Dépistage du cancer colorectal par endoscopie classique ou coloscopie virtuelle

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Introduction

En France, le dépistage du cancer colorectal est basé sur les recommandations de pratique clinique concernant l’endoscopie digestive basse de 1996 révisées en 2004 (1) et les recommandations développées lors de la Conférence de consensus consa- crée au cancer colorectal en 1998 (2). Un programme de dépistage par recherche de saignement occulte dans les selles (test Hemoccult II®) répété tous les deux ans, uti- lisant le test Hemoccult II®, est à présent appliqué dans vingt-trois départements français, avec l’espoir de le généraliser à la totalité du pays dans un futur proche, c’est-à-dire fin 2007.

Toutefois, d’autres modes de dépistage basés sur l’endoscopie ont été préférés dans d’autres pays européens et aux États-Unis, et les résultats des programmes en cours en Grande-Bretagne, aux États-Unis et en Italie sont attendus vers 2006-2010.

Dans cette revue générale, nous vous proposons de faire le point des connais- sances sur le dépistage du cancer colorectal par les méthodes endoscopiques et par coloscopie virtuelle ou coloscanner.

Place de l’endoscopie dans les recommandations actuelles de dépistage du cancer colorectal dans une population à risque moyen

Peu après les recommandations publiées par la Société Nationale Française de Gastroentérologie en matière de dépistage du cancer colorectal (2), l’Union euro- péenne (3) a recommandé le test Hemoccult II® tous les un à deux ans chez les sujets âgés de 50 à 74 ans et a suggéré d’évaluer par des études contrôlées randomisées les performances de la sigmoïdoscopie flexible (RSS) comme méthode de dépistage.

endoscopie classique ou coloscopie virtuelle

D. Heresbach et J.-F. Bretagne

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La Société Américaine d’Endoscopie (ASGE) a recommandé un test Hemoccult II®

annuel à partir de l’âge de 50 ans, une RSS tous les cinq ans ou une coloscopie totale (CT) tous les dix ans (4). La même année, le Collège Américain de Gastroentérologie s’est prononcé en faveur de la CT pratiquée tous les dix ans à partir de 50 ans et a proposé comme alternative un test Hemoccult II® annuel et une RSS tous les cinq ans (5). Les recommandations australiennes proposent soit la CT tous les cinq à dix ans soit un test Hemoccult II® annuel associé à une RSS tous les cinq ans (6). En 2003, l’Association Américaine de Gastroentérologie (7) a proposé aux sujets à risque moyen âgés de 50 ans ou plus de choisir parmi les stratégies de dépistage suivantes: a) test Hemoccult II® annuel (trois tests à deux reprises asso- ciés à des restrictions diététiques et sans réhydratation) ; b) une RSS tous les cinq ans suivie de CT si la première investigation a démontré la présence d’adénome de plus d’un centimètre, d’adénome villeux, d’adénomes multiples ou d’autre type d’adénome chez un patient de plus de 65 ans ou ayant un contexte familial de cancer colorectal ; c) test Hemoccult II® annuel suivi de RSS tous les cinq ans, en com- mençant par le test Hemoccult II® ; ou d) une CT tous les dix ans. Dès lors, la plupart des recommandations européennes actuelles prônent le dépistage par le test Hemoccult II® dont l’efficacité a été démontrée dans plusieurs essais contrôlés, mais certains pays incluent dans ce dépistage la coloscopie parmi les techniques prises en charge (8).

Résultats du dépistage du cancer colorectal par endoscopie digestive basse dans une population à risque moyen

La prévention du cancer colorectal basée sur la rectosigmoïdoscopie flexible ou souple (RSS) ou la coloscopie totale (CT) a été évaluée au cours d’études ouvertes et d’études cas témoins. Des essais contrôlés randomisés sont en cours en Grande- Bretagne, en Italie, et aux États-Unis, conformément aux recommandations de dé- pistage du cancer colorectal de l’Union européenne (3).

Résultats des études ouvertes et des études de cohorte

Plusieurs études ouvertes (9-34) ont rapporté des taux de détection par endoscopie d’adénomes et de carcinomes dans une population à risque moyen (tableau I). La plupart de ces études ont analysé les résultats de la surveillance par CT, mais pour certaines la CT était faite après une première exploration préalable par RSS (30, 33- 35, 40). Aucune de ces études n’a fourni des données d’incidence et de mortalité ob- servées au cours du suivi (tableau I). Des adénomes ont été détectés chez 6 % à 46 % des patients, des adénomes avancés (adénomes tubulovilleux ou de taille * 1 cm ou en dysplasie de haut grade ou carcinome in situ) chez 2 % à 13 % des patients, et des carcinomes dans 0,3 % à 2,5 % des cas. Ces grandes différences observées entre les séries de détection peuvent être imputées à des différences de conception des études ou des critères d’inclusion (âge, sexe, RSS préalable). Les antécédents fami-

