Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder Hypertonie kann eine kontrollierte Dämp- fung der Herz-Kreislauf-Funktion mit volatilen Anästhetika von großem Nutzen sein. Hingegen sind bei Patienten mit eingeschränkter Herzfunk- tion und/oder schwerwiegenden Herzrhythmus- störungen balancierte Anästhesieverfahren mit Opioiden als primären Substanzen, supplemen- tiert durch volatile Anästhetika in niedriger Kon- zentration oder eine TIVA, indiziert, weil höhe- re Konzentrationen der volatilen Inhalationsan- ästhetika die Myokardfunktion erheblich beein- trächtigen. Allerdings sind bei diesem Vorgehen oft kardiovaskuläre Medikamente erforderlich, um unerwünschte Refl exreaktionen wie Blut- druckanstieg und/oder Tachykardie zu beseitigen.

In dieser Hinsicht weist das Opioid Remifentanil Vorteile auf, da sympathoadrenerge Reaktionen hiermit gewöhnlich zuverlässig unterdrückt wer- den können.

Die Kombination einer Allgemeinanästhesie mit einer Periduralanästhesie wird hingegen über- wiegend kritisch beurteilt, da durch die Sympathi- kusblocka kde und bei hoher Ausdehnung auch durch die Ausschaltung der Nn. accelerantes und der Katecholaminsekretion im Nebennierenmark die intravasale Volumenhomöostase v. a. bei mas- siven Blutverlusten erheblich gestört und auch kardiovaskuläre Adaptationsmechanismen beein- trächtigt werden können.

Intraoperative Überwachung

Bei der perioperativen Überwachung ist ein inva-

sives Vorgehen erforderlich, da zumindest phasen-

weise eine erhebliche Instabilität der Herz-Kreis-

lauf-Funktion auftreten kann.

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aneurysma-Operationen:

5 EKG-Monitor (Ableitung II und V₅), 5 invasive arterielle Druckmessung,5

zentrale Venendruckmessung, 5 Pulsoxymeter,

5 Kapnometer, 5 Urinaussscheidung, 5 Temperatursonde,

5 arterielle Blutgase und Säuren-Basen-Pa- rameter,

5 bei sehr schweren Störungen der Herz- funktion: Pulmonaliskatheter (sehr selten erforderlich).

Abklemmen der Aorta

Für das Anlegen der Prothese muss die Aorta vo- rübergehend abgeklemmt werden, meist unter- halb der Nierenarterien, sodass die Nierendurch- blutung erhalten bleibt, gelegentlich jedoch ober- halb der Nierenarterien mit Unterbrechung der Nierendurchblutung und der Gefahr der ischämi- schen Schädigung oder des akuten Nierenversa- gens.

Das Abklemmen der Aorta bewirkt einen An- stieg des arteriellen Drucks proximal der Klem- me mit Zunahme der Nachlast für den linken Ven- trikel, außerdem eine Abnahme der Durchblutung in den Regionen distal der Aortenklemme. Diese Gebiete sind während dieser Zeit auf eine ausrei- chende Kollateraldurchblutung angewiesen.

Infrarenales Abklemmen.

Das Abklemmen der Aorta unterhalb der Nierenarterien führt zum Anstieg des peripheren Gefäßwiderstands und zu einem Abfall des Schlagvolumens und des Herz- zeitvolumens mit Anstieg des linksventrikulären enddiastolischen Drucks. Der arterielle Blutdruck steigt an, jedoch meist weniger stark als beim Ab- klemmen der thorakalen Aorta. Der venöse Rück- strom nimmt ab, bedingt durch die geringere Durchblutung der Gefäßgebiete unterhalb der Aortenklemme. Die Plasmakonzentrationen von Renin und Angiotensin sind intra- oder postope- rativ erhöht und tragen zur kardiovaskulären In- stabilität der Patienten bei.

oder schwerer Koronarkrankheit kann durch das Abklemmen der Aorta eine akute Herzinsuffi zienz bis hin zur vollständigen Dekompensation ausge- löst werden.

Öffnen der Aortenklemme

Direkt nach Öffnen der Aortenklemme treten meist die entgegengesetzten kardiovaskulären Re- aktionen auf wie beim Abklemmen:

5

Abfall der Nachlast des linken Ventrikels,

Abnahme des peripheren Gefäßwiderstands,

Zunahme des Herzzeitvolumens (sofern venö-

ser Rücksktrom ausreichend – sonst Abfall),

reaktive Hyperämie in den Gebieten distal der

Klemme durch Vasoparalyse.