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Tableau I -Études ouvertes de dépistage endoscopique du cancer colorectal chez les sujets à risque moyen. Auteurs (année)n patients dépistés (1)Critères d’inclusion (2)Tests effectués (%)Adénome (%)Adénome Carcinome (%) avancé (%) Johnson (1990)90> 50 ans88 (97)23 (26)2 (2)1 (1) (9)CTAnamnèse,F(-),P(-) Hemoccult II® (-) 89/90 Rex (1991)21050-75 ans209 (95)53 (25)13 (6)1 (0,5) (10)CTAnamnèse,F(-),P(-) Hemoccult II® (-) DiSario (1991)11950-79 ans,H119 (100)49 (41)7 (6)---- (11)CTAnamnèse,F(-),P(-) Hemoccult II® (-) 107/119 Lieberman (1991)11350-76 ans105 (90)33 (31)----1 (1) (12)CTAnamnèse,F (20%) Foutch (1991)129*50 ans129 (100)17 (13)----3 (2,5) (13)CTAnamnèse,F (12%) Foutch (1991)11450-79 ans114 (100)26 (23)11 (10)---- (14)RSS ±CTAnamnèse,F(-),P(-) Hemoccult II® (-) Rex (1992)48250-75 ans482 (100)124 (26)----3 (0,6) (15)CTAnamnèse,F(-),P(-) Hemoccult II® (-) Rex (1993)63350-75 ans624 (99)125 (25)54 (9)3 (0,6) (16)CTAnamnèse,F(-),P(-) Kadakia (1996)176> 50 ans175 (99)80 (46)-------- (17)RSS ±CTAnamnèse,F(-),P(-) Read (1997)3 496--------203 (6)33 (1)---- (18)RSS ±CT108/RRSS (+) Wallace (1998)4490*50 ans --------71 (1,6)1 (0,0003) (19)RSS ±CTAnamnèse,F(-) (1)CT : coloscopie totale ; RSS : sigmoïdoscopie flexible. (2)H : hommes ; Anamnèse F(-) ou P(-) : aucun antécédent familial ou personnel de cancer colorectal ; Hemoccult II® (-) négatifSY (+) patients symptomatiques. (3)adénome > 1 cm ; CCR : cancer colorectal.

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Tableau I (suite) -Études ouvertes de dépistage endoscopique du cancer colorectal chez les sujets à risque moyen. Auteurs (année)n patients dépistés (1)Critères d’inclusion (2)Tests effectués (%)Adénome (%)Adénome (%)Carcinome (%) avancé (%) Nicholson (2000)20*50 ans----3 (15)-------- (20)CTAnamnèse,F(-) Ikeda (2000)3 99248-57 ans,H3 131 (78)1 231 (39)61 (2)18 (0,5) (21)CTAnamnèse,F(-),P(-) Rosen (2000)57050-90 ans----95 (17)45 (8)---- (22)CT--- Lieberman (2000)3 196*50 ans3 121 (98)1171 (37)329 (10,5)30 (1) (23)CTAnamnèse,F(14%) Collet (2000)6 44650-64 ans2 605(40)351 (13)---7 (0,25) (24)RSS ±CTAnamnèse,F(-),P (-)302 (98)38 (13)---17 (6) Imperiale (2000)1 994> 50 ans1 934 (97)168 (8,4)61 (3,1)12 (0,6) (15)CTAnamnèse,F(?),P(-) Lieberman (2001)3 121*50 ans2 885 (93)788 (27)306 (11)24 (0,8) (26)CTAnamnèse,F(?),P(-) Schoenfeld (2005)1 59340-79 ans1 483 (93)229 (20)71 (4,8)1 (0,08) (28)CTAnamnèse P(-),Hemoccult II® (-) Imperiale (2002)90640-49 ans898 (99)79 (9)32 (3,5)---- (29)CTAnamnèse,F(?),P(-) Sung (2003)505> 50 ans476 (95)117 (25)63 (13)4 (0,8) (30)CTAnamnèse,F(-),P(-) Harewood (2003)5 109Moyenne 62 ans,H--------467 (5)(3)---- (32)CThistologie (?) Wu (2003)110 (562)Anamnèse,F(-)--------40(7)2 (0,3) (33)CT (via RSS)Hemoccult II® (-) Betes (2003)2 260*40 ans2 210 (98)617 (28)148 (6,5)11 (0,5) (34)CTAnamnèse,F(-),P(-) Soon (2005)1512*40 ans cohorte chinoise1 456 (97)214 (14,7)58 (4,0)4 (0,3) (31)CTAnamnèse,F(-),P(-) 3 463*40 ans cohorte occidentale3 403 (98)705 (20,7)166 (4,9)11 (0,3) CTAnamnèse,F(-),P(-) (1)CT : coloscopie totale ; RSS : sigmoïdoscopie flexible. (2)H : hommes ; Anamnèse F(-) ou P(-) : aucun antécédent familial ou personnel de cancer colorectal ; Hemoccult II® (-) négatifSY (+) patients symptomatiques. (3)adénome > 1 cm ; CCR : cancer colorectal.

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liaux n’étaient pas toujours connus ; les patients ayant un antécédent familial de cancer colorectal ont été inclus dans certaines études et exclus dans d’autres ; enfin quelques études ont inclus exclusivement des patients avec test Hemoccult II® né- gatif. Dans certaines études, la CT était réservée aux patients porteurs d’anomalies à la RSS (par exemple, au moins un adénome, un adénome avancé, ou de multiples adénomes). Dans les études ayant inclus le plus grand nombre de patients (24-29, 32, 34) ayant respecté la définition du risque moyen de cancer colorectal et repo- sant sur la CT, les taux de détection étaient respectivement de 10 % à 25 % pour les adénomes, 5 % à 15 % pour les adénomes avancés, et de 0,1 % à 1 % pour les carcinomes. Deux études n’incluant respectivement que des hommes (26) ou que des femmes (29) à risque moyen cancer colorectal ont montré que ces trois types de lésions étaient présents chez respectivement 27 % vs 20 %, 11 % vs 4,9 % et 0,8 vs 0,1 % des patients.

Résultats des études cas témoins

Plusieurs études cas témoins ont évalué l’incidence du cancer colorectal et la mor- talité chez des patients explorés par RSS ou CT (tableau II). L’incidence du cancer colorectal était significativement diminuée, de 45 % à 80 % après endoscopie basse.

Dans cinq études cas témoins (35-39), la mortalité était diminuée de façon significative de 56 % à 75 %. Bien que certaines études contrôlées aient reposé exclusivement sur une rectosigmoïdoscopie rigide (35) ou une RSS (36, 40, 42), et d’autres sur la RSS ou la CT (37-39, 41), l’impact de la RSS ou de la CT sur l’incidence ou la mortalité du cancer colorectal sont similaires. Dans des études avec rectosigmoï- doscopie rigide (35) ou souple (36, 42), la réduction de la mortalité par cancer colorectal était entièrement calculée pour les lésions distales du rectum ou du sigmoïde, accessibles par l’exploration endoscopique. Dans une étude, la réduction de l’incidence était inversement proportionnelle à l’intervalle de temps écoulé depuis la RSS ou la CT (41) : la diminution était de 80 % pour les patients explorés au cours des cinq dernières années et restait significativement diminuée de 59 % pour ceux ex- plorés plus de dix ans auparavant. Dans l’étude par RSS de Newcomb et al. (42), une réduction significative de 70 % de l’incidence du cancer rectosigmoïdien était également observée, mais cette diminution n’était plus significative chez les patients explorés depuis plus de sept ans.

Résultats des études contrôlées

L’impact de l’endoscopie de dépistage avec polypectomie sur l’incidence et/ou la mortalité par cancer colorectal a fait l’objet de plusieurs études contrôlées qui ont utilisé divers protocoles. Dans un premier type d’études réalisées chez des patients à risque moyen ou élevé de cancer colorectal et tous porteurs d’adénome (sous- groupes avec incidence et risque élevé de néoplasie), la polypectomie au cours de la CT a été suivie d’une diminution de l’incidence du cancer colorectal (43-45). La polypectomie au cours de la CT a été associée à une réduction de l’incidence du

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Tableau II - Études cas témoins du dépistage endoscopique du cancer colorectal chez les sujets à risque moyen. Auteur v(année) (réf.)critère d’inclusion (1)Groupenombre nRR de CCR ou RR de décès par CCR (2) SelbySR (1971-1988)cas2610,25 (0,16-0,42) et 0,80 (0,54-1.19) (1992) (35)témoins868décès par CCR distal et proximal (accessible ou inaccessible par SR) NewcombRSS (1979-1988)cas740,21 (0,1-0,52),0,05 (0,01-0,43),0,36 (0,11-1.2) (1992) (36)témoins206mortalité par CCR,CCR distal et CC MüllerRSS ou CT (1988-1992)cas43580,41 (0,33-0,50) et 0,44 (0,36-0,53) (1995) (37)68-69 anstémoins a (3)16531mortalités par CCR versuscontrôles a et d témoins d (3)16199 MüllerRSS ou CTcas163510,51 (0,44-0,58) et 0,55 (0,47-0,64) (1995) (38)7 à 12 ans/diagtémoins16351incidence du CC et CR KavanaghRSS ou CTcas215490,58 (0,36-0,96) et 0,56 (0,20-1,6) (1998) (39)40-75 anstémoins3195incidence et mortalité du CCR hommes SlatteryRSScas10480,6 (0,4-0,8) et 0,5 (0,3-0,8) incidence (2000) (40)10 années/diagtémoins1209du CCR chez les hommes et femmes 30-79 ans BrennerRSS ou CTcas3200,20 (0,08-0,49) et 0,41 (0,19-0,88) (2001) (41)40-80 anstémoins263RRSS ou CT < 5 ou > 10 années / diagnostic de CCR NewcombRSS (1998-2002)cas17260,30 (0,20-0,43) et 0,83 (0,66-1,04) (2003) (42)20-75 anstémoins1324CCR proximal et distal diagnostiqués (1)CT : coloscopie totale ; RSS: sigmoïdoscopie souple ; SR : sigmoïdoscopie rigide (année d’inclusion),âge du patient. (2)CCR : cancer colorectal; CC : cancer colique ; CR : cancer rectal; diag : diagnostics de CCR. (3)contrôles v et d : contrôles vivants et décédés. RR : risque relatif(le nombre entre parenthèses indique l’intervalle de confiance à 95 %).