Der venöse Rückstrom nimmt aufgrund des venö- sen Poolings ab, wenn in dieser Phase nicht aus- reichend Volumen zugeführt wird. Dann muss auch mit einem Abfall des Herzzeitvolumens und des Perfusionsdrucks gerechnet werden.

!Der Abfall des Herzzeitvolumens und des arteri- ellen Blutdrucks nach Öffnen der Aortenklemme muss durch ausreichende Volumenzufuhr und rechtzeitiges Abstellen der Vasodilatatorinfu- sion vor dem Öffnen der Klemme verhindert werden.

Leitsätze für das anästhesiologische Vorgehen

5

Vor der Narkoseeinleitung werden mehre- re weitlumige Venenkanülen für den raschen Volumenersatz eingeführt, außerdem eine ar- terielle Kanüle in die A. radialis zur direkten Blutdruckmessung sowie ein zentraler Venen- katheter.

5

Für die endotracheale Intubation muss die Narkose ausreichend tief und die Muskeler- schlaffung ausgeprägt sein, um Husten und Pressen sowie einen Anstieg des Blutdrucks zu verhindern: Diese Faktoren erhöhen die Rupturgefahr!

5

Für die Narkose werden balancierte Anästhe-

sietechniken, häufi g kombiniert mit Inhalati-

onsanästhetika in niedriger Dosierung einge- setzt. Alternative: TIVA.

5

Beim

(meist unterhalb der Nierenarterien) steigt der Blutdruck ge- wöhnlich an; hierdurch droht eine Myokar- dischämie. Der Blutdruck kann durch Vasodi- latatoren wie Nitroglycerin und Nitroprussid und Inhalationsanästhetika gesenkt werden.

Durch das infrarenale Abklemmen der Aor- ta entsteht eine vorübergehende Beeinträch- tigung der Nierenfunktion mit Oligurie. Die Oligurie kann zumeist durch Volumen- und Mannitolzufuhr vor dem Abklemmen verhin- dert werden, jedoch haben diese Maßnahmen keinen gesicherten präventiven Einfl uss auf ein postoperatives Nierenversagen.

Wird die Aorta oberhalb der Nierenarterien abgeklemmt, sistiert die Nierendurchblutung.

Wie lange diese Nierenischämie ohne Nie- renschädigung toleriert wird, ist gegenwärtig nicht bekannt; beschrieben sind Abklemm- zeiten von etwa 35 min, die ohne postoperati- ves Nierenversagen einhergingen. Einige An- ästhesisten geben vor dem suprarenalen Ab- klemmen der Aorta

um ein posto- peratives Nierenversagen zu verhindern; die Wirkung ist jedoch nicht gesichert.

5

Beim

droht ein Blutdruckabfall. Der genaue Mechanismus des Blutdruckabfalls ist nicht bekannt. All- gemein wird empfohlen, vor dem Öffnen der Klemme ausreichend Volumen zuzuführen.

Nach Öffnen der Klemme sollte der

überprüft werden.

Wird ein

angelegt, ist der Blutdruck- abfall meist weniger ausgeprägt, zumal hier- bei die Klemmen schrittweise geöffnet wer- den: Nach Anlegen der oberen Anastomo- se und einer distalen Anastomose zur A. ilia- ca oder A. femoralis wird zunächst das betrof- fene Bein reperfundiert und die Klemme auf die noch nicht angeschlossene zweite Anas- tomose gesetzt. Nach Anschluss der zweiten Anastomose wird die Klemme geöffnet und nunmehr auch das andere Bein perfundiert.

Vorgehen bei rupturiertem Aneurysma Dies ist ein Notfall, der sofort chirurgisch versorgt werden muss!

Praktisches Vorgehen:

7 Sofort mehrere weitlumige Venenkanülen (mindestens 4) anlegen und Volumen- verluste ersetzen; außerdem A. radialis kanülieren und Blutdruck kontinuierlich messen; 1 zentralen Venenkatheter (z. B.

Sheldonkatheter) legen.

7 Bei niedrigem Blutdruck: Vasopresso- ren, systolischer Blutdruck nicht über 80 mmHg, da Ruptur und Blutverluste sonst weiter zunehmen.

7 Vor der Narkoseeinleitung: Operationsfeld desinfi zieren und abdecken.

7 Bei der Narkoseeinleitung: Husten, Pres- sen und Blutdruckanstieg vermeiden. Auf Aspiration vorbereitet sein: die Patienten sind meist nicht nüchtern! Anästhetika extrem vorsichtig dosieren, ggf. Patienten im Wachzustand intubieren.