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cancer colorectal de 76 % à 98 % comparée à trois groupes témoins historiques nord-américains (44). Dans une autre étude (45), des sujets asymptomatiques à risque moyen de cancer colorectal, qui avaient subi une polypectomie d’un ou plusieurs adénomes, ont été comparés aux contrôles chez lesquels l’incidence du cancer colorectal avait été estimée à partir des taux de mortalité par cancer colorectal extraits des registres nationaux italiens. Cette comparaison a montré une réduction significative de 66 % (IC 95 %, 0,23-0,63) de l’incidence du cancer colorectal après 10,5 ans de surveillance postpolypectomie.

Dans un second type d’études, plusieurs essais contrôlés randomisés (tableau III) ont comparé la RSS au test Hemoccult II® ou à l’absence de dépistage. Un de ces programmes (51, 52) comportait aussi un bras CT, et une seule autre étude, pré- maturément interrompue, comparait le dépistage premier par CT à l’absence de dé- pistage (54). Un dernier programme de dépistage par CT n’a actuellement publié que les premiers taux de participation (57). Un seul essai contrôlé randomisé a déjà rapporté l’impact du dépistage endoscopique sur l’incidence du cancer colorectal et sa mortalité (47, 58) : l’incidence du cancer colorectal après surveillance pendant dix ans était réduite de 80 % à dix ans (RR, 0,2 ; IC 95 % : 0,03-0,95) dans le groupe dépisté par RSS. Aucune diminution significative de la mortalité par cancer colorectal n’a été observée, avec respectivement 1 et 3 décès parmi les 400 sujets explo- rés par RSS et les 399 témoins du fait de la taille des effectifs (58). Les données relatives à l’impact du dépistage par RSS sur l’incidence et la mortalité du cancer colorectal en Grande-Bretagne (56), en Italie (50), et aux États-Unis (48, 49) de- vraient être disponibles entre 2006 et 2010 en fonction des périodes d’inclusion des patients : 1996-1999 en Grande Bretagne ; 1995-1999 en Italie, et 1999-2000 aux États-Unis (tableau IV). Ces différents programmes ont rapportés des taux de dé- tection d’adénomes par RSS ou CT de 7-18 % et 5-21 % alors que pour les carcinomes ces taux étaient de 0,03-0,54 %, et de 0-1,6 % ce qui est comparable aux résultats obtenus dans les études de cohortes prospectives (24-29, 32, 34).

Résultats des études à stratégies combinées (endoscopie plus test Hemoccult II®)

Plusieurs études (tableau V) ont comparé l’impact de la rectosigmoïdoscopie rigide (62) ou souple (66) isolément ou combinée au test Hemoccult II®. D’autre part, quatre études (53, 63-65) ont comparé les résultats du test Hemoccult II® seul à ceux du test Hemoccult II® associé à la RSS. Bien que l’association des deux techniques de dépistage améliore les taux de détection des carcinomes (62) ou des adé- nomes coliques (62, 63, 66), seules deux études ont rapporté des données de surveillance. Dans une étude (62), après une surveillance moyenne de neuf ans, l’in- cidence des carcinomes colorectaux était semblable dans les deux groupes (0,9 vs 0,9 pour 1 000 patients-années), mais il existait une diminution de la mortalité par cancer colorectal à la limite de la significativité en faveur de la détection par mé- thodes combinées (0,63 vs 0,36 décès pour 1 000 patients-années). L’autre étude (63) portait sur une période de surveillance variant de 24 à 62 mois et n’a pas mis en

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Tableau III - Études contrôlées randomisées du dépistage endoscopique du cancer colorectal chez les sujets à risque moyen. AuteursCritèren patientsn inclusAntécédent familialDécouverts à l’inclusion (années) (réf.)d’inclusion(1)(%)(2)de CCRAdénomeAdénome avancé Carcinome Brevinge55-56 ans3 1841353 (42)---5 %2,3 %0,3 % (1997) (46)RSS vsHemoccultII®3 1831893---0,7 %0,5 %0,05 % Thiis-Evensen50-59 ans400324 (81)7 %35 %---0 % (1999) (47)suivi de 13 ans3993588 %--------- RSSvsNS Gohagan55-74 ans74 00056 958 (77)0 %--------- (2000) (48)suivi de 23 ans74 000---0 %--------- BresalierRSS à 0 et 3 ans vsNS (2002) (49) Segnan55-64 ans17 1489 911 (58)11%10,8 %3,4 %0,5 % (2002) (50)RSS vsNS17 144---11 %--------- Segnan55-64 ans3 695852 (23)------4,4 %0,34 % (2002) (51)RSS vsHemoccultII®8 3102370--- ---1,1 %0,26 % Segnan55-64 ans5 0431 380 (27)------4,4 %0,43 % (2004) (52)RSS vsHemoccult II® vsCT5 5461 625--- ---1,0 %0,13 % Segnan55-64 ans81592336 (29)---0,1 %1,5 %0,30 % (2005) (53)Hemoccult II® vsRSS36501026 (28)--- 6,9 %5,3 %0,30 % vsRSS + Hemoccult II®10 8673049 (28) Winawer50-69 ans547444 (81)---17 %5 %1 % (2002) (54)CT vsNS553--------------- Gondal50-64 ans9 9916 694 (67)21 %8,7 %2,8 %0,2 % (2003) (55)RSS vsRSS 9 9466 26619 %8,0 %2,6 %0,2 % + HemoccultII® UK-FRSS Trial55-64 ans57 25440 674 (71)---12 %4,7 %0,3 % (2003) (56)RSS vsNS113 178--------------- (1)RSS : sigmoïdoscopie souple ; NS : pas de dépistage ; CT : coloscopie totale ; Hemoccult II®. (2)Pourcentage de patients dépistés par endoscopie.

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Tableau IV - Participation (%),résultat et nombre d’examens dans les programmes de dépistage du cancer colorectal par rectosigmoïdoscopie souple (RSS). ProgrammeUK-FRSS (56,59)Score (53)NORCAP (55)Telemark (47)PLCO (60,61)Fremantle (24) Date,ncentre1996 - 991995 - 991995 - 9919931993-20011995-99 Âge (ans)55-6455-6450-6450-5555-7455-64 % homme- % > 60 ans50,4 %-43,8 %50,0 %-44,2 %48,6 %-26,0 %49 %- ?51,1 %-66,4% 59 %- ? ncourriers envoyés368 142266 56820 78040077 4656 446 nréponses obtenues194 72643 01020 003------1 483 ninclus pour RSS57 25417 1489 99140064 6582 605 CAT en RSSbiopsie et exérèseexérèse à la pincebiopsie depas de biopsielaissé au choixbiopsie encouragées,ou anse froidetout polype,majorité sansdes polypes < 3 mm et dans lessi < 5 mmpas d’exérèsebiopsie ni 5 cm distaux :abstentionexérèse nRSS réalisées (%)(1)40674(71-11-21)9911 (58-3,7-23) 6694(67-32-34) 324(81- ?) 55 989(83- ?) 2605(100- ?) •npolype (%)(2)10258 (25.2) 1695 (17.6) ----112 (35) 15 150 (23.4) 1678 (64) •nadénome (%)(2)4931 (12.1) 1070 (10.8)1154 (11.5)57 (18)4655 (7,2)(8)351 (13) •nadénome à1905 (4,7)(3)341 (3,4)(4)287 (2,8)(5)34 (10)(6)1746 (2,7)(4)(8)116 (4)(7) risque élevé (%)(2) •ncancer (%)(2)131 (0,34)47 (0,54)21 (0,2)1 (0,03)187 (0,29)6 (0,2) Critères pour CTpolype *1 cm,polype *5 mm,polype *1 cmpolypepolype ouadénome après RSS*3 adénomes,polype etnéoplasie sur*5 mmmasse quelle quevilleux, adénome villeuxmauvaise préparation,les biopsies soit la taillecarcinome ou tubulovilleux,*3 adénomes, *20 p.hyperplasiquesadénome villeux proximaux / rectum ou tubulovilleux (1)% par rapport au nombre,de patients inclus pour RSS – courrier d’invitation envoyé – de réponse reçues. (2)% par rapport au nombre de RSS réalisée. (3)*3 polypes ou *1 cm.(4): villeux ou > 1 cm,ou dysplasie.(5)villeux ou > 1 cm.(6)> 5 mm.(7): villeux.(8)lésion distale rectosigmoïdienne ou dans les 50 cm distaux / marge anale.