7 Nach der Narkoseeinleitung wird sofort das Abdomen eröffnet und die Aorta zunächst digital komprimiert. Einige Ope- rateure bevorzugen den transthor akalen Weg, um die Aorta proximal der Ruptur abzuklemmen. Hierzu wird der Thorax im 7. ICR eröffnet und die Aorta zwischen Daumen und Zeigefi nger abgeklemmt.

7 Tritt intraoperativ ein Herzstillstand auf, muss eine interne Herzmassage durchge- führt werden. Herzstillstand droht v. a. bei Narkoseeinleitung.

14.1.5 Postoperative Komplikationen

Die wichtigsten postoperativen Funktionsstörun- gen bzw. Frühkomplikationen sind:

5

Hypertonie, Myokardinfarkt, Herzrhythmus- störungen,

5

respiratorische Insuffi zienz,

akutes Nierenversagen,

5

Ileus; Mesenterialinfarkt, Hyperperistaltik.

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Hierbei handelt es sich um verschiedene operati- ve Eingriffe bei peripherer arterieller Verschluss- krankheit (pAVK).

14.2.1 Periphere arterielle Verschlusskrankheit

Die pAVK umfasst nach einer Defi nition der Deut- schen Gesellschaft für Angiologie stenosierende oder okkludierende Prozesse der Extremitätenge- fäße, außerdem stenosierende Aortenprozesse. Bei 5–7 % der Männer und Frauen im Alter zwischen 55 und 75 Jahren besteht eine pAVK, im fortge- schrittenen Alter bei ca. 20 %. Die Beingefäße sind wesentlich häufi ger betroffen als die Armgefäße.

Ätiologie

Die chronische pAVK beruht in 90 % der Fälle auf einer Atherosklerose, nur 10–15 % sind entzünd- lich oder traumatisch bedingt. Die akute pAVK wird in 80 % der Fälle durch eine Embolie ausge- löst, meist aus dem Herzen; in 20 % durch eine lo- kale Thrombose.

Risikofaktoren.

Für das Forschreiten der pAVK sind die typischen kardiovaskulären Risikofakto- ren von wesentlicher Bedeutung:

5

Nikotinabusus: wichtigster Faktor; pAVK 3- mal häufi ger als bei Nichtrauchern.

5

Diabetes mellitus: zweitwichtigster Faktor;

die Häufi gkeit beträgt im Mittel 20 %, bei ei- ner Diabetesdauer von mehr als 10 Jahren bis zu 60 %.

5

Hyperlipidämie/Dyslipoproteinämie: 1,6fach erhöhtes Risiko.

5

Arterielle Hypertonie: 1,5fach erhöhtes Risiko.

5

Hyperhomozysteinämie.

Pathophysiologie

Die Stenose oder der Verschluss der Beingefäße führt zum Abfall des Perfusionsdrucks distal des betroffenen Gefäßabschnitts; kompensatorisch wird mehr Sauerstoff ausgeschöpft. Bei Belastung, d. h. erhöhtem O

-Bedarf, kommt es zu Belastungs- schmerzen, bei fortgeschrittener Ischämie kann

der O

-Ruhebedarf nicht mehr gedeckt werden, sodass Ruheschmerzen auftreten, außerem tro- phische Störungen wie Nekrose, Gangrän und Ul- kus.

Klinik

Klinisch werden bei der chronischen pAVK 4 Sta- dien unterschieden (

). Bei der aku- ten pAVK fi ndet sich ein anderes klinisches Bild, weil durch den akuten Gefäßverschluss keine O

- Versorung über Kollateralen erfolgen kann. Da- her gilt:

! Cave

Der akute Gefäßverschluss, v. a. der embolisch bedingte, ist ein Notfall, der eine umgehende Intervention erfordert.

Klinische Symptomatik der akuten pAVK (6-P-Regel):

5 »pain« (Schmerz),

5 »paresthesia« (Gefühlsstörungen), 5 »paralysis« (Bewegungsstörungen), 5 »paleness« (Blässe),

5 »pulselessness« (Pulslosigkeit), 5 »prostration« (Schock).

Diagnostik

Die Diagnose der pAVK stützt sich auf die körper- liche Untersuchung, Erfassung kardiovaskulärer Risikofaktoren, nichtinvasive Verfahren wie Puls-

Stadium Merkmale

I Stenosierende Gefäßveränderungen ohne klinische Symptome

II Claudicatio intermittens IIa Schmerzfreie Gehstrecke > 200 m IIb Schmerzfreie Gehstrecke < 200 m

III Ruheschmerz

IV Trophische Störungen: Nekrose, Ulkus, Gangrän

oszillographie, Dopplersonographie, transkuta- ne pO

-Messung und invasive Methoden wie DAS und MR-Angiographie.