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Tableau IV (suite) - Participation (%),résultat et nombre de coloscopie totale (CT) dans les programmes de dépistage du cancer colorectal par rectosig- moïdoscopie souple (RSS). ProgrammeUK-FRSS (56,59)Score (53)NORCAP (55)Telemark (47)PLCO (60,61)Fremantle (24) ninclus pour RSS57 25417 14899 9140064 6582 605 nRSS réalisées (%)(1)40 674 (71)9 911 (58)6 694 (67)324 (81)55 989 (83)2 605 (100) Critères pour CTpolype *1 cm,polype *5 mm,polype *1 cmpolypepolypeadénome après RSS*3 adénomes,polype etnéoplasie sur*5 mmou massevilleux, adénome villeux,mauvaise préparation,les biopsies quelle que soitcarcinome ou tubulovilleux*3 adénomes,la taille *20 p.hyperplasiquesadénome villeux proximaux / rectum ou tubulovilleux N coloscopie totale • indiquée (%)(2)2 131 (5)832 (8,.4)1302 (19,5)112 (35)15 150 (23,4)399 (15) • réalisée (%)2 051 (96-5)(9)775 (93-8)(9)1175 (18)(11)102 (91-31)(9)11 241 (74-10)(9)302 (76-11)(9) •nadénome (%)386 (18,8)(10)116 (15,5)(10)308 (4,6)(11)---5676 (50)(10)65 (21)(10) •ncarcinome (%)9 (0,4)(10)7 (0,9)(10)0 (0)(11)1 (1)(10)180 (1,6)(10)5 (1,6)(10) (9)% par rapport au nombre de coloscopie totale indiqué – % par rapport au nombre de RSS réalisée. (10)% par rapport au nombre de CT réalisée. (11)nombre et % de diagnostic par RSS et/ou CT.

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Tableau V - Études contrôlées randomisées du dépistage colorectal par la sigmoïdoscopie souple seule ou combinée à l’Hemoccult II®. AuteursGroupe(2)ParticipationPatients dépistés CarcinomeAdénomeMortalité (année) (réf.) % n n n (avancé)(3) Winawer(1)SR---5 80617(31)(5)---0,63 décès(6) (1993) (62)SR + HemoccultII®---6 67326(31)(5)---0,36 décès(6) SY (+) RasmussenHemoccultII®563 055421(14)(3)14 décès(4) (1999) (63)RSS + HemoccultII®402 22212253(72)(3)11 décès(4) 50-75 ans,RSS (-) BerryHemoccultII®503 1282(4)(3)--- (1997) (64)RSS + HemoccultII®203 2433(26)(3)--- 50-74 ans,SY (-) VerneHemoccultII®3285413--- (1998) (65)RSS + HemoccultII®30401130 50-75 ans,SY (-) HoffSY676 694211 167(284)(3)--- (2003) (66)RSS + HemoccultII®636 266201 063(258)(3)--- (1)essai contrôlé non randomisé. (2)RSS: sigmoïdoscopie souple ; SR : sigmoïdoscopie rigide ; Hemoccult II®; SY (-) : aucun symptôme. (3)adénome*10 mm. (4)décès par cancer colorectal après 24 à 62 mois de suivi. (5)cancer incident après dépistage. (6)décès par 1000 patient-années (p < 0,05) après 9 années de suivi.

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évidence de différence significative de mortalité par cancer colorectal entre le test Hemoccult II® seul ou associé à la RSS. Ces résultats sont en accord avec ceux d’une large étude prospective récente portant sur 2 885 patients à risque moyen (26), au cours de laquelle les sensibilités du test Hemoccult II® et de la RSS dans la détec- tion du cancer colorectal ne s’additionnaient pas. Ainsi, la sensibilité du diagnostic de néoplasie avancé était de 70 % avec la RSS seule et de 76 % avec l’association RSS et test Hemoccult II®.

Bien qu’aucune étude n’ait comparé en population jusqu’à présent la stratégie endoscopique et non endoscopique dans le dépistage du cancer colorectal, les deux stratégies ont été utilisées dans les mêmes zones géographiques par le même groupe d’investigateurs (67). Les rendements en termes de détection des lésions ont été comparés pour le test Hemoccult II® tous les deux ans pendant dix ans vs le test Hemoccult II® associé à un seul examen par RSS. Néanmoins, aucune donnée re- lative à l’incidence et la mortalité par cancer colorectal au cours du suivi n’a été re- cueillie dans cette étude. Les taux de détection du cancer colorectal étaient respectivement de 0,99 % et 0,66 % avec les deux stratégies et de 2,3 % et 3,3 % (P < 0,01) pour les adénomes à haut risque en ne tenant compte que des individus testés (analyse per-dépistage). Lorsque l’analyse était faite avec l’intention de dépis- ter, les valeurs correspondantes étaient respectivement 0,65 % vs 0,27 % (P < 0,002) et de 1,5 % vs 1,3 %, pour le cancer et les adénomes à haut risque. Deux programmes de dépistage réalisés en Grande-Bretagne en population peuvent être comparés : l’un était basé sur le test Hemoccult II® tous les deux ans pendant onze ans (68, 69), et l’autre sur une seule exploration par RSS entre 55 et 64 ans (56). L’endoscopie a détecté dix fois plus d’adénomes (1,5 % vs 12,5 %) et deux fois plus d’adénomes de plus de 10 mm (1,2 % vs 2,4 %) ; les taux de détection de cancer colorectal étaient voisins (0,52 % vs 0,35 %) en analyse per-dépistage. Dans une étude récente com- parant diverses stratégies (test Hemoccult II® seul, RSS seule, RSS suivie d’un test Hemoccult II®, choix du patient entre le test Hemoccult II® ou une unique RSS), le risque relatif de découverte d’adénomes avancés par RSS comparativement au test Hemoccult II® était de 3,6 (IC à 95 % : 2,5-5,1) (53).