Therapie

Zu den wichtigsten Therapiezielen gehören die Ver hinderung des Fortschreitens der pAVK, die Verlängerung der Gehstrecke, der Erhalt der Ex- tremität und die Schmerzfreiheit. Ab Stadium II ist die Zufuhr vasoaktiver Substanzen (Naftidro- furyl) indiziert. Im Stadium III und IV kann durch Gefäßrekonstruktionen die Amputationsrate und die Mortalität gesenkt werden.

Konservative Maßnahmen

Hierzu gehören Medikamente und das Gehtrai- ning, außerdem im Stadium III und IV die Schmerz- therapie, die lokale Wundversorgung und die Ent- lastung der betroffenen Extremität.

Medikamente:

5 Acetylsalicylsäure: senkt die kardiovasku- läre Gesamtletalität um ca. 20 %.

5 ADP-Antagonisten (z. B. Clopidogrel).

5 Antikoagulanzien zur Rezidivprophylaxe kardialer Embolien; begleitend bei Lyse- behandlung; bei überwiegend thrombo- tisch bedingtenVerschlüssen.

5 Vasoaktive Substanzen: nur Naftidrofuryl zugelassen.

5 Prostanoide: zugelassen für Stadium III und IV.

Interventionelle und chirurgische Verfahren

Ab Stadium IIb sind Maßnahmen zur Wiederher- stellung der Strombahn indiziert. Hierzu gehö- ren:

5

perkutane transluminale Angioplastie mit oder ohne Stent,

5

Thrombolyse,

Bypassoperation,

Patchplastik,

Profundaplastik,

5

Thrombendarterektomie,

Aspirationsembolektomie,

5

CT-gesteuerte lumbale Sympathektomie.

Für den Anästhesisten sind praktisch nur die ope- rativen Verfahren von Bedeutung, da hierfür eine entsprechende Anästhesie erforderlich ist. Alle Ein griff erfolgen unter Heparinisierung des Pati- enten.

Bypass-Operationen.

Hierbei wird der verschlos- sene Gefäßabschnitt durch einen Bypass über- brückt, bei kleinlumigen Arterien in der Regel durch körpereigene Venen bzw. autologe Gefäße, bei großlumigen Arterien durch synthetische By- pässe. Folgende Verfahren werden angewandt:

5

femorokuraler Venenbypass: Fünfjahresoffen- heitsrate ca. 33 %,

5

femoropopliteale Rekonstruktion: Fünfjahres- offenheitsrate ca. 66 %,

5

axillofemoraler Bypass,

axilloaxillärer Bypass.

Thrombendarteriektomie.

Bei segmentären, aber auch längerstreckigen Gefäßverschlüssen kann ei- ne operative Plaqueentfernung oder Gefäßdesob- literation durchgeführt werden, allerdings sind die Ergebnisse für die pAVK schlechter als bei By- passoperation.

Profundaplastik.

Die Profundaplastik wird durch- geführt bei chronischem Verschluss der A. femo- ralis superfi cialis und gleichzeitiger Stenosierung der A. profunda femoris. Der Profundaabgang kann durch autologe Venen, Teile einer endarteri- ektomierten A. femoralis superfi cialis oder Kunst- stoffmaterial erweitert werden. Nur 50 % der Pa- tienten im Stadium III und IV kommen für den Eingriff in Frage, 25 % werden allein medikamen- tös behandelt, bei 25 % ist eine Amputation erfor- derlich.

Embolektomie bei akutem Gefäßverschluss.

Der akute Gefäßverschluss wird durch eine Embol- ektomie behandelt. Wie bereits dargelegt, handelt es sich um eine

da wegen der feh- lenden Kollateraldurchblutung bereits 4–6 h nach dem akuten Verschluss eine irreversible Gewebe- schädigung eintritt, die zum Verlust der Extremi- tät oder zum tödlichen Schock führen kann.

Bei der Embolektomie wird in Allgemein- oder

Regionalanästhesie die Leiste eröffnet und nach

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14.2.2 Anästhesiologische Besonderheiten

Es handelt sich um Patienten mit hohem bis sehr hohem kardiovaskulärem Risiko. Die operative Morbidität und Letalität ist entsprechend hoch.

Die Operationen können in Allgemein- oder Regi- onalanästhesie durchgeführt werden.