Quelle est la meilleure méthode d’exploration endoscopique digestive basse pour le dépistage du cancer colorectal : rectosigmoïdoscopie souple versus coloscopie totale (RSS vs CT) ?

Dans le cadre d’un dépistage à l’échelle d’une population, l’alternative CT vs RSS a des répercussions financières dont il faut tenir compte. Aussi est-il important, quelle que soit la méthode, de définir les taux exacts de faux négatifs du dépistage du cancer colorectal. Plusieurs études ont tenté de déterminer la prédiction de tumeurs proximales (adénome ou adénome avancé) selon la présence de lésions coliques dis-

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tales détectées par RSS (tableau VI). Les adénomes proximaux ont été observés chez 1,5 % à 4,8 % des patients exempts de lésions distales et chez 8 % à 13 % des patients porteurs d’adénomes distaux. Les adénomes proximaux avancés chez les sujets à risque moyen de cancer colorectal représentent de 18 % à 54 % (25, 79, 95, 83) de la totalité des adénomes avancés détectés par dépistage. Dans ces études portant sur des sujets à risque moyen de cancer colorectal, les adénomes avancés proximaux étaient plus fréquents chez les patients porteurs d’adénomes distaux que chez ceux qui en étaient dépourvus (25, 78-81, 83).

Bien que les lésions au niveau distal (rectum et sigmoïde) découvertes en cours de CT aient été assimilées à celles découvertes par la RSS, deux études incluant des sujets à risque moyen, masculins (26) et féminins (28), ont montré que 66 % des hommes et seulement 35 % des femmes porteurs de néoplasies avancées auraient été détectés si la RSS avait été utilisée comme seule technique de dépistage. Une métaanalyse (85) a montré que le risque relatif d’adénome proximal avancé était 2,8 fois plus élevé (IC 95 % : 1,45-5,42) chez les patients porteurs d’un adénome distal mais n’était pas significativement accru (RR = 1,63; IC 95 % : 0,61-4,33) chez ceux porteurs de polypes hyperplasiques de siège distal. Une analyse multivariée a été effectuée dans cinq études, afin de déterminer les facteurs prédictifs d’adénome avancé proximal chez les sujets à risque moyen de cancer colorectal (78, 83, 86-88).

Dans l’une de ces études (78), un âge supérieur à 64 ans, des antécédents familiaux de cancer colorectal après 55 ans, et la présence au niveau distal d’adénome tubulovilleux ou d’adénomes multiples étaient associés à la présence d’adénome proximal avancé. Les résultats de deux études ne peuvent aider à définir les indications de CT après RSS car l’analyse multivariée a, soit exclu les patients dépourvus d’adé- nome distal (78), soit inclus uniquement les patients présentant un adénome distal (87). Malgré l’observation d’adénomes proximaux respectivement chez 35 % et 20

% des patients avec ou sans adénome distal, et un risque accru d’adénome proximal (RR = 1,8 ; IC 95 % : 1,2-2,5) chez les patients porteurs d’adénomes distaux non avancés de taille inférieure à 9 mm, la présence d’un adénome distal de moins de 9 mm n’était pas associée à un risque accru d’adénome avancé proximal syn- chrone (6 % des patients porteurs et 5,5 % dépourvus d’adénome distal, RR = 1,1 ; IC 95 % : 0,5-2,6) ; le seul facteur de risque d’un adénome avancé proximal iden- tifié en analyse multivariée était dans cette étude (88) le sexe masculin (RR = 1,3 ; IC 95 % : 1,01-2,61). Dans une autre étude multivariée (83), le risque de dévelop- per un adénome proximal avancé était augmenté uniquement chez les patients porteurs d’un adénome distal volumineux (RR = 2,6 ; IC 95 % : 2,0-3,4) ou villeux (RR = 2,7; IC 95 % : 2,1-3,5) mais non significatif chez les sujets porteurs d’un seul petit adénome tubuleux distal (RR = 1,05 ; IC 95 % : 0,8-1,3).

Pour mieux définir les critères prédictifs, un index a été établi à partir des ré- sultats d’une étude de dépistage par CT réalisée chez 1 994 individus à risque moyen de cancer colorectal ; les résultats ont été validés grâce à une autre cohorte prospective portant sur 1 031 individus examinés de façon successive (86). Des scores furent attribués à un certain nombre de critères tels que l’adénome distal avancé ou non avancé (polype hyperplasique, adénome < 1 cm, adénome avancé, scores res- pectifs : 1, 2, et 3), le sexe (homme : score 1), et l’âge (55 à 65 ans : score 1 à 3). La

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Tableau VI - Taux de récidive et risque relatifd’adénome proximal ou d’adénome proximal avancé selon la nature de la lésion au niveau distal. AuteursPatientCritère d’inclusion % adénome proximal,adénome proximal avancé (2)selon le polype distal (années) (réf.)nÂge,procédé,sexe,indication(1)AucunHP(3)Ad.tubuleux Ad.villeux Ad.<1cmAd.*1cmAd avancé Achkar162> 50 ans,RSS ±CT1329 ---33---– (1988) (70)H 76 %,RSS (-) Foutch129> 50 ans,CT1532 ---37---– (1991) (13)H 99 %,SY (-) Rex21050-75 ans,CT1515 ---42---– (1991) (10)H 71 %,SY (-) Lieberman10550-76 ans,CT2829 ---42---– (1991) (12)H 100 %,SY (-) Rex48250-75 ans,CT1518 ---38---– 1992 (15) Brady162> 50 ans,RSS ±CT11,914,3---42---– (1993) (71)H 76 %,SY (-) Zarchy226> 60 ans,RSS ±CT(2)------1,412,54,210,3--- (1994) (72)H 63 %,SY (-) Kadakia175> 50 ans,RSS ±CT23--- ---29------ (1996) (73)H 60 %,SY (-) Read3496–,RSS ±CT------------6-1029--- (1997) (74)–,SY (-) Wallace4490*50 ans,RSS ±CT------------0-5,4---7,9 (1998) (75)H 71 %,SY (-) Sciallero308818-69 ans,CT---19 ---28------ (1997) (76)H 55 %,SY (88 %) (1)H : pourcentage d’hommes parmi les patients ; CT : coloscopie totale ; RSS : sigmoïdoscopie souple ; SY (-) : absence de symptôme indiquant une nécessité d’endoscopie digestive basse. (2)étude rapportant le pourcentage d’adénomes avancés et proximaux. (3)polype hyperplasique.

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Tableau VI (suite) - Taux de récidive et risque relatifd’adénome proximal ou d’adénome proximal avancé selon la nature de la lésion au niveau distal. AuteursPatientCritère d’inclusion % adénome proximal,adénome proximal avancé (2)selon le polype distal (années) (réf.)nÂge,procédé,sexe,indication(1)AucunHP(3)Ad.tubuleux Ad.villeux Ad.<1cmAd.*1cmAd avancé Schoen981> 35 ans,RSS ±CT(2)------3,25,73,45,75,9 (1998) (77)H 63%,SY (45 %) Lewin2 972> 50 ans,(2)4,8------11,74,13,9--- (1999) (78)H 61 %,SY (-),CT Lieberman3 196> 50 ans,CT(2)3,75,19,413,28,713,3--- (2000) (79)H 97 %,SY (-) Imperiale1 994> 50 ans,CT(2)1,54,07,1---------11,5 (2000) (25)H 59 %,SY (-) Schoenfeld1 463> 50 ans,CT(2)3,4-----33---88,0 (2005) (28)F 100 %,SY (-) Hammer3 26853-73 ans,CT(2)4,1------33---22,1 (2000) (80)H 49 %,SY (±) Ikeda3 19148 à 57 ans CT(2)0,8---------1,3---6,0 (2000) (81)H 100 %,SY (-) Gondal1 833> 50 ans,RSS ±CT------2125202828 (2003) (82)H 62 %,SY (-)(2)------41231110 Pinsky880255-74 ans RSS ±CT(2)4,83,54,311,74,311,511,7 (2003) (83)H 61 %,SY (-) Betès2210> 40 ans,CT(2)1,404,2---------15,9 (2004) (84)H 75 %,SY (-) Soon> 40 ans,CT,SY (-) (2005) (31)1512H 62 %,cohorte chinoise(2)0,9------------------ 3463H 49 %,cohorte occidentale(2)1,9------------------ (1)H : pourcentage d’hommes parmi les patients; CT : coloscopie totale ; RSS : sigmoïdoscopie souple ; SY (-) : absence de symptôme indiquant une nécessité d’endoscopie digestive basse. (2)étude rapportant le pourcentage d’adénomes avancés et proximaux.. (3)polype hyperplasique