Wahl des Anästhesieverfahrens

Die Wahl des Anästhesieverfahrens ist zumeist von untergeordneter Bedeutung, so lange die kar- diovaskuläre Stabilität aufrecht erhalten wird. Bei langdauernden Embolektomien kann aber nach mehrstündiger Ischämiezeit die Reperfusion des betroffenen Gewebes einen Blutdruckabfall aus- lösen. Hierauf sollte der Anästhesist vorbereitet sein.

Allgemeinanästhesie.

Periphere Gefäßoperatio- nen sind keine besonders schmerzhaften Eingrif- fe, sodass auch keine hohen Dosen von Opioiden erforderlich sind. Grundsätzlich können die Opi- oide mit einem Inhalationsanästhetikum kombi- niert werden, aber auch mit Propofol. Remifenta- nil ist als Basisopioid besonders geeignet, wenn ei- ne rasche Extubation geplant ist. Eine Muskelrela- xierung ist, mit Ausnahme bei der endotrachealen Intubation, für Gefäßoperationen nicht erforder- lich. Die

umfasst die üblichen Stan- dardmaßnahmen:

5

EKG-Monitor,

5

arterielle Blutdruckmessung: eher großzügige Indikationsstellung für die direkte Blutdruck- messung,

5

Kapnometrie, Pulsoxymetrie,

Temperatur,

5

Blasenkatheter bei lange dauernden Eingrif- fen.

Ein zentraler Venenkatheter ist meist nicht erfor- derlich, ein Pulmonaliskatheter nur extrem selten.

Größere Blutverluste durch die Operation sind i. Allg. nicht zu erwarten.

nästhesie für Gefäßeingriffe an den unteren Ex- tremitäten: Sie soll die Häufi gkeit thromboembo- lischer Komplikationen und früher Reverschlüsse senken, möglicherweise wegen des durch die Sym- pathikusblockade bedingten höheren Blutfl usses im betroffenen Gefäßgebiet. Günstige Effekte auf das Gerinnungssystem mit Steigerung der Fibri- nolyse sollen ebenfalls eine Rolle spielen. Das kar- diale Risiko wird hingegen durch die Peridurala- nästhesie nach derzeitigem Kenntnisstand nicht wesentlich beeinfl usst.

Praxis:

7 Für Gefäßeingriffe ist eine Ausdehnung der Periduralanästhesie bis Th10 aus- reichend. Der Periduralkatheter kann zwischen L1 und L4 eingeführt werden.

7 Bei gerinnungshemmender Therapie sind aber die Kontraindikationen zu beachten.

Ischiadikusblockade mit 3-in-1-Block.

Bei Eingrif- fen an einer unteren Extremität kann auch eines dieser Verfahren für die Anästhesie eingesetzt werden, auch als Kathetertechnik.

14.2.3 Postoperative Komplikationen

Angesichts der häufi g bestehenden Vorerkran- kungen dieser Patienten ist mit folgenden typi- schen Komplikationen zu rechnen (nach Christo- pherson et al. 1993):

5

Letalität innerhalb der 1. Woche: ca. 2 %;

5

nicht tödlicher Myokardinfarkt, ca. 8 %;

5

instabile Angina pectoris: 4 %;

5

Rebypassoperation oder Thrombektomie:

26 %;

5

respiratorische Insuffi zienz: 20 %;

5

klinisch relevante Infektionen: 6 %;

5

Nierenversagen: ca. 12 %.

Literatur

Christoperson R, Beattle C, Frank SM et al. (1993) Periopera- tive morbidity in patients randomized to epidural or gen- eral anesthesia for lower extremity vascular surgery. An- esthesiology 79: 422–434

Deutsche Gesellschaft für Angiologie (2001) Leitlinie zur Di- agnostik und Therapie der arteriellen Verschlussk- rankheit der Becken-Beinarterien. VASA 30: Suppl 57 Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (1998) Leitlinie zum

Bauchaortenaneursysma. Deutscher Ärzteverlag, Köln (www.uni-duesseldorf.de.WWW/AWMF/ll/chgef015.htm) Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (1998) Leitli-

nien zu Diagnostik und Therapie in der Gefäßchirur-

gie. Deutscher Ärzteverlag, Köln (www.uni-duesseldorf.

de.WWW/AWMF/ll/chgef015.htm)

Powell JT, Greenhalgh RM (2003) Small abdominal aortic an- eurysms. N Engl J Med 348: 1895–1901

Schmucker P, Franke N, Vogel H et al. (1982) Hämodyna- mische Veränderungen bei der Operation infrarenaler Bauchaortenaneurysmen. Anästhesist 31: 155